Triagem auditiva neonatal em uma maternidade de baixo risco do interior paulista

RESUMO

Introdução:

A literatura relata que a triagem auditiva neonatal deve ser universal, o que torna relevante a descrição de programas que adotam esta recomendação.

Objetivo:

Descrever os resultados da triagem auditiva neonatal e o perfil das mães e recémnascidos atendidos em uma maternidade de baixo risco e correlacionar as características desta população com os resultados das emissões otoacústicas evocadas transientes.

Método:

Estudo coorte contemporâneo com corte transversal. A amostra foi composta por 670 bebês e os procedimentos realizados foram: anamnese audiológica, emissões otoacústicas (EOA) transientes, EOA produto de distorção, e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático.

Resultados:

O índice de passa neste programa foi de 98,5%; de falha de 0,62% e o de não comparecimento para finalização do processo diagnóstico de 0,93%. Ao correlacionar as variáveis estudadas com os resultados das emissões otoacústicas transiente houve correlação negativa significante apenas para a idade do bebê.

Conclusão:

O programa desta maternidade mostrou-se efetivo e atende a recomendações nacionais e internacionais. A população foi composta por mães jovens com poucas intercorrências gestacionais e bebês saudáveis. A única variável que influenciou nos resultados das emissões otoacústicas por transiente, após a alta hospitalar, foi à idade em que os bebês foram avaliados.

Palavras-chave:
Audiologia; Triagem neonatal; Testes auditivos

ABSTRACT

INTRODUCTION:

The literature indicates that neonatal hearing screening should be universal, so a description of programs that adopt this recommendation is relevant.

OBJECTIVE:

To describe the results of newborn hearing screening and the profile of mothers and newborns attended to in a low-risk maternity setting, and to correlate the characteristics of this population with the results of transient evoked otoacoustic emissions.

METHODS:

A contemporary cross-sectional cohort study. The sample consisted of 670 infants and the procedures performed were audiological history, transient-evoked otoacoustic emissions (TEOAE), distortion product-evoked otoacoustic emissions (DPEOAE), and automated-brainstem auditory evoked potential (ABSAEP).

RESULTS:

The rate of success in this program was 98.5%, the failure rate was 0.62%, and that of non-attendance to finalize the diagnostic process, 0.93%. When correlating the variables studied with the results of transient evoked otoacoustic emissions, there was a significant negative correlation only for age of infant.

CONCLUSION:

The program of this maternity hospital was effective and complies with national and international recommendations. The population consisted of young mothers with few pregnancy complications and healthy infants. The only variable that influenced transient evoked otoacoustic emission results, after hospital discharge, was the age at which infants were evaluated.

Keywords:
Audiology; Neonatal screening; Hearing tests

Introdução

A Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) visa à detecção precoce da perda auditiva e apresenta como objetivo a avaliação da audição de neonatos com ou sem indicadores de risco para a deficiência auditiva. Este processo pode englobar a realização de procedimentos comportamentais, eletroacústicos e/ou eletrofisiológicos para a identificação da deficiência auditiva.¹

Discussões a respeito da importância e da implantação de programas de triagem auditiva neonatal iniciaram-se na década de 1990. Em 2000, o Conselho Federal de Fonoaudiologia emitiu um parecer indicando a necessidade da implementação de triagem auditiva em neonatos com a utilização de metodologias objetivas já descritas na literatura, como o registro das Emissões Otoacústicas Evocadas e o Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE).²

Várias leis municipais e estaduais foram aprovadas no país, tornando obrigatória a realização da TANU em maternidades. No entanto, sabe-se que apenas poucas maternidades públicas desenvolvem um programa universal sistemático de triagem auditiva neonatal.³ Destaca-se a Lei Nacional nº 12.303 de 02/08/2010, que dispõe sobre a obrigatoriedade de realização das emissões otoacústicas evocadas em todos os hospitais e maternidades em crianças nascidas em suas dependências.⁴

A literatura relata que os métodos mais utilizados em programas de triagem auditiva neonatal seriam as emissões otoacústicas evocadas por transiente (EOAE-T) em uma primeira etapa, e o potencial evocado auditivo de tronco encefálico em uma segunda etapa, quando os bebês falham no teste nas EOAE-T. A combinação de ambos os testes foi projetada para reduzir o número de resultados falso-negativos, especialmente em casos de neuropatia auditiva/dessincronia auditiva, além de melhorar a sensibilidade e a especificidade dos resultados da TANU.^{5 17}

