Implante coclear via fossa craniana média: uma nova técnica para acesso ao giro basal da cóclea

Bittencourt, Aline Gomes; Tsuji, Robinson Koji; Tempestini, João Paulo Ratto; Jacomo, Alfredo Luiz; Bento, Ricardo Ferreira; Brito, Rubens de

doi:10.5935/1808-8694.20130028

Resumos

A técnica clássica para o implante coclear é realizada através de mastoidectomia e timpanotomia posterior. A abordagem pela fossa craniana média provou ser uma alternativa valiosa, embora venha sendo usada para o implante coclear apenas esporadicamente e sem normatização. OBJETIVO: Descrever uma nova abordagem para expor o giro basal da cóclea para o implante coclear através da fossa craniana média. MÉTODO: Cinquenta ossos temporais foram dissecados. A cocleostomia foi realizada através de uma abordagem via fossa craniana média, na parte mais superficial do giro basal da cóclea, usando o plano meatal e seio petroso superior como pontos de reparo. A parede lateral do meato acústico interno foi dissecada após o broqueamento e esqueletização do ápice petroso. A parede dissecada do meato acústico interno foi acompanhada longitudinalmente até a cocleostomia. Design: Estudo anatômico de osso temporal. RESULTADOS: Em todos os ossos temporais, apenas a parte superficial do giro basal da cóclea foi aberta. A exposição do giro basal da cóclea permitiu que as escalas timpânica e vestibular fossem visualizadas. Assim, não houve dificuldade na inserção do feixe de eletrodos através da escala timpânica. CONCLUSÃO: A técnica proposta é simples e permite exposição suficiente do giro basal da cóclea.

fossa craniana média; implante coclear; neuroanatomia; perda auditiva neurossensorial; surdez

The classic approach for cochlear implant surgery includes mastoidectomy and posterior tympanotomy. The middle cranial fossa approach is a proven alternative, but it has been used only sporadically and inconsistently in cochlear implantation. OBJECTIVE: To describe a new approach to expose the basal turn of the cochlea in cochlear implant surgery through the middle cranial fossa. METHOD: Fifty temporal bones were dissected in this anatomic study of the temporal bone. Cochleostomies were performed through the middle cranial fossa approach in the most superficial portion of the basal turn of the cochlea, using the meatal plane and the superior petrous sinus as landmarks. The lateral wall of the internal acoustic canal was dissected after the petrous apex had been drilled and stripped. The dissected wall of the inner acoustic canal was followed longitudinally to the cochleostomy. RESULTS: Only the superficial portion of the basal turn of the cochlea was opened in the fifty temporal bones included in this study. The exposure of the basal turn of the cochlea allowed the visualization of the scala tympani and the scala vestibuli, which enabled the array to be easily inserted through the scala tympani. CONCLUSION: The proposed approach is simple to use and provides sufficient exposure of the basal turn of the cochlea.

cochlear implantation; cranial fossa, middle; deafness; hearing loss, sensorineural; neuroanatomy

ORIGINAL ARTICLE

Implante coclear via fossa craniana média: uma nova técnica para acesso ao giro basal da cóclea

Aline Gomes Bittencourt^I; Robinson Koji Tsuji^II; João Paulo Ratto Tempestini^III; Alfredo Luiz Jacomo^IV; Ricardo Ferreira Bento^V; Rubens de Brito^VI

^IAluna da pós-graduação (Doutoranda) do Departamento de Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil (Fellow em Cirurgia Otológica e Base de Crânio do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil)

^IIDoutor em Ciências (Médico associado do Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil)

^IIIGraduação (Aluno de graduação, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil)

^IVLivre-docente (Professor da Disciplina de Topografia Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil)

^VLivre-docente (Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil)

^VILivre-docente (Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil). Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Aline Gomes Bittencourt Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, nº 255, 6º andar/sala 6167 São Paulo - SP. Brasil. CEP: 05403-000 Tel/Fax: (11) 3088-0299 E-mail: alinebittencourt@hotmail.com

RESUMO

A técnica clássica para o implante coclear é realizada através de mastoidectomia e timpanotomia posterior. A abordagem pela fossa craniana média provou ser uma alternativa valiosa, embora venha sendo usada para o implante coclear apenas esporadicamente e sem normatização.

