Cuidados de alto valor para pacientes oncohematológicos graves: o que sabemos até agora?

RESUMO

O número de pacientes oncológicos com necessidade de internação em unidades de terapia intensiva está aumentando em todo o mundo. A maior compreensão fisiopatológica desse grupo de pacientes, bem como opções de tratamento cada vez melhores e mais direcionadas à doença subjacente, tem levado a um aumento significativo da sobrevida nas últimas três décadas. Dentro dos conceitos organizacionais é necessário saber o que agrega valor ao cuidado de pacientes onco-hematológicos graves. As práticas terapêuticas não benéficas aos pacientes e possivelmente causadoras de danos são chamadas práticas de baixo valor, enquanto as práticas de alto valor são definidas como cuidados de alta qualidade a um custo relativamente baixo. Neste artigo discutimos dez domínios com evidências de alto valor no cuidado de pacientes com câncer: (1) políticas de internação na unidade de terapia intensiva; (2) organização da unidade de terapia intensiva; (3) investigação etiológica da hipoxemia; (4) manejo da insuficiência respiratória aguda; (5) manejo da neutropenia febril; (6) tratamento quimioterápico de urgência em pacientes graves; (7) experiência do paciente e da família; (8) cuidados paliativos; (9) cuidados com a equipe da unidade de terapia intensiva; e (10) impacto a longo prazo da doença grave na população oncológica. Esperase que a divulgação dessas políticas traga mudanças aos padrões atuais do cuidado em saúde. Entendemos que é um processo longo, e iniciativas como o presente artigo são um dos primeiros passos para aumentar a conscientização e possibilitar discussão sobre cuidados de alto valor em vários cenários de saúde.

Descritores: Neoplasias; Cuidados de baixo valor; Custo da doença; Custos hospitalares; Estado terminal; Administração dos cuidados do paciente; Unidades de terapia intensiva

ABSTRACT

The number of patients with cancer requiring intensive care unit admission is increasing around the world. The improvement in the pathophysiological understanding of this group of patients, as well as the increasingly better and more targeted treatment options for their underlying disease, has led to a significant increase in their survival over the past three decades. Within the organizational concepts, it is necessary to know what adds value in the care of critical oncohematological patients. Practices in medicine that do not benefit patients and possibly cause harm are called low-value practices, while high-value practices are defined as high-quality care at relatively low cost. In this article, we discuss ten domains with high-value evidence in the care of cancer patients: (1) intensive care unit admission policies; (2) intensive care unit organization; (3) etiological investigation of hypoxemia; (4) management of acute respiratory failure; (5) management of febrile neutropenia; (6) urgent chemotherapy treatment in critically ill patients; (7) patient and family experience; (8) palliative care; (9) care of intensive care unit staff; and (10) long-term impact of critical disease on the cancer population. The disclosure of such policies is expected to have the potential to change health care standards. We understand that it is a lengthy process, and initiatives such as this paper are one of the first steps in raising awareness and beginning a discussion about high-value care in various health scenarios.

Keywords: Neoplasms; Low-value care; Cost of illness; Hospital costs; Critical illness; Patient care management; Intensive care units

INTRODUÇÃO

A mortalidade por câncer diminuiu nas últimas três décadas.(¹) Em paralelo, houve um aumento do número de pacientes oncológicos que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Os dados sugerem que 25% a 30% dos leitos de UTI são ocupados por pacientes com câncer, e as características da doença não estão associadas a desfechos desfavoráveis a curto prazo.(²)

A evolução do conhecimento de pacientes graves com câncer criou novos conceitos no manejo e nas políticas de internação em UTI.(³,⁴) Dentro dos conceitos organizacionais, é necessário o conhecimento do que agrega valor no cuidado de pacientes onco-hematológicos graves; assim surgiu o termo “cuidados de alto valor”.

Práticas de cuidados de alto valor são definidas como cuidados de alta qualidade a custos relativamente baixos.(⁵) Para identificar quais são essas práticas, os pesquisadores examinam “desvios positivos” (práticas com bons resultados associados a desfechos de melhor qualidade;(⁶) práticas já existentes; e práticas que os prestadores de assistência médica com experiência podem generalizar).(⁷,⁸) Essas práticas já foram aplicadas com sucesso na nutrição infantil e nos cuidados obstétricos.(⁹,¹⁰)

Sabe-se, porém, que a simples publicação de medidas com evidência científica de redução de cuidados de baixo valor por si só não é efetiva. A mudança virá de uma discussão mais ampla sobre cultura, do benefício da economia no corte de cuidados de baixo valor e do envolvimento de setores da sociedade, não limitando o conhecimento destes tópicos à comunidade médica.(¹¹) Cliff et al. demonstraram que a divulgação de tais itens tem o potencial de mudar padrões do cuidado em saúde.(¹²)

