A Medicina Integrativa e a construção de um novo modelo na saúde

The Integrative Medicine and the construction of a new health model

ARTIGO ARTICLE

A Medicina Integrativa e a construção de um novo modelo na saúde

The Integrative Medicine and the construction of a new health model

Márcia Aparecida Padovan Otani^I; Nelson Filice de Barros^II

^IFaculdade de Medicina de Marília. Rua Luiz Padilha de Oliveira 285, Bairro Flândria. 17580-000 Pompeia SP. [e-mail] ^IIUniversidade Estadual de Campinas

RESUMO

Medicina Integrativa (MI) é o conceito mais recente no debate das Medicinas Alternativas e Complementares (MAC), em busca do modelo que viabilize introdução e gerenciamento de novas práticas nos sistemas nacionais de saúde. Este artigo analisou diferentes definições de MI e sua relação com as MAC, por meio de revisão sistemática da literatura no Medline, no período de 1996 a 2005. Foram utilizadas as palavras Integrative Medicine e selecionados 36 trabalhos que apresentaram definição de MI. Identificou-se que as MAC são parte da MI, e as definições abrangem: integração da medicina convencional com as MAC; utilização de evidências; combinação de antigos sistemas de cura com a biomedicina; valorização do relacionamento médico-paciente e da comunicação; consideração da pessoa por inteiro; e enfoque na saúde, na cura e na prevenção de doenças. Conclui-se que o crescente interesse de usuários, profissionais e gestores aponta a necessidade do desenvolvimento do modelo de MI, dando suporte à implementação e ao gerenciamento de novas práticas de cuidado e cura.

Palavras-chave: Medicina Integrativa, Medicina Alternativa e Complementar, Práticas de saúde, Revisão sistemática da literatura

ABSTRACT

Integrative Medicine (IM) is the most recent concept on the Complementary and Alternative Medicines (CAM) debate, regarding the introduction and management of new practices in the health systems. This paper analyzed the different definitions of IM and its relation to CAM, through a systematic literature review on Medline, during the period of 1996 to 2005. The keyword "Integrative Medicine" was used and 36 papers were selected, which presented a definition of IM. It was identified that CAM is part of IM and the definitions include: CAM and conventional medicine integration; use of evidence; combination of old healing systems and biomedicine; appreciation of the medical-patient relationship and communication; person as a whole conception; and focus on health, healing and prevention. It is concluded that the increasing interest of users, professionals and managers in CAM points out the need of developing the IM model, supporting the implementation and management of new care and healing practices.

Key words: Integrative Medicine, Complementary and Alternative Medicine, Practices of health, Systematic review literature

Introdução

Os registros da história da medicina mostram que o cuidado em saúde teve diferentes modelos, desenvolvidos de acordo com o contexto e as bases culturais e materiais de cada época. O modelo ocidental atual é o biomédico, o qual apresentou fantásticas soluções para problemas da saúde e doença. No entanto, há algumas décadas tem sido fonte crescente de insatisfação da população, devido a sua dicotomia do cuidado e à superespecialização nas diversas áreas da medicina¹.

O desencantamento com o modelo biomédico ou com a medicina convencional leva muitas pessoas a procurarem formas alternativas de tratamento, de modo que o número de profissionais que praticam outros modelos de cuidado e cura está em expansão.

O movimento de busca das práticas alternativas intensifica-se na década de 1960, motivado por vários outros fatores, como mudança do perfil de morbimortalidade, com a diminuição das doenças infectocontagiosas e aumento das doenças crônico-degenerativas em alguns países; aumento da expectativa de vida; crítica à relação assimétrica de poder entre médicos e pacientes, em que o profissional não fornece informações suficientes sobre o tratamento e cura do paciente; consciência de que a medicina convencional é deficiente para solucionar determinadas doenças, especialmente as crônicas; insatisfação com o funcionamento do sistema de saúde moderno, que inclui grandes listas de espera e restrições financeiras; informação sobre o perigo dos efeitos colaterais dos medicamentos e das intervenções cirúrgicas².