OBJETIVO: Descrever uma nova abordagem para expor o giro basal da cóclea para o implante coclear através da fossa craniana média.

MÉTODO: Cinquenta ossos temporais foram dissecados. A cocleostomia foi realizada através de uma abordagem via fossa craniana média, na parte mais superficial do giro basal da cóclea, usando o plano meatal e seio petroso superior como pontos de reparo. A parede lateral do meato acústico interno foi dissecada após o broqueamento e esqueletização do ápice petroso. A parede dissecada do meato acústico interno foi acompanhada longitudinalmente até a cocleostomia. Design: Estudo anatômico de osso temporal.

RESULTADOS: Em todos os ossos temporais, apenas a parte superficial do giro basal da cóclea foi aberta. A exposição do giro basal da cóclea permitiu que as escalas timpânica e vestibular fossem visualizadas. Assim, não houve dificuldade na inserção do feixe de eletrodos através da escala timpânica.

CONCLUSÃO: A técnica proposta é simples e permite exposição suficiente do giro basal da cóclea.

Palavras-chave: fossa craniana média; implante coclear; neuroanatomia; perda auditiva neurossensorial; surdez.

INTRODUÇÃO

A abordagem clássica para o implante coclear (IC) utiliza a mastoidectomia associada à timpanotomia posterior¹. Ocasionalmente, são necessárias modificações desta técnica para superar determinadas peculiaridades cirúrgicas e facilitar um IC seguro^1-11.

A abordagem via fossa craniana média (FCM) provou ser uma alternativa valiosa, embora venha sendo usada para o IC apenas de forma esporádica e sem padronização entre os cirurgiões manejando cócleas ossificadas, otite média crônica supurativa e displasias de orelha interna^{2,3,5,9,12-15}. No entanto, a falta de pontos de reparo bem definidos sobre o osso temporal e a grande variabilidade dos parâmetros anatômicos inter e intraindivíduos ainda mantêm essa abordagem como um dos exercícios mais difíceis em cirurgia de base do crânio, mesmo para cirurgiões altamente habilidosos^16-20. Além disso, esta via pode associar-se a complicações graves, que incluem a lesão ao nervo facial e às estruturas cerebrais e vasculares^{3,14,17,18,20,21}.

A anatomia do osso temporal humano é considerada uma das mais complexas do organismo, onde estruturas nervosas e vasculares nobres encontram-se em íntima relação, separadas por apenas alguns milímetros. A literatura é extremamente limitada sobre abordagens cirúrgicas alternativas para a cóclea, e a topografia tridimensional exata desta no interior do osso petroso ainda é pouco estudada. Embora variações da abordagem cirúrgica para IC tenham sido descritas, ainda há questões desafiadoras de ordem anatômica para este método de reabilitação auditiva quando a via clássica (transmastóidea) não pode ser realizada.

O objetivo principal deste estudo é fornecer a descrição detalhada de uma nova técnica para a cirurgia de implante coclear pela via FCM, que localiza com precisão o giro coclear basal.

MÉTODO

O presente estudo anatômico exploratório foi realizado no laboratório de Habilidades Cirúrgicas em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). O mesmo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMUSP, sob protocolo de pesquisa número 309/11.

Cinquenta ossos temporais extraídos de cadáveres adultos de ambos os sexos foram conservados em formol e forneceram o material para este estudo. Todos os ossos continham uma porção adequada da escama do osso temporal e do ápice petroso, bem como da dura-máter da fossa craniana média.

Os pontos de referência utilizados foram: o seio petroso superior, o ápice petroso esqueletizado, a superfície lateral do plano meatal seguida no ápice petroso a partir da sua porção mais proximal (fazendo referência à projeção do poro acústico), e o nervo petroso superficial maior (Figuras 1 e 2). A seleção dos marcos anatômicos foi conduzida pela facilidade com que os mesmos podem ser reconhecidos no assoalho da FCM e por sua importância cirúrgica para a localização do giro basal da cóclea.

