apneia do sono tipo obstrutiva; artéria carótida interna; faringe; ronco
INTRODUÇÃO
A artéria carótida interna (ACI) apresenta trajeto cranial, em direção à base do crânio
e não emite ramos11. Paulsen F, Tillmann B, Christofides C, Richter W, Koebke J. Curving
and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency,
embryology and clinical implications. J Anat. 2000;197 Pt 3:373-81.
2. Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery:
Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.-33. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.. Origina-se na bifurcação da artéria carótida
comum44. Picel AC, Davidson TM. An aberrant internal carotid artery discovered
during evaluation of obstructive sleep apnea: a report of 2 cases with consideration
of a possible association. Ear Nose Throat J. 2011;90(1):29-31. PMID:
21229508.
Anormalidades deste curso podem estar presentes em 10% a 40% da população geral11. Paulsen F, Tillmann B, Christofides C, Richter W, Koebke J. Curving
and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency,
embryology and clinical implications. J Anat. 2000;197 Pt 3:373-81.
2. Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery:
Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.-33. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.. As mais comuns são as tortuosidades, acotovelamentos
("kinking") e enrolamentos ("coiling")11. Paulsen F, Tillmann B, Christofides C, Richter W, Koebke J. Curving
and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency,
embryology and clinical implications. J Anat. 2000;197 Pt 3:373-81.,33. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.,55. Lubarsky M, Helmer R, Knight C, Mullins ME. Internal carotid artery
dissection following wooden arrow injury to the posterior pharynx. Case report. J
Neurosurg Pediatr. 2008;1(4):334-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.3171/PED/2008/1/4/334
http://dx.doi.org/10.3171/PED/2008/1/4/3...
. Podem ser congênitas
ou secundárias a alterações senis das túnicas vasculares e aterosclerose11. Paulsen F, Tillmann B, Christofides C, Richter W, Koebke J. Curving
and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency,
embryology and clinical implications. J Anat. 2000;197 Pt 3:373-81.
2. Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery:
Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.
3. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.-44. Picel AC, Davidson TM. An aberrant internal carotid artery discovered
during evaluation of obstructive sleep apnea: a report of 2 cases with consideration
of a possible association. Ear Nose Throat J. 2011;90(1):29-31. PMID:
21229508. Geralmente, são assintomáticas22. Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery:
Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.,33. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.,66. Smadi T, Raza MA, Woodson T, Franco RA. Obstructive sleep apnea
caused by carotid body tumor: case report. J Clin Sleep.
2007;3(5):517-8., mas podem originar sintomas, como distúrbios do
sono66. Smadi T, Raza MA, Woodson T, Franco RA. Obstructive sleep apnea
caused by carotid body tumor: case report. J Clin Sleep.
2007;3(5):517-8..
A possibilidade de curso carotídeo aberrante deve ser lembrada na avaliação dos
pacientes candidatos a procedimentos no espaço faríngeo11. Paulsen F, Tillmann B, Christofides C, Richter W, Koebke J. Curving
and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency,
embryology and clinical implications. J Anat. 2000;197 Pt 3:373-81.
2. Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery:
Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.
3. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.-44. Picel AC, Davidson TM. An aberrant internal carotid artery discovered
during evaluation of obstructive sleep apnea: a report of 2 cases with consideration
of a possible association. Ear Nose Throat J. 2011;90(1):29-31. PMID:
21229508, tais como
adenotonsilectomias, já que lesões nesta artéria normalmente provocam hemorragia
grave11. Paulsen F, Tillmann B, Christofides C, Richter W, Koebke J. Curving
and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency,
embryology and clinical implications. J Anat. 2000;197 Pt 3:373-81.
2. Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery:
Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.
3. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.-44. Picel AC, Davidson TM. An aberrant internal carotid artery discovered
during evaluation of obstructive sleep apnea: a report of 2 cases with consideration
of a possible association. Ear Nose Throat J. 2011;90(1):29-31. PMID:
21229508.
Este trabalho relata o caso de um paciente idoso, apresentando massa pulsátil em rinofaringe.
APRESENTAÇÃO DO CASO
MS, masculino, 79 anos, apresentou-se com queixa de intensificação do ronco noturno, associada a engasgos e respiração oral, nos últimos 6 meses. Sem outras queixas. Negava comorbidades.
Ao exame: pressão arterial 130 x 80 mmHg, índice de massa corpórea 26 Kg/m2, circunferência do pescoço 42 cm. Exame otorrinolaringológico sem alterações significativas.
Realizou polissonografia de noite inteira (PSG), que diagnosticou Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) moderada (índice de apneia e hipopneia (IAH): 16,2 eventos/hora). A videoendoscopia nasal flexível evidenciou uma massa na rinofaringe lisa, pulsátil, sincrônica com o pulso radial, em recesso lateral direito (Figura 1A).
A: Imagem de videoendoscopia nasal evidenciando massa pulsátil em recesso lateral da nasofaringe; B, C e D: Tomografia computadorizada com contraste da região cervical, cortes axial, coronal e sagital, respectivamente, evidenciando "kinking” de artéria carótida interna direita.
