Desigualdades sociales en los exámenes preventivos entre las mujeres mayores (50+): evidencia de ELSI-BrasilResumen
Considerando el escenario de envejecimiento poblacional en Brasil, marcado por la feminización de la vejez y la persistente desigualdad social en el acceso y uso de los servicios de salud, este estudio tiene como objetivo investigar la asociación entre las variables socioeconómicas y los exámenes preventivos de salud entre las mujeres mayores (+50), según la fuente de atención de salud. Se trata de un estudio transversal que utiliza datos de ELSI-Brasil (2015-2016). Los resultados fueron pruebas de Papanicolaou, mamografías, niveles de colesterol y glucosa en sangre y medición de la presión arterial, y las exposiciones de interés fueron la escolarización, el color autodeclarado y el ingreso familiar per cápita. Se ajustaron modelos logísticos, con estimación de odds ratios (α=5%). El color autodeclarado, la escolarización y los ingresos se asociaron con frecuencia a los resultados de las mujeres con y sin seguro médico privado, y se realizaron más pruebas entre las mujeres blancas y las que tenían una mayor escolarización e ingresos. La implementación de políticas públicas y acciones multisectoriales que actúen sobre los determinantes estructurales de la salud y mejoren las condiciones de vida y de trabajo es esencial para reducir las desigualdades en salud y garantizar el derecho universal a la salud.
Palabras clave:
Ancianos; Utilización de los servicios de salud; Salud de la mujer; Medición de las desigualdades en salud; Estudios transversales
Resumo
Considerando o cenário de envelhecimento populacional brasileiro, marcado pela feminização da velhice e pela persistente desigualdade social no acesso e uso dos serviços de saúde, este trabalho tem como objetivo investigar a associação entre variáveis socioeconômicas e realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas (+50), segundo fonte de atenção à saúde. Trata-se de estudo transversal utilizando dados do ELSI-Brasil (2015-2016). Os desfechos foram a realização de exame de Papanicolau, mamografia, dosagem de colesterol e glicemia e aferição da pressão arterial, e as exposições de interesse foram escolaridade, cor autorreferida e renda domiciliar per capita. Foram ajustados modelos logísticos, com estimativa de razões de chance (α = 5%). Cor autorreferida, escolaridade e renda foram frequentemente associadas aos desfechos para mulheres com e sem afiliação aos planos privados de saúde, com maior realização dos exames entre as brancas e de maior escolaridade e renda. Implementação de políticas públicas e ações multisetoriais que atuem nos determinantes estruturais da saúde e melhorem as condições de vida e trabalho são essenciais para reduzir as iniquidades em saúde e garantir o direito universal a saúde.
Palavras-chave:
Idoso; Uso de serviços de saúde; Saúde da mulher; Mensuração das desigualdades em saúde; Estudos transversais
Abstract
Considering the scenario of Brazilian population aging, marked by the feminization of old age and persistent social inequality in access to and use of health services, this study aims to investigate the association between socioeconomic variables and preventive healthcare among older women (50+), according to the source of health care. This is a cross-sectional study, based on ELSI-Brazil (2015-2016) baseline data. The outcomes were Pap smear; mammography; measurements of cholesterol, blood glucose, and blood pressure; and the exposures of interest were educational level, self-reported skin color, and per capita household income. Odds ratio (OR) were estimated in Logistic regression models. Self-reported skin color, educational level, and per capita household income were frequently associated with outcomes for women with and without private health plans, with a higher prevalence of exams among those who were white and those who had higher educational and income levels. The implementation of public policies and multisectoral actions that tackle the structural determinants of health and improve people’s living and working conditions is essential to reducing health inequalities and ensuring the universal right to health.
Key words:
Aged; Screening tests; Women’s health; Measuring health inequalities; Cross-sectional studies
Introducción
El proceso de envejecimiento de la población brasileña ha visto la feminización de la vejez, consecuencia de la mayor expectativa de vida de las mujeres1. Sin embargo, a pesar de vivir más tiempo, están más sujetas al proceso de fragilización de su estado de salud como consecuencia de su historia de vida social, que implica discriminación en el acceso a la educación, al trabajo, a la alimentación y al salario2.
