Predictores y calidad de vida en pacientes con radiodermatitis: estudio longitudinal

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm. 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo: Analizar los predictores sociodemográficos, clínicos y terapéuticos y la calidad de vida en pacientes con radiodermatitis. Métodos: Se trata de un estudio longitudinal, realizado con 196 personas que presentaron reacciones cutáneas como evento adverso al tratamiento radioterápico. Se utilizó un formulario para la caracterización y evaluación clínica y el instrumento European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core30 para la medición de calidad de vida en dos etapas. El análisis de los datos se realizó a través de las pruebas Wilcoxon, Mann-Whitney y Kruskal-Wallis , considerando una diferencia estadísticamente significativa de p < 0,05. Resultados: La comparación entre las puntuaciones de calidad de vida demostró que la radiodermatitis contribuyó con el empeoramiento del estado global de salud y de la calidad de vida, el deterioro de la capacidad funcional, la dificultad financiera y la intensificación de reacciones emocionales y de síntomas físicos como ansiedad, depresión, dolor, fatiga, insomnio y falta de apetito. Factores como sexo, ingresos, escolaridad, quimioterapia simultánea, ubicación anatómica de la lesión y nivel de destrucción tisular fueron determinantes para un mayor comprometimiento de la puntuación global. Ante esto, surge la necesidad de intervenciones de enfermería que favorezcan la identificación de predictores y que optimicen el cuidado a partir de directrices y recomendaciones clínicas. Conclusión: La radiodermatitis influyó negativamente en la calidad de vida de los pacientes, con un alto impacto relacionado con un mayor nivel de destrucción tisular, y como principales predictores se destacaron los aspectos clínicos y terapéuticos. Estudios de esta naturaleza son imprescindibles para la formulación de políticas públicas efectivas, integradas, sustentables y basadas en evidencias orientadas hacia la prevención, control y tratamiento de la lesión. Introdução Apesar dos avanços terapêuticos e do crescente interesse para o gerenciamento de lesões de pele, a radiodermatite se configura como principal evento adverso da terapia radioterápica, constituindo um grave problema por apresentar elevada incidência, comprometer a Qualidade de Vida (QV) dos pacientes, gerar custos elevados para os serviços de saúde e requerer esforços substanciais para prevenção, controle e tratamento.(1,2) A radiodermatite compreende um conjunto de lesões cutâneas decorrente da exposição intensa a radiação ionizante que acomete 85% dos pacientes, podendo ser intensificadas por condições físicas, clínicas e terapêuticas, uma vez que a extensão da área irradiada, terapias concomitantes e os hábitos de vida diária podem contribuir para o maior grau de destruição tecidual.(3,4) Embora as alterações iniciem após a primeira radiação, a exposição contínua à doses fracionadas acarreta danos celulares contínuos, que impedem a reparação tecidual e que intensificam após a segunda semana de tratamento com a manifestação de eritema leve, descamação seca ou úmida, extravasamento de fluidos, necrose, ulcerações profundas e infecção local.(5,6) São incipientes as diretrizes clínicas e os protocolos assistenciais que descrevam os cuidados de enfermagem ou os produtos tópicos adequados para manejo da reação. No entanto, a prevenção é recomendada, podendo ser direcionada pela experiência clínica do enfermeiro, grau de destruição tecidual, disponibilidade de recursos materiais, uso de produtos tópicos e orientações de cuidados com a pele.(7) A literatura demonstra que a magnitude da reação pode ser mensurada pelas incapacidades e pelos comprometimentos na QV.(2,7) Assim, o impacto associado à lesão pode refletir a insatisfação com a eficácia terapêutica, levando a limitações físicas, ao desenvolvimento de reações emocionais, a intensificação de sintomas e ao prolongamento ou interrupção da progressão do tratamento.(8,9) No campo da oncologia a mensuração da QV é amplamente referenciada, visando direcionar políticas públicas, assim como nortear a prática assistencial, a definição de condutas, o planejamento do processo de reabilitação e a avaliação dos cuidados, considerando a subjetividade das pessoas por meio de ferramentas e instrumentos de medida.(9,10) Diferentes concepções são aplicadas ao termo “Qualidade de Vida”, que envolvem parâmetros sociais, econômicos e de saúde. Neste estudo foi adotada a definição proposta pela Organização Mundial de Saúde que considera a “percepção do indivíduo acerca de sua posição na vida, de acordo com o contexto cultural e sistema de valor com os quais convive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”(11) por entender que essa conceituação contempla todo o percurso terapêutico que o paciente oncológico possa ser submetido. Considerando a possibilidade de minimizar os impactos relacionados à radiodermatite a partir da mensuração da QV e de abordagens direcionadas às suas características, o objetivo deste estudo foi analisar os preditores sociodemográficos, clínicos e terapêuticos e a qualidade de vida em pacientes com radiodermatite. Métodos Trata-se de um estudo observacional longitudinal, realizado na divisão de radioterapia de uma instituição hospitalar referência para tratamento oncológico de Teresina, Piauí, Brasil, no período de janeiro a julho de 2018. O delineamento da amostra foi realizado por meio da técnica para populações infinitas, considerando a prevalência presumida da radiodermatite de 85%, margem de erro de 5% e nível de confiança de 95%. Assim, o estudo foi constituído por 196 pessoas em terapia radioterápica, com idade igual ou superior a 18 anos e prescrição mínima de 12 sessões. Foram excluídos os pacientes com complicações neurológicas, clínicas ou cognitivas, incapacidades para compreensão dos formulários e os que não apresentaram reações cutâneas durante o tratamento. Para caracterização sociodemográfica, clínica e terapêutica, assim como para avaliação da presença e da intensidade da toxicidade cutânea, foram elaborados dois formulários após revisão de literatura(2) e seleção das melhores evidências, sendo submetido à apreciação de especialistas para avaliação quanto a pertinência, objetividade e clareza dos itens, validação de conteúdo e adequação aos objetivos propostos. Nessa perspectiva, as variáveis investigadas foram sexo, idade, estado civil, escolaridade, religião, procedência, comorbidades prévias, localização do câncer, tempo de diagnóstico e de tratamento, número de sessões radioterápicas prescritas, grau de destruição tecidual e terapias concomitantes. Destaca-se que para classificação dos graus de toxicidade foram seguidas as recomendações propostas pelo Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), que classifica a reação em cinco níveis de destruição tecidual: grau 0 - sem reação, pele íntegra; grau 1 - eritema leve, epilação e/ou descamação seca; grau 2 - eritema doloroso, descamação úmida localizada e/ou edema moderado; grau 3 - descamação úmida confluente e/ou edema importante; e grau 4 - ulceração, hemorragia e/ou necrose.