A redução dos cuidados de baixo valor pode diminuir custos. Assim, é de suma importância o debate sobre os melhores modelos de pagamento. É lógico pensar que os modelos de pagamento por serviço prestado, em que a remuneração depende do procedimento executado, estimulam práticas de cuidados de baixo valor quando comparados a outros modelos, como o de pagamento por desempenho.(¹³,¹⁴) A declaração acima segue um racional, embora um estudo transversal realizado por Park et al. tenha constatado que 13 serviços de baixo valor estavam presentes de forma semelhante em dois modelos diferentes de pagamento (modelo de pagamento por serviço e modelo de pagamento por desempenho). Por exemplo, práticas de baixo valor como a triagem oncológica desnecessária e antibióticos para infecção respiratória superior eram presentes em ambos os modelos.(¹³) O modelo de pagamento é um dos temas que deve ser abordado para redução dos custos de cuidados de baixo valor, assim como discussão sobre custos dos serviços de saúde, educação, desenvolvimento de protocolos e melhores planos de carreira para trabalhadores da área de saúde.(¹⁴)

Sabemos que é um processo longo e, neste artigo, por meio da colaboração de sete especialistas em cuidados oncológicos intensivos, listamos dez domínios com evidência de alto valor no cuidado de pacientes com câncer (Figura 1).

Figura 1
Cuidados de alto valor na unidade de terapia intensiva oncológica

1. Políticas de internação na unidade de terapia intensiva

A admissão de pacientes com câncer em UTI é normalmente tardia,(¹⁵,¹⁶) apesar de estar bem estabelecido que a admissão tardia e o uso de oxigenoterapia estão associados à maior mortalidade,(¹⁷) enquanto a rápida transferência para a UTI está associada a desfechos mais favoráveis.(¹⁸) Desse modo, a admissão precoce à UTI é uma medida de cuidado de alto valor. Lengliné et al. demonstraram que a admissão direta à UTI de pacientes com leucemia mieloide aguda e alto risco de lise tumoral, mesmo na ausência de disfunção orgânica, está associada a desfechos mais favoráveis.(¹⁹) A aplicação de critérios objetivos, como o modified early warning score (MEWS), pode ser uma estratégia para adequar a internação na UTI ao momento certo.(²⁰)

É de suma importância compreender que as características relacionadas ao câncer não predizem resultados a curto prazo. Na verdade, a gravidade da disfunção orgânica na admissão à UTI e o estado de performance são variáveis prognósticas mais sensíveis.(¹⁵,²¹,²²)

Em casos de incertezas relacionadas ao benefício do “plano terapêutico completo” na UTI, um ensaio por tempo limitado (TLT - time-limited trial) é uma prática de tratamento de alto valor.(²³,²⁴) Lecuyer et al., em um estudo pioneiro sobre TLT, demonstraram que o comportamento da disfunção orgânica até o quinto dia de internação na UTI previu com precisão a mortalidade na unidade em pacientes com câncer não acamados. Em pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, vasopressores ou terapia de reposição renal, 3 dias de tratamento foram suficientes para prever a mortalidade na UTI.(²⁵)

A questão da duração do TLT pode apresentar certas peculiaridades. Shrime et al. mostraram que um TLT de até 4 dias para pacientes com tumores sólidos e disfunções orgânicas mais graves poderia discriminar a sobrevida em 30 dias. Entretanto, Shrime et al. concluíram que para pacientes com tumores malignos hematológicos ou com menor número de disfunções orgânicas, recomenda-se um TLT mais longo, de até 2 semanas.(²⁶)

Independentemente das nuances da evolução de cada paciente, é importante que tenhamos um objetivo claro para admitir pacientes com câncer na UTI. Sabemos que algumas condições, como manejo de sintomas, exigem recursos que a enfermaria, muitas vezes, não pode proporcionar; desse modo, alguns pacientes podem ser admitidos para o controle de sintomas.(²⁷)

Em conclusão, a internação na UTI de alto valor inclui os seguintes pontos: admissão assim que se identifica a disfunção orgânica; quebra do paradigma de que apenas as características do câncer são fatores prognósticos; e uso de TLT em casos de incerteza sobre a evolução a curto prazo.

2. Organização da unidade de terapia intensiva

As práticas da unidade de terapia intensiva e a organização da equipe afetam o resultado dos pacientes com câncer. Hawari et al. demonstraram que a implementação de um modelo de equipe de UTI de alto desempenho estava associada à redução da mortalidade de 15% a 60% em pacientes graves com câncer.(²⁸) Além disso, Soares et al. demonstraram que a presença de farmacêuticos clínicos em UTI estava associada ao aumento da chance de sobrevida em pacientes com câncer em estado grave.(²⁹)