Como consecuencia del envejecimiento de la población, observamos un crecimiento de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles (DCNT)3. A nivel mundial, los cuatro grupos principales de DCNT (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas) representan el 71% de todas las muertes, siendo los países de ingresos bajos y medios los más afectados4. En Brasil, estos grupos de enfermedades crónicas representaron el 54,7% de las muertes en 20195.
El enfrentamiento contra las DCNT es un reto para la salud pública y exige que el sistema de salud se organice para ofrecer acciones preventivas regulares, un diagnóstico a tiempo y un tratamiento precoz con el fin de reducir la incidencia de las complicaciones y evitar las muertes prematuras. La provisión de la atención longitudinal integral exigida para hacer frente a las DCNT aumenta la demanda de servicios de salud, en particular entre los adultos mayores, un grupo de población que tiende a presentar un mayor número de enfermedades crónicas. Investigación conducida por Nunes et al. (2018)6, utilizando datos del Estudio Longitudinal Brasileño de los ancianos brasileños (ELSI-Brasil), mostraron que la prevalencia de la multimorbilidad era mayor entre las mujeres y aumentaba con la edad.
La expansión de los Equipos de Salud de la Familia (ESF) ha mejorado el desempeño de varios indicadores de salud de la población, con una reducción significativa de las hospitalizaciones y la mortalidad por afecciones crónicas sensibles a la atención primaria7-9. Un estudio realizado en Espírito Santo demostró que, después de la implantación de los ESF, se produjo una reducción de las hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria, especialmente las relacionadas con la hipertensión entre los adultos y los ancianos10.Otra iniciativa que contribuyó al control de las DNCT fue la implementación del programa Hiperdia, una iniciativa de la Estrategia de Salud de la Familia lanzada en 2001, que permitió a los equipos de salud realizar un seguimiento más sistemático de las personas con diabetes e hipertensión11.
El ESF se ha consolidado como una importante herramienta para hacer frente a las desigualdades sociales en materia de salud, principalmente mediante el aumento del acceso a los servicios de atención primaria y la prevención de las complicaciones derivadas de las enfermedades crónicas7-9. Sin embargo, a pesar de estos avances, Brasil sigue extremamente marcado por las desigualdades sociales en el acceso y el uso de los servicios de salud, y las personas con mayores desventajas sociales tienen menos probabilidades de buscar y utilizar estos servicios. Las evidencias demuestran que, aunque el ESF ha contribuido a ampliar el acceso y el uso de los servicios de salud, siguen existiendo barreras que limitan la universalidad y la equidad de la atención, lo que refleja la continuidad de las desigualdades en el país12,13.
La desigualdad social en el acceso a los servicios de salud también se manifiesta en el número de exámenes realizados entre las mujeres. La literatura señala que las mujeres casadas, blancas, con mayor escolaridad y con seguro médico privado tienen mayor probabilidad de haberse sometido a la Papanicolau, un examen preventivo utilizado para diagnosticar el cáncer de cuello uterino, la 3ª causa de muerte entre las mujeres en Brasil14-18. Se observaron resultados similares en el caso de la mamografía, utilizada para detectar el cáncer de mama, la neoplasia que más mujeres mata en Brasil19. Los estudios indican que las mujeres con mayor nivel de escolaridad e ingresos, que viven en pareja, residen en zonas urbanas y tienen un seguro médico privado14,17,18,20 tienen más probabilidades de someterse a este examen.
Para el examen de Papanicolaou, los protocolos del Ministerio de Salud (MS) recomiendan que se realicen dos exámenes con un intervalo de un año entre ellos y, si ambos resultan negativos, que se aumente la periodicidad a tres años, siendo el público objetivo las mujeres de 25 a 64 años21. En lo que respecta a las mamografías, la recomendación es que se realicen cada dos años para las mujeres de 50 a 6921 años.
Además de las neoplasias, otros dos grupos de DCNT son responsables de una gran parte de la morbilidad y la mortalidad entre las mujeres: las enfermedades del sistema circulatorio, en particular las enfermedades cardiovasculares, y la diabetes. Se sabe que la hipertensión arterial sistémica (HAS) y la dislipidemia son factores de riesgo modificables para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y se consideran un gran problema de salud pública22,23. De acuerdo con las Directrices Brasileñas de Hipertensión, los individuos sanos con presión arterial adecuada medida en el consultorio médico y los pacientes prehipertensos deben tener su presión arterial evaluada por lo menos una vez al año22,24.
