Pré-hipertensão arterial e pressão de pulso aumentada em adolescentes: prevalência e fatores associados

Resumos

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of prehypertension and elevated pulse pressure in adolescents and assess the association between those two conditions and sex, age, sexual development, obesity and physical activity. METHODS: Anthropometrical data and blood pressure were measured in and a questionnaire was applied to 456 adolescents (aged 12 to 17 years) recruited from public and private schools, in the Fonseca district, in the city of Niterói, state of Rio de Janeiro, Brazil, from 2003 to 2004. RESULTS: Thirty nine (8.6%) presented prehypertension (PH) and 13.4%, elevated pulse pressure (PP). At bivariate analysis, PH was significantly associated with sex, age and obesity, with more prevalent in boys aged between 15 and 17 years, and in the obese. Elevated PP was associated with gender only, as it was more prevalent in boys. Sexual maturation did not show an association with PH or elevated PP. Similar correlations were found at logistic regression. PH prevalence odds ratio was 7.7 for sex, 4.3 for age and 4.6 for obesity. Elevated PP prevalence odds ratio was 10.8 for sex. The correlation between PP and physical activity was positive and significant. The elevation of PP was attributable to systolic blood pressure. CONCLUSION: PH and the elevated PP were shown to be present in adolescents from a population with a low prevalence of hypertension, mostly in boys. Further prospective studies are necessary to assess the persistence and the impact of those conditions.

Adolescents; prevalence; hypertension; obesity; pulse pressure

ARTIGO ORIGINAL

Pré-hipertensão arterial e pressão de pulso aumentada em adolescentes: prevalência e fatores associados

Maria Luiza Garcia Rosa; Vania Matos Fonseca; Gabriela Oigman; Evandro Tinoco Mesquita

Universidade Federal Fluminense, Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz e Faperj - Rio de Janeiro, RJ

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estimar a prevalência de pré-hipertensão e pressão de pulso aumentada em escolares, e verificar associação dessas duas condições com sexo, idade, maturidade sexual, obesidade e atividade física.

MÉTODOS: Em amostra de 456 estudantes de 12 a 17 anos, de escolas públicas e privadas do bairro do Fonseca, Niterói-RJ, entre 2003 e 2004, mediu-se a pressão arterial em duas visitas, aplicou-se questionário e foram feitas medidas antropométricas.

RESULTADOS: Trinta e nove (8,6%) adolescentes apresentaram pré-hipertensão (PH) e 13,4%, pressão de pulso (PP) aumentada. Na análise bivariada, a PH mostrou associação significativa com sexo, idade e obesidade, com prevalência maior em meninos, naqueles de 15 a 17 anos, e nos obesos. A PP aumentada associou-se somente com o sexo – maior prevalência nos meninos. A maturidade sexual não mostrou associação com a PH ou PP aumentada. Na regressão logística, as associações se mantiveram, com razões de chance de prevalência de PH de 7,7 para sexo; 4,3 para idade e 4,6 para obesidade; e de PP aumentada, de 10,8 para sexo. A PP mostrou correlação positiva com a atividade física. O aumento da PP ocorreu com o aumento da pressão arterial sistólica.

CONCLUSÃO: A PH e a PP aumentadas estão presentes em adolescentes em uma população com baixa prevalência de hipertensão, principalmente em meninos, indicando a necessidade de realização de estudos com desenhos prospectivos para examinar a persistência e o impacto dessas condições.

Palavras-chave: Adolescentes, prevalência, hipertensão, obesidade, pressão de pulso.

As doenças cardiovasculares são atualmente respon-sáveis por 32% do total de óbitos no Brasil, e por mais de um milhão de internações por ano no Sistema Único de Saúde (SUS), tendo a hipertensão arterial como um de seus principais fatores de risco¹. No Brasil, aproximadamente 44% da população têm sobrepeso ou obesidade, com total de hipertensos estimados em mais de dezesseis milhões de pessoas², sendo a obesidade um dos principais fatores de risco para hipertensão³.