A comunicação eficaz e o planejamento terapêutico são essenciais em uma UTI oncológica, porque podem existir pontos de cuidados que são desconhecidos pela equipe da UTI, como suporte de quimioterapia, particularidades do tratamento oncológico e alinhamento das expectativas do paciente e da família. Não obstante, oncologistas e intensivistas têm formações diferentes, o que pode gerar conflitos sobre o manejo adequado desses pacientes. Foi realizado um inquérito no Brasil entre oncologistas e intensivistas de dois centros oncológicos acadêmicos sobre o manejo de pacientes hipotéticos com 2 diferentes tipos de câncer (câncer pancreático metastático e câncer de mama metastático) que evoluíam para choque séptico e falência de múltiplos órgãos.(³⁰) Os resultados mostraram que, embora a maioria dos oncologistas e intensivistas estivessem de acordo sobre os objetivos do tratamento, havia diferenças significativas na forma como eles abordaram o manejo desses dois casos. Os intensivistas eram mais favoráveis à retirada das medidas de suporte de vida para pacientes com câncer de mama do que os oncologistas (54% versus 21%; p < 0,001). Os resultados desse estudo sugeriram que os oncologistas tendem a se concentrar nas características do câncer, enquanto os intensivistas se concentram na falência de múltiplos órgãos. Reuniões regulares entre oncologistas e intensivistas podem reduzir possíveis conflitos em relação ao tratamento intensivo de pacientes oncológicos.(³⁰) Portanto, essa integração é muito importante e é a razão pela qual as rondas diárias estão associadas à redução da mortalidade hospitalar e ao uso mais eficiente de recursos em pacientes com câncer em estado grave.(³¹)

Em uma análise retrospectiva com 129.680 internações em 93 UTIs, Zampieri et al. caracterizaram as UTIs em três “fenótipos”, de acordo com três características organizacionais: grau de autonomia da enfermagem (mensurado por grau de autonomia em domínios como titulação de medicamentos, sedação e nutrição, mobilização ativa, desmame da ventilação mecânica e medicação para controle de sintomas), presença de um farmacêutico clínico dedicado e presença constante de intensivistas qualificados.(³²) O estudo apontou que pacientes tratados em UTIs combinando presença de intensivistas especializados, um farmacêutico dedicado e enfermeiros com maior autonomia tiveram os desfechos mais positivos.(³²)

Notadamente, o número de protocolos disponíveis para a prevenção de infecções relacionadas a cuidados também foi significativamente diferente nas UTIs com melhor desempenho, com média mais alta nessas UTIs.(³²)

Em conclusão, modelos de equipe de UTI de alto desempenho, com a presença permanente de intensivistas qualificados, farmacêutico clínico dedicado, rondas diárias na UTI com a presença de um oncologista e mais autonomia de enfermagem em domínios predeterminados por protocolos, integram o que atualmente interpretamos como desvios positivos de cuidados de alto valor.

3. Investigação etiológica da hipoxemia

A principal causa de admissão de pacientes com câncer à UTI é a insuficiência respiratória hipoxêmica.(³³) Os pacientes com câncer com insuficiência respiratória hipoxêmica requerem tratamento empírico imediato, mas é de suma importância também definir a causa da insuficiência respiratória, já que os pacientes sem diagnóstico etiológico apresentam mortalidade mais alta.(³⁴)

A investigação etiológica da insuficiência respiratória hipoxêmica depende do arsenal de testes complementares disponíveis e da experiência da equipe de atendimento. A mudança mais marcante na investigação foi a introdução de técnicas de biologia molecular e biomarcadores que permitem o diagnóstico etiológico em aproximadamente 80% dos pacientes com ou sem câncer.(⁴,³⁵) Estudos com uma abordagem sistemática e um arsenal diagnóstico robusto têm demonstrado que aproximadamente dois terços das causas de hipoxemia são infecciosas, enquanto o outro terço está dividido entre causas não infecciosas ou indeterminadas (Tabela 1).(³⁶)

Tabela 1
Diagnósticos etiológicos mais relatados em estudos de pacientes com câncer e com insuficiência respiratória hipoxêmica

Estudo	Diagnóstico infeccioso	Diagnóstico não infeccioso	Sem diagnóstico
Azoulay et al.(4) *	Total 69,1%	Total 15,9%*	20,3%
	Bactérias 41,6%	Infiltração tumoral 8,8%
	Vírus 6,2%	Edema cardiogênico 6,2%
	Levedura 12,4%	Pneumonia em organização 0,9%
	Pneumocistose 8,0%
	Toxoplasmose 0,9%
Wohlfarth et al.(35)	Total 71%		29%
	Bactérias 11,5%
	Vírus 16.7%
	Levedura 17.9%
	Polimicrobiana 12.8
	Outros 12.1 %
Yoo et al.(36)	Total 64%	Total 23%	13%
	Bactérias 29%	Infiltração tumoral 6%
	Vírus 18%	Pneumonite relacionada a drogas 6%
	Levedura 9%	Edema cardiogênico 5%
	Pneumocistose 7%	Hemorragia alveolar 4%
	Tuberculose 1%	Outros 2%

• ^*
  Segundo o estudo de Azoulay et al.⁴, 8% dos pacientes tiveram mais de dois diagnósticos; † o estudo de Wohlfarth et al.³⁵ avaliou exclusivamente pacientes após o transplante alogênico de medula óssea. O repertório de testes inclui apenas testes microbiológicos.

