Risk prediction models: are they really necessary?

Braile, Domingo M.; Monteiro, Rosangela; Brandau, Ricardo; Jatene, Fabio B.

doi:10.1590/S0066-782X2010001600001

EDITORIAL

^IFaculdade Estadual de Medicina de São José Rio Preto, São José do Rio Preto, SP

^IIFaculdade de Ciências Médicas Unicamp, Campinas, SP

^IIIEscritório Editorial da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto, SP

^IVInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil

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Keywords: Cardiac surgical procedures/mortality; risk asssessment/methods; prognosis.

Risk prediction models have increasingly gained space in scientific publications and in the daily lives of professionals and medical and hospital institutions^1-9.

Initially created with the aim of analyzing the likelihood of complications and deaths in patients undergoing intervention, these prediction models allow to evaluate the risks and benefits of the procedure. Although no prediction system is comprehensive enough to estimate the specific outcome for each patient, risk stratification allows patients and physicians to know the likely risk of complications or death for the group of individuals with similar risk profile undergoing the proposed procedure collaborating in making decisions.

Moreover, these multivariate models of risk assessment have been applied in comparing the performance of institutions or individual professionals, such as setting an objective way to measure the quality of health services, and assisting in the adjustment of resource allocation. Although they are subject to much criticism, the risk assessment models are obviously superior to the comparison of absolute numbers, such as mortality rates, in evaluating the performance of groups or hospitals.

Most of the prediction systems developed in cardiac surgery were developed from large populations of patients, resulting often in multicenter studies. From these data, risk scores are established, based on factors identified as predictors of death or complications.

The fact is that since the first risk score has become widely known - the Parsonnet index, in the 80s of last century - a wide variety of these instruments has been proposed, including the Cleveland Clinic score, the French score, the Pons score, the Ontario Province score, the Society of Thoracic Surgery (STS) Scoring System, the EuroSCORE and the Bernstein-Parsonnet.

Although there is not an ideal risk stratification model, this should have the following characteristics: ease of implementation, objectivity, accuracy in the prediction of mortality and have widespread use.

I a recently published meta-analysis¹⁰, the authors found that the EuroSCORE and Parsonnet have a better performance in terms of discrimination, accuracy and calibration among 14 models for predicting risk for prolonged stay in ICU after cardiovascular surgery, although both were originally developed to predict mortality.

Several centers have implemented the EuroSCORE, however conflicting results have emerged between the observed and expected mortality, especially in high risk patients. Parolari et al^11,12, among others, show that the EuroSCORE overestimates mortality.

As a result of advances in perioperative care in cardiovascular surgery, many patients who die in the period in which the EuroSCORE and Parsonnet were created, now survive, but still have high risk of developing complications. Thus, considering that surgical and postoperative care techniques are constantly evolving, as well as the profile of patients, the scores should be dynamic and subject to constant updates. The STS score is updated almost annually, while only recently has the EuroSCORE, more than 10 years after its proposition, been undergoing its first revision. Several authors argue that the EuroSCORE is outdated and that the results of surgery have improved significantly over the last decade, especially among the elderly^13-15. Nevertheless, the EuroSCORE is the method most widely used internationally, including in Brazil^16-28 and, in general, has proven effective even when applied to non-European populations, despite having limitations.

Within this context, the development of a national score based on the risk profile of patients undergoing cardiac surgery in Brazil and truly reflecting our clinical practice, will be possibly the next step.

Many groups still pose barriers to the adoption of risk scores in routine clinical practice, among other reasons, for preferring to use clinical information in an intuitive way or because they believe that the scores are not efficient in individual risk assessment²⁹.

Finally, the systems of risk stratification are interesting and important instruments to be used in clinical practice, but their limitations must be acknowledged. In addition, individual clinical experience and skill of the professional employing these instruments is key for a correct interpretation of results.