A associação entre hipertensão arterial sistêmica e doenças cardiovasculares aumenta de forma constante a partir de 75 mmHg e de 115 mmHg de pressões diastólica e sistólica, respectivamente, não havendo um claro ponto de corte para o valor de pressão arterial normal⁴. Recentemente, o termo pré-hipertensão foi introduzido³. Estudos americanos publicados em 2004 mostram que essa atinge cerca de 30% da população adulta americana⁵, sendo responsável direta por 9,1% das mortes, 6,5% das internações domiciliares e 3,4% das internações hospitalares para pessoas entre 25 e 74 anos⁶ . Em 2004, o National High Blood Pressure Education Program Working Group on Children and Adolescents publicou o quarto relatório de controle da pressão de crianças e adolescentes⁷. Definiu que aqueles com pressão sistólica superior a 120 mmHg e diastólica superior a 80 mmHg, independentemente da idade, deveriam ser considerados pré-hipertensos e orientados para a mudança de estilo de vida^7,8.

Nos últimos anos tem sido dada grande atenção à pressão de pulso como fator de risco cardiovascular, havendo inclusive a sugestão de que seja considerada marcador de doença cardiovascular pré-clínica⁹. No estudo holandês Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA), indivíduos que mantiveram maiores níveis de pressão arterial e pressão de pulso, da adolescência à vida adulta jovem, apresentaram maior espessamento da íntima média da carótida, um fator de risco cardiovascular¹⁰.

A preocupação com a prevenção de eventos cardiovasculares futuros tem sido traduzida em propostas claras feitas por especialistas e em ações governamentais, como a restrição da venda de alimentos considerados inadequados ao consumo infantil em escolas (Decreto Municipal, RJ, nº 21.217 de 1º de abril de 2002), e a promoção de programas estimulando um estilo de vida mais ativo¹¹. A escolha e a introdução dessas medidas podem ser favorecidas pela identificação das populações de maior risco e do conhecimento da distribuição dos diferentes fatores e de sua associação desde a infância e adolescência.

O objetivo do presente estudo é estimar a prevalência de pré-hipertensão e pressão de pulso aumentada em escolares, e verificar se há associação entre essas duas condições e sexo, idade, maturidade sexual, e dois fatores modificáveis: a obesidade e a intensidade da prática de atividade física.

MÉTODOS

Este estudo faz parte de uma pesquisa realizada nas escolas do bairro do Fonseca em Niterói, Rio de Janeiro, durante o período de outubro de 2003 até junho de 2004. Trata-se de um estudo transversal. Foram avaliados adolescentes de doze a dezessete anos, em amostra proporcional ao número de alunos matriculados por idade, em todas as escolas públicas e privadas do bairro, que tivessem cinqüenta e mais alunos nessa faixa etária. A amostra de 480 alunos (400 mais 20% de perdas) foi calculada para uma significância estatística de 5%, para identificar prevalências de hipertensão de 8% na população de estudo, para uma precisão de 25%. Houve 24 perdas, decorrentes de faltas (21 casos) ou recusa (três casos). Foram realizadas duas visitas para preenchimento de um questionário (visita 1) e tomada de medidas (visitas 1 e 2). Foram considerados dois grupos de idade: doze a quatorze anos, e quinze a dezessete anos. Para determinação da prevalência da obesidade foi utilizado o percentil 95 do índice de massa corporal (IMC), proposto para a população brasileira¹².

O peso foi medido utilizando-se balança eletrônica da marca Filizola (modelo PL18), e os procedimentos para a medida de peso, estatura e perímetro abdominal foram realizados como descrito por Fonseca e cols.¹³. Foram definidos como maduros sexualmente os meninos que apresentassem pêlos axilares e as meninas que já tivessem tido sua menarca¹³. Para a medida da pressão arterial foram utilizados os aparelhos de pressão automáticos da marca Omrom do tipo Hem-711 e 705 CP, validados conforme protocolos internacionais e calibrados antes do início do estudo¹⁴. Os procedimentos seguiram as orientações da IV Diretriz de Hipertensão Arterial¹⁵. Foi considerada a média das seis medidas – três em cada visita – com diferenças de diastólicas inferiores a 5 mmHg.