El colesterol elevado se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiaca y accidente cerebrovascular25. No existe consenso sobre la periodicidad del monitoreo y suele determinarse en función del riesgo cardiovascular. Para las personas con resultados normales, se sugiere realizar la prueba cada cinco años. Puede recomendarse un intervalo más corto para las personas con valores próximos al límite26.
En cuanto a la diabetes mellitus, no existen evidencias sobre la frecuencia ideal del monitoreo de la diabetes mellitus, pero el Ministerio de Salud recomienda que los individuos que presenten factores de riesgo se sometan a pruebas cada tres a cinco años27.
En vista de lo anterior, y considerando el escenario de envejecimiento de la población en Brasil, marcado por la feminización de la vejez y la desigualdad social en el acceso y el uso de los servicios de salud, el objetivo de este estudio consistió en investigar la asociación entre las variables socioeconómicas y los exámenes preventivos de salud entre las mujeres mayores (de 50 años o más), según la fuente de atención (usuarias exclusivas del SUS o afiliadas a un plan privado de salud). La estratificación por la fuente de atención es necesaria debido a las diferencias en la organización de los sistemas, que puede ser un importante factor de confusión para el objeto de estudio. Este estudio pretende llenar una laguna en el contexto brasileño aportando información que fortalezca las políticas de salud pública en Brasil, contribuyendo a garantizar una atención longitudinal integral a las mujeres de 50 años o más. Además, los resultados presentados pueden contribuir a ampliar la oferta de servicios preventivos y promover acciones multisectoriales que actúen sobre las condiciones socioeconómicas, como estrategia para reducir las desigualdades sociales en salud y garantizar la equidad.
Métodos
Población del estudio
Estudio transversal conducido con datos de referencia del Estudio Longitudinal de la Salud de los Ancianos Brasileños (ELSI-Brasil), recogidos entre 2015 y 2016. Para garantizar la representatividad de las zonas urbanas y rurales en municipios de diferentes tamaños (pequeños, medianos y grandes), el proceso de muestreo del ELSI-Brasil adoptó un diseño con etapas de selección que implicaban la estratificación, según el tamaño de la población, de las unidades primarias de muestreo (municipios), secciones censales y hogares. La muestra prevista fue de 10.000 participantes, con la participación de 9.412 individuos residentes en 70 municipios de las cinco macrorregiones de Brasil. La muestra del ELSI-Brasil es representativa de la población brasileña no institucionalizada de 50 años o más.
Se han descrito más detalles sobre la metodología en otra publicación28 y en la página web de la investigación (https://elsi.cpqrr.fiocruz.br/). Para este estudio, fueron elegibles las mujeres de 50 años o más, que comprendían las 5.314 participantes del ELSI de este sexo.
Variables del estudio
Variables dependientes (indicadores de uso de los servicios de salud)
Los resultados de interés fueron los indicadores de utilización de los servicios de salud por parte de las participantes de más edad, evaluados a partir de los exámenes de Papanicolau y la mamografía, según las directrices del Ministerio de Salud21 para el grupo de edad, los niveles de glucosa y colesterol en sangre y medición de presión arterial22, como se describe a continuación:
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a) examen de Papanicolaou, para participantes de 50 a 64 años (tres años o menos; más de tres años o nunca lo realizó)
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b) realización de una mamografía, para las participantes de 50 a 69 años (dos años o menos; más de dos años o nunca se han realizado)
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c) nivel de glucosa en sangre, para participantes de 50 años o más (tres años o menos; más de tres años o nunca se han hecho).
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d) nivel de colesterol, para participantes de 50 años o más (tres años o menos; más de tres años o nunca se han realizado)
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e) medición de la presión arterial, para participantes de 50 años o más (hasta un año; más de un año o nunca medida)
La temporalidad de los resultados se definió de este modo para garantizar la alineación con las políticas de salud pública vigentes en Brasil, así como para reflejar la práctica habitual del sistema de salud en nuestro contexto.
Variables de exposición (indicadores socioeconómicos)
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a) Color autodeclarado (blanco; otros (negro, pardo, amarillo e indígena))
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b) Escolaridad (< 4 años; 4-7 años; > 8 años de estudio)
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c) Ingresos familiares per cápita (en terciles: hasta 587,00 reales; de 587,00 a 1.050,00 reales; más de 1.050,00 reales)
Variables de ajuste
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a) Edad (50-59; 60-69; 70-79; 80 y más).