A tomografia computadorizada com contraste da região cervical revelou tortuosidade da ACI direita, com "kinking" a cerca de 5 cm da bifurcação carotídea, promovendo impressão sobre a parede póstero-lateral direita da rinofaringe, sem evidências de redução significativa na amplitude aérea (Figura 1 B, C e D). A correção dos eventos respiratórios (IAH: 2,1 eventos/h) foi feita com uso de dispositivo de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP nasal) ajustado para 6 cm H2O. A conduta do cirurgião vascular foi expectante.
DISCUSSÃO
Os dados observados neste caso sugerem que o "kinking" de carótida, no paciente em questão, é de causa adquirida. Apesar dos sintomas clássicos de SAOS, esses achados não parecem apresentar relação com o abaulamento em rinofaringe, sendo corrigidos com uso de CPAP. A tomografia também sugere que tal anormalidade não seja a causa da SAOS neste paciente, não sendo observado estreitamento significativo da coluna aérea.
O presente caso reforça dados da literatura, evidenciando que alterações do trajeto da
ACI podem ser silenciosas22. Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery:
Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.,33. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.,66. Smadi T, Raza MA, Woodson T, Franco RA. Obstructive sleep apnea
caused by carotid body tumor: case report. J Clin Sleep.
2007;3(5):517-8. e apresentar relação íntima com o espaço faríngeo. Este fato serve de
alerta aos otorrinolaringologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço, já que lesões nesta
artéria têm consequências catastróficas. Deste modo, é prudente realizar uma avaliação
pré-operatória criteriosa nos pacientes candidatos a procedimentos naquela localização,
inclusive crianças com programação cirúrgica de adenotonsilectomia, com a realização
sistemática da videoendoscopia nasal flexível. Este exame é de grande valia também para
pacientes com queixa de ronco e pausas respiratórias e naqueles com indicação de CPAP,
objetivando investigar a presença de massas ou abaulamentos na rinofaringe. Na presença
de tais lesões, devem ser solicitados exames de imagem, como a tomografia
computadorizada, ressonância nuclear magnética e angiografia, pois as avaliam de modo
mais preciso33. Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal
carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV).
2011;4:174-6.
4. Picel AC, Davidson TM. An aberrant internal carotid artery discovered
during evaluation of obstructive sleep apnea: a report of 2 cases with consideration
of a possible association. Ear Nose Throat J. 2011;90(1):29-31. PMID:
21229508
5. Lubarsky M, Helmer R, Knight C, Mullins ME. Internal carotid artery
dissection following wooden arrow injury to the posterior pharynx. Case report. J
Neurosurg Pediatr. 2008;1(4):334-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.3171/PED/2008/1/4/334
http://dx.doi.org/10.3171/PED/2008/1/4/3...
-66. Smadi T, Raza MA, Woodson T, Franco RA. Obstructive sleep apnea
caused by carotid body tumor: case report. J Clin Sleep.
2007;3(5):517-8..
COMENTÁRIOS FINAIS
Trajetos aberrantes da ACI normalmente são assintomáticos. Torna-se importante a realização sistemática da videoendoscopia nasal flexível em pacientes com queixas de obstrução das vias aéreas superiores ou com diagnóstico prévio de SAOS e naqueles com programação cirúrgica no espaço parafaríngeo. O exame de imagem é fundamental para melhor caracterizar anormalidades detectadas nesta topografia. Este caso não sugere relação causal entre o "kinking" de ACI e SAOS.
REFERÊNCIAS
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1Paulsen F, Tillmann B, Christofides C, Richter W, Koebke J. Curving and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency, embryology and clinical implications. J Anat. 2000;197 Pt 3:373-81.
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2Figueiredo RR, Azevedo AA. Retropharyngeal Internal Carotid Artery: Case Report. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):104-6.
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3Agrawal R, Agrawal SK. Dangerous anatomic variation of internal carotid artery - a rare case report. Int J Anat Var (IJAV). 2011;4:174-6.
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4Picel AC, Davidson TM. An aberrant internal carotid artery discovered during evaluation of obstructive sleep apnea: a report of 2 cases with consideration of a possible association. Ear Nose Throat J. 2011;90(1):29-31. PMID: 21229508
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5Lubarsky M, Helmer R, Knight C, Mullins ME. Internal carotid artery dissection following wooden arrow injury to the posterior pharynx. Case report. J Neurosurg Pediatr. 2008;1(4):334-6. DOI: http://dx.doi.org/10.3171/PED/2008/1/4/334
» http://dx.doi.org/10.3171/PED/2008/1/4/334 -
6Smadi T, Raza MA, Woodson T, Franco RA. Obstructive sleep apnea caused by carotid body tumor: case report. J Clin Sleep. 2007;3(5):517-8.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Nov-Dec 2013
Histórico
-
Recebido
29 Jul 2012 -
Aceito
06 Out 2012