Foram definidos como hipertensos os adolescentes com média da pressão arterial sistólica (PAS) ou diastólica (PAD) acima do percentil 95 para sexo, idade altura, e como pré-hipertensos, aqueles com média de sistólica superior a 120 mmHg ou com média de diastólica superior a 80 mmHg⁷. Por não termos localizado artigos sobre pontos de corte para pressão de pulso em adolescentes, foi considerada como pressão de pulso aumentada a diferença entre sistólica e diastólica maior que 50 mmHg. Esse nível de pressão de pulso se mostrou associado a aumento da mortalidade cardiovascular em indivíduos com menos de cinqüenta anos¹⁶.

A atividade física de lazer foi definida como qualquer exercício realizado para melhorar a saúde e/ou condição física com o objetivo estético ou de lazer, mesmo aquelas incluídas na grade curricular, nas duas semanas anteriores à aplicação do questionário¹⁷. Na quantificação do volume total da atividade, utilizamos o índice de equivalente metabólico de cada atividade¹⁸, independentemente do peso corporal¹⁷. O tempo gasto em cada atividade em horas foi multiplicado por cada valor de equivalente metabólico, e os valores de todas as atividades praticadas na semana foram totalizados sob a forma de EM semanal. A atividade física no lazer de cada aluno foi determinada então pela soma dos equivalentes metabólicos semanal.

Toda a equipe foi treinada previamente, segundo um protocolo escrito. Todos os participantes de quinze anos e mais assinaram o consentimento informado, e os participantes de doze a quatorze anos trouxeram o consentimento assinado pelo responsável. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro (Universidade Federal Fluminense).

Análise estatística - Foram calculadas as prevalências das alterações de pressão arterial e seus intervalos com 95% de confiança segundo sexo, idade (doze a quatorze anos e quinze a dezessete anos) e maturidade sexual e IMC (obesidade). Foi realizada a análise bivariada entre as variáveis dicotômicas com o teste do qui-quadrado, para um nível de significância de 5%. Para as variáveis contínuas (IMC e equivalentes metabólicos semanal) foram estimados os coeficientes de correlação de Pearson ajustados por sexo, idade e IMC com a PAS, PAD e pressão de pulso. Procedeu-se à regressão logística para a estimativa da razão de chances de prevalência da pré-hipertensão e pressão de pulso ajustada pelas demais variáveis, exceto ela própria, com nível de significância de 5%. As análises foram realizadas com o Epiinfo (CDC) versão 3.2 de janeiro de 2004.

RESULTADOS

Do total de 456 adolescentes pesquisados, 55,5% eram meninas e 44,5% meninos; 48,2% tinham entre doze e quatorze anos e 51,8%, entre quinze e dezessete anos; 13,2% tinham obesidade: 10,7% das meninas e 16,3% dos meninos. Foram classificados como maduros sexualmente 83,6% do total estudado, 88,1% das meninas e 78% dos meninos.

A figura 1 apresenta a distribuição das prevalências de alterações da pressão arterial por seus componentes, sistólico e diastólico. Trinta e nove adolescentes apresentaram pré-hipertensão (8,6%, IC95%: 6,2% - 11,6%). Vinte e um adolescentes apresentaram hipertensão arterial (4,6%, IC95%: 2,9% - 7,1%), onze deles apresentaram hipertensão sistólica isolada (2,4%, IC95%: 1,3 - 4,5); sete apresentaram hipertensão diastólica isolada (1,5%, IC95%: 0,7% - 3,2%); e três apresentaram hipertensão sistólica e diastólica (0,7%, IC 95%: 0,2% - 2,1%).

A tabela 1 apresenta a prevalência de pré-hipertensão e pressão de pulso aumentada segundo sexo, idade e índice de massa corpórea. A maturidade sexual não mostrou associação estatisticamente significativa com as duas alterações de pressão arterial e não foi apresentada na tabela. Trinta e nove adolescentes (8,6%, IC 95%: 6,2% - 11,65) apresentaram pré-hipertensão. A freqüência foi maior entre os meninos em relação às meninas, entre os adolescentes de quinze a dezessete anos em relação aos com doze a quatorze anos, e entre os obesos (IMC>P95) em relação aos não-obesos (IMC = < P95), Houve associação estatisticamente significativa entre a pré-hipertensão e as três variáveis estudadas. Sessenta e um adolescentes (13,4%, IC 95%: 10,5% - 16,9%) apresentaram pressão de pulso aumentada. A pressão de pulso aumentada não mostrou associação com obesidade, ou com faixa de idade, tendo sido maior entre os meninos em relação às meninas.