Esses fatores contribuíram para o desenvolvimento do modelo alternativo, ou seja, para a disseminação das ideias alternativas, relacionadas à lógica da alternância, assumindo ora um, ora outro aspecto. No campo da saúde, o modelo alternativo da medicina é compreendido como o polo oposto do modelo biomédico, pois enquanto a biomedicina investe para desenvolver a dimensão diagnóstica e aprofundar a explicação biológica, principalmente com dados quantitativos, a medicina alternativa volta-se para a dimensão da terapêutica, aprofundando-se nos problemas explicados pelas teorias do estilo de vida e ambiental³.

O acelerado crescimento das práticas alternativas trouxe tensões adicionais para o campo da saúde. Procurando harmonizar parte desses conflitos, no final dos anos 1980, nos Estados Unidos e no Reino Unido, foi adotada a denominação Medicina Complementar, que significa "complemento", ou seja, "que sucede ao elementar"⁴, havendo assim a possibilidade de associação de modelos, fundada em conjunções aditivas ("e...e") em detrimento das conjunções alternativas ("ou...ou")³. Na década de 1990 foi criado, por exemplo, o National Center for Complementary and Alternative Medicine, nos Estados Unidos, que adota a seguinte definição para Medicina Alternativa e Complementar (MAC): Complementary and alternative medicine is a group of diverse medical and health care systems, pratices, and products that are not presently considered to be part of conventional medicine⁵.

No final da década de 1990, na tentativa de descrever um novo modelo de saúde que retrate a integração dos diversos modelos terapêuticos, mais do que simplesmente opere com a lógica complementar, e que ofereça o cuidado integral à saúde, foi criado o termo "Medicina Integrativa" (MI). A palavra "integração" significa o ato ou efeito de se integrar; ação ou política que visa integrar em um grupo as minorias raciais, religiosas, sociais⁶. Uma variedade de definições tem sido usada para descrever a ideia de integração entre as práticas convencionais e não convencionais, porém, atualmente, ainda se busca uma conceituação consistente.

O objetivo deste artigo é fomentar a discussão acerca do conceito de Medicina Integrativa, bem como sua relação com a Medicina Alternativa e Complementar, por meio da análise de publicações selecionadas em uma revisão sistemática da literatura no Medline/Pubmed.

Metodologia

A revisão sistemática da literatura é uma forma de síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um tema específico. Este método difere da revisão bibliográfica tradicional pelo fato de que na última o pesquisador revê os artigos que considera importantes, sem especificar ao leitor seus critérios de escolha. Portanto, a revisão sistemática busca superar os possíveis vieses em todas as etapas, seguindo um método rigoroso de busca e seleção das pesquisas, além de especificar, obrigatoriamente, os critérios de inclusão e exclusão dos artigos na pesquisa⁷.

Foi realizada uma pesquisa eletrônica da literatura na base de dados Medline, utilizando a palavra-chave "integrative medicine", para o período entre 01/01/1996 a 31/12/2005. Identificaram-se 236 trabalhos; porém, após a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados 85, de acordo com os critérios de inclusão: artigos publicados no período; idiomas inglês, português e espanhol; tipos de estudo: ensaio clínico, carta, editorial, meta-análise, guia prático, ensaio controlado randomizado e revisão de literatura; apresentação da definição de Medicina Integrativa.

O acesso aos artigos deu-se por meio do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), Internet e contato direto com o autor. A primeira leitura dos artigos gerou um segundo corte, uma vez que foram identificadas 49 publicações que somente citaram genericamente a MI ou descreveram abordagem integrativa de práticas na clínica de determinada doença ou condição. Estão entre as perdas dois artigos não obtidos, mesmo após contato prévio com os autores.

Na segunda leitura foi realizada busca sistemática nas referências bibliográficas dos artigos lidos, com o propósito de localizar trabalhos não encontrados na pesquisa inicial. Assim, foram acrescentados outros cinco estudos, que preenchiam os critérios de inclusão, totalizando um número de 36 estudos para análise.