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b) Disposición del hogar (vive solo; no vive solo).
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c) Número de enfermedades crónicas, teniendo en cuenta el diagnóstico médico autoinforme de hipertensión, diabetes, infarto, angina, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis o reumatismo, depresión, cáncer e insuficiencia renal crónica (ausencia de enfermedad; autoinforme de una enfermedad crónica; autoinforme de dos o más enfermedades crónicas).
Variable de estratificación
a) Fuente de atención médica (con seguro médico; sin seguro médico).
Análisis de los datos
Las características de la muestra se presentaron como frecuencias relativas, con los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). En los análisis no ajustados, se utilizó la prueba chi-cuadrado de Pearson, con la corrección de Rao-Scott, para evaluar la significación estadística de las diferencias entre las proporciones, según la fuente de atención médica. Las magnitudes de las asociaciones entre las variables de exposición (color autodeclarado, escolarización e ingresos familiares per cápita) y los resultados (Papanicolau, mamografía, niveles de glucosa y colesterol en sangre y medición de la tensión arterial) se analizaron mediante el modelo de regresión logística, con odds ratios estimados y sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Se ajustaron modelos brutos y ajustados por potenciales factores de confusión en la muestra estratificada según la fuente de atención médica. La calidad del ajuste del modelo se evaluó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow.
Todos los análisis se realizaron con el programa informático Stata® versión 14.1, teniendo en cuenta la complejidad del diseño de la muestra y el peso de los individuos. El nivel de significación se fijó en el 5%.
Aspectos éticos
ELSI-Brasil fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto René Rachou de la Fundación Oswaldo Cruz y el proceso está registrado en la Plataforma Brasil (Protocolo nº 886.754). Todos los participantes registraron su consentimiento para formar parte de la investigación mediante la firma del Formulario de Consentimiento Informado (TCLE). ELSI-Brasil fue financiado por el Ministerio de Salud: DECIT/SCTIE (Procesos: 404965/2012-1 y TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS (Procesos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 y 27510).
Resultados
La muestra del ELSI-Brasil incluyó a 5.314 mujeres. El estudio incluyó a mujeres que cumplían los criterios de selección relacionados con la edad y tenían respuestas válidas para los resultados de interés, siendo la pérdida más alta debida a respuestas no válidas el 2,13% para el resultado de la medición del colesterol. La muestra final del estudio estaba formada por 5.225, 5.201 y 5.265 mujeres para los resultados de medición de la glucemia, el colesterol y la tensión arterial, respectivamente, y por 2.942 y 3.727 mujeres para los exámenes de Papanicolau (50 a 64 años) y las mamografías (50 a 69 años), respectivamente.
El 25,3% de los participantes declaró pertenecer a un seguro médico privado. Según la tabla 1, el 54,2% de las participantes tenía 60 años o más y el 57,3% se declaró negro, parda, amarilla o indígena. Aproximadamente uno de cada diez vivía solo y el 34,5% tenía menos de cuatro años de escolarización. Alrededor del 39% de las participantes declararon no padecer ninguna enfermedad crónica y el 28% declararon tener multimorbilidad (el diagnóstico de al menos dos enfermedades crónicas). En cuanto a los exámenes médicos preventivos, alrededor del 78% se realizó un Papanicolau en los últimos tres años y el 74% se hizo una mamografía en los últimos dos años. Aproximadamente el 90% de las participantes se realizó pruebas de glucemia y colesterol en los últimos tres años y el 94% se midió la tensión arterial en el último año. A excepción del número de enfermedades crónicas, todas las demás variables incluidas en el estudio se asociaron estadísticamente con la pertenencia a un seguro médico privado, y los exámenes médicos preventivos fueron más frecuentes entre los participantes con un seguro médico (Tabla 1).
Las asociaciones entre las variables sociodemográficas y someterse a exámenes médicos preventivos se muestran en las Tablas 2 y 3 para las participantes con y sin seguro médico, respectivamente. En ambos grupos, el color autodeclarado, la escolarización y los ingresos familiares per cápita se asociaron con la mayoría de los resultados analizados, con una mayor prevalencia de exámenes entre los participantes de raza blanca, las que tenían una mayor escolarización y las que vivían en hogares con ingresos familiares per cápita más alta. Entre las participantes con seguro médico, la edad y el tipo de hogar no se asociaron estadísticamente con ninguno de los resultados analizados (Tabla 2). Por otro lado, en el caso de las usuarias exclusivas del SUS, la edad estaba fuertemente asociada a la utilización de los servicios de salud. En el caso de los exámenes de Papanicolau y mamografías, las participantes más jóvenes tenían más probabilidades de someterse a ellos. En cambio, para los demás exámenes, hubo una mayor realización entre las mujeres de más edad (Tabla 3). También hubo más mamografías y medición de glucosa en sangre entre las que no vivían solas (Tabla 3).
