II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores das II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

Nomes Integrantes da Diretriz	Participou de estudos clínicos e/ ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão	Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão	Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos	Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria	Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria	Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria	Tem ações da indústria
Adalberto Menezes Lorga Filho	Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer	Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Daiichi-Sankyo, Abbot	Pfizer, Daiichi-Sankyo	Não	Não	Bayer, Pfizer, Abbot	Não
Andre Luiz BucheleE D'Avila	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Angelo Amato Vincenzo de Paola	Boehringer	Bayer	Não	Não	Não	Não	Não
Carlos Antonio Abunader Kalil	Daiichi Sankyo, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Johnson	Bayer	Não	Não	Daiichi Sankyo, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Johnson	Não	Não
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira	Não	Bayer, Pfizer, Daiichi-Sankyo	Daiichi Sankyo	Não	Bayer, Pfizer	Bayer, Pfizer	Não
Dário C. Sobral Filho	Daiichi-Sankyo	Bayer e Daiichi-Sankyo	Não	Não	Não	Não	Não
Eduardo Back Sternick	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Eduardo B. Saad	Não	Pfiser	Não	Não	St. Jude, Biosense	Não	Não
Fatima Dumas Cintra	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Francisco Darrieux	Não	Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer	Boehringer Ingelheim	Não	Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer	Boehringer Ingelheim, Bayer, Libbs.	Não
Guilherme Fenelon	Medtronic	Daichi Sankyo	Não	Não	Medtronic, St Jude, Biosense	Abbott	Não
Gustavo Glotz de Lima	Bristol-Myers Squibb, Pfizer	Bayer, Remedica, Daiichi Sankyo		Não	St Jude Medical	St Jude Medical	Não
Jacob Atié	Não	Pfizer	Não	não	não	Não	não
José Carlos Pachón Mateos	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
José Marcos Moreira	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos	Não	Bristol/Pfizer, Boehringer, Bayer	St Jude Medical	Não	Não	Lab Avert	Não
Leandro Ioschpe Zimerman	Não	Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer	Pfizer	Não	Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfize	Abbott, Pfizer	Não
Luiz Pereira de Magalhães	Não	Não	Não	Não	Não	Bayer	Não
Luiz Roberto Leite da Silva	Não	Biosense Webster	Não	Não	Não	Abbot	Não
Marcio Augusto Silva	Não	Johnson&Johnson	Não	Não	St. Jude Medical / Bayer	Não	Não
Márcio Jansen de Oliveira Figueiredo	Não	Bayer, Daiichi Sankyo, Abbott	Daiichi Sankyo, Libbs	Não	Não	Não	Não
Mauricio Scanavacca	Estrudo X-Vert Bayer	Bayer, Daichii Sankyo, St. Jude, J&J	J&J, Daichii Sankyo	Estrudo X-Vert Bayer,	Bayer, Daichii Sankyo, St. Jude, J&J	Abbot	Não
Olga Ferreira de Souza	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Ricardo Alkmim Teixeira	Biotronik	Medtronic, Biotronik	Não	Não	Biotronik, St Jude Medical	Abbott	Não
Ricardo Ryoshim Kuniyoshi	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não

Siglas utilizadas nos textos e nas tabelas

Abreviações	Significado
AA	Antiarrítmicas
AAE	Apêndice Atrial Esquerdo
AAS	Ácido Acetilacetílico
ACO	Anticoagulante Oral
AE	Átrio Esquerdo
AIT	Ataque Isquêmico Transitório
AOS	Apneia Obstrutiva do Sono
AV	Atrioventricular
AVC	Acidente Vascular Cerebral
AVK	Antagonistas da Vitamina K
CCP	Concentrados de Complexos Protrombínicos
CDI	Cardioversor Desfibrilador Implantável
CPAP	abreviatura do inglês continuous positive airway pressure
FA	Fibrilação Atrial
FC	Frequência Cardíaca
HR	Hazard Ratio
IC	Insuficiência Cardíaca
ICE	abreviatura do inglês Intracardiac Echocardiogram
MP	Marca-Passo
NACO	novos anticoagulantes orais
PFC	Plasma Fresco Congelado
RF	Radiofrequência
RNI	Razão Normalizada Internacional
SBC	Sociedade Brasileira de Cardiologia
SOBRAC	Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas
TRC	Terapia de Ressincronização Cardíaca

1. Introdução

1.1. Necessidade de atualização

Atualmente, existe uma enorme quantidade de evidências científicas sobre um determinado assunto, com o objetivo de auxiliar os médicos na escolha da melhor abordagem do paciente na prática clínica diária. As diretrizes resumem e avaliam todas essas evidências, e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) periodicamente emite esse tipo de documento, com foco em várias afecções cardiovasculares.

Desde 2009, quando a SBC divulgou as Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial¹ foram publicados vários estudos importantes sobre o tema, notadamente com respeito aos Novos Anticoagulantes Orais (NACO)^2-6 e pelo menos três desses medicamentos (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) encontram-se atualmente aprovados para uso clínico no Brasil.

Além do tratamento farmacológico, novos dados relacionados com o tratamento não farmacológico [notadamente a ablação com radiofrequência (RF)] permitiram ampliar a indicação para o uso dessa modalidade terapêutica. O papel da ablação continua evoluindo rapidamente, com melhora na eficácia e segurança do procedimento. Esse avanço resultou em aumento nas evidências de que, em algumas situações, a ablação pode ser considerada superior ao tratamento farmacológico,^7-11 fazendo com que o papel dessa modalidade terapêutica deva ser revisto.

Todas essas novidades trouxeram grande impacto na clínica cardiológica, tornando necessária uma atualização. Assim, a SBC e a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC) optaram por incluir as novas evidências e tratamentos para essa importante arritmia, que afeta um grande número de pessoas e faz parte do dia a dia de todos os cardiologistas.

2. Mudanças epidemiológicas da fibrilação atrial nas últimas décadas

Nas últimas duas décadas, a Fibrilação Atrial (FA) tornou-se um importante problema de saúde pública, com grande consumo de recursos em saúde. Apresenta importante repercussão na qualidade de vida, em especial devido a suas consequências clínicas, fenômenos tromboembólicos e alterações cognitivas. Nos Estados Unidos, estima-se que sua prevalência será de 15,9 milhões em 2050, com metade desses pacientes apresentando idade superior a 80 anos. ¹² Dessa forma, é crucial uma visão epidemiológica e social clara do impacto dessa arritmia, com o objetivo de uso adequado de recursos em saúde e planejamento estratégico de políticas em saúde.

A FA é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica, e sua prevalência na população geral foi estimada entre 0,5 e 1%. Estudos mais recentes, entretanto, demonstram que a prevalência é quase o dobro da observada na década passada, variando de 1,9%, na Itália, a 2,9%, na Suécia. ¹³ Além disso, possivelmente esses números ainda estão subestimados, uma vez que muitos casos (10 a 25%) não provocam sintomas.

Estudos americanos com pessoas acima de 65 anos demonstram um aumento na prevalência de FA em 0,3% ao ano e crescimento absoluto de 4,5%, no período de 1993 a 2007, possivelmente associado ao aumento na idade. A figura 1 demonstra com clareza a relação da idade com a FA, sendo que, em pacientes com menos de 60 anos, a prevalência é inferior a 0,1%, ao passo que, naqueles acima de 80 anos, sua prevalência é de 8%. ¹

Figura 1
Prevalência de fibrilação atrial associada ao incremento na idade.

Além do envelhecimento populacional, outros potenciais fatores podem ser levantados para explicar o incremento na prevalência de FA. Um deles é a maior habilidade de tratamento de doenças cardíacas crônicas, contribuindo para um número maior de indivíduos suscetíveis a FA. A melhoria nos recursos de investigação, com o uso de ferramentas para monitorização prolongada na prática clínica, também pode ser levantada como um fator contribuinte ao aumento da prevalência, uma vez que pacientes portadores de FA sintomática podem ter a sua arritmia documentada.

A prevalência também sofre influência do sexo. A razão homem-mulher observada na FA é de aproximadamente 1.2:1. Apesar da maior predisposição no sexo masculino, as mulheres representam maior massa de pacientes com FA, devido à sua maior sobrevida. Além disso, é conhecida a maior susceptibilidade a fenômenos tromboembólicos e a mortalidade observada no sexo feminino. ^14,15

Finalmente, em relação à classificação, a forma de apresentação permanente é a mais frequente, de acordo com estudos clínicos observacionais, ocorrendo em aproximadamente 40 a 50% dos pacientes,¹⁶ seguida pelas formas paroxísticas e persistentes.

2.1. Fatores clínicos predisponentes

A FA ocorre quando anormalidades eletrofisiológicas alteram o tecido atrial e promovem formação/propagação anormal do impulso elétrico. Muitos fatores de risco clínicos estão associados ao aumento no risco de FA e, possivelmente, participam da elevação na prevalência observada nas últimas décadas. Além dos fatores de risco clássicos [hipertensão, diabetes, doença valvar, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca (IC)],^17,18 podemos observar novos fatores de risco potenciais, que podem ocasionar grandes implicações no manejo clínico da FA. Dentre eles, destacam-se a presença de Apneia Obstrutiva do Sono (AOS),¹⁹ obesidade,²⁰ uso de bebidas alcoólicas,²¹ exercício físico,²² história familiar e fatores genéticos,^23,24 mas, na prática clínica, a influência da obesidade e da AOS parece impactar significativamente na abordagem terapêutica dos pacientes portadores de FA.

A AOS é caracterizada pela obstrução, completa ou parcial, recorrente das vias aérea superiores durante o sono, resultando em períodos de apneia, dessaturação de oxiemoglobina, e em despertares noturnos frequentes. Os mecanismos relacionados a anormalidade do sono e o dano cardiovascular possivelmente são inúmeros. No entanto, três fatores principais merecem destaque: hipóxia intermitente, despertares frequentes e alterações na pressão intratorácica. Essas alterações acabam por desencadear hiperatividade do sistema nervoso simpático, disfunção endotelial e inflamação,^25,26 culminando com o aparecimento de várias comorbidades cardiovasculares - dentre elas, a FA.