A partir da segunda leitura foram buscados os conceitos de MI apresentados pelos autores, bem como as relações que estabelecem com os conceitos de MAC. Outra volta ao material foi realizada e dela resultaram as classificações e os quadros apresentados a seguir.

Resultados

Os resultados foram divididos em duas partes. A primeira refere-se ao estudo das características gerais dos artigos selecionados por ano de publicação, local de realização dos trabalhos, formação do primeiro autor e tipo de produção (Quadro 1). Constatou-se nesta primeira análise: aumento significativo das produções nos últimos cinco anos; concentração da discussão nos EUA e predominância de médicos no debate. Em relação ao tipo de produção, classificado de acordo com a base de dados, observou-se a predominância do tipo "Revisão da literatura", que recebe este nome por abordar o tema referenciando-se a literatura. Em seguida vieram: o tipo "Editorial", que abre os volumes dos jornais apresentando questões que se colocam no debate atual; o tipo "Carta", que tece comentários sobre artigos ou fatos recém-produzidos; o tipo "Ensaio clínico", que apresenta os resultados de investigação com metodologia específica; o tipo "Debate", em que os autores discutem diferentes opiniões sobre o tema.

A segunda parte dos resultados refere-se à análise realizada no conteúdo de cada publicação, buscando a definição apresentada para Medicina Integrativa e a relação estabelecida com a MAC.

No conjunto dos artigos do tipo "Revisão de literatura", de acordo com o Quadro 2, constata-se que, dos 22 trabalhos, somente um opõe-se à criação do termo Medicina Integrativa, pois, segundo Ernst³³, os fundamentos apresentados por outros autores são uma duplicação de conceitos que estão no coração da medicina, sendo, portanto, necessário "curar" a medicina moderna de sua falta de holismo.

A maior parte dos artigos traz uma definição ampla de MI, ressaltando seus princípios fundamentados: na relação terapêutica^{20,30,36,38,39,43}, na abordagem do paciente como um todo^{15,18,20-22,26,28,30,39,42,43}, na orientação para a cura^{8,10,14,20,29,34,39,43} e na participação do paciente no tratamento^8,30,31,38. Estes autores enfatizam a diferença de MI e MAC, reforçando que a perspectiva integrativa não significa a simples combinação da medicina convencional com as terapias complementares. Ao contrário, afirmam que a MI é a combinação da medicina convencional com a MAC, com base em evidências e com a finalidade de oferecer maior variedade de opções de tratamento aos pacientes^{10,14,23,24,28,38}.

Outros temas foram relacionados com a MI. Dentre eles, destacam-se: o aumento no uso das MAC, quase sempre justificado pela insatisfação de pacientes e médicos com a abordagem biomédica^{15,18,20,22-24,28,34,36}; o debate sobre o ensino das MAC em escolas de medicina^{15,22,23,26,36,38,42}; a necessidade de maior desenvolvimento e investimento em pesquisas^{14,15,20,22,28,29,31,33,34}; a necessidade de se validarem outros tipos de evidências no campo da saúde^21,29.

Os estudos do tipo "Editorial" mostram uma conceituação ampla e diferenciada da definição de MAC. Novamente os autores discutem as possibilidades e os limites da sua implementação, enfatizando a necessidade de maior investimento em pesquisas, assim como o ensino de MI nas escolas médicas. É consenso entre os autores que algumas modalidades de MAC são efetivas para certos tratamentos, além do fato de que o modelo filosófico de MI é perfeitamente aplicável no mundo real. Os autores reforçam a necessidade de a MI ter validação de estudos longitudinais clínicos, embora validem evidências relativas a mudança de estilo de vida, eficácia e custo-efetividade^11,13,27,32.

O ensino de MI nas escolas médicas é apontado como um investimento necessário para a implementação do modelo de MI, contribuindo, durante a graduação ou pós-graduação, para o resgate de valores do núcleo da medicina^17,40, além de acrescentar novas ferramentas ao trabalho, incluindo a comunicação, o trabalho em equipe e maior autonomia do paciente^11,13. Os autores também destacam o crescente aumento dos usuários de MAC devido à insatisfação com o atual modelo de assistência à saúde^9,17,27.