Las Tablas 4 y 5 muestran la asociación entre las variables socioeconómicas y los exámenes de salud preventivos para las participantes con y sin seguro médico, respectivamente, ajustados por grupo de edad, disposición familiar y número de enfermedades crónicas.
Entre las participantes que declararon tener seguro médico, en comparación con las mujeres negras, pardas, amarillas o indígenas, hubo una mayor probabilidad de someterse a una medición del colesterol en los últimos 3 años entre las mujeres blancas (OR = 2,00; IC95%: 1,13-3,56). La escolaridad se asoció significativamente con la realización de Papanicolau y una medición de colesterol. En comparación con las participantes con menos de 4 años de escolarización, tener entre cuatro y siete años de escolarización y ocho años o más se asoció con una mayor probabilidad de someterse a los exámenes de Papanicolau (OR = 3,88; IC95%: 1,85-8,13 y OR = 3,04; IC95%: 1,62-5,67, respectivamente).
Las participantes con ocho años o más de escolarización también tenían más probabilidades de someterse a medición de colesterol (OR = 2,73; IC95%: 1,19-6,27). Por último, había más probabilidades de someterse a medición de glucosa en sangre (OR = 2,51; IC95%: 1,47-4,30) y de colesterol (OR = 2,65; IC95%: 1,24-5,64) entre las participantes en el tercil superior de ingreso familiar per cápita, en comparación con aquellas en el tercil inferior. Hacerse una mamografía en los dos últimos años y tomarse la tensión arterial en el último año no se asociaron estadísticamente con los factores socioeconómicos analizados. Los resultados detallados pueden verse en la Tabla 4.
En el caso de las usuarias exclusivas del SUS, se identificaron asociaciones positivas y estadísticamente significativas entre el color autodeclarado, la escolarización y el ingreso familiar per cápita y el uso de los servicios de salud (Tabla 5). Las participantes de raza blanca tenían más probabilidades de haberse sometido a una medición de glucosa en sangre en los últimos tres años (OR = 1,30; IC95%: 1,01-1,68). En comparación con las participantes con menos de 4 años de escolarización, las que tenían entre cuatro y siete años de escolarización tenían más probabilidades de haberse hecho una mamografía en los últimos dos años (OR = 1,35; IC95%: 1,08-1,69) y medición de glucosa en sangre y colesterol en los últimos 3 años (respectivamente, OR = 1,56; IC95%: 1,16-2,09 y OR = 2,04; IC95%: 1,52-2,74). Tener 8 años o más de escolarización también se asoció con mayores probabilidades de someterse a medición de glucosa en sangre (OR = 1,67; IC95%: 1,27-2,20) y de colesterol (OR = 2,10; IC95%: 1,62-2,72). En cuanto a los ingresos, las participantes en el segundo tercil de ingreso familiar per cápita tenían más probabilidades de someterse a los exámenes de Papanicolau (OR = 1,50; IC95%: 1,06-2,10). Las participantes en el tercer tercil de ingreso tenían más probabilidades de haberse sometido a los exámenes de Papanicolau (OR = 1,47; IC95%: 1,02-2,12) y las mediciones de glucosa en sangre (OR = 1,55; IC95%: 1,14-2,10) y colesterol (OR = 1,68; IC95%: 1,23-2,30). Los factores socioeconómicos analizados no se asociaron con la medición de la presión arterial en el último año. En la Tabla 5 se presentan más detalles.
