Brinquedo terapêutico: estratégia de alívio da dor e tensão durante o curativo cirúrgico em crianças

El juguete terapéutico: estrategia de alivio del dolor y tensión durante la curación quirúrgica en niños

Resumos

OBJECTIVE: To compare children's reactions during dressing change before and after emotional support by using an instructional therapeutic toy. METHODS: The sample consisted of 34 children who underwent a surgical procedure in a pediatric public hospital in São Paulo City. Data on children's reactions and pain during dressing change were collected before and after the use of the therapeutic toy. RESULTS: Children who had dressing change after the use of therapeutic toy had better adaptation and acceptance of dressing change. In addition, they also had lower pain score. CONCLUSION: The findings suggest that therapeutic toy was an effective strategy in reducing frightening, relieving tension, and managing pain in children during dressing change.

Play and playthings; Child; hospitalized; Pain measurement; Pediatric nursing

ARTIGO ORIGINAL

Brinquedo terapêutico: estratégia de alívio da dor e tensão durante o curativo cirúrgico em crianças^*

El juguete terapéutico: estrategia de alivio del dolor y tensión durante la curación quirúrgica en niños

Mariana Toni Kiche^I; Fabiane de Amorim Almeida^II

^IEnfermeira graduada pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE – São Paulo (SP), Brasil

^IIDoutora, Professora da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE – São Paulo (SP), Brasil

^{Autor Correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar as reações manifestadas pela criança durante o curativo realizado antes e após o preparo emocional com o brinquedo terapêutico instrucional (BTI).

MÉTODOS: A amostra constituiu-se de 34 crianças internadas para cirurgia em um hospital público pediátrico da cidade de São Paulo. Os comportamentos da criança e a avaliação da dor foram considerados durante o curativo em dois momentos: antes e após o brinquedo terapêutico.

RESULTADOS: Comportamentos indicativos de maior adaptação e aceitação ao procedimento tornaram-se mais freqüentes após o brinquedo, ao contrario daqueles que indicavam menor adaptação e aceitação. Os escores de dor também diminuíram após o brinquedo terapêutico.

CONCLUSÃO: O brinquedo terapêutico se evidenciou como estratégia efetiva na redução do medo, da tensão e da dor da criança durante o curativo.

Descritores: Jogos e brinquedos; Criança hospitalizada; Medição da dor; Enfermagem pediátrica

RESUMEN

OBJETIVO: Comparar las reacciones manifestadas por el niño durante la curación realizada antes y después de la preparación emocional con el juguete terapéutico instruccional (BTI).

MÉTODOS: La muestra estuvo constituida por 34 niños internados para cirugía en un hospital público pediátrico de la ciudad de Sao Paulo. Los comportamientos del niño y la evaluación del dolor fueron considerados durante la curación en dos momentos: antes y después del uso del juguete terapéutico.

RESULTADOS: Los comportamientos que indicaron mayor adaptación y aceptación del procedimiento se volvieron más frecuentes después del uso del juguete, al contrario de aquellos que indicaban menor adaptación y aceptación. Los escores de dolor también disminuyeron después del uso del juguete terapéutico.

CONCLUSIÓN: El juguete terapéutico se evidenció como estrategia efectiva en la reducción del miedo, la tensión y del dolor del niño durante la curación.

Descriptores: Juegos e implementos de juego; Niño hospitalizado; Dimensión del dolor; Enfermeria pediátrica

INTRODUÇÃO

Brincar é um dos aspectos mais importantes na vida da criança. Quando brinca, torna-se criativa e reinventa o mundo, desenvolve a afetividade e, por meio do mundo mágico do "faz-de-conta", explora seus próprios limites, partindo para uma aventura que poderá levá-la ao encontro de si mesma^(1-2).

O direito de brincar deve ser preservado mesmo quando está no hospital. O recurso lúdico, nesse contexto, não representa apenas um incentivo à diversão e ao entretenimento, mas uma alternativa educacional, quando favorece o desenvolvimento social, emocional e intelectual, e terapêutica, quando auxilia a diminuir o estresse, o medo e a ansiedade⁽³⁾.

Um outro aspecto importante do brincar é favorecer a interação entre a criança e o adulto. Observa-se que, de forma geral, a pessoa com quem a criança brinca é a mesma a quem ela recorre quando se sente assustada e necessita de ajuda, estabelecendo um vínculo de confiança importante durante a hospitalização^(4-5).

Para a criança, especialmente na fase pré-escolar, a hospitalização representa um mundo de mistério e terror devido à sua incapacidade de lidar com o abstrato, com a temporalidade dos fatos e com as relações de causa e efeito. Já na fase escolar, a criança, quando hospitalizada, passa a ficar mais dependente do adulto, sendo afastada de seus amigos, que agora assumem papel importante em sua vida. O hospital é visto como um local de proibições, por isso é essencial que a deixem também brincar, correr, tomar sol e explorar o espaço hospitalar. Além disso, devem-se propiciar condições para que ela dê continuidade às suas atividades escolares no hospital, e realize atividades de lazer com crianças da mesma idade^(2,6).