Ao revisar os estudos publicados na literatura nacional que descrevem características dos programas de triagem auditiva neonatal, observa-se que a maioria deles especifica os resultados dos exames, gênero, faixa etária, peso ao nascimento e indicadores de risco. Observa-se um predomínio de artigos que relatam os resultados da triagem segundo os indicadores de risco.^{18 28}

Neste estudo, diferentemente dos artigos publicados na literatura, pretende-se descrever um programa de triagem auditiva neonatal no qual a maioria dos neonatos atendidos não apresenta indicadores de risco para a deficiência auditiva, o que diminuiria a incidência de deficiência auditiva nesta população. Além disso, pretende-se ampliar a descrição das características das puérperas e dos recém-nascidos comumente relatados na literatura.

Considerando o exposto, o objetivo deste trabalho foi descrever os resultados da triagem auditiva neonatal e o perfil das mães e recém-nascidos atendidos em uma maternidade de baixo risco, bem como correlacionar as características desta população com os resultados das emissões otoacústicas evocadas por transiente.

Método

Estudo de coorte contemporânea com corte transversal realizado em uma maternidade do interior paulista, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob nº 0703/2013.

Esta maternidade faz parte do sistema único de saúde e atende parturientes de baixo risco, com uma média 1.500 partos por ano. A instituição participa da Rede Cegonha, um programa desenvolvido pelo Ministério da Saúde que visa ao atendimento humanizado, apresentando os seguintes objetivos: (1) implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança com foco no parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento; (2) organização da rede de saúde materna e infantil; e (3) redução da mortalidade materna e infantil no período neonatal. Além deste programa, a maternidade apresenta uma parceria com Banco de Leite Humano da cidade de Marília, visando à orientação das mães quanto à importância do aleitamento materno exclusivo, resolução de problemas relativos a amamentação, coleta, armazenamento e doação de leite materno.

Para a composição da amostra, estabeleceram-se como critérios de inclusão e exclusão: assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, realização da triagem no período de maio a novembro de 2013 e resposta das mães aos dados de anamnese.

Dessa forma, a amostra foi composta pelos dados de 670 neonatos atendidos neste programa de triagem auditiva neonatal.

Para atingir o objetivo, empregaram-se os seguintes procedimentos: anamnese, meatoscopia e testes auditivos (emissões otoacústicas evocadas por transiente e por produto de distorção e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático).

Inicialmente, aplicou-se a anamnese audiológica, baseada em um questionário (anexo) contendo dados de identificação, questões sobre o histórico gestacional, dados de parto e do recém-nascido, tais como: gênero, idade, tempo gestacional (pré-termo ou a termo), idade da mãe, tipo de parto (normal ou cesárea), intercorrências na gestação, peso do bebê ao nascimento, tipo de amamentação, uso de mamadeira e/ou chupeta e indicadores de risco para a deficiência auditiva,¹ acrescido de fototerapia por hiperbilirrubinemia. Optou-se por acrescentar este indicador, visto que na prática clínica observa-se alta incidência de alteração auditiva nas crianças submetidas a fototerapia.

Os testes auditivos foram subdivididos em duas etapas: teste e reteste. No teste, empregaram-se as emissões otoacústicas evocadas por transiente e por produto de distorção (em caso de "falha" na EOA-T), e no reteste emissões otoacústicas evocadas por transiente, por produto de distorção e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático.

O fluxograma apresentado na figura 1descreve detalhadamente a hierarquia das etapas da triagem auditiva segundo os indicadores de risco.

Neste programa, os recém-nascidos recebiam alta hospitalar e compareciam em aproximadamente uma semana para a realização da triagem auditiva (teste) e consulta puerperal. Caso o neonato falhasse no teste, agendava-se o reteste em aproximadamente 15 dias, e ocorrendo a falta dos neonatos no teste ou reteste, as mães eram contatadas para agendamento de uma nova data.

Considerou-se que o neonato passou quando apresentou resposta em ambas as orelhas nos procedimentos realizados.

Vale ressaltar que nos casos em que os neonatos passaram na triagem e não apresentavam indicadores de risco para deficiência auditiva, os pais foram orientados sobre o desenvolvimento típico de audição e linguagem, sobre como proceder em caso de qualquer alteração neste desenvolvimento (nova avaliação) e receberam alta. Nos casos em que passaram na triagem auditiva, porém, os neonatos apresentavam indicadores de risco para deficiência auditiva, e froram então encaminhados para o programa de acompanhamento. Neste, os bebês compareciam a cada dois meses, durante o primeiro ano de vida, para avaliação e monitoramento do desenvolvimento da audição e linguagem.