Os ossos temporais foram colocados na posição cirúrgica utilizada para a abordagem através da FCM. O protocolo cirúrgico foi realizado de acordo com as seguintes etapas:

Descolamento da dura-máter com exposição látero-superior da porção petrosa do osso temporal até que a artéria meníngea média pudesse ser identificada.

Visualização do assoalho da FCM e identificação do nervo petroso superficial maior, eminência arqueada e seio petroso superior.

Broqueamento do ápice petroso medialmente, em direção à região do plano meatal, adjacente ao seio petroso superior e anteriormente ao poro acústico.

Identificação, por transparência, da dura-máter do meato acústico interno (MAI).

O broqueamento prossegue ao longo do maior eixo do MAI até a identificação da sua extremidade lateral e, logo à frente desta, até que a porção mais superficial do giro basal da cóclea seja encontrada e aberta.

Cocleostomia utilizando uma broca diamantada de 1 mm (geralmente em uma área de 2,0 mm de diâmetro).

Visualização da lâmina espiral óssea separando as escalas timpânica e vestibular.

Introdução de um falso feixe de eletrodos através da escala timpânica, orientado o mesmo em direção à eminência arqueada.

RESULTADOS

A parte superficial do giro basal da cóclea foi facilmente encontrada através desta abordagem em todos os 50 ossos temporais. A exposição do giro basal da cóclea permitiu que as escalas timpânica e vestibular fossem visualizadas. Desta forma, não houve dificuldade na inserção do feixe de eletrodos por meio da escala timpânica.

A inserção do falso feixe de eletrodos de IC foi documentada por meio de tomografia computadorizada de ossos temporais (Figuras 3, 4 e 5).

DISCUSSÃO

Vários autores têm relatado variações na anatomia da FCM, provavelmente relacionadas às diferenças na aeração dos ossos temporais^18,20,22-26. Diferentes métodos de identificação da posição do MAI também têm sido descritos^18,21,27.

House & Shelton²⁷seguem o nervo petroso superficial maior até o nervo facial, a fim de alcançar o MAI diretamente. No entanto, a técnica deve ser realizada minuciosamente, para evitar danos ao nervo facial.

A técnica popularizada por Fisch^24,25 é denominada abordagem ao "plano meatal" e foi desenvolvida para limitar o grau de retração da dura-máter e o risco de danos ao segmento labiríntico do nervo facial. Nesta, o canal semicircular superior é identificado com a sua "linha azul" (visualização do labirinto membranoso por transparência), e um ângulo de 60º a partir do final do seu longo eixo define a zona segura para o broquemento e localização do MAI.

Garcia-Ibañez & Garcia-Ibañez²⁶ propuseram o uso da bissetriz do ângulo formado por linhas imaginárias que atravessam o nervo petroso superficial maior e a eminência arqueada, a fim de alcançar o MAI. Nesta técnica, não é necessário o broqueamento ao longo do canal semicircular superior ou do gânglio geniculado, e assim, minimiza-se o risco de lesão a estas estruturas. No entanto, nem sempre a eminência arqueada pode ser identificada¹⁸ ou coincidir com a posição exata do canal semicircular superior²⁰.

Bento et al.¹⁷ descreveram uma técnica rápida e segura para expor o gânglio geniculado e a porção labiríntica do nervo facial através da FCM, explorando o teto da orelha média. A técnica inclui a identificação do processo cocleariforme e abertura do tegmen timpani.

Jackler & Gladstone²⁸ utilizam uma técnica de dissecção que se inicia no sentido da face medial (anterior ao poro acústico) em direção à lateral do ápice petroso, para a identificação da MAI.

Poucos estudos discutem as projeções e as relações anatômicas da cóclea para a abordagem cirúrgica aos giros cocleares^14,23. Nenhum trabalho referencia o plano meatal como um ponto de reparo para o giro basal da cóclea, impedindo comparações.