Discusión
Los resultados de este estudio destacaron la presencia de desigualdades en la realización de exámenes de salud preventivos entre mujeres brasileñas de 50 años o más, en los resultados investigados. Como principales resultados se pueden destacar (a) la mayor realización de exámenes de colesterol (afiliados a seguros de salud privados) y de glucemia (usuarios exclusivos del SUS) por parte de mujeres blancas; (b) la educación como determinante importante para la realización de exámenes entre mujeres brasileñas mayores con seguro de salud privado ( Papanicolaou y colesterol) y sin seguro de salud privado (mamografía, glucemia y colesterol); (c) el ingreso como determinante importante para la realización de exámenes entre mujeres brasileñas mayores con seguro de salud privado (glucosa y colesterol en sangre) y sin seguro de salud privado ( Papanicolaou, glucemia y colesterol en sangre).
Los marcadores socioeconómicos son determinantes de los exámenes preventivos entre las mujeres brasileñas de 50 años o más. En este grupo de edad, las DCNT son las condiciones más prevalentes y, desde 2014, las neoplasias han sido la principal causa de muerte por DCNT entre las mujeres en Brasil, sobrecargando el sistema de salud y generando elevados costes económicos29-31.
En este contexto, Brasil implementó el Plan de Acción Estratégico para Combatir las DCNT (2011-2022), centrado en la prevención y el control de enfermedades como la diabetes, la hipertensión y el cáncer de mama y de cuello uterino. Recientemente, se lanzó el plan 2021-2030, que prioriza la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, con vistas a eliminar las desigualdades en salud32,33. Es importante subrayar que las acciones gubernamentales deben priorizar la prevención y la reducción de los factores de riesgo, la pobreza y la desigualdad social, actuando sobre los determinantes estructurales e intermedios de la salud.
Aunque existen planes de acción estratégicos, la evidencia sugiere que persisten las disparidades socioeconómicas en los indicadores de uso de los servicios de salud, en particular los relacionados con la raza/color, la escolarización y los ingresos, independientemente de la fuente de atención de salud.
El sistema de salud brasileño se compone por el SUS, que ofrece asistencia universal y gratuita, y del sistema privado, basado en la capacidad de pago de los individuos, las familias y los empleadores34. Debido a las diferencias en la organización de los sistemas, este estudio optó por utilizar la estratificación por fuente de atención. A pesar de los principios constitucionales de universalidad, equidad e integralidad del SUS, la población encuentra dificultades para agendar citas, reservar cirugías y realizar exámenes, y se observan diferencias importantes entre los usuarios exclusivos del SUS y los individuos con seguro de salud privado34,35. Cabe destacar que, aunque el SUS ofrece todos los exámenes estudiados, la afiliación a un plan de salud privado sigue siendo un factor determinante para su realización14,20,36-38.
Varios estudios señalan la escolarización como uno de los principales marcadores socioeconómicos asociados a los resultados de salud39-41. En este estudio, la escolarización también resultó ser un determinante importante de los exámenes preventivos entre las mujeres mayores brasileñas, usuarias o no de seguro médico. La literatura muestra que, en Brasil, las mujeres con un mayor nivel de escolarización y afiliadas a un seguro médico tienen más probabilidades de someterse a exámenes como el Papanicolau y la mamografía14,20,41,42. En relación con las mediciones de glucosa en sangre, las evidencias también reportan una menor prevalencia entre las brasileñas con menor nivel de escolarización43. En EE. UU., la proporción de mujeres que se hicieron una mamografía fue un 15% menor entre las que tenían un menor nivel educativo37. La literatura también señala una asociación positiva entre la escolarización y las mediciones del colesterol. Un estudio realizado en Polonia demostró que la probabilidad de someterse a exámenes es 1,5 veces mayor para las personas con un título de bachillerato o superior en comparación con las personas con menos estudios44. En la misma dirección, la proporción de personas con un nivel educativo inferior en EE. UU. es un 15% menor37. Se identificaron hallazgos semejantes en la India, donde la escolarización desempeñó un papel relevante en la desigualdad socioeconómica relacionada con la realización de exámenes de presión arterial y glucemia entre los individuos mayores de 30 años en los cuatro distritos evaluados45. Estos hallazgos refuerzan la importancia de la contribución de la escolarización en la realización de exámenes preventivos de salud y apuntan a la necesidad de adoptar estrategias enfocadas a reducir las desigualdades encontradas, como la promoción de acciones dirigidas a la población con menor nivel educativo.