(12) A mensuração da qualidade de vida foi realizada por meio do instrumento European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core30 (EORTC QLQ-C30). Trata-se de uma ferramenta desenvolvida pela European Organization Research Treatment of Cancer (EORTC), traduzida e validada para a língua portuguesa, sendo composta por 30 itens distribuídos em quatro escalas e quinze domínios que avaliam o estado de saúde global e qualidade de vida, a capacidade funcional, a presença e intensidade de sintomas e de dificuldades financeiras.(13) Todos os escores foram padronizados em uma transformação linear que varia de 0 a 100, conforme recomendações propostas pelo Scoring Manual da EORTC,(14) em que para o estado de saúde global e escalas funcionais, quanto maior a pontuação, melhor a QV. Já em relação à escala de sintomas, os escores elevados refletem maior intensidade de sintomatologias e pior QV. Destaca-se que para utilização deste instrumento, foi solicitada e obtida autorização por meio do registro do projeto de pesquisa. Os dados foram coletados em duas etapas, após contato com o enfermeiro responsável pelo setor de radioterapia para levantamento dos pacientes que atendiam aos critérios de inclusão, certificação do diagnóstico, do tratamento e seleção da amostra. Considerando a baixa escolaridade comum na população estudada, optou-se pela entrevista, em que a leitura dos itens foi realizada pelo pesquisador, com tempo médio para avaliação de 30 minutos. A primeira etapa compreendeu o período inicial do tratamento radioterápico, predominantemente até a décima sessão, sendo coletadas variáveis sociodemográficas, clínicas e terapêuticas mediante análise de prontuário e aplicado o instrumento EORTC QLQ-C30 para mensuração da QV antes da manifestação do evento adverso. A segunda fase também ocorreu durante a radioterapia, após a décima segunda aplicação, especificamente no momento correspondente ao pior estágio da lesão, sendo realizada a avaliação da intensidade e das características da reação e aplicado o EORTC QLQ-C30 para avaliação da QV. A inserção dos participantes na pesquisa aconteceu de forma aleatória e durante o estudo 234 pessoas eram potencialmente elegíveis. Destes 38 foram excluídos, sendo 15 na primeira etapa por incapacidades clínicas, neurológicas e cognitivas e 23 na segunda por não apresentar reações cutâneas no período de avaliação. Assim, 196 pessoas em tratamento radioterápico participaram das duas etapas da pesquisa. Os dados foram inseridos em planilha com dupla entrada no software da Microsoft Office Excel e exportados para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). As variáveis sociodemográficas, clínicas e terapêuticas foram expressas em média, desvio padrão, máximo e mínimo, frequência absoluta e relativa. O teste de aderência de Kolmogorov-Smirnov foi realizado para verificação da distribuição dos dados, Wilcoxon para comparação entre os escores médios de QV antes e após o desenvolvimento da lesão, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para verificar associações entre a QV e as variáveis qualitativas dicotômicas e politômicas, respectivamente. Todas as análises foram conduzidas ao nível de significância de 5%, para resultados com p valor abaixo de 0,05, sendo considerados significantes (p<0,05). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí e o parecer favorável foi emitido por meio do protocolo número 2.379.708. A participação foi voluntária e condicionada à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados O estudo descritivo da amostra evidenciou o predomínio do sexo feminino 126 (64,3%), com idade média de 55,4±13,5 anos, casados ou em união estável 125 (63,8%), aposentados 78 (39,8%), católicos 152 (77,6%), com ensino fundamental 101 (51,5%), de baixa renda 116 (59,2%) e procedentes de outros municípios do Piauí 89 (45,4%). Quanto às condições clínicas, os participantes, em sua totalidade, apresentaram comorbidades e fatores associados para o desenvolvimento do câncer, sendo prevalente o histórico familiar da doença 112 (57,1%), seguido do tabagismo 83 (42,4%), da hipertensão arterial sistêmica 61 (31,1%), do etilismo 46 (23,5%) e da diabetes mellitus 28 (14,3%). O tempo de diagnóstico variou de 3 a 6 meses para a maioria das pessoas 132 (67,4%) e as localizações anatômicas mais acometidas pela neoplasia foram a mama 52 (26,5%), a cabeça e pescoço 40 (20,4%), a próstata 39 (19,9%) e o colo do útero 38 (19,4%). Em relação aos métodos terapêuticos, prevaleceram prescrições entre 12 a 30 sessões radioterápicas 153 (78,1%) e a administração concomitante de quimioterapia foi adotada para 70 (35,7%) participantes. A avaliação das características clínicas da radiodermatite, mostrou a prevalência de reações grau II em 115 (58,7%) pessoas, com tecido de epitelização 118 (60,2%), sem exsudato 144 (73,5%) e com maior incidência na região inguinal 73 (37,2%), mama 54 (27,6%), e cabeça e pescoço 39 (19,9%). Os métodos terapêuticos adotados para controle e tratamento da lesão basearam-se na aplicação tópica da compressa com camomila 189 (96,4%), do creme de aloe vera 182 (92,9%), do Ácido Graxo Essencial (AGE) 19 (9,7%), do hidrogel 5 (2,6%) e da sulfadiazina com prata 2 (1,0%). Os resultados expressos na tabela 1 demonstram a comparação entre escores médios de QV mensurados nas duas etapas do estudo. Observa-se na escala saúde global e QV que após o aparecimento da reação houve redução dos escores, com diferenças significativas (p < 0,05), assim como na escala de funções que apresentou maior comprometimento dos domínios físico, desempenho de papéis, emocional e social. Nos sintomas, houve o aumento das pontuações nos domínios fadiga, náuseas e vômitos, dor, insônia e falta de apetite, indicando, assim, a intensificação da sintomatologia. Tabela 1 Escores médios de qualidade de vida antes e depois da radiodermatite Escalas e domínios Primeira avaliação Segunda avaliação p-value M ± DP M ± DP Saúde global