Nos estudos do tipo "Carta", "Debate" e "Ensaio clínico", não há consenso entre os autores em relação ao conceito de MI. Alguns conceituam amplamente MI, ressaltando a necessidade de valorização das evidências atuais da MAC^12,16 e a participação do paciente no tratamento^12,37. Os outros autores questionam a criação de novos termos, assim como a possibilidade de aplicação na prática^12,19,25. Dentre as sugestões e os comentários tecidos por esses autores, destacam-se: a importância do ensino de MAC nas escolas médicas^12,25 e a necessidade de maior investimento em pesquisas sobre MI, com a utilização de metodologias que favoreçam a avaliação da eficácia e custo-efetividade^16,19,25.

Discussão

O objetivo deste trabalho é fomentar o debate sobre a Medicina Integrativa, apresentando uma síntese dos artigos publicados sobre o tema nos últimos anos. Os limites deste trabalho são claros na medida em que ele desenvolveu análise de dados secundários e privilegiou uma única base de dados, embora o Medline/Pubmed seja o mais reconhecido e validado banco de referências bibliográficas do campo da saúde.

Um dos aspectos mais significativos na literatura analisada é o destaque dado ao aumento do número de consumidores e fornecedores de MAC, associado à insatisfação com a organização do atual sistema de saúde, a fragmentação do cuidado e o desejo de tratamentos mais suaves e com menos riscos de efeitos adversos. Esse movimento social data de algumas décadas, mas a produção de conceitos e definições referentes a ele ainda estão em processo, sendo a proposta da Medicina Integrativa mais uma tentativa de abranger vários aspectos, como a integração da medicina alternativa e complementar com a medicina convencional; a combinação de sistemas antigos de cura com a biomedicina moderna; a valorização do relacionamento médico-paciente e da comunicação; a consideração da pessoa de forma integral; a utilização de evidências; e o enfoque na saúde, na cura e na prevenção de doenças.

Quadro 3 - Clique para ampliar

Todavia, esse conjunto de fatores tem levado a uma disputa conceitual no campo da saúde, pois alguns autores identificam a Medicina Integrativa como a combinação da Medicina Convencional e da Medicina Alternativa e Complementar, enquanto outros identificam a Medicina Integrativa como um novo paradigma mais abrangente, com alcance além da simples combinação de diferentes modalidades de tratamento.

Quadro 4 - Clique para ampliar

Medicina Integrativa é semelhante à Medicina Alternativa e Complementar

Ao discutir o que é alternativo e para quem é alternativo, autores como Cohen e Eisenberg²⁴ refletem sobre o fato de que o alternativo para uns pode ser principal para outros e, por isso, propõem que o foco operacional das definições de práticas não convencionais centre-se, também, no indivíduo e não apenas no coletivo.

Para a maioria dos autores analisados, no entanto, a definição de Medicina Integrativa está relacionada com a integração da medicina convencional com a medicina não convencional, com o objetivo de oferecer melhor cuidado ao paciente, dando a estes a oportunidade de optar pela forma mais adequada para seu tratamento. Com a adoção deste ponto de vista, eles questionam a criação de novos nomes e conceitos, uma vez que consideram o holismo e a medicina científica como práticas não incompatíveis, sendo possível a sua integração, sobretudo a partir de evidências científicas.

Ainda de acordo com esses autores, a Medicina Integrativa fundamenta-se na abordagem holística, isto é, na compreensão do homem como um todo indivisível, impossível de ser separado em corpo físico, mente e espírito, com ênfase na cura, no relacionamento interpessoal e no contexto de vida. Essa visão do ser humano funciona como antítese do modelo biomédico mecanicista, que privilegia as partes da máquina humana e os processos bioquímicos que a fazem funcionar. Assim, a abordagem Integrativa estimula os profissionais a considerarem em cada paciente os fatores genéticos, ambientais, nutricionais, psicossociais, estressantes e culturais associados a crenças, valores e símbolos. Estimula, por fim, a ênfase na prevenção de doenças e promoção de saúde, afirmando que se trata de práticas existentes desde a origem da medicina moderna, porém negligenciadas.