References

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8. Ferreira CA, Vicente WVA, Évora PRB, Rodrigues AJ, Klamt JG, Carlotti APCP, et al. Aprotinina preserva plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica operadas com circulação extracorpórea? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):373-81.
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22. Haddad R, Fagundes WV, Pinheiro BB. Aortoplastia redutora com contenção externa associada à troca valvar aórtica em pacientes de alto risco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):194-9.
23. Gaia DF, Palma JH, Souza JAM, Guilhen JCS, Telis A, Fischer CH, et al. Implante transapical de endoprótese valvada balão-expansível em posição aórtica sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8.
24. Milani R, Brofman PR, Guimarães M, Barboza L, Tchaick RM, Meister Filho H, et al. Dupla artéria torácica esqueletizada versus convencional na revascularização do miocárdio sem CEC em diabéticos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):351-7.
25. Antunes N, Dragosavc D, Petrucci Junior O, Oliveira PPM, Kosour C, Blotta MHSL, et al. Ultrafiltração para remover mediadores inflamatórios durante circulação extracorpórea na revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):175-82.
26. Campagnucci VP, Silva AMRP, Pereira WL, Chamlian EG, Gandra SMA, Rivetti LA, et al. EuroSCORE e os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio na Santa Casa de São Paulo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):262-7.
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28. Saadi EK. Implante percutâneo de valva aórtica: mito ou realidade? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):93-6.
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Risk prediction models: are they really necessary?

Domingo M. Braile^{I, II, III}; Rosangela Monteiro^{III, IV}; Ricardo Brandau^III; Fabio B. Jatene^IV

Publication Dates

Publication in this collection
26 Jan 2011
Date of issue
Dec 2010

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

[1] 1. Magedanz EH, Bodanese LC, Guaragna JCVC, Albuquerque LC, Martins V, Minossi SD, et al. Elaboração de escore de risco para mediastinite pós-cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):154-9.

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[16] 16. Gaia DF, Palma JH, Ferreira CBND, Souza JAM, Agreli G, Guilhen JCS, et al. Implante transapical de valva aórtica: resultados de uma nova prótese brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):293-302.

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[20] 20. Atik FA, Faber CN, Corso RB, Santos MS, Michelette KP, Barros MR, et al. Artéria axilar na instalação de circulação extracorpórea: indicações e resultados. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):404-8.

[21] 21. Atik FA, Garcia MFMA, Santos LM, Chaves RB, Faber CN, Corso RB, et al. Resultados da implementação de modelo organizacional de um serviço de cirurgia cardiovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):116-26.

[22] 22. Haddad R, Fagundes WV, Pinheiro BB. Aortoplastia redutora com contenção externa associada à troca valvar aórtica em pacientes de alto risco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):194-9.

[23] 23. Gaia DF, Palma JH, Souza JAM, Guilhen JCS, Telis A, Fischer CH, et al. Implante transapical de endoprótese valvada balão-expansível em posição aórtica sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8.

[24] 24. Milani R, Brofman PR, Guimarães M, Barboza L, Tchaick RM, Meister Filho H, et al. Dupla artéria torácica esqueletizada versus convencional na revascularização do miocárdio sem CEC em diabéticos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):351-7.

[25] 25. Antunes N, Dragosavc D, Petrucci Junior O, Oliveira PPM, Kosour C, Blotta MHSL, et al. Ultrafiltração para remover mediadores inflamatórios durante circulação extracorpórea na revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):175-82.

[26] 26. Campagnucci VP, Silva AMRP, Pereira WL, Chamlian EG, Gandra SMA, Rivetti LA, et al. EuroSCORE e os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio na Santa Casa de São Paulo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):262-7.

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[29] 29. Muller-Riemenschneider F, Holmberg C, Rieckmann N, Kliems H, Rufer V, Muller-Nordhorn J, et al. Barriers to routine risk-score use for health primary care patients. Arch Intern Med. 2010;170(8):719-24.