e QV 76,5 ± 15,7 35,5 ± 18,5 <0,001 * Funções Física 84,8 ± 20,4 65,8 ± 25,3 <0,001 * Desempenho de papéis 77,9 ± 24,7 48.9 ± 31,0 <0,001 * Emocional 77,8 ± 21,4 41,8 ± 29,56 <0,001 * Cognitiva 89,2 ± 16,0 82,6 ± 23,5 <0,001 * Social 85,9 ± 18,2 58,4 ± 28,3 <0,001 * Sintomas Fadiga 19,1 ± 16,7 50,9 ± 22,9 <0,001 * Náusea e vômitos 10,5 ± 18,0 18,0 ± 27,8 <0,001 * Dor 5,1 ± 11,3 40,1 ± 25,1 <0,001 * Dispneia 3.4 ± 11,6 4,5 ± 12,8 0,108 Insônia 21,9 ± 27,7 54,1 ± 35,3 <0,001 * Falta de apetite 16,2 ± 24,3 40,8 ± 38,6 <0,001 * Constipação 11,0 ± 22,9 9,6 ± 18,7 0,401 Diarreia 8,8 ± 21,3 7,2 ± 14,5 0,257 Dificuldade financeira 51,8 ± 37,6 80,6 ± 30,5 <0,001 * M (±DP) - média e desvio padrão * Diferença significativa para p < 0,05 A tabela 2 apresenta a comparação entre as características sociodemográficas e terapêuticas com as escalas e domínios do EORTC QLQ C-30. Dentre as associações, verificou-se que os escores das escalas saúde global e QV, função, sintomas e dificuldade financeira foram determinados por diferentes aspectos, tais como escolaridade, renda, tempo de tratamento e quimioterapia concomitante (p<0,05). Tabela 2 Análise dos preditores sociodemográficos e terapêuticos para qualidade de vida em pacientes com radiodermatite Escalas e domínios / Variáveis Sexo Estado civil Escolaridade Renda Localização do câncer N° de sessões Quimioterapia p-value p-value p-value p-value p-value p-value p-value Saúde global e QV 0,095 0,793 0,489 0,522 0,106 0,652 0,002 * Funções Função física 0,878 0,706 0,964 0,412 0,015 * 0,036 * 0,026 * Desempenho de papéis 0,008 * 0,046 * 0,732 0,152 0,074 0,440 0,003 * Função emocional 0,010 * 0,951 0,061 0,421 0,07 0,307 0,133 Função cognitiva 0,906 0,157 0,018 * 0,151 0,549 0,129 0,678 Função social 0,584 0,023 * 0,620 0,331 0,437 0,291 0,118 Sintomas Fadiga 0,018 * 0,607 0,526 0,008 * 0,026 * 0,356 0,001 * Náusea e vômitos 0,191 0,506 0,420 0,586 0,01 * 0,763 0,001 * Dor 0,609 0,664 0,299 0,401 0,488 0,494 0,001 * Dispneia 0,127 0,212 0,995 0,967 0,195 0,005 * 0,016 * Insônia 0,018 * 0,563 0,648 0,517 0,210 0,182 0,138 Falta de apetite 0,146 0,172 0,854 0,392 0,025 * 0,198 0,001 * Constipação 0,677 0,001 * 0,568 0,701 0,014 * 0,128 0,285 Diarreia 0,083 0,119 0,873 0,774 0,001 * 0,18 0,19 Dificuldade financeira 0,133 0,716 0,033 * 0,001 * 0,669 0,229 0,645 * Diferença significativa para p < 0,05 A localização anatômica da lesão, especificamente em mama e região inguinal, assim como o grau da reação e o tipo de tecido representaram importantes preditores clínicos associados ao pior estado global de saúde e qualidade de vida ( Tabela 3 ). Tabela 3 Preditores clínicos da qualidade de vida de pacientes com radiodermatite Escalas e domínios / localização e características clinicas Cabeça e pescoço Mama Vaginal Inguinal Grau Tipo de tecido Quantidade de exsudato p-value p-value p-value p-value p-value p-value p-value Saúde global e QV 0,035 * 0,180 0,134 0,045 * <0,001 * <0,001 * <0,001 * Funções Função física 0,957 0,017 * 0,831 0,018 * <0,001 * <0,001 * 0,007 * Desempenho de papéis 0,144 0,188 0,886 0,003 * <0,001 * <0,001 * 0,002 * Função emocional 0,366 0,199 0,805 0,807 0,759 0,892 0,508 Função cognitiva 0,111 0,825 0,903 0,340 0,002 * 0,046 * <0,001 * Função social 0,020 * 0,504 0,942 0,003 * <0,001 * <0,001 * <0,001 * Sintomas Fadiga 0,065 0,191 0,063 0,726 0,020 * 0,020 * 0,259 Náusea e vômitos 0,03 * 0,947 0,105 0,671 <0,001 * <0,001 * <0,001 * Dor 0,538 0,412 0,793 0,173 0,381 0,550 0,391 Dispneia 0,392 0,225 0,817 0,141 0,022 * 0,013 * 0,016 * Insônia 0,108 0,602 0,039 * 0,032 * 0,001 * <0,001 * 0,070 Falta de apetite 0,518 0,251 0,361 0,996 0,039 * 0,183 0,350 Constipação 0,066 0,584 0,454 0,938 0,553 0,871 0,116 Diarreia 0,036 * 0,754 0,006 * 0,116 <0,001 * <0,001 * <0,001 * Dificuldade financeira 0,997 0,083 0,799 0,182 0,001 * <0,001 * 0,002 * * Diferença significativa para p < 0,05 Discussão Os resultados deste estudo corroboram com o perfil epidemiológico da lesão em âmbito nacional e internacional, em que o maior acometimento da região inguinal, mama e cabeça e pescoço são evidenciados. A elevada incidência da radiodermatite nessas regiões está relacionada ao campo de tratamento, uma vez que áreas extensas, com incidência direta da radiação, pouco tecido adiposo ou presença de dobras tornam-se comuns umidade e fricção, resultando na fragilidade cutânea.(15) As manifestações da lesão ocorreram, em sua totalidade, após a segunda semana de tratamento, mantendo-se em grau II, assim como em outra pesquisa que apontou a presença da lesão a partir da 12ª sessão radioterápica. A gravidade das reações pode ser atribuída ao plano terapêutico, em que a técnica e o elevado número de sessões é determinante para o maior grau de destruição tecidual, uma vez que a radiação contínua impede as fases de proliferação, maturação e reparação comuns no processo de cicatrização.(5,16) Apesar de serem incipientes as recomendações clínicas e evidências de validade, segurança e eficácia comprovada, a aplicação de compressas a base de camomila e cremes de aloe vera foi frequente, devido às atividades radioprotetoras, efeitos anti-inflamatórios e analgésicos já evidenciadas, assim como o seu potencial para controlar sintomas físicos e retardar a ocorrência da lesão.(17,18) Nesse sentido, o cuidado liderado pelo enfermeiro torna-se fundamental e se destaca por envolver no gerenciamento da lesão atividades voltadas para avaliação adequada do grau toxicidade, no controle de comportamentos e hábitos de vida que dificultam a reparação tecidual, no reconhecimento de preditores que interferem na condução, adesão ao tratamento e sobrevida dos pacientes, assim como no atendimento às necessidades de informação, promoção do autocuidado e manutenção da qualidade de vida.(16-19) A mensuração inicial da QV mostrou menores comprometimentos dos escores globais, evidenciando melhor estado de saúde/QV, assim como menor intensidade de sintomas físicos e de dificuldades financeiras. Esses comprometimentos podem refletir a ausência de eventos adversos à modalidade terapêutica, o processo de aceitação e autoconfiança, os mecanismos para enfrentamento da doença e a capacidade para adaptação à nova condição de vida, uma vez que o processo de cura que é iniciado.(20) Apesar de considerar que outras condições clínicas podem provocar impacto na vida dos pacientes, a literatura evidencia que a QV diminui durante a radioterapia devido a elevada incidência de eventos adversas como as dermatites, levando à incapacidade, complicações e comorbidades psicopatológicas.