A distribuição das prevalências de alterações da pressão sistólica e diastólica entre os adolescentes com pressão de pulso aumentada encontra-se na figura 2. Vinte e oito adolescentes (45,9%, IC 95%: 40,8% - 66,9%) eram normotensos, e 33 adolescentes (54,1%, IC 95%: 48,1% - 60,1%) tinham alteração da pressão.

Na tabela 2, a média da pressão sistólica foi maior entre os adolescentes com pressão de pulso aumentada em relação àqueles com pressão de pulso normal, não havendo diferença entre a média da pressão diastólica. Comparando-se o grupo de adolescentes com pressão de pulso alterada e normal, seja entre aqueles com a pressão sistólica e diastólica normal seja entre aqueles com ambas pressões alteradas, observa-se que a média de pressão sistólica foi maior entre os adolescentes com pressão de pulso alterada e a pressão diastólica menor.

Os coeficientes de correlação de Pearson da pressão sistólica (r = 0,3029) e diastólica (r = 0,3480), ajustadas por sexo e idade, foram significativas para IMC.(P < 0,001). Não foi observada correlação entre pressão de pulso e IMC (r = 0,0533 e P = 0,240). Também não foi observada correlação, ajustada por sexo, idade e IMC, entre o equivalentes metabólicos semanal e a pressão sistólica (r = 0,0063 e P = 0,894). A correlação foi negativa com a pressão diastólica (r = -0,0967 e P - = 0,041) e positiva com a pressão de pulso (r = 0,0994 e P = 0,035), em ambos os casos, estatisticamente significativas.

A análise por regressão logística é apresentada na tabela 3, com as razões de chance ajustadas pelas demais variáveis incluídas no modelo. Sexo, idade e obesidade mostraram-se associados de forma independente com a pré-hipertensão. Como na análise bivariada, somente o sexo apresentou associação com a pressão de pulso aumentada.

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que novas formas de anormalidade do comportamento da pressão arterial, a pré-hipertensão e a pressão de pulso aumentada, estiveram presentes, respectivamente, em 8,6% e 13,4% dos adolescentes pesquisados. Vale notar que a prevalência de hipertensão na população estudada foi inferior à de estudos brasileiros. Segundo o critério do Task Force de 1996¹⁹, a prevalência de hipertensão no presente estudo foi de 2,2% para ambos os sexos, 3,4% para meninos e 1,2% para meninas, quando o encontrado pelo Estudo do Rio de Janeiro foi de 8,3% para ambos os sexos e 10,9% em meninos e 7% em meninas, e em estudo feito em São Paulo com crianças entre seis e dezoito anos foi de 6,9% para ambos os sexos^20,21.

A chance de prevalência de pré-hipertensão dos meninos, ajustada por idade, obesidade e equivalentes metabólicos semanal, foi cerca de nove vezes a chance das meninas. A maior prevalência de hipertensão em meninos tem sido observada em estudos nacionais e internacionais, porém com associações de menor intensidade^22,23,24. Sorof e cols., em um estudo recente com escolares americanos, encontraram um risco relativo de 1,5 entre hipertensão e sexo, com maior risco para os meninos²⁵. Apesar da consistência dessas observações, não identificamos na literatura uma discussão sobre a maior prevalência da alteração da pressão em adolescentes do sexo masculino em relação aos do sexo feminino. Em adultos, a discussão é antiga e inclui diferenças hormonais e fatores hemodinâmicos favorecendo as mulheres²⁶.

A pré-hipertensão mostrou associação forte e independente com a obesidade Em uma revisão sobre a relação entre a obesidade e a hipertensão em crianças, os autores encontraram uma associação positiva, consistente e independente de idade ou raça, com razão de chances variando entre 2,5 e 3,7²⁷. Os mecanismos pelos quais a obesidade leva ao aumento da pressão ainda não são totalmente claros. Em recente revisão sobre o tema, Rahmouni e cols. apontam para alterações centrais e periféricas associadas à obesidade que podem elevar e manter a pressão arterial elevada, citando a ativação do sistema nervoso simpático, o sistema renina-angiostensina-aldosterona, a disfunção endotelital e anormalidades da função renal²⁸.