Os neonatos que falharam na triagem auditiva foram encaminhados para avaliação audiológica completa.

As emissões otoacústicas evocadas e o potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático foram realizados com o auxílio do equipamento portátilAccuscreen (Madsen), indicado para uso em programas de triagem auditiva. Para a captação das respostas, a sonda foi acoplada na orelha externa do recém-nascido, preferencialmente durante seu sono fisiológico ou quando o mesmo se encontrava calmo e quieto. Antes da realização dos procedimentos ocorreu uma calibração automática do equipamento, a qual dependia do volume do canal auditivo externo dos neonatos.

As emissões otoacústicas evocadas por transiente foram geradas a partir de um estímulo do tipo clique (faixa de frequência entre 1,5 a 4,5 kHz), com intensidade variando entre 45-60 dB NA. A estabilidade mínima da sonda obtida durante o teste foi de 70%. Para a análise dos resultados, este equipamento considera picos de resposta, sendo necessária a presença de oito picos para se considerar que o neonato passou no teste.

As emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção foram geradas a partir da apresentação de dois tons puros de frequências diferentes (F1 e F2), na relação F2/ F1 = 1, 22, na qual F1 representa o estímulo primário de menor frequência e F2 o estímulo primário de maior frequência, com o produto de distorção obtido ocorrendo, em faixa de frequência diferente. Os estímulos foram apresentados em dois níveis (L1/L2) de 60/50 dB NPS. Para triagem e análise dos resultados utilizou-se o protocolo 1 do equipamento, que avalia as frequências de 5, 4, 3, 2 kHz, nesta ordem. O teste é finalizado quando o neonato apresenta resposta em três frequências ("passa") ou quando não apresenta resposta em duas frequências ("falha").

O potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático foi realizado com os eletrodos posicionados no vértex (ativo), no zigomático (terra) e na vértebra C7 (referência). Foram utilizados eletrodos descartáveis Ambu^(r)Neuroline 720, os quais foram fixados após limpeza da pele com pasta abrasiva (Nuprep), garantindo impedância máxima dos eletrodos de 4 Ω. Os parâmetros de estimulação utilizados foram: estímulo clique a 35 dB nHL, taxa de amostragem de 16 Hz e clique de aproximadamente 80 Hz, largura da banda de entrada de 70 Hz a 4 kHz e ganho de 2.000. Para análise da resposta, o resultado "passa" é definido quando o equipamento detecta resposta para o estímulo.

Os resultados do estudo foram expostos com o auxílio das estatísticas descritiva e inferencial. Aplicou-se a correlação de Spearman para verificar a relação entre as variáveis: peso ao nascimento, gênero, idade, tempo gestacional, tipo de parto, intercorrência na gestação, nota do Apgar no 1º minuto e no 5º minuto de vida, indicadores de risco para a deficiência auditiva e os resultados das emissões otoacústicas transientes. Adotou-se o nível de significância de 5% (p ≤ 0,05).

Vale ressaltar que se optou por correlacionar as variáveis estudadas apenas com os resultados das emissões otoacústicas evocadas por transiente, visto que as emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático foram realizadas apenas nas crianças que falharam nas emissões otoacústicas evocadas por transiente. Dessa forma, o baixo número de crianças submetidas a estes procedimentos inviabilizou a correlação.

Resultados

No período deste estudo, compareceram para triagem auditiva neonatal 645 (96,3%) recém-nascidos dos 670 neonatos nascidos na maternidade. Não foi possível localizar e/ou reagendar os 25 neonatos que não compareceram e, consequentemente, não há informação quanto à audição dessas crianças.

O índice de "passa" neste programa de triagem auditiva foi de 98,5% (635), de "falha" de 0,62% (4) e o de "não comparecimento para finalização do processo diagnóstico" de 0,93% (6). Dos bebês que passaram, 92,6% (588) receberam alta e 7,4% (47) foram encaminhados para acompanhamento devido à presença de indicador de risco (fig. 1).

Figura 1
Fluxograma.

Os bebês que falharam foram encaminhados para diagnóstico e os resultados da avaliação audiológica mostraram presença de perda auditiva do tipo condutiva nos quatro bebês avaliados, sendo três bilaterais e um unilateral.