(2) Assim, este estudo sugere que a avaliação da QV deve ser realizada para que os cuidados de suporte se concentrem nos prejuízos identificados. As avaliações realizadas após a identificação do pior estágio da radiodermatite mostraram impactos negativos, indicando maior comprometimento das escalas de funções, especificamente nos domínios físico, função emocional, cognitiva e social, bem como intensificação de sintomas clínicos. Dentre as escalas e domínios, a dificuldade financeira foi a mais acometida, apresentando elevação do escore médio para 80,61 ± 30,47 e corroborando com as características dos participantes, uma vez que a maioria era aposentada ou desempregada e que se deslocavam do interior ou de outros estados em virtude da centralização de instituições de referência, resultando na desestruturação e distanciamento familiar e aumento de custos. Além disso, o grau de destruição tecidual contribuiu para maior comprometimento desse escore, tendo em vista a necessidade da aquisição de recursos terapêuticos e produtos tópicos para o seu gerenciamento.(21) A dificuldade financeira pode refletir ainda a realidade brasileira no segmento social, laboral e econômico, em que as incapacidades decorrentes da doença e do tratamento são relacionadas a perda da produtividade, as dificuldades no acesso à informação e as deficiências no reconhecimento de fatores de risco, acarretando diagnósticos tardios, maior grau de dependência e elevação dos indicadores de mortalidade.(22) Na literatura, a piora do estado global de saúde e da QV relacionada à radiodermatite também é relatada, em que o tempo elevado de tratamento, a extensão da área irradiada e a grau de destruição tecidual são preditores para limitação da capacidade funcional, intensificação de sintomas físicos e de reações emocionais.(1,7) Consistente com evidências internacionais, a quimioterapia concomitante ao tratamento radioterápico repercutiu nos escores médios e representou fator de risco para o desenvolvimento da reação, resultando em maior extensão da lesão e no acometimento de estruturas secundárias como a região axilar, comum em casos de neoplasias mamárias.(23,24) Ensaios clínicos realizados constataram maior incidência da reação em pacientes submetidos à quimioterapia como coadjuvante ao plano terapêutico.(25,26) Para a escala de funções, o maior comprometimento se concentrou no domínio emocional, revelando impacto significativo no bem-estar psicológico. Caracterizada pelo estresse e pela diminuição da capacidade física, variáveis clínicas e terapêuticas como o número de sessões radioterápicas, quimioterapia concomitante e grau da lesão associaram-se e resultaram na alteração nas prioridades da vida, preocupações constantes, sintomas de ansiedade e depressão, incertezas e baixa autoestima.(27) Os domínios desempenho de papeis e função física também foram acometidos e contribuíram para pior QV. A variável idade esteve associada, mostrando que o aumento da expectativa de vida favorece a incidência de doenças crônicas não transmissíveis que representam demanda expressiva para os serviços de saúde e que se configuram como causas de hospitalização entre adultos mais velhos.(28,29) Escores da escala função social relacionaram-se ao estado civil, grau da lesão e acometimento da cabeça e pescoço. A lesão quando desenvolvida em localizações anatômicas específicas pode acarretar alterações da imagem corporal que potencializam os riscos para isolamento social e para repercussões emocionais, refletindo a necessidade do fortalecimento de redes de apoio e suporte, assim como a participação ativa dos familiares no plano de cuidados.(30) Na escala de sintomas a comparação dos escores demonstrou maior intensidade de fadiga, náuseas e vômitos, dor, insônia e falta de apetite. Reconhecidas como sintomatologias comuns nos pacientes oncológicos, esses agravos estiveram atribuídos a incidência de reações adversas como o alto grau de destruição tecidual que causa repercussões no estado global de saúde.(7,18) Assim, a dor de alta intensidade, sintoma mais reportado, gerou maior impacto na qualidade de vida e também foi verificada em outras pesquisas.(31,32) Níveis elevados de dor constitui uma condição frequente e de grande expressão em pacientes com radiodermatite, tornando-se acentuada conforme o maior grau de destruição tecidual, limitando as atividades de vida diária e a capacidade funcional, e gerando desconforto psicológico e estados de dependência.(18) Apesar da alta prevalência da dor, um dos desafios é o subdiagnóstico relacionado à estratégias ineficazes para avaliação, dificuldade ou relutância em expressar sintomas, preocupação relacionada à dependência de drogas analgésicas ou receio de reações e interações medicamentosas.(33) A fadiga e as alterações no padrão de sono também foram comuns, sendo caracterizada pela sensação subjetiva de cansaço decorrente do desgaste preexistente, essas manifestações reduzem a funcionalidade e independência, sendo intensificadas quando combinadas com reações emocionais e níveis elevados de dor.(34,35) Diante da magnitude da reação e dos impactos na QV, surge a necessidade de intervenções de enfermagem efetivas, como a identificação dos preditores e a implantação de estratégias voltadas para prevenção, controle e tratamento da lesão. Ainda, considera-se que conhecer a QV desses pacientes permite que o planejamento da assistência seja realizado a partir de diretrizes e recomendações clínicas, voltadas para cuidado seguro. As limitações da pesquisa referem-se ao delineamento que não permite estabelecer relação de causa e efeito, assim como as falhas dos registros em prontuários dos pacientes, o que dificultou a identificação de variáveis relacionadas à radiação. Conclusão A radiodermatite gerou impactos negativos no estado global de saúde e na QV dos pacientes, apresentando maiores comprometimentos na capacidade funcional, desempenho de papéis, função física, social e emocional. Além disso, gerou dificuldades financeiras e intensificou sintomatologias como fadiga, náuseas e vômitos, dor e insônia. Variáveis sociodemográficas, clínicas e terapêuticas como sexo, escolaridade, renda, tempo de tratamento, número de sessões radioterápicas, quimioterapia concomitante, localização da reação e grau de destruição tecidual foram preditoras para pior QV. Referências 1 Beamer LC Grant M Longitudinal trends in skin-related and global quality of life among women with breast radiodermatitis: A pilot study Eur J Oncol Nurs 2018 33 22 27 1. Beamer LC, Grant M. Longitudinal trends in skin-related and global quality of life among women with breast radiodermatitis: A pilot study. Eur J Oncol Nurs. 2018;33:22–7. 