Em estudo prospectivo com pacientes referidos para a cardioversão elétrica de FA/flutter atrial, observaram-se 82% de recorrência nos pacientes com AOS sem tratamento ou com tratamento inadequado e 42% de recorrência nos pacientes tratados.²⁷ Além disso, no grupo de pacientes não tratados, a recorrência foi ainda maior entre os que apresentavam maior queda na saturação de oxigênio, durante o evento de apneia. A influência da AOS também foi verificada após o isolamento elétrico das VP, como estratégia de controle do ritmo em pacientes com FA. Os autores demonstraram que o tratamento com CPAP (abreviatura do inglês continuous positive airway pressure) resultou em uma maior taxa de sobrevida livre de FA quando comparado com o grupo com AOS sem tratamento efetivo (71,9% vs. 36,7%; p = 0,01).²⁸ A taxa de recorrência dos pacientes apneicos tratados com CPAP foi semelhante à observada em indivíduos sem AOS (HR: 0,7; p = 0,46). A recorrência de FA após isolamento elétrico das VP, no grupo sem tratamento com CPAP, foi significativamente mais alta e semelhante à de pacientes com AOS que tiveram a FA controlada com medicamentos sem o tratamento intervencionista. Duas importantes metanálises sobre o assunto foram concluídas recentemente, demonstrando a influência significativa da apneia no aumento da taxa de recorrência de FA após ablação por cateter e os benefícios da terapia com CPAP, enfatizando, assim, a necessidade do reconhecimento dessa condição em pacientes com FA elegíveis ao tratamento intervencionista.^29,30

2.2. Classificação clínica

A classificação mais utilizada na prática clínica refere-se a forma de apresentação da FA. Define-se "fibrilação atrial paroxística" aquela que é revertida espontaneamente ou com intervenção médica em até 7 dias de seu início. Episódios com duração superior a 7 dias têm o nome de "fibrilação atrial persistente". Alguns estudos utilizam a terminologia de "fibrilação atrial persistente de longa duração" para designar os casos com duração superior a 1 ano. Finalmente, o termo "fibrilação atrial permanente" é utilizado nos casos em que as tentativas de reversão ao ritmo sinusal não serão mais instituídas.

"Fibrilação atrial não valvar" é definida por FA na ausência de estenose mitral reumática, válvula mecânica ou biológica ou plastia mitral prévia.

2.3 Prognóstico

Estudos epidemiológicos demonstram clara associação entre FA e risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC), isquêmico ou hemorrágico, e mortalidade. Alterações cognitivas, IC e implicações socioeconômicas também são consequências importantes da FA. Em estudos clínicos envolvendo pacientes com IC, a FA foi considerada fator de risco independente para mortalidade. IC e FA coexistem em uma alta porcentagem de pacientes (22 a 42%). Além disso, o aparecimento de FA em pacientes portadores de IC está associado à elevação de duas vezes o risco de morte em comparação com os indivíduos sem o distúrbio do ritmo. ^18,31,32

Em indivíduos acima de 65 anos, a mortalidade associada à FA é de 10,8% em 30 dias após o diagnóstico da arritmia, chegando a 42% em 3 anos de acompanhamento. ³³ Pacientes com 65 anos apresentam risco relativo de morte de 4,88 para mulheres e de 3,07 para homens em 1 ano. A FA é um preditor significativo de morte por todas as causas na presença de insuficiência renal, câncer e doença pulmonar obstrutiva crônica. ³⁴

3. Prevenção de fenômenos tromboembólicos

3.1. Algoritmos de avaliação do risco de fenômenos tromboembólicos e de sangramento

A FA é a principal fonte emboligênica de origem cardíaca de que se tem conhecimento, representando cerca de 45% dos casos quando comparada com outras cardiopatias, como infarto do miocárdio, aneurismas ventriculares e doenças valvares.² Em condições não relacionadas a doenças concomitantes ou a fatores de risco apropriados, raramente o trombo se forma em pacientes com FA. As causas da formação de trombos são multifatoriais e estão relacionadas com a tríade de Virchow que inclui: (1) estase sanguínea atrial; (2) lesão endotelial; (3) aumento da trombogenicidade sanguínea, própria dessa arritmia.³ No primeiro caso, a lentificação do fluxo na região do Apêndice Atrial Esquerdo (AAE) favorece a estase sanguinea e a formação de coágulos de fibrina, que se acumulam e geram o trombo. Essas estruturas se deslocam daquela pequena cavidade, vão para o território atrial e se desprendem para a circulação sistêmica. Infelizmente, o cérebro, muito mais que membros e vísceras, é a região mais afetada, em cerca de 80% dos casos. O aspecto morfológico do apêndice atrial também pode desempenhar um papel importante no risco de tromboembolismo sistêmico.^4-6

Além disso, estudos da década de 1970 já mostravam que lesões do endocárdio atrial apresentavam microtrombos e que estes eram os precursores de trombos maiores.⁷ Pacientes que não apresentavam tais lesões tinham muito menor propensão à trombose atrial. O atrito do sangue com o endocárdio, lesões miocitárias causadas por agressões teciduais secundárias a citocinas inflamatórias (fator de necreose tumoral, interleucina 6, proteína C-reativa e outras) prejudicam ainda mais os miócitos atriais e expõem tecido colágeno na superfície, o que aumenta a aderência de plaquetas e a deposição de fibrina, gerando o trombo. Dessa forma, a FA cria um estado pró-trombótico, hipercoagulável próprio.⁸

O aumento da agregação plaquetária [mais intensa no átrio esquerdo (AE)],⁹ a elevação dos níveis plasmáticos do fator de Von Wilebrand, os fragmentos de protrombina e do fibrinogênio plasmático, dentre outros, confirmam essa maior trombogenicidade sanguínea, independentemente de qualquer outro fator.⁸ Assim, as três condições estabelecidas por Virshow estão presentes em paciente com FA.

Apesar disso, nem todos os pacientes com FA evoluem com tromboembolismo sistêmico, indicando que outros fatores estão presentes nessa condição, e que sua identificação pode facilitar a indicação e tornar menos empírico o tratamento com ACO nos pacientes acometidos. Estudos realizados em décadas passadas apontaram a presença de fatores de risco comuns aos pacientes com FA associada ao tromboembolismo sistêmico.^10,11,35 Nestes estudos, idade (acima de 75 anos), história prévia de AVC, presença de IC, diabetes e sexo feminino eram os fatores mais frequentemente presentes. Assim, em 2001, foi possível a primeira descrição de um escore de risco para fenômeno tromboembólico em pacientes com FA, que incluiu a maioria desses fatores para ser aplicada em pacientes ambulatoriais³⁶ (Tabela 1).

Tabela 1
Escore de CHADS₂ utilizado para avaliação de risco para fenômenos tromboembólicos em pacientes portadores de fibrilação atrial

Critérios de risco CHADS2	Pontuação
Cardiac failure (IC)	1
Hypertension (Hipertensão)	1
Age ≥ 75 (idade ≥ 75 anos)	1
Diabetes mellitus (diabetes melito)	1
Stroke or TIA (histórico de AVC ou AIT)	2

• IC: insuficiência cardíaca; AVC: acidente vascular cerebral; AIT ataque isquêmico transitório.

À medida que a pontuação aumentava, foi possível determinar que o risco de AVC também aumentava. Passou-se a indicar a anticoagulação para pacientes com escore CHADS₂ ≥ 2 (risco elevado) enquanto que pacientes com escores entre zero e 1, apesar de apresentarem algum risco (por volta de 2,8 a 4% ao ano), não tinham a anticoagulação contemplada. O escore CHADS₂, portanto, identificava particularmente indivíduos de alto risco, ou seja, aqueles que realmente deveriam ser tratados.

Devido à maior propensão de pacientes com FA de apresentarem risco inerente à própria arritmia de formar coágulos, independentemente de outros fatores, parece clara a necessidade de se identificar exatamente aquele de menor risco e excluí-lo da necessidade de anticoagular, por meio da inclusão de outros critérios de risco que possam caracterizá-los. Em outras palavras, ficariam fora da necessidade de terapia com ACO os pacientes com real risco baixo. Por essa razão, outras variáveis, que foram identificadas naqueles estudos clínicos como importantes fatores de risco e que não estavam presentes no escore CHADS₂, passaram a ser valorizadas. Passou-se a considerar que pacientes de muito baixo risco, ou seja, pacientes nos quais aquelas variáveis não eram encontradas, não necessitariam de anticoagulação. Os fatores de risco incorporados a essa nova proposta incluíam sexo feminino, doença vascular periférica e idade entre 64 e 75 anos. No entanto, mais importante ainda foi a valorização da idade acima de 75 anos (2 pontos). Com essas informações, foi criado o escore CHA₂DS₂-VASc (Tabela 2).³⁷ A grande vantagem de sua utilização é que pacientes com escore zero não necessitam anticoagulação, pois o risco de complicação trombótica, neste caso, é muito baixo. No caso de CHA₂DS₂-VASc igual a 1, o risco é considerado baixo (1,3% ao ano), e a anticoagulação é opcional e fica na dependência do risco de sangramento e opção do paciente. Em outras palavras, são identificados, por meio desse escore de risco, os pacientes verdadeiramente de baixo risco.³⁸ Na prática, esse fato indica que todos os pacientes com FA devem ser anticoagulados, exceto aqueles de baixo risco identificados pelo escore CHA₂DS₂-VASc.

(A)

(B)

CHA2DS2-VASc	Pontuação
Congestive heart failure/left ventricular dysfunction (ICC/ disfunção ventricular esquerda)	1
Hypertension (hipertensão)	1
Age ≥ 75 yrs (Idade ≥ 75 anos)	2
Diabetes mellitus (diabetes melito)	1
Stroke/transient ischaemic attack/TE (histórico de AVC)	2
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) (Doença Vascular)	1
Age 65-74 yrs (Idade)	1
Sex category (i.e. female gender) (Sexo feminino)	1

Escore	Taxa ajustada de AVC (%/ano)
0	0,0
1	1,3
2	2,2
3	3,2
4	4,0
5	6,7
6	9,8
7	9,6
8	6,7
9	15,2

• ICC: insuficiência cardíaca congênita; AVC: acidente vascular cerebral.