Ao analisar a variável idade, observou-se que 308 (47,75%) bebês que compareceram para a triagem auditiva sem encontravam entre cinco e 10 dias de nascido, com média de 14 dias. Considerando a variável gênero, houve um comparecimento similar para ambos os gêneros (tabela 1).

Tabela 1
Descrição do gênero e idade dos bebês que com pareceram para a triagem

Com relação às características perinatais, verificou-se que a maioria dos neonatos nasceu de parto normal (60,9%), a termo (97,8%), peso médio de 3.248 g e Apgar de 1º e 5º minutos adequados (tabela 2).

Tabela 2
Características perinatais dos bebês triados no programa

Quanto aos indicadores de risco para deficiência auditiva, observou-se presença destes na minoria dos bebês (7,6%), sendo 1,12 a média de indicador de risco por bebê e o mais prevalente a hiperbilirrubinemia tratada com fototerapia (tabela 2).

A análise do perfil das mães dos recém-nascidos mostrou que a maioria delas encontrava-se na faixa etária entre 16 e 25 anos (57,82%), não fumavam (89,5%), não ingeriam bebidas alcoólicas ou drogas (98,6%) e não apresentavam intercorrências na gestação (72,5%). A intercorrência gestacional mais frequente foi infecção urinária (tabela 3).

Ao correlaionar as variáveis estudadas com os resultados das emissões otoacústicas por transiente houve correlação negativa significante apenas para a idade do bebê, quanto maior a idade menor o índice de "falha" (tabela 4).

Tabela 3
Perfil gestacional das mães dos bebês triados no programa

Tabela 4
Correlação entre as variáveis estudadas com os resultados das emissões otoacústicas por transiente

• EOAT, emissões otoacústicas por transiente; p, nível de significância; R, coeficiente de correlação.^a Relação estatisticamente significante.

Discussão

A implantação de programas de triagem auditiva neonatal universal visa minimizar e/ou prevenir prejuízos causados pela deficiência auditiva no desenvolvimento linguístico, social, emocional e cognitivo de crianças, independentemente da presença de indicadores de risco.

A literatura relata que, para um programa de triagem ser considerado universal, deve-se avaliar, no mínimo, 95% dos neonatos nascidos.¹ Baseado neste índice, pode-se afirmar que este programa foi universal, uma vez que abrangeu 96,3% dos neonatos desta maternidade. Dessa forma, a importância da triagem universal nesta maternidade é reforçada pelo fato de a maioria da população atendida ser considerada de baixo risco para deficiência auditiva.

Estudo realizado na África do Sul demonstrou que a prevalência de alterações auditivas sensorioneurais em neonatos é de aproximadamente 1/3 em cada 1.000 crianças com baixo risco para a deficiência auditiva.²⁹ No Brasil, estudos relatam a prevalência de alterações auditivas de aproximadamente 0,9%, independentemente da presença de indicador de risco,^{30 31} e que 50% das perdas auditivas são identificadas em crianças consideradas de baixo risco.^{1 32 33}

Outro dado observado neste estudo e que se relaciona com a abrangência é o baixo índice de evasão, o que corrobora os descritos na literatura.^{18 34} Em contrapartida, outros estudos descrevem o alto índice de evasão como um grande desafio dos programas de triagem auditiva neonatal.^{35 36}

As possíveis explicações para este baixo índice de evasão seriam o fato de a triagem auditiva neonatal ser realizada no dia da consulta puerperal e/ou no sistema de busca ativa realizado pelos agentes de saúde das Unidades Básicas de Saúde do município.

A implantação de programas de triagem auditiva neonatal no país, principalmente nas maternidades que atendem a população com nível socioeconômico mais baixo, encontra muitas dificuldades para que estes se tornem efetivos, uma vez que o índice de evasão desta população durante o processo da triagem auditiva neonatal é muito alto. Entre os motivos para o não comparecimento aos retornos recomendados estão: a falta de informação dos pais quanto às causas, os sintomas e o impacto da deficiência auditiva sobre o desenvolvimento global da criança; a ideia comum entre as mães de que seus filhos não têm riscos de apresentar perda auditiva; e a ansiedade desencadeada nas mães pela situação de seu filho estar sendo testado.³⁶

Ao analisar outro indicador de efetividade do programa, observou-se que a faixa etária com maior concentração de triagens foi a de bebês entre o 5º e o 10º dias de vida (média de 12), estando este de acordo com a literatura, que preconiza a realização da triagem no primeiro mês de vida.¹

A ocorrência de alterações auditivas encontradas nesta população foi de 0,62%. Na literatura consultada, encontraramse índices inferiores e semelhantes a esse estudo que variaram entre 0,1% e 0,5%^{18 22 36 38} e superiores variando entre 1,8% e 3,44%.^{39 41} Essa variação pode ter ocorrido devido à diferença entre as populações estudadas e às metodologias empregadas.