2 Rocha DM Pedrosa AO Oliveira AC Bezerra SM Benício CD Nogueira LT Scientific evidence on factors associated with the quality of life of radiodermatitis patients Rev Gaúcha Enferm 2018 39 e2017-0224 1 8 2. Rocha DM, Pedrosa AO, Oliveira AC, Bezerra SM, Benício CD, Nogueira LT. Scientific evidence on factors associated with the quality of life of radiodermatitis patients. 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Original Article Predictors and quality of life in patients with radiodermatitis: a longitudinal study 0000-0003-1709-2143 Rocha Daniel de Macêdo 1 0000-0002-1396-9609 Pedrosa Aliny de Oliveira 1 0000-0003-1738-4808 Oliveira Aline Costa de 1 0000-0003-4638-2465 Benício Claudia Daniella Avelino Vasconcelos 1 0000-0002-5825-5335 Santos Ana Maria Ribeiro dos 1 0000-0003-4918-6531 Nogueira Lídya Tolstenko 1 1 Teresina PI Brazil Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brazil. Corresponding Author Daniel de Macêdo Rocha, E-mail: [e-mail] Collaborations Rocha DM, Pedrosa AO and Oliveira AC contributed to the design of the project, analysis and interpretation of data and writing of the article. Santos AMR, Benício CDAV, Nogueira LT contributed to a critical review of the intellectual content and final approval of the version to be published. Conflicts of interest: none to declare. Abstract Objective: To analyze sociodemographic, clinical and therapeutic predictors and quality of life in patients with radiodermatitis. Methods: This longitudinal study was conducted with 196 participants who developed skin reactions as an adverse event to radiotherapy treatment. A form was used for clinical characterization and evaluation, and the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core30 instrument was used for measuring the quality of life in two stages. Data analysis consisted of the Wilcoxon, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests, considering a statistically significant difference for p<0.05. Results: The comparison between scores of the quality of life showed that radiodermatitis contributed to the worsening of overall health status and quality of life, deterioration of functional capacity, financial difficulty and intensification of emotional reactions and physical symptoms such as anxiety, depression, pain, fatigue, insomnia and appetite loss. Factors such as sex, income, educational level, concomitant chemotherapy, anatomical location of the injury and degre of tissue destruction were determinant for the greater impairment of global scores. Thus, the need for nursing interventions that favor the identification of predictors and care optimization based on clinical guidelines and recommendations. Conclusion: Radiodermatitis negatively influenced the quality of life of patients, had a high impact associated with a greater degree of tissue destruction and the main predictors were clinical and therapeutic aspects. Studies of this nature are essential for the formulation of effective, integrated, sustainable and evidence-based public policies aimed at preventing, controlling and treating the injury. Keywords Neoplasms Radiotherapy Radiodermatitis Quality of life Introduction Despite therapeutic advances and the growing interest in the management of skin injuries, radiodermatitis is the main adverse event of radiotherapy; it constitutes a serious problem of high incidence, compromises the Quality of Life (QoL) of patients, generates high costs to health services and requires substantial efforts for prevention, control and treatment.(1,2) Radiodermatitis is a concept comprising a set of skin injuries resulting from intense exposure to ionizing radiation that affects 85% of patients and can be intensified by physical, clinical and therapeutic conditions, since the extension of the irradiated area, concomitant therapies and daily living habits can contribute to a higher degree of tissue destruction.(3,4) Although the changes start after the first radiation, continuous exposure to fractional doses causes continuous cellular damage, which prevents tissue repair and intensifies after the second week of treatment with the manifestation of mild erythema, dry or wet desquamation, fluid leakage, necrosis, deep ulcerations and local infection.(5,6) Clinical guidelines and care protocols that describe nursing care or appropriate topical products for handling the reaction are incipient. However, prevention is recommended and can be guided by the nurse's clinical experience, degree of tissue destruction, availability of material resources, use of topical products and skin care guidelines.(7) The literature demonstrates that the magnitude of the reaction can be measured by disabilities and impairments in QoL.(2,7)Thus, the impact associated with the injury may reflect dissatisfaction with the therapeutic efficacy, lead to physical limitations, the development of emotional reactions, intensification of symptoms and prolongation or interruption of treatment progression.(8,9) Under the oncological aspect, the measurement of QoL is widely referenced and aims to direct public policies and guide the care practice, the definition of conducts, the planning of the rehabilitation process and the evaluation of care, considering the subjectivity of people through tools and measuring instruments.(9,10) Different concepts are applied to the term “Quality of Life” and they involve social, economic and health parameters. In this study, the definition proposed by the World Health Organization, which considers the “perception of the individual about his position in life, according to the cultural context and value system with which he lives and in relation to his goals, expectations, standards and concerns”(11), was adopted because this concept includes the entire therapeutic path that a cancer patient may undergo. Considering the possibility of minimizing the impacts related to radiodermatitis from the measurement of QoL and approaches directed to its characteristics, the objective of this study was to analyze the sociodemographic, clinical and therapeutic predictors and the quality of life in patients with radiodermatitis. Methods This is a longitudinal observational study. It was conducted in the radiotherapy division of a referral hospital for cancer treatment in Teresina, Piauí, Brazil, from January to July 2018. The sample design was performed using the technique for infinite populations, considering the assumed prevalence of radiodermatitis of 85%, margin of error of 5% and confidence level of 95%. Thus, the study