Assim, a assistência hospitalar deve considerar, não apenas o cuidado físico e/ou o tratamento clínico. Existem vários recursos ou medidas que podem propiciar uma assistência mais humanizada à criança, como explicar-lhe os motivos da hospitalização, prepará-la para os procedimentos a que será submetida e utilizar o brinquedo como parte integrante da assistência no hospital⁽⁶⁾.

No Brasil, destacam-se algumas experiências no preparo emocional da criança para punção venosa, medicação intratecal e cirurgia cardíaca, entre outras^(6-8).

Para que se compreenda melhor o papel terapêutico do brinquedo, é preciso destacar suas quatro funções básicas: recreação, quando o prazer e a distração constituem o objetivo central da atividade; estimulação, ao favorecer o desenvolvimento sensório-motor, intelectual, social e a criatividade de forma natural; socialização, ao permitir que a criança vivencie papéis sociais e aprenda a se relacionar com os demais; catarse, quando possibilita a criança dramatizar papéis e à conflitos que está enfrentando, com o objetivo de aliviar a tensão emocional⁽⁶⁾.

Uma das brincadeiras que possibilita a catarse é o brinquedo terapêutico (BT), que se fundamenta nos princípios da ludoterapia. Trata-se de um brinquedo estruturado que possibilita à criança aliviar a ansiedade gerada por experiências atípicas à sua idade, que costumam ser ameaçadoras e requerem mais do que recreação para resolver a ansiedade associada. É uma técnica não diretiva, que deve ser usada sempre que ela tiver dificuldade em compreender ou lidar com a experiência, dando-lhe a oportunidade de descarregar sua tensão após os mesmos, ao dramatizar as situações vividas e manusear os instrumentos utilizados ou brinquedos que os representem. O BT tem também a função de auxiliar no preparo da criança para procedimentos terapêuticos (BT instrucional), a fim de fornecer a compreensão do tratamento e esclarecer os conceitos erroneos⁽⁶⁾.

O BT é uma ferramenta fundamental aos profissionais da área da saúde que trabalham em unidades pediátricas, especialmente no preparo da criança para procedimentos invasivos, propiciando maior aceitação e cooperação. Quando ela não é preparada emocionalmente para a hospitalização e para os procedimentos hospitalares, pode apresentar uma série de comportamentos em função do medo do desconhecido, comprometendo suas habilidades para lidar efetivamente com essa experiência⁽⁶⁾.

Diante disso, e com base nos resultados positivos encontrados na literatura, as autoras decidiram explorar mais sobre o uso do brinquedo no preparo da criança para procedimentos hospitalares, enfocando, neste estudo, a realização de curativos pós-cirúrgicos. O interesse por esse tema surgiu a partir da experiência das autoras em cuidar de crianças submetidas à cirurgia, acompanhando, muitas vezes, o seu sofrimento no momento dos curativos.

OBJETIVOS

- Comparar as reações manifestadas pela criança durante o curativo realizado antes e após o preparo emocional com o brinquedo terapêutico instrucional (BTI).

- Avaliar e comparar a dor apresentada pelas crianças durante a realização do curativo antes e após o preparo com o BTI.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória, de abordagem quantitativa, desenvolvida na unidade cirúrgica do Hospital Infantil Darcy Vargas, na cidade de São Paulo. A amostra constituiu-se de 34 crianças internadas para cirurgias de pequeno e médio porte.Os dados foram coletados no período de outubro e novembro de 2006. O uso do brinquedo terapêutico instrucional (BTI) foi a variável independente utilizada e os comportamentos evidenciados pelas crianças constituíram o grupo de variáveis dependentes.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (CEP nº. 06/435, CONEP nº. 0054.0.028.000-06), iniciando-se a coleta dos dados após a autorização da instituição onde foi realizada. A criança e seu responsável legal eram orientados sobre os detalhes da pesquisa e, estando ambos de acordo com a participação, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido era assinado pelo responsável.

Os dados foram coletados por meio da observação da criança durante a realização do curativo pós-cirúrgico em dois momentos. No primeiro momento, eram observados os comportamentos e reações dela durante o primeiro curativo realizado na enfermaria após a cirurgia.