A abordagem sistemática começa com a investigação clínica e o mnemônico DIRECT descrito no estudo de Schnell et al.(³⁷) Testes de imagem são imprescindíveis, por limitarem as hipóteses diagnósticas, mas também insuficientes, porque geralmente não definem o diagnóstico etiológico. Para coletar amostras de secreções das vias aéreas inferiores, pode-se utilizar uma abordagem invasiva, via broncoscopia, ou uma abordagem não invasiva. Embora a abordagem invasiva pareça mais produtiva, há pelo menos um estudo randomizado mostrando que a estratégia não invasiva é igualmente eficaz quando comparada ao uso da broncoscopia com o lavado broncoalveolar.(⁴)

Finalmente, quando o tratamento empírico não propicia um resultado positivo, e uma abordagem não invasiva ou minimamente invasiva não permite o diagnóstico etiológico, deve-se considerar uma abordagem invasiva, que consiste em biópsia transbrônquica ou pulmonar aberta. Devido ao alto risco de pneumotórax ou sangramento, a biópsia transbrônquica é geralmente contraindicada em pacientes com trombocitopenia ou em ventilação por pressão positiva.(³⁸,³⁹) Em pacientes sem trombocitopenia e ventilação por pressão positiva, a segurança da biópsia transbrônquica é maior e a acurácia diagnóstica é alta para doenças com envolvimento peribrônquico. Como o ganho diagnóstico para doenças infecciosas é maior para o lavado broncoalveolar do que para a biópsia pulmonar, não parece fazer sentido substituir o lavado broncoalveolar pela biópsia transbrônquica, embora possam ser considerados complementares.(³⁹) Em um estudo com pacientes imunocomprometidos não HIV, o ganho diagnóstico combinado do lavado broncoalveolar com a biópsia transbrônquica foi maior do que o do lavado broncoalveolar sozinho.(⁴⁰)

A biópsia pulmonar aberta é exceção para o diagnóstico etiológico. O tempo ideal para indicar uma biópsia aberta é incerto, mas as biópsias realizadas imediatamente após o início da hipoxemia não são superiores aos métodos não invasivos ou minimamente invasivos, enquanto as biópsias realizadas após 10 dias do reconhecimento do infiltrado pulmonar não diminuem a mortalidade hospitalar.(⁴¹) A mortalidade relacionada à biópsia pulmonar aberta não é superior a da maioria das cirurgias eletivas, correspondendo a aproximadamente 2% dos casos e quase exclusivamente decorrente de sangramento e hemotórax. A incidência e a ocorrência de sangramento grave estão associadas a distúrbios de coagulação, especialmente trombocitopenia.(⁴²) Comparada ao lavado broncoalveolar, a biópsia pulmonar aberta tem um ganho maior em diagnósticos não infecciosos, mas um ganho menor em diagnósticos infecciosos, com maior probabilidade de complicações.(⁴⁰)

4. Manejo da insuficiência respiratória aguda

A insuficiência respiratória aguda (IRA) é a principal causa de admissão não planejada à UTI entre pacientes com câncer.(⁴³,⁴⁴) A etiologia mais comum da IRA nesses pacientes é a infecção pulmonar, que representa aproximadamente 65% dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).(⁴⁵) O risco de IRA é maior em pacientes com neoplasias hematológicas malignas do que em portadores de tumores sólidos, especialmente em pacientes com neutropenia e naqueles submetidos a transplante de medula óssea.(⁴⁶,⁴⁷) Pacientes com câncer e com neutropenia febril podem desenvolver uma forma distinta de SDRA que ocorre durante a fase de recuperação dos neutrófilos, associada à administração de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).(⁴⁸,⁴⁹) O câncer de pulmão é o tumor mais comumente associado a complicações respiratórias entre pacientes com tumores sólidos.(⁵⁰) Outras causas frequentes de IRA são toxicidade pulmonar relacionada a drogas, radiação e situações clínicas geralmente apresentadas em pacientes com câncer, como doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar difusa e lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI). Em pacientes acometidos por leucemia aguda, a IRA pode ser causada por infiltração pulmonar leucêmica, leucostase e pneumopatia secundária à lise tumoral.(⁵¹)

A mortalidade hospitalar de pacientes oncológicos com IRA é de aproximadamente 50%, dependendo da etiologia, da gravidade, da necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) e de disfunções orgânicas associadas.(⁵²) Um estudo multicêntrico, prospectivo e observacional avaliou 1.611 pacientes imunossuprimidos (52% onco-hematológicos e 35% com tumores sólidos) com IRA internados em 68 UTIs entre 2015 e 2016. Dos 1.611 pacientes analisados, 596 pacientes (37%) foram intubados na admissão à UTI ou no setor de emergência, e destes 52% evoluíram a óbito. Novecentos e quinze (56,8%) pacientes receberam inicialmente suporte não invasivo, como terapia de oxigênio padrão, cateter nasal de alto fluxo (CNAF), ventilação não invasiva (VNI) ou combinação CNAF mais VNI. Aproximadamente 40% desses pacientes necessitaram de intubação traqueal durante a hospitalização. Aproximadamente 85% dos pacientes com falha nas estratégias não invasivas e que necessitaram de VMI evoluíram a óbito.(⁵²)