consisted of 196 people undergoing radiotherapy, aged 18 years or over and a minimum prescription of 12 sessions. Patients with neurological, clinical or cognitive complications, unable to understand the forms and those who did not present skin reactions during treatment were excluded from the study. After a review of the literature(2)and selection of the best evidence, two forms were prepared for sociodemographic, clinical and therapeutic characterization and assessment of the presence and intensity of skin toxicity. These forms were submitted to the appreciation of specialists for assessment of their relevance, objectivity and clarity of items, content validation and adequacy to the proposed objectives. From this perspective, the variables investigated were sex, age, marital status, education, religion, origin, previous comorbidities, cancer location, time of diagnosis and treatment, number of prescribed radiotherapy sessions, degree of tissue destruction and concomitant therapies. For the classification of grades of toxicity, the recommendations proposed by the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) were followed. It classifies the reaction into five grades of tissue destruction: grade 0 - no reaction, intact skin; grade 1 - mild erythema, epilation and / or dry peeling; grade 2 - painful erythema, localized moist desquamation and/or moderate swelling; grade 3 - confluent moist desquamation and/or severe swelling; and grade 4 - ulceration, hemorrhage and / or necrosis.(12) Quality of life was measured using the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core30 (EORTC QLQ-C30). This tool was developed by the European Organization Research Treatment of Cancer (EORTC), translated and validated for the Portuguese language, and consists of 30 items distributed in four scales and fifteen domains that assess the overall health status and quality of life, functional capacity, the presence and intensity of symptoms and financial difficulties.(13) All scores were standardized in a linear transformation ranging from 0 to 100, according to recommendations proposed by the EORTC Scoring Manual,(14)in which, for the overall health status and functioning scales, the higher the score, the better the QoL. Regarding the symptom scale, high scores reflect a higher intensity of symptoms and worse QoL. Note that authorization was requested for the use of this instrument and obtained through registration of the research project. Data were collected in two stages, after contacting the nurse responsible for the radiotherapy sector for the survey of patients who met the inclusion criteria, certification of diagnosis and treatment, and sample selection. The low educational level common in the studied population explains the choice of the interview, in which items were read by the researcher, and the evaluation lasted an average of 30 minutes. The first stage comprised the initial period of radiotherapy treatment, predominantly up to the tenth session, with sociodemographic, clinical and therapeutic variables collected through analysis of medical records and application of the EORTC QLQ-C30 instrument for assessment of the QoL before manifestation of the adverse event. The second phase also occurred during radiotherapy, after the twelfth application, specifically at the time corresponding to the worst stage of the injury, with evaluation of the intensity and characteristics of the reaction, and application of the EORTC QLQ-C30 for assessment of the QoL. The insertion of participants in the study happened at random and during the study 234 people were potentially eligible. Of these, 38 were excluded, 15 in the first stage due to clinical, neurological and cognitive disabilities and 23 in the second stage due to no skin reactions during the evaluation period. Thus, 196 people undergoing radiotherapy treatment participated in the two stages of the study. Data were inserted in a spreadsheet with double entry in the Microsoft Office Excel software and exported to the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Sociodemographic, clinical and therapeutic variables were expressed as mean, standard deviation, maximum and minimum, absolute and relative frequency. The Kolmogorov-Smirnov adherence test was performed to check the distribution of data, the Wilcoxon for comparison between the average QoL scores before and after the development of the injury, and the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis to check associations between QoL and qualitative dichotomous and polytomous variables, respectively. All analyzes were conducted at a 5% significance level and results with p-value below 0.05 were considered significant (p<0.05). The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Piauí under protocol number 2.379.708. Participation was voluntary and conditioned to the signature of the Informed Consent form. Results The descriptive study of the sample showed a predominance of females 126 (64.3%), with an average age of 55.4 ± 13.5 years, married or in a stable relationship 125 (63.8%), retired 78 (39, 8%), Catholics 152 (77.6%), with elementary education 101 (51.5%), low income 116 (59.2%) and from other municipalities in the state of Piauí 89 (45.4%). Regarding clinical conditions, all participants presented comorbidities and associated factors for the development of cancer, with prevalence of a family history of the disease 112 (57.1%), followed by smoking 83 (42.4%), systemic arterial hypertension 61 (31.1%), alcoholism 46 (23.5%) and diabetes mellitus 28 (14.3%). The time of diagnosis varied from three to six months for most people 132 (67.4%) and the anatomical locations most affected by the neoplasm were the breast 52 (26.5%), head and neck 40 (20.4 %), prostate 39 (19.9%) and cervix 38 (19.4%). Regarding therapeutic methods, prescriptions between 12 to 30 radiotherapy sessions prevailed 153 (78.1%), and the concomitant administration of chemotherapy was adopted for 70 (35.7%) participants. The evaluation of the clinical characteristics of radiodermatitis showed the prevalence of grade 2 reactions in 115 (58.7%) patients, with epithelial tissue 118 (60.2%), without exudate 144 (73.5%) and with a higher incidence in the inguinal region 73 (37.2%), breast 54 (27.6%), and head and neck 39 (19.9%). The therapeutic methods adopted for the control and treatment of the injury were based on the topical application of a dressing with chamomile 189 (96.4%), aloe vera cream 182 (92.9%), Essential Fatty Acid (AGE) 19 (9.7%), hydrogel 5 (2.6%) and sulfadiazine with silver 2 (1.0%). The