Após o término do curativo realizava-se uma sessão de BTI, quando a pesquisadora demonstrava o procedimento de curativo em uma boneca. Ao final da demonstração, a criança era convidada a repetir a brincadeira, possibilitando identificar aspectos erroneamente compreendidos e esclarecê-los, se necessário. Os materiais utilizados na sessão de BTI incluíam: uma boneca, almotolia com soro fisiológico, gaze, micropore, esparadrapo, máscaras, tesoura, pinças de curativo, luvas, talas e outros itens específicos de acordo com o curativo da criança.

No dia seguinte, antes de realizar o próximo curativo, repetia-se a sessão de BTI e durante a execução do curativo, a pesquisadora observava novamente os comportamentos e as reações da criança.

As observações eram registradas em um formulário contendo: dados de identificação da criança; lista de comportamentos a serem observados antes e após o BTI, selecionados a partir da literatura consultada^(9-10), sob forma de "check list". A avaliação da intensidade da dor foi realizada de acordo com a escala de faces de Wong e Baker, apresentada por Algren⁽¹¹⁾. Essa avaliação ocorreu durante todo o curativo, no qual a pesquisadora observava as reações da criança durante o procedimento em dois momentos: sem a sessão do BT e com a sessão do BT.

Os dados foram analisados por meio de técnicas de estatística descritiva e inferencial e apresentados sob a forma de tabelas. Utilizou-se o teste McNemar para avaliar as variações comportamentais (variáveis nominais) e o teste dos postos com sinais de Wilcoxon para avaliar a variação no escore de dor (variável ordinal). Nestes testes, o nível de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 5% (a < 0,05).

RESULTADOS

A maioria das crianças era do sexo masculino (20; 58,51%), com idades de três a dez anos (média = 6 anos e 7 meses; desvio-padrão = 3 ).

Comportamentos da criança durante o curativo

Analisando-se, inicialmente, os comportamentos das crianças durante o curativo, verifica-se que houve mudanças significativas, quando se comparam os resultados obtidos antes e depois da sessão de BTI. Antes da sessão, predominaram comportamentos de menor adaptação e aceitação do procedimento, destacando-se os seguintes: colabora passivamente (88,2%), comportamento protetor e permanece calada (44,1%), expressão facial de medo (35,3%), tensão muscular e solicita a presença da mãe (32,3%), como mostra a Tabela 1.

Observa-se, também, que a maioria desses comportamentos passou a ser menos freqüente após a sessão do BTI, com destaque para: "tensão muscular" (8,8%), "comportamento protetor" e "expressão facial de medo" (11,8%). Apenas o comportamento "colabora passivamente" tornou-se mais freqüente após a sessão (91,2%), mas esse aumento não foi estatisticamente significativo já que os valores de a foram muito superiores a 0,05 (Tabela 1).

Analisando-se, os comportamentos que evidenciam maior adaptação e aceitação ao procedimento, verifica-se que todos se tornaram mais freqüentes durante o curativo realizado após a sessão de BT, segundo dados da Tabela 2, exceto um deles: "verbaliza o que está sentindo" (67,6%).

Dentre os comportamentos evidenciados por maior número de crianças após a sessão do BT, as categorias "brinca" (94,1); "expressão facial relaxada" (88,2%); "sorri" (85,3%), "postura relaxada" (85,3%) e "ajuda o profissional espontaneamente" (73,5%) foram os que apresentaram diferença significativa (Tabela 2).

Avaliação da dor referida pela criança durante o curativo

Considerando-se a intensidade da dor sentida pela criança durante o curativo, a maioria delas referiu escore três (55,9%) antes da sessão, evidenciando dor moderada ("tem ainda mais dor"), enquanto após a sessão, predominaram os escores zero (47,1%) e um (41,2%) evidenciando ausência de dor ou dor muito leve Tabela 3.

Constata-se que, exceto os escores zero (47,1%) e um (41,2%) que passaram a ser mais referidos pelas crianças após a sessão, todos os demais, ou seja, de dois ("um pouco de dor") a cinco ("dor máxima"), tornaram-se menos freqüentes (Tabela 3).

Comparando os escores referidos durante o curativo por uma mesma criança antes e após a sessão do BT, verifica-se que a grande maioria delas (97,1%) apontou escores menores após a brincadeira, sendo que apenas uma delas (2,9%) continou a referir o mesmo escore da escala de faces ( tabela 4 ).Todas essas diferenças observadas foram estatisticamente significatovas pelo teste de Wilcoxon (a= 0,000), evidenciando que realmente as crianças passaram a referir menos dor após a brincadeira.

DISCUSSÃO

Há um consenso na literatura sobre a importância do brinquedo/ brinquedo terapêutico para a criança hospitalizada, recomendando-se que ele faça parte da assistência de enfermagem à criança, auxiliando-a a enfrentar as dificuldades, a dor e o estresse gerado por essa experiência⁽¹²⁾.