A porcentagem de crianças que falharam e que foram encaminhadas para diagnóstico foi de 1,7%, valor inferior aos 4% recomendados pela literatura.^{1 42} Ao analisar a utilização da emissão otoacústica evocada por transiente como procedimento inicial, verificou-se que 95% dos bebês passaram no exame. Na literatura nacional, este índice variou entre 85% e 96,78%, sendo que alguns destes estudos corroboraram este achado e outros não.^{19 40 43 44}

Os achados deste estudo, incluindo efetividade do programa e ausência de perda auditiva sensorioneural, justificamse pelo fato de a maioria dos bebês avaliados não apresentarem indicadores de risco para a deficiência auditiva, pelo número de bebês avaliados no período e pela triagem ser realizada no mesmo dia da consulta puerperal, o que permite a realização de vários procedimentos no mesmo dia e local.

Outro aspecto abordado pelos autores foi a caracterização das mães e bebês atendidos neste programa. Nota-se que 32,8% das mães encontravam-se na faixa etária entre 13 e 19 anos, classificada como adolescentes segundo a Organização Mundial de Saúde.⁴⁵

Estudo relata que a gravidez neste período é um problema de saúde pública constante, devido ao maior risco à mãe e ao bebê, além do forte impacto biológico, psicológico e social. O risco de morte materna para as mulheres com idade entre 15 e 19 anos é o dobro do risco de mulheres com idade entre 20 e 24 anos.⁴⁶ Porém, neste estudo, encontraram-se poucas intercorrências nesta população.

Por fim, ao correlacionar as variáveis estudadas com os resultados das emissões otoacústicas por transiente, houve correlação negativa significante apenas para a idade do bebê; quanto maior a idade, menor o índice de "falha". Contudo, não houve correlação entre as outras variáveis analisadas, incluindo presença de indicadores de risco, com os resultados do exame.

Estudo refere que os índices de "falha" podem variar de 5% a 20% quando a triagem é realizada com emissões otoacústicas nas primeiras 24 horas, com redução para 3% quando realizada entre 24 e 48 horas pós-nascimento.⁴²

No Brasil, a maioria dos serviços realiza a triagem auditiva neonatal antes da alta do bebê, porém não há normativa indicando se o teste deve ser aplicado nas primeiras 24 horas de vida do bebê ou depois, durante as primeiras 48 horas de vida. Dessa forma, ainda não está claro se o tempo de vida interfere no resultado da triagem auditiva neonatal.⁴⁷Quanto à presença de indicadores de risco para deficiência auditiva, a literatura confirma a não correlação entre os indicadores de risco para deficiência auditiva e o resultado da triagem da auditiva neonatal,²⁶ contrariando outros estudos que encontraram correlação entre essas variáveis.³⁷

Os indicadores de risco mais frequente nesta população foi a hiperbilirrubinemia tratada com fototerapia, estando de acordo com o descrito na literatura.²⁷ Este indicador pode comprometer a audição do recém-nascido, lesando a orelha interna e as vias auditivas centrais.⁴⁸

Conclusão

O programa de triagem auditiva neonatal universal implantado nesta maternidade mostrou-se efetivo e atende a recomendações nacionais e internacionais. Quanto ao perfil, a população foi composta por mães jovens que apresentaram pouca alteração no período pré, peri e pós-natal, e os bebês mostraram-se saudáveis. A única variável que influenciou nos resultados das emissões otoacústicas por transiente, após a alta hospitalar, foi a idade em que os bebês foram avaliados.

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• Financiamento Este estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP.
• ☆
  Como citar este artigo: Kemp AAT, Delecrode CR, da Silva GC, Martins F, Frizzo ACF, Cardoso ACV. Neonatal hearing screening in a low-risk maternity in São Paulo state. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:505-13.
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  Instituição: Universidade Estadual Paulista ''Júlio de Mesquita Filho'', School of Philosophy and Sciences, Marília Campus, SP, Brazil.

Anexo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  27 Mar 2014
• Aceito
  14 Out 2014