Uma revisão das publicações de Colletti et al.^2,3,13revelou que 12 pacientes foram submetidos ao IC por meio da abordagem via FCM. Os autores afirmaram que esta é sua via de escolha para a reabilitação auditiva de pacientes com cavidades mastóideas pós-operatórias ou que apresentem doenças crônicas e malformações de orelha média, ou ossificação parcial do giro basal da cóclea. A projeção superior do giro basal da cóclea foi localizada no assoalho da FCM no ângulo formado pelos nervos nervo petroso superficial maior e facial, onde realizaram a cocleostomia e inseriram os eletrodos. Entretanto, o giro apical da cóclea é que se relaciona àquelas estruturas.

Como demonstrado pela tomografia computadorizada, o feixe de eletrodos atingiu quase todo o comprimento da cóclea, remanescendo apenas alguns milímetros entre a janela redonda e a cocleostomia. A estimulação das porções média e apical da cóclea pelo IC envolve mais interações nervosas que a estimulação de eletrodos no giro basal¹⁴. Assim, acreditamos que não haverá qualquer prejuízo aos pacientes quando for realizada esta técnica.

Em todos os 50 ossos temporais, apenas a parte superior do giro basal da cóclea foi descoberta. A exposição do giro basal da cóclea (geralmente uma área 2,0 mm de diâmetro) permitiu que as escalas timpânica e vestibular fossem visualizadas. Assim, a inserção do feixe de eletrodos do IC por meio da escala timpânica foi bastante fácil, sempre orientada na direção da eminência arqueada. Apesar de o estudo ter sido realizado em peças anatômicas de ossos temporais removidas do crânio, esta técnica foi reproduzida em cadáveres nas condições cirúrgicas para a abordagem via FCM, com confecção de janela óssea de 3 x 4 cm na escama do osso temporal e retração do lobo temporal, sem que fossem notadas dificuldades adicionais para o acesso ao giro basal da cóclea e inserção do falso feixe do IC.

A exposição de parte do ápice petroso exige uma maior retração do lobo temporal, algumas vezes com a necessidade de obliteração da artéria meníngea média²⁹. Porém, como a necessidade de broqueamento é apenas adjacente à face lateral do MAI, a maior ou menor retração dural irá variar dependendo da anatomia do assoalho da FCM.

A técnica descrita parece ser a mais simples e confiável para a localização da cóclea. Assegura exposição suficiente de sua porção basal e, ao mesmo tempo, evita injúria a outras estruturas. O giro basal da cóclea encontra-se imediatamente abaixo do assoalho da FCM e pode ser facilmente acessado por meio do broqueamento do osso lateral ao plano meatal, sem impor perigo às estruturas vitais, já que no trajeto nada além de osso aerado é encontrado. Também é possível visualizar a lâmina espiral óssea e inserir os eléctrodos do IC através da escala timpânica, atingindo quase a totalidade do comprimento do órgão de Corti.

CONCLUSÃO

Esta técnica simplifica a cocleostomia e a inserção do feixe de eletrodos durante o acesso via FCM e pode ser efetivamente utilizada para o IC, reduzindo o tempo e o trauma cirúrgicos, além de complicações pós-operatórias.

Adicionalmente, o dano ao nervo facial é evitado, já que esta abordagem não esqueletiza qualquer porção deste nervo, o que ocorre em outras técnicas populares.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 27 de novembro de 2011. cod. 8925.

Artigo aceito em 13 de janeiro de 2013.

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Endereço para correspondência:

Aline Gomes Bittencourt

Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, nº 255, 6º andar/sala 6167

São Paulo - SP. Brasil. CEP: 05403-000

Tel/Fax: (11) 3088-0299

E-mail:

alinebittencourt@hotmail.com

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
07 Maio 2013
Data do Fascículo
Abr 2013

Histórico

Recebido
27 Nov 2011
Aceito
13 Jan 2013

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

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