Pacientes com FA apresentam, por outro lado, um risco maior de hemorragia quando tratados com ACO. História de sangramento, disfunção renal ou hepática, bem como a hipertensão arterial não controlada (níveis pressóricos acima de 160 mmHg), além labilidade da taxa de Razão Normalizada Internacional (RNI), a idade > 65 anos e uso de fármacos anti-inflamatórios ou consumo de álcool, são todos fatores de risco que aumentam a possibilidade de sangramento em pacientes em uso de varfarina. Por essa razão, na terapêutica com ACO, visando-se à prevenção do AVC, torna-se necessário não apenas avaliar o risco de tromboembolismo sistêmico, utilizando-se o escore CHA₂DS₂-VASc mas também de hemorragia³⁹ quando o ACO for prescrito. O escore de risco para hemorragia mais empregado na atualidade é o HAS-BLED (Tabela 3), cuja pontuação > 3 indica maior risco de hemorragia pelo ACO. Deve-se destacar, contudo, que esse escore não contraindica o uso de ACO, mas orienta quanto a necessidade de cuidados especiais para tornar o tratamento mais seguro.

Tabela 3
Variáveis clinicas empregadas para identificação de pacientes com risco de hemorragia pelos anticoagulantes orais incluídas no escore HAS-BLED

Risco HAS-BLED	Pontuação
Hypertension (hipertensão)	1
Abnormal renal or liver function (1 point each) (alteração da função renal ou hepática)	1 ou 2
Stroke (AVC)	1
Bleeding (sangramento prévio)	1
Labile INRs (labilidade de RNI)	1
Elderly (e.g. age > 65 years) (idade avançada)	1
Drugs or alcohol (1 point each) (uso de drogas ou álcool)	1 ou 2

• AVC: acidente vascular cerebral; RNI: Razão Normalizada Internacional.

Quando os escores de risco para tromboembolismo e hemorragia são considerados, a terapia anticoagulante torna-se menos empírica e mais segura. O conceito "benefício líquido" leva em consideração os aspectos positivos da redução de risco de tromboembolismo bem como de hemorragia, causados pelo ACO, e é essa premissa que deve ser buscada quando o tratamento é implementado em pacientes com FA. Os escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED são, na atualidade, as principais ferramentas recomendadas para esse objetivo^40-42 (Quadro 1).

Quadro 1
Recomendações para prevenção de fenômenos tromboembólicos na fibrilação atrial não valvar.

Recomendações	Classe	Nivel de Evidência
O escore CHA2DS2-VASc deve ser empregado em todos os pacientes	I	B
Pacientes de baixo risco, com CHA2DS2-VASc igual a zero não têm indicação de terapia antitrombótica		B
Em pacientes com escore CHA2DS2-VASc igual a 1, a terapia antitrombótica pode ser instituída, levando-se em consideração o risco de sangramento e as preferências do paciente	IIa	C
Pacientes com escore CHA2DS2-VASc ≥ 2 têm indicação de terapia antitrombótica		A

3.2. Novos anticoagulantes disponíveis na prática clínica

Atualmente, quatro Novos ACO (NACO) foram disponibilizados na prática clínica para prevenção de fenômenos tromboembólicos em pacientes portadores de FA. Tratam-se dos inibidores diretos do fator Xa, como a rivaroxabana, a apixabana e a edoxabana, e o inibidor do fator IIa, dabigatrana.

3.2.1 Dabigatrana

Foi o primeiro NACO disponibilizado no mercado e validado pelo estudo RE-LY (Randomized Evaluation of Long-termanticoagulante therapY with dabigatran etexilate).⁴³ Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, fase III que comparou duas doses de dabigatrana (110 mg e 150 mg) duas vezes ao dia com doses ajustadas de varfarina. O desfecho primário foi AVC e embolia sistêmica. A dose de 150 mg foi superior a varfarina sem diferenças significativas entre os desfechos de segurança, incluindo sangramento maior. A dose de 110 mg foi não inferior a varfarina, com 20% de redução na taxa de sangramento.

3.2.2 Rivaroxabana

O estudo ROCKET-AF (Rivaroxaban-once daily, oral, directfactor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism forprevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) foi o responsável por introduzir a rivaroxabana na prática clínica para prevenção de fenômenos tromboembólicos no paciente com FA não valvar.⁴⁴ Estudo duplo-cego, que randomizou 14.264 pacientes de alto risco para eventos tromboembólicos para rivaroxabana 20 mg ao dia. Pacientes com prejuízo da função renal receberam 15 mg do medicamento. Esse estudo apresenta a peculiaridade de apresentar uma população com risco para fenômenos tromboembólico superior ao observado nos demais estudos com os NACO. A rivaroxabana foi não inferior a varfarina para o desfecho primário de AVC e embolia sistêmica. Em relação aos desfechos de segurança, houve redução significativa no AVC hemorrágico e sangramento intracraniano, sem impacto na taxa de mortalidade.

3.2.3 Apixabana

O ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke andOther Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) foi o principal estudo de avaliação da apixabana em pacientes com FA não valvar.⁴⁵ Esse estudo duplo-cego, randomizado, analisou a dose de 5,0 mg duas vezes ao dia, ou a dose ajustada de 2,5 mg duas vezes ao dia, nos pacientes com pelo menos dois dos três fatores a seguir: com idade superior a 80 anos, peso abaixo de 60 kg e creatinina sérica igual ou superior a 1,5 mg/dL. O controle foi realizado com varfarina. Houve redução significativa nos desfechos de eficácia (AVC e embolia sistêmica) em 21%, quando comparado com a varfarina, associada a reduções significativas de 31% em sangramento maior e de 11% na mortalidade por todas as causas.

3.2.4 Edoxabana

Avaliada pelo estudo ENGAGE-AF (Edoxaban versusWarfarin in Patients with Atrial Fibrillation),⁴⁶ duplo-cego e randomizado, com três braços (varfarina, edoxabana alta dose e edoxabana baixa dose), a edoxabana mostrou-se não inferior à varfarina, tanto no regime de alta dose (60 mg uma vez ao dia), quanto no regime de baixa dose (30 mg uma vez ao dia). A dose foi reduzida à metade da dose indicada na randomização nos pacientes randomizados para os dois regimes de edoxabana, quando presente um dos seguintes fatores: clearance de creatinina inferior a 50 mL/minuto, peso inferior a 60 kg e uso concomitante a inibidores potentes da glicoproteína P (basicamente Verapamil).

Analisando-se o regime de alta dose da edoxabana, houve redução significativa na ocorrência de AVC (isquêmicos e hemorrágicos). Já no regime de baixa dose, identificou-se aumento significativo de AVC isquêmico no grupo da edoxabana. Dessa forma, a melhor relação de eficácia e segurança ocorreu no regime de alta dose, enquanto que o regime de baixa dose tende a perder em eficácia, conferindo maior segurança quanto ao risco de sangramentos maiores e AVC hemorrágicos (Quadro 2).

Quadro 2
Recomendações para o uso dos novos anticoagulantes para a prevenção de fenômenos tromboembólicos na fibrilação atrial.

Recomendações	Classe	Nivel de Evidência
Pacientes com FA não valvar com indicação de terapia antitrombótica podem utilizar a varfarina ou algum NACO	I	A
Pacientes com FA não valvar com indicação de terapia antitrombótica e contraindicação ao uso de ACO podem receber a associação AAS e clopidogrel	IIa	B

• FA: fibrilação atrial; NACO: novos anticoagulantes orais; AAS: ácido acetilacetílico, ACO: anticoagulante oral.

As principais características dos quatro estudos estão resumidas na tabela 4.

Tabela 4
Características metodológicas e principais resultados dos estudos fase III com os novos anticoagulantes

	Dabigatrana	Rivaroxabana	Apixabana	Edoxaban
Número de pacientes	18.113	14.264	18.201	21.105
População	FA não valvar com escore de CHADS igual ou superior a 1 (idade média de 72 anos)	FA não valvar com escore de CHADS igual ou superior a 2 (idade média de 73 anos)	FA não valvar com escore de CHADS igual ou superior a 1 (idade média de 70 anos)	FA não valvar com escore de CHADS igual ou superior a 2 (idade média de 72 anos)
Desenho do estudo	Não inferioridade, randomizado	Não inferioridade, duplo cego randomizado	Não inferioridade, duplo cego randomizado	Não inferioridade, duplo cego randomizado
Dosagem	150 mg (110 mg) 2 vezes ao dia	20 mg (15 mg) 1 vez ao dia	5 mg (2,5 mg) 2 vezes ao dia	60 mg (30 mg) 1 vez ao dia
Controle	Varfarina (RNI 2-3) TTR 64%	Varfarina (RNI 2-3) TTR 55%	Varfarina (RNI 2-3) TTR 62%	Varfarina (INR 2-3) TTR 68,4%
Desfecho primário - Eficácia	AVC isquêmico, hemorrágico ou embolia sistémica	AVC isquêmico, hemorrágico ou embolia sistémica	AVC isquêmico, hemorrágico ou embolia sistémica	AVC isquêmico, hemorrágico ou embolia sistémica
Desfecho Primário -Segurança	Combinação de Sangramento não-maior e maior	Combinado de sangramento não maior e maior	Sangramento maior	Sangramento maior
Resultado	Eficácia: Dabigatrana 110 mg vs varfarina (0,91, IC 95%, 0,74-1,11; p não inferioridade < 0,001) Dabigatrana 150 mg vs varfarina (0,66, IC 95%, 0,53-0,82; p superioridade < 0,001) Segurança Dabigatrana 110 mg vs varfarina (0,80, IC 95%, 0,69-0,93; p = 0,003) Segurança Dabigatrana 150 mg vs varfarina (0,93, IC 95%, 0,81-1,07; p = 0,31)	Eficácia Rivaroxabana 20 mg vs varfarina (0,88, IC 95%, 0,75-1,03; p não inferioridade < 0,001, p superioridade = 0,12) Segurança rivaroxabana 20 mg vs varfarina (1,03; IC 95%, 0,96-1,11; p = 0,44)	Eficácia Apixabana 5 mg vs varfarina (0,79, IC 95%, 0,66-0,95; p < 0,001 não inferioridade, p = 0,01 superioridade) Segurança Apixabana 5 mg vs varfarina (0,69, IC 95%, 0,60-0,80; p < 0,001)	Eficácia Edoxabana 60 mg vs varfarina (0,79; IC 97,5%, 0.63-0.99; p não inferioridade < 0,01) Eficácia Edoxabana 30 mg vs varfarina (1.07; IC 97,5% 0.87-1.31; p não inferioridade = 0,005) Segurança Edoxabana 60 mg vs varfarina (0,80; IC 95%, 0,71-0,91; p < 0,001) Segurança Edoxabana 30 mg vs varfarina (0,47; IC 95%, 0,41-0,55; p < 0,001)

• FA: fibrilação atrial; TTR: porcentagem de tempo na faixa terapêutica; AVC: acidente vascular cerebral.