A melhor estratégia inicial para o manejo ventilatório de pacientes oncológicos com IRA ainda gera dúvidas e incertezas. Estudos anteriores sugeriram que a VNI precoce poderia melhorar a sobrevida e reduzir a incidência de intubação e VMI.(⁵³,⁵⁴,⁵⁵,⁵⁶) Em 2001, Hilbert et al. compararam o uso de VNI com oxigenoterapia padrão em um ensaio controlado randomizado que incluiu 54 pacientes imunossuprimidos (58% onco-hematológicos) com febre, infiltrado pulmonar e IRA hipoxêmica. Os pacientes do grupo VNI apresentaram menor taxa de intubação (46% versus 77%) e mortalidade hospitalar comparativamente ao grupo com oxigenoterapia padrão (50% versus 81%).(⁵⁴) Estudos recentes não confirmaram relatos anteriores de benefícios iniciais da VNI em comparação à oxigenoterapia.(⁵⁷,⁵⁸) Um estudo multicêntrico, randomizado e prospectivo realizado em 28 hospitais da França e Bélgica avaliou a melhor estratégia ventilatória (VNI versus máscara de oxigênio) em 374 pacientes imunossuprimidos com IRA hipoxêmica. Nem a mortalidade aos 28 dias nem a taxa de intubação diferiram entre os grupos.(⁵⁸)

A falha da VNI é mais comum em pacientes com câncer do que na população em geral e está associada a mais complicações relacionadas à intubação e a desfechos menos favoráveis.(⁵⁹,⁶⁰,⁶¹,⁶²,⁶³,⁶⁴) Alguns fatores identificados associados à falha da VNI em estudos anteriores são alta frequência respiratória, intervalo de tempo entre a admissão à UTI e o início da VNI, necessidade de vasopressor ou de terapia renal substitutiva e relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) < 200.(⁵⁹,⁶²,⁶⁵) Embora não existam dados específicos disponíveis sobre pacientes com câncer, a VNI pode ser considerada em pacientes com edema pulmonar cardiogênico ou exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica com acidose respiratória.(⁶⁶) Entretanto, a intubação não deve ser postergada caso a VNI não proporcione melhora imediata da IRA.(⁶⁶)

O CNAF parece ser uma terapia promissora em pacientes com câncer. Em uma coorte retrospectiva de 178 pacientes com IRA, 76 (43%) receberam VNI e CNAF, 74 (42%) VNI e oxigenoterapia padrão, 20 (11%) apenas CNAF e 8 (4%) apenas oxigenoterapia padrão. A combinação de VNI e CNAF foi associada a menores taxas de mortalidade (37% versus 52%; p = 0,04) e maior sobrevida em 28 dias.(⁶⁷) Recentemente, foram publicados dois estudos randomizados que avaliaram o CNAF em pacientes imunossuprimidos.(⁶⁸,⁶⁹) O HIGH foi um estudo multicêntrico prospectivo que randomizou 778 pacientes imunossuprimidos em dois grupos: CNAF e oxigenoterapia. O desfecho primário foi mortalidade aos 28 dias. A mortalidade entre os grupos foi semelhante (35,6% versus 36,1%), assim como a porcentagem de pacientes que necessitaram de VMI (38,1% versus 43,8%).(⁶⁸) O estudo FLORALI-IM, publicado em 2022, avaliou o uso de CNAF versus VNI intercalada com CNAF em 299 pacientes imunossuprimidos com IRA. Não houve diferença na mortalidade em 28 dias, nas taxas de intubação e necessidade de VMI.(⁶⁹)

Não há estudos que demonstrem a superioridade terapêutica do CNAF em relação à VNI ou à oxigenoterapia padrão em pacientes oncológicos com IRA. Contudo, a mortalidade hospitalar de pacientes com câncer vem diminuindo ao longo dos anos, provavelmente devido a melhores estratégias de tratamento da IRA, incluindo investigação etiológica, admissão precoce à UTI e ventilação protetora.

5. Manejo da neutropenia febril

Em pacientes com neutropenia febril, a primeira dose de antibiótico deve ser administrada na primeira hora após a coleta de hemoculturas.(⁷⁰) Febre em pacientes com neutropenia sempre deve ser considerada emergência médica.

A terapia antimicrobiana empírica deve contemplar amplamente os patógenos mais prováveis, sendo orientada pela infecção suspeita ou pelas características epidemiológicas. As bactérias Gram-negativas são a principal causa de infecções em sítios diferentes da corrente sanguínea; portanto, os patógenos Gram-negativos são o primeiro alvo da cobertura antimicrobiana.(⁷¹)

O tratamento de bactérias Gram-positivas, que são os patógenos mais comumente identificados em pacientes neutropênicos febris, pode ser realizado com vancomicina (ou teicoplanina), em casos de suspeita de infecção de cateter intravascular, hemocultura com bactérias Gram-positivas em identificação, instabilidade hemodinâmica, infecções de partes moles ou de pele, ou grau de mucosite > 1.(⁷²)

Em pacientes sem confirmação da presença de bactérias Gram-positivas, a antibioticoterapia empírica deve ser descontinuada entre 48 e 72 horas. Em pacientes colonizados ou suspeitos de infecção com enterococo resistente à vancomicina, o tratamento empírico deve ser orientado pelos seguintes critérios: tumores hematológicos ou sólidos colonizados por enterococo resistente à vancomicina associados à estabilidade clínica; persistência de febre e neutropenia com o uso de carbapenêmicos e vancomicina por mais de 72 horas; ou instabilidade clínica.(⁷³,⁷⁴)