Medicina Integrativa é diferente de Medicina Alternativa e Complementar

Para outro grupo de autores, o conceito de Medicina Integrativa está associado a uma mudança de paradigma. Assim, para exercê-la é necessário modificar o pensamento em relação à saúde, ou seja, mudar o conceito, as formas de intervenção em relação ao processo saúde-doença e o modelo de atenção à saúde.

O fato de dimensionarem a Medicina Integrativa como paradigma traz-lhes um conjunto de questões diferentes das anteriores, sobretudo associadas às dificuldades para sua implantação. Muitas são as barreiras elencadas, como o tempo das consultas; o número de profissionais e o fluxo de pacientes; a falta de evidências científicas; as disputas organizacionais; a mudança na abordagem pessoal; o maior tempo para se observarem os efeitos das técnicas não convencionais; e o pequeno investimento em pesquisas.

Alguns autores deste grupo observam que houve aumento do número de pesquisas sobre o tema, sobretudo procurando construir evidências para o uso. Entretanto, refletem sobre os limites das pesquisas que adotam a metodologia quantitativa da ciência normal, admitindo que a eficiência e a eficácia das intervenções podem ser observadas, também, a partir das evidências produzidas de forma qualitativa e centradas no paciente. Por isso, esses autores reafirmam a necessidade de mudanças na formação dos profissionais da saúde, que deve promover novos elementos na perspectiva do cuidado, por meio do ensino e da prática de MAC nos currículos. Para alguns autores, a informação sobre a MAC nos cursos de graduação já seria suficiente, desde que garantisse conhecimento para orientação aos pacientes, ao passo que a formação para execução de tais terapias deve ser parte do processo de profissionalização.

Diante disso, há um consenso neste grupo de que a integração das Medicinas Convencional, Alternativa e Complementar deva acontecer dentro dos padrões ético-legais atuais, observando o que cada uma tem de melhor, para que políticas públicas sejam criadas e investimentos garantidos.

Considerações finais

Da análise dos artigos, conclui-se que a maior justificativa para se investigarem as práticas não convencionais, no campo da saúde, está no número de pacientes e profissionais que se interessam por elas, além dos movimentos sociais de legitimação e legalização dessas práticas. No Brasil, ainda não se realizou um estudo nacional sobre o uso das práticas não convencionais, embora investigações em serviços de saúde com pacientes em tratamento de câncer e diabetes tenham mostrado o uso de medicina tradicional/MAC por mais de 60% dos entrevistados. No âmbito do SUS, uma iniciativa fundamental foi a criação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), em 2006, buscando ampliar a oferta e o acesso à prática da acupuntura, da homeopatia, da fitoterapia e do termalismo⁴⁴.

Conclui-se ainda que há uma divisão entre os autores em relação ao entendimento do que é a Medicina Integrativa. No entanto, entre as duas perspectivas acreditamos que, apesar da maior dificuldade e do maior tempo, prevalecerá a noção da Medicina Integrativa como diferente de Medicina Alternativa e Complementar, portanto como novo paradigma no campo da saúde. Sobretudo porque ela tem forte identidade com outros importantes debates, como integralidade do cuidado, humanização das relações, construção de evidências científicas e mudanças na educação em saúde.

Com base na perspectiva integrativa, acreditamos que a curto prazo o modelo de atenção à saúde poderá ter custo mais elevado, em razão das mudanças na organização do sistema de saúde e nas percepções dos profissionais sobre o processo saúde-doença. Porém, a médio e longo prazos, a criação de serviços integrados levará à diminuição de gastos, devido ao cuidado integral, prevenção de doenças e promoção da saúde com que opera.

Colaboradores

MAP Otani e NF Barros participaram igualmente de todas as etapas da elaboração do artigo.

Artigo apresentado em 20/05/2008

Aprovado em 06/10/2008

Versão final apresentada em 07/11/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2008
• Aceito
  06 Out 2008