3.3. Orientações aos pacientes em uso de anticoagulação

O sucesso do tratamento anticoagulante está muito mais influenciado pela educação do paciente e/ou familiares e cuidadores, do que pela escolha do ACO per se.^47,48 É necessário que o paciente ou cuidador responsável tenham conhecimento dos ACO, sejam os tradicionais Antagonistas da Vitamina K (AVK) ou os ACO sem esse mecanismo de ação, os NACO, incluindo as possibilidades de interação medicamentosa, aderência aos horários, detalhes da alimentação (especialmente com os AVK) e necessidade de controles laboratoriais.

3.3.1. Pacientes em uso de antagonistas da vitamina K

Os pacientes que estão em uso de AVK necessitam de controles laboratoriais periódicos, devendo ser feito o reajuste da dose de acordo com o valor estabelecido do RNI. O valor padrão é oscilar entre 2,0 e 3,0 a cada aferição, pelo menos quinzenal ou mensal, tempo este que pode ser mais encurtado quando houver grande oscilação de RNI. A automonitorização pode ser considerada, se preferida pelo paciente.⁴⁹ O cartão de acompanhamento do uso do anticoagulante, assim como maior detalhamento do acompanhamento estão disponíveis no www.sobrac.org.br.

3.3.2. Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais

Antes de prescrever um NACO ao paciente com FA, a função renal deve ser avaliada. Pacientes portadores de insuficiência renal com importante comprometimento no clerance de creatinina não devem receber os NACO. É importante considerar também as interações medicamentosas, que podem influenciar nos resultados de segurança e eficácia desses fármacos⁵⁰ e o uso de medicamentos como os inibidores de bomba de próton podem ser considerados para reduzir o risco de sangramento gastrintestinal nesses pacientes. ^51,52

3.4. Orientações nos casos de sangramento com os novos anticoagulantes

NACO trouxeram uma drástica mudança na abordagem terapêutica da FA não valvar em termos de prevenção de acidentes tromboembólicos, entretanto as complicações hemorrágicas relacionadas ao uso dessas drogas podem representar uma limitação. Os NACO são fármacos de meia-vida curta, portanto um sangramento de pequena intensidade pode ser solucionado simplesmente pela suspensão da droga. As características farmacocinéticas são distintas entre os NACO e tais peculiaridades podem determinar mudanças de conduta. A dabigatrana, por exemplo, é um fármaco que apresenta fraca ligação às proteínas plasmáticas, sendo potencialmente removida por hemodiálise. A rivaroxabana e a apixabana, por outro lado, não são substâncias dialisáveis, dada a sua forte ligação proteica no plasma.⁵³ O carvão ativado pode ser utilizado nos casos de ingestão do anticoagulante até 2 horas do evento hemorrágico. É conveniente salientar que seu uso é contraindicado em situações de hemorragia digestiva. O carvão ativado está disponível sob a forma de pó e pode ser administrado diluído em água ou suco, se o paciente estiver acordado, ou por sonda nasogátrica, na dose de 1 g por kg de peso corporal. Embora não estejam disponíveis atualmente no Brasil, existem avanços com relação a medicamentos que possam reverter a ação dos NACO. O Idarucizumab é um fragmento de anticorpo monoclonal, que se liga à dabigatrana com mais afinidade que a observada com a trombina, e seu uso intravenoso para a reversão já foi avaliado⁵⁴ e, com base nos resultados, o medicamento foi recentemente aprovado para uso clínico nos Estados Unidos.

A Andexanet, por sua vez, é uma proteína recombinante inativa que se liga aos inibidores do fator X ativado (rivaroxabana, apixabana e edoxabana), revertendo o seu efeito anticoagulante. Os efeitos da administração intravenosa já foram avaliados, com taxa de reversão satisfatória,⁵⁵ e é esperado que o seu uso clínico também seja aprovado.

A administração de Plasma Fresco Congelado pode ser realizada, mas, como medida de suplementação de fatores de coagulação apresenta concentrações muito inferiores às observadas nos Concentrados de Complexos Protrombínicos (CCP). A indicação de CCP é razoável em situações de hemorragias graves.⁵⁶

3.5. Uso dos novos anticoagulantes em situações especiais

3.5.1. Cardioversão elétrica

Uma subanálise do estudo RE-LY com 1.989 cardioversões elétricas encontrou taxa semelhante de AVC dentro de 30 dias (0,6% com varfarina, 0,3% com dabigatrana 150 mg duas vezes ao dia e 0,8% com dabigatrana 110 mg duas vezes ao dia).⁵⁷ A maioria dos pacientes fez uso da terapia por mais que 3 semanas, sendo o ecocardiograma transesofágico realizado somente em 25% dos casos. Também não houve diferença significativa na presença de trombo no AE.

O estudo X-VeRT (Rivaroxaban vs. vitamin K antagonistsfor cardioversion in atrial fibrillation)⁵⁸ foi o primeiro estudo prospectivo randomizado com o uso de um NACO em pacientes portadores de FA submetidos à cardioversão elétrica eletiva. Foram randomizados 1.504 pacientes para receber rivaroxabana (20 mg/dia ou 15 mg/dia caso clerance de creatinina entre 30 a 49 mL/min) ou varfarina. Além disso, o estudo avaliou o protocolo de cardioversão precoce (1 a 5 dias, com utilização de ecocardiograma transesofágico) ou tardia (3 a 8 semanas sem a utilização de ecocardiograma transesofágico). O uso da rivaroxabana foi associado à incidência de eventos adversos e a sangramentos similar a varfarina, mas a rivaroxabana reduziu significativamente o tempo para cardioversão nos pacientes elegíveis ao protocolo tardio.

Recentemente 540 pacientes submetidos à cardioversão elétrica foram analisados. Os pacientes estavam em uso de apixabana ou varfarina, sendo as taxas de eventos adversos semelhantes entre os dois grupos.⁵⁹ Porém as pesquisas avaliando o papel dos NACO na cardioversão elétrica ainda são escassas e novos estudos são necessários antes de sua recomendação para esses casos. O ecotransesofágico deve ser considerado nos casos em que existe alguma dúvida na aderência do paciente ao tratamento (Quadro 3).

Quadro 3
Recomendações para uso de anticoagulantes em situações especiais.

Recomendações	Classe	Nivel de Evidência
Cardioversão elétrica pode ser realizada após anticoagulação, por, no mínimo, 3 semanas com varfarina ou rivaroxabana e mantida por pelo menos 4 semanas	I	B
Cardioversão elétrica pode ser realizada após anticoagulação, por, no mínimo, 3 semanas de anticoagulação com dabigatrana ou apixanaba e mantida por pelo menos 4 semanas	IIa	B

3.5.2. Fibrilação atrial valvar

Pacientes portadores de valva protética mecânica ou estenose mitral hemodinamicamente significativa foram excluídos dos principais estudos com os novos anticoagulantes em pacientes portadores de FA.^44-46 O estudo RE-ALIGN (Dabigatran versus warfarin in patients withmechanical heart valves), que comparou dabigatrana à varfarina em pacientes com valva protética mecânica, foi suspenso pela maior ocorrência de eventos (AVC, infarto agudo do miocárdio e trombose de prótese) no grupo em uso de dabigatrana.⁶⁰ Além disso, houve maior sangramento após cirurgia valvar nos usuários de dabigatrana. Alguns estudos com os nAOC, como o ARISTOTLE e ENGAGE-AF, permitiram a randomização de pacientes com FA e próteses biológica, mas apesar de previsões para apresentação em breve, até o momento não há análises publicada desse subgrupo de pacientes.

3.6. Oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo

Os agentes ACO continuam como a principal opção terapêutica na prevenção de fenômenos embólicos em pacientes com FA. No entanto, a utilização dos anticoagulantes oferece riscos significativos. Os mais temidos são a ocorrência de AVC hemorrágico e outras hemorragias potencialmente graves, como o sangramento gastrintestinal. Além disso, a necessidade de monitorização periódica do RNI, em pacientes que fazem uso de varfarina, e as diversas interações com outros fármacos e alimentos resultam frequentemente em níveis subterapêuticos de anticoagulação ou em elevado risco de eventos hemorrágicos.^61,62

Mesmo para os NACO, a necessidade de suspensão, em função de efeitos colaterais e eventos hemorrágicos, chega a 25% nos grandes estudos recentemente realizados. Tais limitações terapêuticas, associadas à gravidade dos eventos embólicos relacionados à FA, motivaram o desenvolvimento de novas estratégias com o objetivo de reduzir a taxa de fenômenos tromboembólicos. Dessa forma, a oclusão do AAE surgiu como uma importante alternativa terapêutica.

3.6.1. Dispositivos para oclusão do apêndice atrial esquerdo

Na última década, diversos dispositivos para oclusão percutânea foram desenvolvidos. Cada sistema possui características próprias, porém o método de implante é semelhante para todos eles.⁶³ Esses dispositivos são liberados por meio de uma técnica que utiliza acesso vascular venoso e punção transeptal, geralmente sob orientação de ecocardiograma transesofágico e/ou intracardíaco. Atualmente, existem duas formas de abordagem para ocluir o AAE por via percutânea. A primeira estratégia utiliza dispositivos que são inseridos no AAE com o objetivo de ocluí-lo em sua face endocárdica. A outra utiliza uma técnica de ligadura percutânea epicárdica, destinada a excluir externamente o AAE.