A intensidade da atividade física praticada, medida pelo equivalente metabólico semanal, mostrou correlação negativa e estatisticamente significativa com a pressão diastólica, independentemente da idade, do peso e do IMC. Não houve associação entre equivalentes metabólicos semanal, pré-hipertensão ou pressão sistólica. Numerosos estudos epidemiológicos observaram a relação inversa entre quantidade de exercício físico e nível de pressão arterial²⁹. No entanto, há estudos em que não se observa essa relação. No estudo CARDIA, com adultos de meia-idade, a atividade física esteve negativamente associada à pressão diastólica, e não com a sistólica³⁰. Em estudo italiano com estudantes de seis a dezoito anos, a atividade física não se mostrou associada aos níveis de pressão³¹.

No presente estudo, a maturidade sexual não apresentou associação com as alterações da pressão, ao contrário do que tem sido apresentado pela literatura³². Dois fatores podem explicar essa discordância. De um lado, o indicador aqui utilizado para maturidade pode não ter tido bom poder de discriminação; de outro, somente 16% dos adolescentes examinados eram impúberes, dificultando a identificação da associação.

Encontramos uma prevalência de pressão de pulso aumentada (> 50 mmHg) de 13,3%. Consideramos o ponto de corte de 50 mmHg a partir de dois estudos que encontraram aumento de risco cardiovascular a partir desse nível de pressão de pulso ^16,33. Embora a associação positiva entre pressão de pulso e risco cardiovascular tenha sido largamente demonstrada³⁴, existem resultados divergentes, mas as evidências apontam para a existência de um risco aumentado em pacientes com hipertensão arterial e pressão de pulso aumentada³⁵. Como observado também por Lurbe e cols.³⁶, cerca de 50% dos adolescentes que apresentaram pressão de pulso aumentada eram normotensos, representado, portanto menor risco³⁵. O aumento da pressão de pulso na população estudada ocorreu a partir do aumento da pressão sistólica, o que é mais comum entre adolescentes²⁵. Os adolescentes com a pressão de pulso aumentada mostraram médias de pressão sistólica mais elevadas que aqueles com a pressão de pulso normal, sendo ou não normotensos. As médias diastólicas foram menores no grupo com a pressão de pulso aumentada, embora sem significância estatística.

A pressão de pulso é fruto da interação da ejeção cardíaca e das propriedades da circulação arterial e com aumento da prevalência de hipertrofia ventricular esquerda em adultos hipertensos³⁷. Em idosos tem sido associada ao enrijecimento das artérias e à aterosclerose de grandes artérias, traduzida por um espessamento da íntima média^35,37. Tanto o enrijecimento das artérias quanto o espessamento da íntima média têm mostrado uma associação com aumento de morbidade e mortalidade^38,39. Recentemente, foram publicados estudos relacionando hipertensão arterial e pressão de pulso elevada observadas na infância e adolescência e presença de enrijecimento arterial e espessamento da íntima média em jovens adultos^40-43, indicando que os processos identificados entre os idosos também estão presentes entre os mais jovens. Estudos com adultos jovens saudáveis, de ambos os sexos, mostraram, também, que o espessamento da íntima média arterial e o enrijecimento da aorta parecem refletir duas entidades diferentes de dano vascular, estando somente o espessamento da íntima média associado ao LDL-colesterol e ao IMC^44,45. Apesar das evidências associando o aumento da pressão de pulso em adolescentes ao espessamento da íntima média em jovens, que por sua vez estaria associado ao aumento do IMC, não observamos associação da pressão de pulso aumentada com a obesidade (variável dicotômica) ou da pressão de pulso com o IMC, como variáveis contínuas.

A associação da pressão de pulso com o sexo (maior no sexo masculino) tem sido observada em diferentes estudos^36,46, assim como a associação com o espessamento da íntima média ^42,43,47, embora essa última possa ser parcialmente atribuída a diferenças no diâmetro do lúmen e pode não refletir diferenças no dano vascular⁴⁷. Em nosso estudo, a regressão logística mostrou que os meninos tiveram uma chance de ter a pressão de pulso aumentada cerca de onze vezes a chance das meninas.