Normalmente fungos não são a causa inicial de febre em pacientes com neutropenia e a cobertura empírica inicial é indicada apenas nos seguintes casos: pacientes com doença fúngica invasiva (achados histológicos ou microbiológicos); a partir do 4º dia de febre persistente, se o padrão radiológico for compatível com a doença fúngica; ou se a neutropenia febril persistir por mais de 7 dias.(⁷³) As recomendações das diretrizes da International Disease Society of America (IDSA) sugerem o uso de caspofungina (70mg no primeiro dia seguido de 50mg ao dia nos demais) e anfotericina B lipossomal como segunda opção (3 a 5mg/kg/dia). A terceira opção em pacientes estáveis sem uso prévio de imidazólicos é fluconazol (800mg de ataque, seguido de 400mg ao dia).(⁷⁵) Se a aspergilose for uma hipótese clínica forte ou se o paciente estiver usando equinocandinas para profilaxia, a anfotericina B lipossomal deve ser a primeira opção.(⁷⁵) A micafungina e a anidulafungina não foram adequadamente testadas em pacientes com neutropenia febril; entretanto, elas podem ser usadas como alternativa na ausência de caspofungina, já que o espectro e a atividade antifúngica dos dois agentes são semelhantes.(⁷⁶)

A decisão sobre a manutenção antimicrobiana deve ser revista dentro de 72 a 96 horas (Tabela 2).

Tabela 2
Duração do tratamento com antibióticos

Situação	Duração do tratamento
Afebril, sem foco definido, com resposta ao esquema antimicrobiano inicial	48 horas afebril se neutrófilos acima de 500 células/mm3
Afebril, sem um foco definido, com resposta a tratamento modificado	7 dias afebril se neutrófilos inferior a 500 células/mm3
Afebril e com um foco definido	Tempo sugerido para o local em questão
Infecção de pele e tecidos moles	Duração do tratamento: 7 - 14 dias
Infecção da corrente sanguínea	Gram-negativo: 10 - 14 dias
	Staphylococcus coagulase negativa: 7 dias
	Staphylococcus aureus: 14 dias + ecocardiografia transesofágica
	Candida sp 14 dias após cultura de sangue negativa + ecocardiografia transesofágica
Infecção relacionada ao cateter	Remover o cateter se a infecção for por Staphylococcus aureus, Candida Sp ou infecção de túnel
Pneumonia bacteriana	Duração do tratamento: 7 dias
Diarreia causada por Clostridioides difficile	Duração do tratamento: 10 - 14 dias

O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado em pacientes sem resposta ao tratamento antimicrobiano na presença de sepse ou choque séptico. Em situação diversa, o uso deve ser individualizado.(⁷⁷)

Quanto à prevenção, a medida mais eficaz é a higiene das mãos, especialmente durante o manejo de pacientes com neutropenia.(⁷⁸) Não há benefício de medidas de proteção específicas para pacientes com neutropenia, como máscaras, luvas ou aventais, mas todos os pacientes devem ser submetidos às precauções padrão, como higiene das mãos (lavar as mãos com água e sabão por 2 minutos); uso apropriado de Equipamento de Proteção Individual; higiene respiratória; manejo cuidadoso de materiais, equipamentos, roupas e utensílios alimentícios; higiene ambiental; prevenção de acidentes com material cortante e biológico; prática segura na preparação e administração de medicamentos; ausência de plantas e flores em salas ou unidades de pacientes com neutropenia; e contraindicação de manipulação retal em pacientes com neutropenia (esfregaço anal, termômetros, enemas etc.).(⁷⁹) O uso de dietas específicas para pacientes com neutropenia não foi recomendado por três metanálises como medida preventiva de infecções; entretanto, foi sugerida dieta bem cozida, sem alimentos crus, para todos os pacientes com neutropenia.(⁸⁰)

6. Tratamento quimioterápico de urgência em pacientes graves

Em pacientes internados na UTI, o uso da quimioterapia é uma exceção. Poucos tumores respondem rapidamente à quimioterapia a ponto de reverter as disfunções orgânicas causadas pelo próprio câncer. Os estudos que avaliaram o uso de quimioterapia na UTI foram pequenos, observacionais, retrospectivos e unicêntricos. Em geral, a quimioterapia na UTI é aceitável em pacientes com neoplasias hematológicas malignas com complicações que levam a disfunções orgânicas, como síndrome de hiperviscosidade, leucostase e crise blástica.(⁸¹) Em pacientes com tumores sólidos, a quimioterapia na UTI é normalmente indicada em complicações, como insuficiência hepática aguda secundária a metástases hepáticas, obstruções tumorais malignas causadas por tumores do trato gastrintestinal e insuficiência respiratória aguda secundária à obstrução brônquica em tumores pulmonares. No entanto, com exceção de pacientes com carcinomas pulmonares de pequenas células e alguns tumores de células germinativas associados a complicações, o uso de quimioterapia de emergência na UTI para tumores sólidos está associado a maior mortalidade.(⁸²,⁸³,⁸⁴,⁸⁵)

7. Experiência do paciente e da família

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que a experiência do paciente envolve as perspectivas dos próprios pacientes, dos familiares e da comunidade, considerando-os como participantes e beneficiários.