3.6.1.1. Dispositivo WATCHMAN®

O WATCHMAN® é implantado por meio de punção transeptal e possui uma membrana de polietileno cobrindo uma armação de nitinol autoexpansível com farpas para ancorar adequadamente o dispositivo no AAE. É o dispositivo com maior número de evidências científicas publicadas.^64-68

O primeiro e mais importante estudo controlado com esse dispositivo PROTECT-AF − WATCHMAN (Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation)⁶⁴ envolveu 707 pacientes com FA não valvar e sem contraindicações para emprego de anticoagulantes, sendo randomizados para utilização do dispositivo (e posterior suspensão da anticoagulação) ou para uso permanente da varfarina com RNI alvo entre 2 e 3. Foi demonstrada a não inferioridade da intervenção percutânea para o desfecho composto por AVC, embolia sistêmica e morte cardiovascular. Houve redução de risco relativo de 38%, sugerindo que o tratamento pode ser uma alternativa à anticoagulação crônica. Além disso, o risco de hemorragias foi significativamente menor no grupo que recebeu o dispositivo, visto que 86% dos pacientes interromperam o anticoagulante após 45 dias do implante e 93% estavam sem esse tratamento aos 12 meses. Houve, porém, significativa incidência (12%) de efeitos adversos relacionadas ao procedimento (derrame pericárdico, migração do dispositivo, AVC e sepse). O seguimento do estudo PROTECT-AF demonstrou a não inferioridade deste dispositivo comparado à varfarina após média de 2,3 anos e o benefício a favor da oclusão, com redução de 40% no desfecho primário, após 5 anos de acompanhamento.⁶⁵

3.6.1.2. Dispositivo AMPLATZER CARDIAC PLUG®

O AMPLATZER CARDIAC PLUG® é feito de uma malha de nitinol autoexpansível, apresentando um lobo distal e um disco proximal conectados por uma haste articulada. O lobo foi projetado para fixação ao interior do AAE e o disco, para selar seu óstio. Estudo canadense avaliou o AMPLATZER CARDIAC PLUG® em 52 pacientes com contraindicação ao uso de anticoagulantes e alto risco tromboembólico e hemorrágico. Foi demonstrada baixa taxa de eventos embólicos (1,1% de AVC isquêmico) quando comparado com 8,6% esperado pelo escore de risco.⁶⁹ Nessa série, nenhuma embolia do dispositivo foi observada e derrame pericárdico ocorreu em apenas 1,9% dos casos. Houve também significativa redução de eventos hemorrágicos maiores.

3.6.1.3. Dispositivo LARIAT®

Uma nova alternativa para exclusão do AAE envolve a combinação de acesso endocárdico (via transeptal) e epicárdico (punção subxifoide percutânea), utilizando um dispositivo magnético para enlaçar o AAE em seu óstio. Esse dispositivo foi avaliado em 85 pacientes.⁷⁰ Em 82 pacientes (96,5%), foi obtida oclusão completa do AAE. As complicações relatadas foram relacionadas à punção epicárdica e transeptal.

É importante mencionar que, após a oclusão do AAE, a terapia antitrombótica ainda é necessária. O uso da aspirina associada ao clopidogrel pode ser mantida por 3 a 6 meses após o implante, seguida de monoterapia com aspirina, na ausência de contraindicações^71,72 (Quadro 4).

Quadro 4
Recomendações para oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo.

Recomendações	Classe	Nivel de Evidência
Pacientes com alto risco para fenômenos tromboembólicos e contraindicação ao uso de ACO	IIa	B
Pacientes com AVC isquêmico de origem cardioembólica apesar do correto uso de um ACO	IIa	C

• ACO: anticoagulante oral; AVC: acidente vascular cerebral.

4. Drogas antiarrítmicas mais utilizadas no manejo clínico da fibrilação atrial

Após a avaliação de um caso de FA, o paciente pode ser alocado na estratégia de controle do ritmo ou controle da frequência, de acordo com suas características clínicas, ecocardiográficas e evolução de tratamentos anteriores. Nesse cenário, o uso de drogas AA apresenta papel relevante em ambas as estratégias. A avaliação inicial deve definir a presença de cardiopatia estrutural, assim como avaliar se a causa é reversível. Por exemplo, episódios causados por ingesta excessiva de álcool ou crise tireotóxica que reverteram ao ritmo sinusal espontaneamente ou após cardioversão não necessitam de tratamento com AA por longo prazo.

Deve-se lembrar que as medidas não farmacológicas, como atividade física regular, dieta balanceada, controle de peso, otimização da qualidade do sono, devem ser instituídas. Além disso, alguns medicamentos não AA apresentam importante papel na prevenção de FA como as estatinas, os inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina I, especialmente nos pacientes que também apresentam hipertensão arterial ou IC. A descrição e o uso de tais medicamentos foram abordados na Diretriz de Fibrilação Atrial, de 2009.¹ As estratégias utilizadas para controle do ritmo estão sumarizadas na figura 2.

Figura 2
Estratégia para controle do ritmo em pacientes com fibrilação atrial. ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

4.1. Medicamentos utilizados para manutenção do ritmo sinusal

Para essa finalidade, há um número limitado de medicamentos, já que não temos disponíveis dofetilide e dronedarona. As drogas disponíveis no Brasil são: propafenona, sotalol e amiodarona. A propafenona é um fármaco útil tanto na reversão aguda como na manutenção do ritmo sinusal. É uma medicação segura em pacientes com coração estruturalmente normal, mas deve ser evitado na presença de cardiopatia estrutural, pelo risco de induzirem a arritmias ventriculares.⁷³

O sotalol é um fármaco sem resultados significativos na reversão aguda da arritmia, mas útil na prevenção de recorrências, com descrição de manutenção de ritmo sinusal em até 72% dos pacientes em 6 meses em determinados grupos. Além disso, diminui sintomas por reduzir a resposta ventricular dos episódios devido ao seu efeito betabloqueador. Os efeitos colaterais mais comuns são aqueles ligados ao efeito betabloqueador, como cansaço e fadiga. No entanto, o mais importante é o prolongamento do intervalo QT e desenvolvimento de torsade de pointes. O sotalol não pode ser utilizado em pacientes com ICC.⁷⁴

A amiodarona é bastante efetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal. Alguns estudos demonstram superioridade dessa medicação em relação as demais,^75,76 contudo, além do risco proarrítmico, pode apresentar efeitos colaterais importantes em vários órgãos, como tireoide, pulmão, fígado, olhos e pele. O índice de descontinuidade do tratamento com essa droga é por volta de 30% em 5 anos. Atualmente, é a medicação disponível para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.^77,78

4.2. Medicamentos utilizados para controle da frequência

O controle da frequência na FA é uma estratégia importante, tanto para a prevenção de sintomas (palpitações, cansaço e redução da capacidade de exercício etc. ) como para redução da morbidade associada à doença e, principalmente, o desenvolvimento de taquicardiomiopatia, o que impacta na qualidade de vida do paciente. Os parâmetros de fequência Cardíaca (FC) ótima na FA permanecem controversos. No estudo RACE II (Lenient versus Strict Rate Control inPatients with Atrial Fibrillation), não houve diferença entre um controle de frequência mais estrito (menor que 80 bpm no repouso e 110 bpm durante exercício moderado) e um menos estrito (inferior a 110 bpm no repouso), tanto no desfecho primário composto por mortalidade e morbidade cardiovascular, quanto nos desfechos secundários, que incluíram sintomas e classe funcional.⁷⁹ Contudo há uma crítica a esse estudo pelo fato de a média da frequência dos pacientes alocados para o grupo controle menos estrito não ter sido alta (85 ± 14 bpm). Esse controle menos estrito pode ser considerado na prática clínica especialmente em pacientes assintomáticos portadores de FA permanente, sem doença estrutural cardíaca. Uma análise post-hoc do estudo RACE II, que incluiu pacientes com disfunção sistólica (fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 40%) ou com histórico de hospitalização ou sinais e sintomas de IC demonstrou, após 3 anos de seguimento, também não haver diferença no desfecho primário composto por morbidade cardiovascular e mortalidade entre o controle estrito vs. menos estrito nesse grupo de pacientes.⁸⁰ Apesar desse estudo, ainda não há dados suficientes contra a realização de avaliações periódicas da função ventricular visando à prevenção da taquicardiomiopatia, pois o tempo de seguimento curto poderia não ser suficiente para gerar perda de função.

Os determinantes principais da frequência ventricular durante a FA são as características de condução e refratariedade do nó atrioventricular (AV) e dos tônus simpático e parassimpático.⁸¹ Vários fármacos foram testados e provaram ser eficazes no controle da frequência. Entre eles, estão os betabloqueadores, os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos e alguns AA, como, por exemplo, a amiodarona e o sotalol. Para a escolha, é importante considerar o grau de sintomas do paciente, o estado hemodinâmico, a função ventricular, os fatores precipitantes da FA e o risco de eventos adversos.

Os betabloqueadores são os medicamentos mais comumente utilizados para o controle da frequência na FA.⁸² Têm como ação principal o bloqueio do tônus adrenérgico por meio da inibição competitiva da ligação catecolaminas-receptores beta. Seus representantes reduzem o declive da despolarização espontânea (fase 4 do potencial de ação), particularmente nas células no nó sinusal e do nó AV (reduzem a condução pelo nó AV). Também aumentam a refratariedade do sistema His-Purkinje. Podem ser seletivos beta-1 (atenolol, bisoprolol, esmolol e metoprolol), não seletivos (propranolol e nadolol) ou não seletivos com efeito no bloqueio alfa-adrenérgico (carvedilol e labetalol). São especialmente úteis na presença de aumento do tônus adrenérgico e na isquemia miocárdica sintomática ocorrendo simultaneamente à FA.⁸¹ Também são importantes no manejo da frequência elevada nos pacientes portadores de IC com disfunção ventricular, desde que hemodinamicamente estáveis. O uso intravenoso de esmolol, propranolol e metoprolol foi efetivo em casos de FA aguda.^83-85 A combinação entre betabloqueadores e outras classes mostrou-se também efetiva no controle da frequência. O uso de carvedilol associado à digoxina auxiliou no controle da frequência bem como na melhora da função ventricular de pacientes portadores de IC.⁸⁶

Os bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridinicos como o verapamil e o diltiazem bloqueiam os canais de cálcio do tipo L do sistema de condução cardíaco principalmente no nó AV. São eficazes para controle da frequência na FA aguda ou permanente,^87-89 tanto na administração intravenosa quanto oral. O verapamil e o diltiazem não devem ser utilizados em pacientes com disfunção ventricular esquerda ou IC descompensada devido ao seu efeito inotrópico negativo. A associação com outro fármaco (digital, por exemplo) pode permitir doses menores com consequente melhor tolerância.