En la literatura, no hay consenso sobre la relación entre hacerse examen y la raza/color. En concordancia con los datos de este estudio, Boccolini y Souza Junior (2016)43, al realizar un estudio para investigar los factores asociados a las desigualdades en el uso de los servicios de salud en Brasil, mostraron que las personas no blancas tenían menos probabilidades de someterse a exámenes como la medición de la glucosa en sangre. Sin embargo, un estudio realizado en EE. UU. con mujeres de 50 a 64 años no encontró diferencias significativas en relación con la raza/color a la hora de hacerse mamografías y Papanicolau37. Un estudio que evaluó las desigualdades en relación con el examen del colesterol en EE. UU. mostró que el 6% de las mujeres de 45 años o más nunca se habían sometido a un examen de colesterol. Sin embargo, aunque la proporción de no sometidas a un monitoreo fue mayor entre los no blancos, las disparidades entre blancos y no blancos se eliminaron tras ajustar las variables de confusión46. A pesar de la falta de consenso observada, las disparidades por raza/color siguen siendo un determinante importante del uso de los servicios de salud entre las mujeres brasileñas mayores.
De forma similar a los hallazgos de este estudio, los datos de la literatura sugieren que el ingreso también son un determinante importante del uso de los servicios de salud y de someterse a exámenes40,44. El mayor ingreso se asoció positivamente con la realización del Papanicolau entre las mujeres suizas de entre 20 y 70 años47 y entre las mujeres brasileñas de más de 60 años que vivían en el municipio de Juiz de Fora, en Minas Gerais41. En Perú, un estudio realizado para evaluar las desigualdades en la realización de exámenes de Papanicolau en los últimos tres años entre mujeres de 30 a 59 años reveló que la realización del examen se concentraba entre las mujeres con un mayor nivel de riqueza48. En EE. UU., la proporción de mujeres que se sometieron a un examen de Papanicolau fue un 27% inferior entre las que tenían ingresos más bajos37 y se observaron resultados similares en relación con los exámenes de glucemia y colesterol. En la India, se observó un papel relevante del ingreso en la desigualdad en la realización de exámenes de tensión arterial y medición de glucemia en la población mayor de 30 años45. En la población mayor de 50 años de Italia, Polonia, España, Francia, Suiza y Austria, estes exámenes son más frecuentes en los grupos con ingresos elevados49 y, en EE. UU., la realización de mediciones de colesterol fue aproximadamente un 15% menor entre las personas con ingresos más bajos37.
En general, los resultados de este estudio muestran que las mujeres brasileñas de mayor edad (más de 50 años), negras, pardas, amarillas o indígenas, con menor ingreso y escolaridad y usuarias exclusivas del SUS son las que se han sometido a menos exámenes preventivos.
La limitación de este estudio es la posibilidad de un sesgo de información, ya que los resultados fueron autoinformes y las personas afectadas por un problema o enfermedad pueden tender a recordar más haberse sometido a estes exámenes que las no afectadas. Además, las personas con problemas de salud tienden a acudir a los servicios con más frecuencia. Sin embargo, se incluyó como ajuste el número de enfermedades crónicas, lo que minimizó el posible efecto de este factor. Por otro lado, este estudio contribuye de forma significativa al haberse realizado sobre una muestra representativa de la población brasileña no institucionalizada de 50 años o más, residente en zonas urbanas y rurales de municipios de diferentes tamaños (pequeños, medianos y grandes). La recogida de datos se realizó con entrevistadores formados y certificados por el equipo de investigadores del proyecto para garantizar la calidad de la información recogida. Los datos se analizaron utilizando la metodología estadística adecuada, incorporando el efecto del complejo diseño del muestreo y el peso de la muestra.
En resumen, los resultados de este estudio señalan que los factores socioeconómicos evaluados se asociaron de forma significativa con el hecho de que los brasileños de más edad se sometieran a exámenes de salud preventivos. Es posible que las personas con un mayor nivel de escolaridad e ingreso sean más propensas a reconocer sus necesidades de atención de salud y a buscar servicios de salud y atención médica con más frecuencia y/o tengan un acceso más fácil a ellos. En cualquier caso, cuando factores como la escolarización, el color autodeclarado e ingreso se asocian con el uso de la asistencia de salud, existen evidencias de desigualdades. En este contexto, además de la oferta de servicios de salud, son necesarias medidas y políticas públicas dirigidas a las mujeres mayores con menores ingresos y escolaridad, que se autodeclaran negras, pardas, amarillas e indígenas, como estrategia para reducir las inequidades existentes en la utilización de los servicios de salud.
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