Familiares de pacientes que vivenciam uma doença grave têm mais sintomas associados à ansiedade, à depressão e ao estresse pós-traumático do que os próprios pacientes,(⁸⁶) e medidas simples, como o tempo dedicado à comunicação, com conferências proativas de fim de vida e uma versão impressa das diretrizes da unidade, podem ajudar a reduzir os sintomas.(⁸⁷) As reuniões entre intensivistas, médicos assistentes e familiares são outra forma de cuidar desses sintomas, com custos mínimos, mas impacto significativo. As reuniões familiares são fundamentais para facilitar a comunicação aberta, a adesão ao plano assistencial e a minimização da angústia entre os familiares e os profissionais da saúde.(⁸⁸,⁸⁹)

Embora o tempo de interação seja fator importante, a participação no processo de decisão clínica, a interação com a equipe da UTI e a ampliação do horário de visita permanecem controversos na literatura. Os investigadores do grupo The ICU visits randomized clinical trial mostraram que uma política de horário de visitas ampliado em comparação a um horário mais restrito (4,8 horas versus 1,4 horas) não reduziu delirium; entretanto, houve redução da ansiedade e depressão entre os familiares.(⁹⁰) Independentemente do resultado, é necessário o treinamento da equipe multidisciplinar para cuidar dessas famílias.

8. Cuidados paliativos

Segundo a OMS, em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, “os cuidados paliativos consistem em assistência prestada por equipe multidisciplinar, com objetivo de melhorar a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, diante de uma doença que ameaça a vida, mediante a prevenção e alívio do sofrimento, através da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento da dor e outros sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais”.

O papel dos cuidados paliativos em pacientes com câncer na UTI é extremamente importante. Esses pacientes costumam apresentar sofrimento físico, psicossocial e espiritual. Assim, a integração dos cuidados paliativos nesse cenário está associada a melhor qualidade de vida para pacientes e familiares, a maior ocorrência de diretivas antecipadas e a menor necessidade de intervenções não benéficas ao prolongamento da vida.

Os sintomas mais comumente apresentados por pacientes com câncer são dor, delirium, dispneia e sede, e o suporte de cuidados paliativos, particularmente no manejo da dor, provou ter efeito positivo.(⁹¹,⁹²) Um estudo retrospectivo analisou 1.383 internações em uma UTI oncológica, em que 88 pacientes foram avaliados pela equipe de cuidados paliativos, e foram identificadas várias oportunidades de melhoria dos cuidados. Além disso, a equipe de cuidados paliativos fez várias recomendações farmacológicas e não farmacológicas para minimizar sintomas e aumentar as diretivas de não ressuscitação e retirada de VMI e ventilação mecânica não invasiva.(⁹²) A concessão de assistência espiritual e a comunicação eficaz também contribuem para reduzir o estresse de pacientes e familiares, levando a intervenções menos exaustivas e a indicações mais apropriadas de cuidados paliativos. Finalmente, as evidências sugerem que cuidados paliativos proativos na UTI, utilizando intervenções de cuidados paliativos consultivos ou integrativos, abreviam o tempo de internação hospitalar e na UTI.(⁹³)

Em conclusão, não há dúvida de que os cuidados paliativos na UTI têm inúmeros benefícios para pacientes com câncer; no entanto, ainda há desafios em termos de maior integração, treinamento de intensivistas quanto a competências como comunicação e controle de sintomas em pacientes em cuidados fim de vida, e abordagem precoce dos cuidados paliativos na UTI.

9. Cuidados com a equipe da unidade de terapia intensiva

Um ponto crucial na avaliação da experiência da equipe de UTI é o desenvolvimento da síndrome do esgotamento profissional. Fumis et al. demonstraram que a obstinação terapêutica e a futilidade terapêutica são os principais fatores de risco relacionados ao distresse moral.(⁹⁴)

A prioridade dos gestores deve ser a eficiência da UTI para atingir seus objetivos clínicos, mantendo um ambiente humanizado. Apesar da ênfase excessiva nos aspectos tecnológicos da terapia intensiva, é o “fator humano” que media os resultados de uma UTI.(⁹⁵) Além disso, aspectos organizacionais, como nível de tensão na UTI, padrões abaixo do ideal em termos de profissionais e falta de recursos, têm um peso significativo sobre a equipe.(⁹⁶) Neste sentido, a pandemia da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) levou a um cenário em que todos os fatores mencionados estiveram presentes simultaneamente por um longo período de tempo, e estudos demonstraram que esses fatores afetaram negativamente o bem-estar dos profissionais de saúde.(⁹⁷)