results expressed in table 1 demonstrate the comparison between average QoL scores measured in the two stages of the study. In the overall health and QoL scale, after the reaction appeared, there was a reduction in the scores with significant differences (p <0.05), as well as in the functioning scale with more impairment in the physical, role functioning, emotional and social domains. In the symptoms, there was an increase in the scores of fatigue, nausea and vomiting, pain, insomnia and appetite loss domains, indicating the intensification of symptoms. Table 1 Average quality of life scores before and after radiodermatitis Scales and domains First evaluation Second evaluation p-value A ± SD A ± SD Overall health and QoL 76.5 ± 15.7 35.5 ± 18.5 <0.001 * Functioning Physical 84.8 ± 20.4 65.8 ± 25.3 <0.001 * Role functioning 77.9 ± 24.7 48.9 ± 31.0 <0.001 * Emotional 77.8 ± 21.4 41.8 ± 29.56 <0.001 * Cognitive 89.2 ± 16.0 82.6 ± 23.5 <0.001 * Social 85.9 ± 18.2 58.4 ± 28.3 <0.001 * Symptoms Fatigue 19.1 ± 16.7 50.9 ± 22.9 <0.001 * Nausea and vomiting 10.5 ± 18.0 18.0 ± 27.8 <0.001 * Pain 5.1 ± 11.3 40.1 ± 25.1 <0.001 * Dyspnea 3.4 ± 11.6 4.5 ± 12.8 0.108 Insomnia 21.9 ± 27.7 54.1 ± 35.3 <0.001 * Appetite loss 16.2 ± 24.3 40.8 ± 38.6 <0.001 * Constipation 11.0 ± 22.9 9.6 ± 18.7 0.401 Diarrhea 8.8 ± 21.3 7.2 ± 14.5 0.257 Financial difficulty 51.8 ± 37.6 80.6 ± 30.5 <0.001 * A (±SD) - average and standard deviation * Significant difference for p < 0.05 Table 2 shows the comparison between sociodemographic and therapeutic characteristics with the EORTC QLQ C-30 scales and domains. Among the associations, the scores of overall health and QoL scales, functioning, symptoms and financial difficulty were determined by different aspects, such as education, income, treatment time and concomitant chemotherapy (p <0.05). Table 2 Analysis of sociodemographic and therapeutic predictors of quality of life in patients with radiodermatitis Scales and domains / Variables Sex Marital Status Educational level Income Cancer location Nr. of sessions Chemotherapy p-value p-value p-value p-value p-value p-value p-value Overall health and QoL 0.095 0.793 0.489 0.522 0.106 0.652 0.002 * Functioning Physical 0.878 0.706 0.964 0.412 0.015 * 0.036 * 0.026 * Role functioning 0.008 * 0.046 * 0.732 0.152 0.074 0.440 0.003 * Emotional 0.010 * 0.951 0.061 0.421 0.07 0.307 0.133 Cognitive 0.906 0.157 0.018 * 0.151 0.549 0.129 0.678 Social 0.584 0.023 * 0.620 0.331 0.437 0.291 0.118 Symptoms Fatigue 0.018 * 0.607 0.526 0.008 * 0.026 * 0.356 0.001 * Nausea and vomiting 0.191 0.506 0.420 0.586 0.01 * 0.763 0.001 * Pain 0.609 0.664 0.299 0.401 0.488 0.494 0.001 * Dyspnea 0.127 0.212 0.995 0.967 0.195 0.005 * 0.016 * Insomnia 0.018 * 0.563 0.648 0.517 0.210 0.182 0.138 Apetite loss 0.146 0.172 0.854 0.392 0.025 * 0.198 0.001 * Constipation 0.677 0.001 * 0.568 0.701 0.014 * 0.128 0.285 Diarrhea 0.083 0.119 0.873 0.774 0.001 * 0.18 0.19 Financial difficulty 0.133 0.716 0.033 * 0.001 * 0.669 0.229 0.645 * Significant difference for p <0.05 The anatomical location of the injury, specifically in the breast and inguinal region, as well as the grade of reaction and the type of tissue represented important clinical predictors associated with the worst overall health and quality of life ( Table 3 ). Table 3 Clinical predictors of quality of life in patients with radiodermatitis Scales and domains/ location and clinical characteristics Head and neck Breast Vaginal Inguinal Grade Type of tissue Quantity of exsudate p-value p-value p-value p-value p-value p-value p-value Overall health and QoL 0.035 * 0.180 0.134 0.045 * <0.001 * <0.001 * <0.001 * Functioning Physical 0.957 0.017 * 0.831 0.018 * <0.001 * <0.001 * 0.007 * Role functioning 0.144 0.188 0.886 0.003 * <0.001 * <0.001 * 0.002 * Emotional 0.366 0.199 0.805 0.807 0.759 0.892 0.508 Cognitive 0.111 0.825 0.903 0.340 0.002 * 0.046 * <0.001 * Social 0.020 * 0.504 0.942 0.003 * <0.001 * <0.001 * <0.001 * Symptoms Fatigue 0.065 0.191 0.063 0.726 0.020 * 0.020 * 0.259 Nausea and vomiting 0.03 * 0.947 0.105 0.671 <0.001 * <0.001 * <0.001 * Pain 0.538 0.412 0.793 0.173 0.381 0.550 0.391 Dyspnea 0.392 0.225 0.817 0.141 0.022 * 0.013 * 0.016 * Insomnia 0.108 0.602 0.039 * 0.032 * 0.001 * <0.001 * 0.070 Apetite loss 0.518 0.251 0.361 0.996 0.039 * 0.183 0.350 Constipation 0.066 0.584 0.454 0.938 0.553 0.871 0.116 Diarrhea 0.036 * 0.754 0.006 * 0.116 <0.001 * <0.001 * <0.001 * Financial difficulty 0.997 0.083 0.799 0.182 0.001 * <0.001 * 0.002 * * Significant difference for p <0.05 Discussion The results of this study corroborate the epidemiological profile of the injury at national and international level, which show the greater involvement of the inguinal region, breast, and head and neck. The high incidence of radiodermatitis in these regions is related to the treatment zone, since in large areas with direct incidence of radiation, little adipose tissue or the presence of folds, moisture and friction become common and result in skin fragility.(15) All manifestations of the injury occurred after the second week of treatment and remained in grade 2, as in another study that indicated the presence of the injury after the 12thradiotherapy session. The severity of reactions can be attributed to the therapeutic plan, in which the technique and the high number of sessions is decisive for the greatest degree of tissue destruction, since continuous radiation prevents the phases of proliferation, maturation and repair common in the healing process.(5,16) Although clinical recommendations and evidence of validity, safety and proven efficacy are incipient, the application of chamomile compresses and aloe vera creams was frequent, given its already evidenced radioprotective activities, anti-inflammatory and analgesic effects, as well as its potential to control physical symptoms and delay the occurrence of the injury.(17,18) In this sense, the care provided by the nurse becomes essential and stands out for involving the following factors in the management of the injury: activities aimed at adequate assessment of the grade of toxicity; the control of behaviors and life habits that hinder tissue repair; the recognition of predictors that interfere with the direction and adherence to treatment and patient survival; and the fulfillment of needs of information, self-care promotion and maintenance of quality of life.