A digoxina é comumente utilizada mesmo não sendo considerada um agente de primeira linha para o controle da frequência na FA. Atua diretamente na membrana das células atriais, ventriculares e do sistema de condução, com efeito principal no aumento do tônus vagal, reduzindo a automaticidade do nó sinusal e lentificando a condução pelo nó AV. Devido ao seu pico de ação prolongado (aproximadamente 6 horas), não é a melhor opção quando há a necessidade de rápida redução da resposta ventricular.⁹⁰ Também é pouco eficaz no controle da resposta ventricular durante o exercício. É muito utilizada nos casos de IC, por não apresentar efeito inotrópico negativo. A dose de digoxina deve ser ajustada conforme nível sérico, devido ao seu perfil de efeitos adversos. Esse ajuste é mais importante em idosos, portadores de insuficiência renal e usuários de outras medicações que reduzem sua excreção (amiodarona, propafenona ou bloqueador do cálcio não diidropirinínico). Em subanálise do estudo AFFIRM (Atrial FibrillationFollow-Up Investigation of Rhythm Management), a digoxina esteve associada com maior mortalidade independente de presença de IC.⁹¹ Esses dados não foram confirmados em outra subanálise do mesmo estudo em pacientes que já utilizavam a medicação desde a inclusão,⁹² nem em subanálise do estudo RACE II, cujos dados foram recentemente demonstrados.⁹³ Já no estudo DIG (The Effectof Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with HeartFailure) houve incremento da mortalidade quando o nível sérico de digoxina esteve > 0,9 mg/mL.⁹⁴

Finalmente, os AA da classe III atuam prolongando a duração do potencial de ação da célula predominantemente pelo aumento do período refratário. Por serem fármacos com efeito importante na reversão do ritmo, são considerados agentes de segunda linha para controle de frequência e devem ser evitados em pacientes portadores de FA permanente a menos que não haja outra opção.⁸¹ A amiodarona é considerada o mais potente AA por sua atuação mais abrangente (ação nos canais de sódio, potássio, cálcio e na modulação da adrenalina). Contudo, é menos efetiva no controle da frequência quando comparada aos bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos em pacientes críticos, além de requerer maior tempo para o controle adequado.^95,96 Seu início de ação pode ser acelerado com doses de ataque mais elevadas, porém há o risco de piora hemodinâmica em pacientes hipotensos ou portadores de IC agudamente descompensada. Quanto ao controle da frequência na FA permanente, demonstrou eficácia semelhante à digoxina.⁹⁷ Seu perfil de eventos adversos (alteração da função tireoidiana, fibrose pulmonar, depósitos na córnea etc.) torna seu uso crônico indesejável. Assim como os demais representantes do grupo, apresenta como efeito adverso o prolongamento do intervalo QT. Conforme já descrito, o sotalol (por seu efeito betabloqueador) também pode ser utilizado no controle da frequência, porém seu uso isolado não é indicado, a menos que o controle do ritmo seja também objetivo⁸¹ (Quadro 5).

Quadro 5
Recomendações para drogas antiarrítmicas no manejo clínico da fibrilação atrial.

Recomendações	Classe	Nivel de Evidência
Antes do início de drogas AA, as potenciais causas reversíveis devem ser descartadas e medidas não farmacológicas, instituídas		B
Propafenona*, sotalol* e amiodarona** são drogas que podem ser utilizadas para evitar a recorrência da FA		B
Betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem e verapamil) são utilizados para o controle da resposta ventricular		B
Digoxina pode ser associada a betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio para melhor controle da resposta ventricular	IIa	B
Amiodarona pode ser utilizada no controle da resposta ventricular em uso de anticogulantes	IIb	B
Uso de digoxina, verapamil, diltiazen ou betabloqueadores na presença de pré-excitação ventricular e FA	III	B
Propafenona para controle do ritmo em pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo	III	B

• AA: antiarrítmicas.
• ^*
  Usados preferencialmente nos pacientes sem doença cardíaca estrutural;
• ^**
  usado preferencialmente em pacientes com disfunção ventricular.

5. Ablação por cateter na fibrilação atrial

A terapia invasiva da FA por meio da ablação por cateter pode ser considerada nos cenários do controle da frequência ou do ritmo.

5.1. Controle da frequência cardíaca

O controle do ritmo com drogas Antiarrítmicas (AA) é o tratamento de escolha na maioria dos pacientes com FA. No entanto, devido à baixa eficácia e aos efeitos adversos desses fármacos, o controle da FC se estabeleceu como estratégia terapêutica aceitável em certos grupos de pacientes, principalmente nos idosos (mais que 65 anos).^1,98 O uso de fármacos que atuam no nó AV é o método de eleição para controle da FC, mas, nos pacientes resistentes ou intolerantes, o implante de Marca-Passo (MP), associado à ablação da junção AV (indução de bloqueio AV total), pode ser indicado (Quadro 6).

Quadro 6
Recomendações para ablação da junção atrioventricular na fibrilação atrial.

Recomendações	Classe	Nível de Evidência
FA gerando terapias inapropriadas do CDI, em que outros métodos terapêuticos foram incapazes ou não puderam ser usados para restauração/manutenção do ritmo sinusal ou controle da frequência ventricular	I	C
FA em portadores de TRC para a otimização da ressincronização	IIa	B
A ablação do nó AV com estimulação ventricular permanente é razoável como estratégia de controle da frequência cardíaca, quando a terapia com medicamentos é inadequada e o controle do ritmo não é possível	IIa	C
Ablação do nó AV com estimulação ventricular permanente em pacientes bem controlados clinicamente	III	C

• FA: fibrilação atrial; CDI: cardioversor desfibrilador implantável; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; AV: atrioventricular.

Essa intervenção é simples, com elevada taxa de sucesso e baixo risco de complicações, melhorando a qualidade de vida e reduzindo hospitalizações e incidência de IC quando comparada com o tratamento farmacológico. ^99,100 Desvantagens dessa abordagem incluem a dependência do MP, a necessidade de anticoagulação permanente e os efeitos deletérios da dissincronia gerada pela estimulação do ventrículo direito. Nesse aspecto, é importante avaliar criteriosamente a função ventricular, para determinar o tipo de MP (convencional ou ressincronizador) a ser implantado nos pacientes submetidos à ablação da junção AV.¹⁰¹

O implante do MP deve preceder à ablação da junção AV em 4 a 6 semanas, a fim de possibilitar adequada maturação dos cabos-eletrodos, posto que o paciente fica dependente do MP. Face ao risco de morte súbita por torsades depointes após a ablação, o dispositivo deve ser programado com frequência elevada (90 a 100bpm), com diminuição progressiva em 3 a 4 semanas. ¹⁰²

Atualmente, a ablação da junção AV com implante de MP é pouco utilizada, sendo mais indicada nos pacientes idosos com muitas comorbidades, intolerância a fármacos ou que não sejam candidatos à ablação da FA [isolamento das Veias Pulmonares − VP e também naqueles em que a FA provoca terapias inapropriadas pelo CDI. ¹

5.2. Controle do ritmo

Evidências sólidas indicam que a ablação da FA (isolamento das VP) é mais eficaz do que as drogas AA para controle do ritmo.^103-105 Esse sucesso ampliou paulatinamente as indicações para o tratamento intervencionista da FA. Diretrizes internacionais recentes^81,106,107 indicam a ablação como opção (Classe I) para a falência de uma droga AA e também como primeira escolha (Classe IIa) em pacientes selecionados com FA paroxística, sem doença estrutural. Pacientes com cardiopatia estrutural e FA paroxística igualmente podem ser considerados para ablação como terapia inicial, desde que se suspeite de taquicardiomiopatia e que o paciente deseje realizar ablação (ver figura 2 da página 9).

A eficácia da ablação da FA varia conforme as características clínicas da arritmia e a extensão da cardiopatia de base. As evidências mais robustas de benefício e os melhores resultados são obtidos nos pacientes jovens com FA paroxística/persistente sintomática sem cardiopatia estrutural relevante. ^107,108 Nesse perfil de pacientes, a intervenção proporciona melhora significativa da sintomatologia e da qualidade de vida. Porém faltam dados que comprovem o benefício do procedimento nos pacientes muito idosos, com FA persistente de longa duração, ou IC avançada.¹⁰⁷ A indicação para pacientes assintomáticos ainda não está estabelecida, sendo motivo de grande controvérsia.^81,106,107 Ainda não existem evidências de que a intervenção seja superior a dos fármacos AA, no tocante à redução de desfechos duros, como mortalidade, IC e acidentes vasculares cerebrais. Estudos em andamento estão avaliando esses pontos.¹⁰⁹

O objetivo principal da ablação de FA é o isolamento elétrico das VP. Dentre as várias técnicas disponíveis para esse fim, a ablação por RF convencional ponto a ponto, com auxílio de mapeamento eletroanatômico e/ou ecocardiografia intracardíaca, é a mais utilizada.^110-112 A crioablação, que utiliza cateter balão para obter o isolamento circunferencial das VP, é uma técnica alternativa igualmente validada. ^107,113,114 Cateteres multipolares em forma espiral capazes de liberar energia de RF por meio de todos os eletrodos simultaneamente¹¹⁵ e cateteres balão a laser¹¹⁶ também vêm ganhando espaço para criar lesões ao redor das VP.