A carga e o tempo de duração do trabalho, particularmente o número de noites e dias de trabalho consecutivos, parecem ser fatores significativos que aumentam o risco da síndrome de esgotamento entre os intensivistas e estão associados ao desejo de deixar seus empregos.(⁹⁸) É necessário adotar estratégias que reduzam a carga de trabalho na UTI e a taxa de esgotamento das equipes multidisciplinares. A redução da carga de trabalho, evitando turnos superiores a 12 horas e restringindo o número máximo de dias de trabalho consecutivos, além do pagamento de férias, apoio psicológico e salários adequados, são abordagens viáveis para evitar o esgotamento dos profissionais.(⁹⁹)

Os cuidados críticos oncológicos são um cenário altamente complexo, onde se combinam discussões constantes acerca dos cuidados de fim da vida, sobrecarga de trabalho e comunicação inadequada (e também conflitos internos e entre equipes) gerando estresse e esgotamento em até metade dos profissionais.(¹⁰⁰) Portanto, propomos trazer como meta para a melhoria da qualidade o conhecimento dos fatores de risco para o distresse moral e a síndrome do esgotamento, a fim de reduzir sua prevalência.

Do ponto de vista organizacional, é imprescindível garantir que uma UTI seja dotada adequadamente de profissionais e recursos, mas também que seja uma UTI resiliente e, portanto, capaz de responder adequadamente aos desafios diários, bem como a situações inesperadas (como catástrofes, pandemias).(¹⁰¹)

10. Impacto a longo prazo da doença grave na população oncológica

A síndrome pós-cuidados intensivos , assim como outras condições debilitantes duradouras, são geralmente descritas em pacientes sobreviventes a doenças graves e prolongadas.(¹⁰²,¹⁰³) Embora a mortalidade a curto prazo de pacientes com câncer em UTI tenha melhorado substancialmente nas últimas décadas,(¹⁰⁴,¹⁰⁵) os desfechos centrados no paciente e a sobrevida duradoura mantêm-se abaixo do ideal.(¹⁰⁶) Pacientes com leucemia que necessitam de internação em UTI, doença recidivante ou refratária, leucemia secundária ou falência de múltiplos órgãos foram independentemente associados à mortalidade em 1 ano.(¹⁰⁷) Esses fatores associados a desfechos adversos de longo prazo são semelhantes aos observados em pacientes com tumores sólidos.

Em relação à qualidade de vida dos sobreviventes, um estudo demonstrou que entre os fatores de risco associados a baixa qualidade de vida, a qualidade de vida prévia e o status físico funcional estavam associados a desfechos mais favoráveis no seguimento de 18 meses.(¹⁰⁶) Em pacientes com neoplasias hematológicas malignas, a baixa qualidade de vida associada a problemas de saúde física e mental foi observada no seguimento de 3 e 12 meses.(¹⁰⁸) Além disso, os desafios dos sobreviventes de UTI não se restringem à sua qualidade de vida, mas também ao impacto sobre a possível continuidade do tratamento oncológico. A perda da capacidade funcional é geralmente relatada em sobreviventes de UTI, especialmente naqueles que permanecem internados na UTI por longo período e com ventilação mecânica. O fato de que até 80% dos pacientes com alta da UTI podem não receber o tratamento quimioterápico ideal deve alertar os médicos assistentes e oncologistas a se envolverem precocemente na discussão dos objetivos do tratamento, considerando que a alta da UTI não garantirá a sobrevida ao câncer.(¹⁵) Em um estudo de pacientes com câncer de pulmão tratados na UTI, 38% dos sobreviventes mudaram seu esquema de tratamento planejado inicialmente.(¹⁰⁹)

Entre as prioridades para garantir cuidados de alto valor em pacientes com câncer na UTI, os intensivistas e oncologistas devem considerar a qualidade de vida dos sobreviventes, bem como sua capacidade de permanecerem em condições ideais para terapias oncológicas altamente eficazes. Além disso, os pacientes com câncer devem ser encaminhados para reabilitação após uma doença grave. Embora faltem evidências específicas relacionadas a pacientes com câncer, a reabilitação física e nutricional tem sido testada com sucesso em sobreviventes de UTI em geral.(¹¹⁰)

Atualmente propõe-se um conjunto de estratégias com o objetivo de melhorar a força muscular e a resistência, a função respiratória, a nutrição e o estado cognitivo, a fim de minimizar os efeitos da síndrome pós-cuidados intensivos.(¹¹¹,¹¹²,¹¹³) Isto é de suma importância para os sobreviventes de UTI e pode ser ainda mais relevante para pacientes com câncer, pois a perda da capacidade funcional após a admissão à UTI pode ser um fator decisivo na seleção para tratamento oncológico.

CONCLUSÃO

Há “desvios positivos” na assistência a doentes críticos com câncer que têm potencial de proporcionar cuidados de alto valor desde a admissão do paciente até os cuidados de fim de vida, considerando a experiência do paciente e da família.

A implementação dessas políticas é factível para a maioria dos centros que cuidam desta população. Inclusive em cenários de escassez de recursos, é imperativo aplicar práticas que realmente agreguem valor.

Iniciativas como deste paper são um dos primeiros passos na conscientização e início de uma discussão sobre cuidados de alto valor em diveros cenários em saúde.

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Editado por

• Editor responsável: Felipe Dal-Pizzol

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  09 Dez 2022
• Aceito
  26 Fev 2023