Além da idade e de fatores ligados à aterosclerose, a atividade física tem sido relacionada ao aumento da pressão de pulso, tanto em relação ao sedentarismo, quanto ao intenso treinamento, ligado ao enrijecimento arterial³⁷. A intensidade da atividade física medida pelos equivalentes metabólicos semanal (variável contínua) não se mostrou associada à pressão de pulso aumentada (variável dicotômica). No entanto, a correlação entre pressão de pulso e equivalentes metabólicos semanal (as duas como variáveis contínuas) foi positiva e estatisticamente significativa.

O critério de pressão de pulso adotado foi extrapolado dos valores para adultos, uma vez que não existem estudos mostrando pontos de cortes associados a aumento da morbidade e mortalidade em adolescentes. Os níveis pressóricos acima do percentil 95 para população infantil e adolescente americana, classificados como hipertensão, para cada faixa de idade, são inferiores a 140 por 80 mmHg , à exceção de adolescentes de dezessete anos com altura acima do percentil 95⁷. A partir dessa informação é possível supor que o nível de pressão de pulso associado ao aumento da morbidade e mortalidade em adolescentes poderia ser menor que o dos adultos. De qualquer forma, adotar ponto de corte de adultos é uma limitação do estudo e os resultados aqui apresentados devem ser interpretados com essa reserva.

Nosso estudo é seccional; logo, não podemos estabelecer a antecedência dos fatores modificáveis (obesidade e intensidade da atividade física) em relação às alterações da pressão. No entanto, a associação desses fatores com a hipertensão arterial e com a pressão de pulso tem sido descrita em estudos longitudinais. Ben-Dov e cols. alertam que a pressão de pulso, relacionada a propriedades mecânicas de grandes artérias, é influenciável pelo efeito do avental branco, ressaltando que em normotensos o efeito é semelhante ao ocorrido na pressão sistólica⁴⁸. No nosso estudo foram feitas pelo menos três medidas em duas visitas diferentes, e o adolescente é quem acionava o aparelho na segunda e terceira medidas, o que nos leva a crer que o efeito do avental branco possa ter sido atenuado.

Utilizamos uma amostra de alunos entre doze e dezessete anos, faixa em que, segundo o censo demográfico de 2000 para Niterói, 100% da população está matriculada na rede escolar e a amostragem foi proporcional ao número de matriculados, o que diminui a possibilidade de viés de seleção no estudo. No bairro escolhido moram adolescentes de diferentes camadas sociais. Assim, os resultados deste estudo, considerando-se as suas limitações, possivelmente podem ser extrapolados para outros municípios urbanos de regiões com hábitos e composições sociais semelhantes.

Em resumo, a pré-hipertensão e a pressão de pulso aumentada já estão presentes em adolescentes em uma população que apresentou baixa prevalência de hipertensão. A associação da obesidade com a pré-hipertensão é mais um fator de alerta para a necessidade de controle dessa condição desde a infância. Embora não estejam claros quais são os determinantes da pressão de pulso em adolescentes, nem mesmo o risco futuro que essa alteração pode representar, existem evidências suficientes para justificar o estudo dessa condição entre adolescentes. Nosso estudo mostrou que a chance de prevalência dessa condição é muito maior em meninos e que ocorre pelo aumento da pressão sistólica, indicando a necessidade de realização de estudos com desenhos prospectivos para examinar a persistência e o impacto dessa condição.

Agradecimentos

A Gulnar Azevedo e Silva Mendonça, pela orientação na elaboração do projeto; a Wille Oigman, Maria Cristina Caetano Kuschnir e Andréa Brandão, pelas sugestões.

Esta pesquisa contou com o apoio da Fundação Municipal de Saúde de Niterói, da Pró-Reitoria de Pesquisa da UFF, da Faperj e da Embratel.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Recebido em 06/05/05

Aceito em 28/12/05

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Jul 2006

Histórico

• Aceito
  28 Dez 2005
• Recebido
  06 Maio 2005