(16-19) The initial measurement of QoL showed lower impairment in global scores, better health status/QoL, as well as less intense physical symptoms and financial difficulties. These commitments may reflect the absence of adverse events to the therapeutic modality, the process of acceptance and self-confidence, the mechanisms for coping with the disease and the ability to adapt to the new condition of life, once the healing process is initiated.(20) Despite considering that other clinical conditions can impact patients’ lives, the literature shows that QoL decreases during radiotherapy due to the high incidence of adverse events such as dermatitis, leading to disability, complications and psychopathological comorbidities.(2)This study suggests the assessment of QoL so that supportive care is focused on the identified losses. The evaluations performed after the identification of the worst stage of radiodermatitis showed negative impacts and indicated greater impairment of functioning scales, specifically in the physical, emotional, cognitive and social domains, as well as the intensification of clinical symptoms. Among the scales and domains, the financial difficulty was the most affected, and the average score increased to 80.61 ± 30.47, which corroborates with the characteristics of participants, since most were retired or unemployed and moved from the hinterlands or other states given the centralization of referral institutions, resulting in family breakdown and distancing and higher costs. In addition, the degree of tissue destruction contributed to a greater compromise of this score, in view of the need to acquire therapeutic resources and topical products for its management.(21) The financial difficulty may also reflect the Brazilian reality in the social, labor and economic segment, in which disabilities resulting from illness and treatment are related to loss of productivity, difficulties in accessing information and deficiencies in the recognition of risk factors, leading to late diagnoses, a higher degree of dependence and increased mortality indicators.(22) In the literature, the worsening of the overall health status and QoL related to radiodermatitis is also reported, in which the long treatment time, extension of the irradiated area and the degree of tissue destruction are predictors of limited functional capacity, intensification of physical symptoms and emotional reactions.(1,7) Consistent with international evidence, chemotherapy concomitant with radiotherapy treatment had repercussions on average scores and represented a risk factor for the development of the reaction, resulting in a greater extent of the injury and involvement of secondary structures such as the axillary region, common in cases of breast cancer.(23,24)In clinical trials, was found a higher incidence of the reaction in patients undergoing chemotherapy as an adjunct to the therapeutic plan.(25,26) For the functioning scale, the greatest commitment was concentrated in the emotional domain, revealing a significant impact on psychological wellbeing. Characterized by stress and decreased physical capacity, clinical and therapeutic variables such as the number of radiotherapy sessions, concomitant chemotherapy and the grade of injury were associated and resulted in changes in life priorities, constant concerns, symptoms of anxiety and depression, uncertainties and low self-esteem.(27) The role functioning and physical functioning domains were also affected and contributed to worse QoL. The age variable was associated, showing that the increase in life expectancy favors the incidence of chronic noncommunicable diseases that represent a significant demand for health services and are configured as causes of hospitalization among older adults.(28,29) Social functioning scale scores were related to marital status, degree of injury and head and neck involvement. When the injury develops in specific anatomical locations, it can lead to changes in body image that increase the risks for social isolation and emotional repercussions, reflecting the need to strengthen support networks and the active participation of family members in the care plan.(30) In the symptom scale, the comparison of scores showed greater intensity of fatigue, nausea and vomiting, pain, insomnia and poor appetite. These are recognized as common symptoms in cancer patients, and were attributed to the incidence of adverse reactions such as the high degree of tissue destruction that affects the overall health status.(7,18) Thus, high-intensity pain, the most reported symptom, had the greatest impact on quality of life and was also found in other studies.(31,32)Elevated pain levels are a frequent and highly expressed condition in patients with radiodermatitis, become stronger according to the greater degree of tissue destruction, limit activities of daily living and functional capacity, and generate psychological discomfort and states of dependence.(18) Despite the high prevalence of pain, one of the challenges is the underdiagnosis related to ineffective strategies for evaluation, difficulty or reluctance to express symptoms, which is a concern related to dependence on analgesic drugs or fear of reactions and drug interactions.(33) Fatigue and changes in sleep patterns were also common and characterized by the subjective feeling of tiredness resulting from pre-existing wear and tear; these manifestations reduce functionality and independence and are intensified when combined with emotional reactions and high levels of pain.(34,35) Given the magnitude of the reaction and impacts on QoL, there is a need for effective nursing interventions, such as the identification of predictors and implementation of strategies aimed at preventing, controlling and treating the injury. Nevertheless, knowing the QoL of these patients allows the planning of care based on guidelines and clinical recommendations aimed at safe care. The limitations of this study refer to the design that does not allow establishing a cause and effect relationship, and the failures in medical records of the patients that made it difficult to identify the radiation-related variables. Conclusion Radiodermatitis generated negative impacts on the overall health status and QoL of patients, with greater impairments in functional capacity, role functioning, physical, social and emotional functioning. In addition, it generated financial difficulties and intensified symptoms such as fatigue, nausea and vomiting, pain and insomnia. Sociodemographic, clinical and therapeutic variables such as sex, educational level, income, length of treatment, number of radiotherapy sessions, concurrent chemotherapy, location of the reaction and degree of tissue destruction were predictors of worse QoL.