Os alvos eletrofisiológicos do procedimento de ablação variam de acordo com o tipo da FA.^81,106,107 O isolamento das VP, via de regra, é suficiente para os casos paroxísticos. Nas formas persistentes, principalmente as de longa duração, com átrios já remodelados, abordagens adicionais são muitas vezes necessárias, incluindo a criação de lesões lineares,¹¹⁷ e a ablação de potenciais fragmentados complexos,¹¹⁸ de plexos ganglionares,¹¹⁹ de ninhos de FA identificados por análise espectral^120,121 e, mais recentemente, de rotores. ¹²²

O tipo da arritmia e a extensão do substrato atrial têm influência direta no sucesso da ablação: na FA paroxística e persistente em átrios normais (ou pouco alterados), os resultados são excelentes, com sucesso de aproximadamente 70% sem uso de fármacos AA e de 80 a 90% quando são associadas drogas. ^110,111,113 No entanto, os resultados ainda são desapontadores nas formas persistentes de longa duração ou quando o AE apresenta dilatação importante (maior que 50 mm). ^103-105 Desse modo, a ablação deve ser indicada precocemente, antes que ocorra progressão da arritmia e remodelação atrial significativa. ¹²³

A despeito de sua comprovada eficácia, a ablação da FA é um procedimento de alta complexidade, com risco de complicações maiores em torno de 4,5%,^107,124-126 incluindo tamponamento cardíaco (1,3 a 3,8%), fístula átrio-esofágica (0,04%), Acidente Vascular Cerebral AVC ou Ataque Isquêmico Transitório (AIT) (0,94%), e óbito (0,15%). Essas observações reforçam a recomendação de que a ablação de FA seja realizada apenas por grupos experimentados.

A ablação de FA não é curativa. Recorrências são comuns, ocorrendo devido à reconexão das VP ou à progressão do substrato atrial.¹²⁷ Nesses casos, um novo procedimento de ablação pode ser necessário.¹²⁸ Após a ablação, todos os pacientes devem ser anticoagulados por 2 a 3 meses.^81,106,107 Ao final desse prazo, a suspensão dos anticoagulantes está autorizada apenas nos pacientes com baixo risco de fenômenos tromboembólicos.^129,130 Como recorrências tardias e assintomáticas da FA podem acontecer, principalmente após a ablação,^131,132 é necessário monitorar o paciente por períodos prologados, para assegurar o controle da arritmia.

Com relação aos resultados de longo prazo, uma revisão da literatura mostra que, de 2003 a 2011, foram publicados 19 estudos que avaliavam o resultado da ablação da FA em longo prazo, considerando um tempo de seguimento superior a 3 anos (média maior que 24 meses), num total de 6.167 pacientes. ¹³³ Nesta metanálise, em 11 estudos, foram mostrados os resultados de longo prazo da ablação da FA paroxística; em 6, da FA não paroxística; e em outros 6, englobaram os resultados da FA paroxística e não paroxística. O isolamento das VP, por meio de ablação circunferencial antral extensa ou isolamento segmentar, foi a técnica predominante. No seguimento de longo prazo, superior a 3 anos, a taxa de sucesso global foi 53,1% (Intervalo de Confiança de 95% − IC95%: 46,2% - 60,0%). Com relação aos resultados da ablação da FA paroxística e não paroxística, a taxa de sucesso global foi 54,1% (IC95%: 44,4% - 63,4%) e 41,8% (IC95%: 25,2% - 60,5%) respectivamente.

Em se tratando a ablação por cateter, que constitui um procedimento de alto grau de complexidade, não é surpresa que os riscos de complicações sejam mais altos que os observados em ablações de outras arritmias. A incidência de complicações maiores foi avaliada em dois grandes levantamentos multicêntricos de alcance global. ^124,134,135 Em que pese o caráter voluntário na coleta desses dados, tais levantamentos nos permitiram reconhecer as complicações mais graves e prevalentes. No primeiro, 6% dos pacientes tiveram pelo menos uma complicação maior, com quatro mortes precoces em 8.745 pacientes. As complicações mais frequentes e temidas foram: tamponamento cardíaco, estenose de VP, fístula átrio-esofágica, lesão do nervo vago e AVC ou embolia sistêmica.

As indicações para a ablação da FA estão elencadas no quadro 7.

Quadro 7
Recomendações para a ablação por cateter da fibrilação atrial para manutenção do ritmo sinusal

Recomendações	Classe	Nivel de Evidência
Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada	I	A
Pacientes sintomáticos selecionados com FA persistente refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III	IIa	A
Pacientes com FA paroxística sintomática recorrente como primeira terapia (antes de medicações AA), sendo esta a opção do paciente	IIa	B
Pacientes sintomáticos com FA persistente de longa duração (> 12 meses) quando refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III e quando a estratégia de controle do ritmo é desejada	IIb	B
Como primeira terapia (antes de medicações AA classe I ou III) em pacientes com FA persistente quando a estratégia de controle do ritmo é desejada	IIb	C
Pacientes que não podem ser tratados com anticoagulante durante e após o procedimento	III	C

• FA: fibrilação atrial; AA: antiarrítmicas.

6. Novas tecnologias de mapeamento e ablação

Desde o advento da ablação da FA, em 1998,¹³⁶ várias técnicas e novas tecnologias vem sendo incorporadas, para melhorar seus resultados e diminuir suas complicações.

Recomendações para uso de anticoagulantes em situações especiais inicial, cujo objetivo era encontrar gatilhos dentro das VP utilizando o sistema tradicional de mapeamento eletrofisiológico, sem nenhuma sofisticação, e ablacioná-los com cateteres clássicos com ponta de 4 mm, já se passaram 15 anos. Inúmeros avanços tecnológicos ocorreram, tanto nos sistemas de mapeamento quanto nos cateteres que utilizamos para mapeamento e ablação do AE.

Atualmente, a utilização de sistemas de mapeamento tridimensional para a ablação da FA é considerada no mundo inteiro o tratamento padrão. Com o objetivo de orientar visualmente o operador no entendimento da complexidade anatômica do AE, assim como na localização do cateter, eles permitiram a diminuição da quantidade de radiação para o paciente e para toda a equipe envolvida no procedimento.

Hoje dispomos de diferentes sistemas de mapeamento, assim como de diferentes formas de energia para ablação, alguns já existem no nosso meio há mais de 10 anos, outros já foram aprovados para uso em humanos, mas ainda não estão liberados para uso no Brasil.

7. Sistemas de mapeamento tridimensional

Os sistemas de mapeamento tridimensional auxiliam na visão direta do cateter, ao navegar em uma anatomia tridimensional, orientação esta que não pode ser visualizada pela radioscopia bidimensional utilizada tradicionalmente nos laboratórios de hemodinâmica e eletrofisiologia.^137-139

Ambos os sistemas, apesar de tecnologicamente diferentes, têm utilização semelhante, no que tange ao mapeamento e na ablação da FA. Basicamente, possibilitam reconstruir de forma tridimensional o AE e as VP poe meio da mobilização de um cateter posicionado na cavidade e em contato direto com a parede do AE. É reconhecido que, com o uso desses sistemas, existe uma significativa redução de exposição ao raio X.¹⁴⁰

Softwares mais modernos permitem ainda a fusão da imagem angiotomográfica ou de angiorressonância do AE, com o mapa gerado pelo sistema com a manipulação do cateter, aumentando a acurácia do procedimento e facilitando ainda mais a navegação.¹⁴¹

Como já referido, outros sistemas de mapeamento tridimensionais já estão disponíveis, mas ainda não são amplamente difundidos e testados, sobretudo no Brasil. ^142,143 Há consenso entre os especialistas brasileiros de que o uso do mapeamento tridimensional aumenta a segurança do procedimento.

8. Ecocardiograma intracardíaco

O Ecocardiograma Intracardíaco (ICE - abreviatura do inglês intracardiac echocardiogram) consiste na utilização de uma sonda de ecocardiograma especial, posicionada no átrio direito, sendo hoje um ótimo recurso adjuvante nos procedimentos de ablação.

Permite auxílio na punção transeptal, diminuindo as complicações do procedimento;¹⁴⁴ possibilita visualização dos óstios das VP, assim como do cateter multipolar, que é colocado no antro das VP;¹⁴⁵ e, além disso, pode ser útil na monitorização em tempo real de possíveis complicações, como o aparecimento de trombo na ponta do cateter ou na bainha, e o surgimento de efusões pericárdicas.¹⁴⁶ Há consenso entre os especialistas brasileiros de que o uso do ICE aumenta a segurança do procedimento.

9. Angiografia rotacional

A angiografia rotacional para mapeamento e ablação da FA é um método radiológico utilizado para se adquirir a imagem do AE no laboratório de eletrofisiologia utilizando um equipamento de hemodinâmica básico.^147,148 A qualidade da imagem é muito próxima de uma tomografia, mas é feita em tempo real no laboratório, podendo a imagem ser utilizada como memória no ato do mapeamento para a navegação dos cateteres.^149,150 A desvantagem desse método em relação ao mapeamento tridimensional, descrito acima, é a utilização de contraste iônico, além de uma grande quantidade de radiação.

10. Tecnologias dos cateteres de ablação

Atualmente, os cateteres de ablação irrigados são utilizados em praticamente todos os procedimentos.^151,152 Mais recentemente, os cateteres irrigados passaram a estar disponíveis também com a tecnologia de controle de contato, que é capaz de medir a intensidade da interação cateter-miocárdio, parecendo aumentar a eficácia da lesão com a diminuição das complicações.^153-156

Diversos cateteres de ablação vêm sendo desenvolvidos e estudados, muitos já em uso. Multieletrodos para ablação, irrigados ou não,^157-159 com aplicação de energia unipolar ou bipolar, cateteres balão, entre outros: as pesquisas continuam e a vantagem tecnológica almejada visa à redução do tempo do procedimento, aliado à segurança. O isolamento da VP com uma ou duas aplicações já se mostra realidade.

Apesar de presentes, estudos mais robustos precisam ser realizados para definirmos, de forma mais precisa, sua segurança e efetividade.