Isto se tornou claro neste estudo, já que alguns comportamentos que sugerem menor aceitação e adaptação ao procedimento diminuíram após a sessão de BT, enquanto outros comportamentos que sugerem maior aceitação e adaptação tornaram-se mais freqüentes. As crianças passaram a colaborar durante o procedimento, mostrando-se mais dispostas a ajudar espontaneamente. Sorriam enquanto brincavam, deixando para trás o medo e a tensão.

Outro estudo⁽⁷⁾ também apresenta resultados positivos com o uso do BT, em que as crianças passaram a interagir melhor após o preparo para a punção venosa por meio do brinquedo. Outros estudos também relatam melhora no comportamento das crianças e diminuição do estresse com o uso do brinquedo^{(5- 6, 13-14)}.

Um estudo relata o caso de uma criança submetida à cirurgia cardíaca e que teve sua hospitalização prolongada devido a complicações pós-operatórias, evoluindo com alterações de comportamento importantes, relacionadas à capacidade de interagir com o ambiente: recusava o contato com as pessoas, falava baixo e pouco, reduzindo o diálogo até com a mãe, e não se interessava em brincar. Sessões de brinquedo, entre outras intervenções, permitiram à criança desenvolver uma interação efetiva com a equipe de saúde, já que o brincar, por si só, possibilita uma vivência terapêutica⁽¹⁵⁾.

Também nesta pesquisa, como no estudo anterior, as autoras verificaram que com o brinquedo terapêutico houve um estreitamento no relacionamento com as crianças e suas mães. As crianças costumavam procurá-las após as sessões de brinquedo, pedindo que retornassem para brincar. E quando as mães vinham ao encontro das pesquisadoras, demonstravam satisfação ao observar a melhora do comportamento do filho, após as sessões de brinquedo terapêutico.

As autoras desta pesquisa assim como outro autor também constataram o grande valor desta estratégia em propiciar uma interação mais efetiva do adulto com a criança, tornando o ambiente e os procedimentos menos assustadores e favorecendo sua adaptação à unidade, como o relatado em relação à intensidade da dor sentida pelas crianças com problemas oncológicos durante o curativo. No referido estudo, foi constatado que quase todas passaram a referir escores menores após a sessão do BT ⁽¹⁴⁾.

Acredita-se que a diminuição da dor decorra do fato de que o brinquedo gera prazer e distrai, aliviando o estresse da criança e, consequentemente, a dor. Evidencia-se claramente nesse momento a função curativa do brincar, atuando como "válvula de escape" e reduzindo a ansiedade da criança^(16-17).

A sensação de prazer ficou muito evidente durante a sessão de BT, quando as crianças mostraram-se bastante interessadas em "brincar" e fazer curativo na boneca, sendo que a maioria delas queria continuar brincando, mesmo após o término da sessão. Vale ressaltar que brincar é uma atividade espontânea, livre de conflitos e tensões, na qual sempre há um elemento de prazer. ^(16,17)

Entretanto, é preciso considerar que, com o passar dos dias, a dor pós-operatória tende a diminuir, contribuindo para que a criança passe a referir escores de dor menores.

CONCLUSÃO

As autoras observaram que antes da sessão com o brinquedo, várias crianças mostraram-se assustadas e não cooperavam com a equipe de enfermagem durante os procedimentos realizados, apresentando comportamento protetor e permanecendo calada (44,1%), mantendo uma expressão facial de medo (35,3%) e tensão muscular (32,3%). A maioria desses comportamentos tornou-se menos freqüente após a sessão do BT, quando as crianças mostravam-se mais colaborativas, com postura relaxada (85,3%), com expressão facial relaxada (88,2%), ajudando o profissional espontaneamente (73,5%), sorrindo (85,3%) e brincando (94,1%).

Em relação à dor, houve redução de sua intensidade após a sessão do BT: antes da sessão, o escore três (dor moderada) foi o mais apontado pelas crianças (55,9%), enquanto após ela, o escore zero (nenhuma dor) predominou (47,1%). Comparando os escores referidos pela mesma criança antes e após a sessão do BT, quase todas (97,1%) apontaram escores menores após a brincadeira.

Conclui-se, portanto, que a sessão do BT contribuiu para aliviar a dor e tensão da criança durante o curativo, à medida que possibilitava a ela compreender melhor a necessidade do procedimento, passando a cooperar mais durante sua realização.

AGRADECIMENTOS

A todos os profissionais do Hospital Infantil Darcy Vargas que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste estudo.

Artigo recebido em 20/04/2007 e aprovado em 18/01/2008

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Trabalho de conclusão de curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein;parcialmente apresentado no IV Simpósio Internacional de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein - SIEN; São Paulo; 26 a 28 de Setembro de 2007. São Paulo; 2007.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  18 Jan 2008
• Recebido
  20 Abr 2007