Quanto às novas fontes de energia, existem disponíveis três variedades, todas já em utilização nesses cateteres: ultrassom, laser e crioterapia. Destaque pode ser dado a crioterapia, que vem sendo amplamente estudada e utilizada fora do nosso país. Diversos estudos demonstram sua grande efetividade, porém não são isentos de complicações. Relatos de estenose de VP e lesão de nervo frênico^160-163 ainda alertam para se ter cautela para uso em larga escala.

11. Tecnologias de navegação robótica

A elevada exposição à radiação imposta pela maioria das modalidades de ablação fez surgir a navegação robótica. Fora do Brasil dois tipos dessa navegação estão disponíveis: a navegação robótica remota e a navegação remota magnética.^164-166 Aliado à principal vantagem do operador não estar dentro do ambiente da radioscopia, diminuindo a exposição à radiação, a maior rapidez da curva de aprendizado para a realização das ablações complexas parece ser uma importante contribuição dessa modalidade. No entanto, não existem, até o momento, estudos que comprovem maior sucesso ou a diminuição das complicações com esses sistemas, e o elevado custo ainda se mostra uma grande barreira a ser vencida.

12. Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial

Vários procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento cirúrgico da FA desde a década de 1980.¹⁶⁷ Guiraudon at al.¹⁶⁸ descreveram o "procedimento do corredor" em 1985. Eles criaram um corredor entre o nó sinusal e o nó AV, que restaurava o ritmo regular. Porém o sucesso com a cirurgia do corredor foi limitado pela perda da função atrial de transporte, pois a maioria do tecido muscular atrial permanecia em FA. Baseado em estudos de mapeamento da FA em animais e humanos, Cox at al.¹⁶⁹ desenvolveram um procedimento cirúrgico (procedimento de Cox-Maze) que controla a FA em mais de 90% dos pacientes selecionados. No procedimento original, o apêndice atrial é ressecado, e as VP são isoladas. Incisões apropriadas nos átrios não só interrompem a principal rota do circuito de reentrada mais comum, como também direcionam o impulso sinusal direto do nó sinusal para o nó AV, por uma rota específica.^169,170 Embora resultados encorajadores e de sucesso tenham sido obtidos, a técnica cirúrgica original, a cirurgia de Cox-Maze I, foi modificada para se tornar cirurgia de Cox-Maze II, por conta de problemas cronotrópicos tardios, com a ablação cirúrgica do nó sinusal e o retardo da condução intra-atrial, que resultavam em diminuição da contração atrial.

No entanto, a cirurgia de Cox-Maze II mostrou-se tecnicamente difícil de ser realizada. Como resultado, foi novamente modificada, tornando-se a cirurgia de Cox-Maze III, a qual se tornou a técnica de escolha para o tratamento de paciente com indicação de cirurgia cardíaca, cursando com FA concomitante.^170,171 A cirurgia de Cox-Maze III, ou cirurgia do labirinto, é o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da FA (Figura 3). Na verdade, é a mais efetiva terapia curativa da FA já desenvolvida. ^170,172-174 Na cirurgia de Cox-Maze III, incisões no átrio direito e esquerdo e criolesões são construídas para interromper os circuitos múltiplos e desorganizados de reentradas que caracterizam a FA. Em adição, essas lesões direcionam o impulso sinusal diretamente do nó sinusal para o nó AV por uma rota específica. Múltiplos "caminhos cegos", partindo dessa via principal de condução (semelhante a um labirinto), propiciam a coordenação elétrica do miocárdio atrial. Os componentes-chave da cirurgia de Maze permanecem o isolamento das VP e a ressecção do apêndice atrial. Estes fatores são mantidos na maioria das novas técnicas cirúrgicas desenvolvidas para tratar a FA.

Figura 3
Representação esquemática da parede posterior do átrio esquerdo na cirurgia de Cox-Maze III. As linhas descontinuadas representam as incisões cirúrgicas. A linha contínua oval representa a incisão cirúrgica para ressecção do apêndice atrial esquerdo.

Apesar de a cirurgia de Maze poder ser minimamente invasiva, utilizando uma pequena incisão na parede torácica, a operação requer circulação extracorpórea e cardioplegia. Em mãos experientes, a cirurgia de Maze requer 45 a 60 minutos de circulação extracorpórea e cardioplegia.^173-175 A operação, embora possa ser realizada isoladamente, é comumente indicada para pacientes que necessitem ser submetidos à cirurgia cardíaca por outras doenças, como as valvulopatias ou as cardiomiopatias isquêmicas.

Talvez o mais importante fator, em adição à restauração do ritmo sinusal, seja a diminuição do risco potencial de AVC ou de outros fenômenos tromboembólicos.^176,177 Nesse aspecto, o tratamento cirúrgico pode ser útil para pacientes com idade inferior a 65 anos, com presença de trombo em AE ou fatores de risco para tromboembolismo, se este for previsto como maior que 2% ao ano.^178,179

Outros centros têm documentado excelentes resultados com a cirurgia de Maze, com restauração do ritmo sinusal em 75 a 95% dos pacientes, baixo risco de AVC tardio, e pouquíssimas morbidade e mortalidade operatória.^174,175 A despeito desses achados, a cirurgia de Maze tem sido relativamente pouco usada. Hoje, poucos pacientes são referidos para um procedimento cirúrgico de ablação de FA isoladamente e, mesmo naqueles submetidos à cirurgia cardíaca por outras razões, os cirurgiões são relutantes em adicionar a cirurgia de Maze. A complexidade e a magnitude da cirurgia contribuem para essa tendência.

13. Tratamento híbrido da fibrilação atrial

Os chamados "procedimentos híbridos" combinam cirurgia epicárdica minimamente invasiva com mapeamento eletrofisiológico e ablação por cateter endocárdicos. O objetivo dessa técnica mista é tratar, em especial, pacientes com FA persistente ou persistente de longa duração, nos quais essas técnicas utilizadas isoladamente teriam resultados insatisfatórios.¹⁸⁰

A maioria dos estudos com procedimentos híbridos foi observacional - alguns deles em que as etapas cirúrgica e percutânea foram realizadas separadamente, e outros em que estas foram simultâneas. As taxas de sucesso, livres de drogas AA, variaram de 36,8 a 93%.^181-187 A taxa geral de complicações foi de 4,1%, incluindo três mortes precoces por fístula átrio-esofágica (0,8%) e conversão para esternotomia, devido a sangramento incontrolável, de 10%.¹⁸⁸

No geral, os resultados iniciais publicados com os procedimentos híbridos são expressivos, principalmente considerando a maior complexidade da população tratada (FA persistente e de longa duração), porém com número restrito de pacientes. É esperado que o aprimoramento da técnica permita a sua maior utilização (Quadro 8).

Quadro 8
Recomendações para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial.

Recomendações	Classe	Nivel de Evidência
Pacientes com FA sintomática que serão submetidos a cirurgia cardíaca	IIA	B
Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes com FA sintomática, em quem o tratamento clínico ou a ablação por cateter tenham falhado ou não possam ser realizados	I I B	C
Pacientes com fibrilação assintomática que serão submetidos a cirurgia cardíaca por outra causa quando possível e com mínimo risco	IIB	C
Procedimentos híbridos (cirúrgicos epicárdicos e por cateter endocárdicos) podem ser realizados para tratar pacientes com FA persistente ou persistente de longa duração, sintomáticos, refratários a uma ou mais drogas AA das classes I e III, nos quais houve falha na ablação por cateter ou esta não pôde ser realizada	IIB	C

• FA: fibrilação atrial; AA: antiarrítmicas.

• Errata

  Considerar correta a grafia Kuniyoshi RR para o nome do autor Ricardo Ryoshim Kuniyoshi.

• Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Anexo I – Principais medicamentos e posologia utilizada em pacientes portadores de fibrilação atrial

Tabela 1
Posologia

Fármaco	Via	Dose de ataque (mg)	Dose de manutenção (mg/dia)	Intervalo de doses (hora)
Amiodarona	Oral	800-1.600/dia por 15-20 dias	200-400	24
	IV	150-1.200	100-300
Propafenona	Oral	_	450-900	8
	IV	150	2 mg/minuto
Sotalol	Oral	_	160-480	12

• IV: por via intravenosa. Adaptado de: Zimerman L et al.¹⁸⁹

Anexo II – Efeitos adversos mais comuns

Propafenona: depressão moderada da contratilidade miocárdica; gosto metálico, visão borrada, náusea, constipação, tontura; agranulocitose Betabloqueadores: bradicardia, broncoespasmo, erupção cutânea, fadiga, depressão mental, pesadelos Amiodarona: pneumonite (1-23%); neuropatia periférica, tremor, insônia e ataxia; fotossensibilização (90%); hipo- e hipertireoidismo (1-14%); depósitos na córnea, com repercussões visuais (3-13%); insuficiência cardíaca, bradicardia; intolerância digestiva, hepatite medicamentosa; coloração azulada da pele; exacerbação de asma brônquica; alterações no metabolismo dos glicídios e triglicerídeos; epididimite; disfunção renal Sotalol: torsades de pointes (2,4%); bradicardia, fadiga, astenia, dispneia, tontura (2-4%) Adaptado de: Zimerman L et al.190

Propafenona: depressão moderada da contratilidade miocárdica; gosto metálico, visão borrada, náusea, constipação, tontura; agranulocitose

Betabloqueadores: bradicardia, broncoespasmo, erupção cutânea, fadiga, depressão mental, pesadelos

Amiodarona: pneumonite (1-23%); neuropatia periférica, tremor, insônia e ataxia; fotossensibilização (90%); hipo- e hipertireoidismo (1-14%); depósitos na córnea, com repercussões visuais (3-13%); insuficiência cardíaca, bradicardia; intolerância digestiva, hepatite medicamentosa; coloração azulada da pele; exacerbação de asma brônquica; alterações no metabolismo dos glicídios e triglicerídeos; epididimite; disfunção renal

Sotalol: torsades de pointes (2,4%); bradicardia, fadiga, astenia, dispneia, tontura (2-4%)

• Adaptado de: Zimerman L et al.¹⁹⁰

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Abr 2016