Ações em saúde mental infantil no contexto da Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS): uma revisão integrativa da literatura brasileiraResumo
Este estudo objetivou caracterizar as ações voltadas à saúde mental infantil (SMI) no contexto da Atenção Básica (AB), a partir de uma revisão integrativa da literatura brasileira (2006-2017). As buscas foram realizadas a partir das bases de dados LILACS, SciELO e do Portal BVS. Após a aplicação de critérios de inclusão e exclusão, identificaram-se 13 artigos para análise, que foram apresentados em três eixos temáticos: 1) Caracterização das demandas em SMI para a AB; 2) Ações e intervenções de SMI realizadas na AB; e 3) Dificuldades e proposições para a implementação das ações em SMI na AB. A literatura aponta, como as principais ações, a identificação de problemas de SMI e o seu encaminhamento para atendimento por especialidades. Alguns estudos descreveram ações específicas de profissionais médicos, pediatras e psicólogos. Também foram identificadas intervenções de caráter local ou em parcerias com universidades. A análise do material demonstrou a identificação da AB como um importante campo de atuação em SMI, mas que, no entanto, requer maiores investimentos em termos de formação profissional e organização do trabalho.
Palavras-chave: Saúde mental; Criança; Atenção Primária à Saúde; Revisão
Abstract
This paper aimed to characterize actions directed to children’s mental health (CMH) in Primary Health Care (PHC), based on an integrative review of Brazilian literature (2006-2017). The searches were carried out from LILACS, SciELO and VHL Network databases. After applying the inclusion and exclusion criteria, 13 articles were identified for analysis, which were presented in three thematic axes: 1) Characterization of the demands on CMH for PHC; 2) Actions and interventions on CMH carried out in PHC; and 3) Difficulties and propositions for the implementation of actions on CMH in PHC. The literature points, as the main actions, the identification of CMH problems and their referral to care by specialties. Some studies described specific actions of professionals such as physicians, pediatricians, and psychologists. Interventions of a local character or in partnerships with universities were also identified. The analysis of this material indicated that PHC has been considered as an important field of action in CMH, but that nevertheless requires greater investments, especially in professional training and work organization.
Key words: Mental health; Child; Primary Health Care; Review
Introdução
Problemas de saúde mental na infância podem prejudicar o desenvolvimento infantil e frequentemente estão associados a transtornos psicossociais na vida adulta. Desta forma, a intervenção neste contexto torna-se de extrema importância e deve ser entendida enquanto fator de prevenção e promoção de saúde a longo prazo1-5. No Brasil, um longo percurso de discussões e debates, orientados pelos princípios da reforma psiquiátrica, foi necessário para a implementação das atuais políticas e diretrizes6 no âmbito da atenção à saúde mental.
Alinhado a isso, a publicação da Política Nacional de Atenção Básica de 2006 (PNAB) foi um marco que visou a revitalização da Atenção Básica (AB) no Brasil e reafirmou a atenção primária à saúde como a principal modalidade de ação e atenção à saúde7,8. Atualmente, a AB constitui-se como base ordenadora do cuidado e se caracteriza por um conjunto de ações de âmbito individual e coletivo, que visa a promoção e proteção em saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e redução de danos, no intuito de uma atenção integral e em consonância com o contexto da população9-11. Dentro dessa proposta, destaca-se a proximidade da equipe de saúde com os espaços de convivência da comunidade enquanto fator positivo na abordagem à população infanto-juvenil8.
Com o objetivo de ampliar as ações da AB, no ano de 2008 foram criados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Trata-se de um serviço composto por equipe multiprofissional de diferentes áreas da saúde, para atuar em parceria com a Estratégia de Saúde da Família (ESF). Especificamente para o público infanto-juvenil, as ações potencializadas pelos NASF devem incluir a realização de grupos terapêuticos, intervenções familiares e apoio aos projetos terapêuticos construídos para os indivíduos e suas famílias9,12.
Particularmente quanto à atenção em saúde mental, a Política Nacional de Saúde Mental, implementada no país entre 1990 e 2006, incentivou a criação de serviços na perspectiva da Reforma Psiquiátrica, como mencionado anteriormente, introduzindo um modelo de atenção psicossocial pautado em uma perspectiva social sobre as pessoas em sofrimento psíquico. Desta forma, implementou-se uma rede de atendimento baseado nos princípios da integralidade de ações e da intersetorialidade13.
Neste processo, em 2011 também foi instituída a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), com a finalidade de criação, ampliação e articulação de pontos de atenção a pessoas com sofrimento psíquico e transtornos psicossociais14. Dentre os objetivos secundários dessa Rede consta a promoção do cuidado para grupos vulneráveis, incluindo crianças, adolescentes e jovens9. As RAPS encontram-se organizadas a partir de diferentes componentes, tais como: Estratégia de Reabilitação Psicossocial, Estratégias de Desinstitucionalização, Atenção Hospitalar, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Atenção de Urgência e Emergência, Atenção Psicossocial Estratégica, e AB em Saúde9.
Neste sentido, a AB passou a ocupar um importante lugar na articulação da rede de atenção à saúde mental no processo de superação do modelo anterior, de caráter asilar e medicalizante. Sendo assim, a AB, principalmente sob a forma da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Unidade Básica de Saúde (UBS), tem um importante papel na detecção e atenção às demandas de saúde como um todo, incluindo as demandas de saúde mental, por ser a principal porta de entrada da atenção em saúde. Desta forma, estudos sobre saúde mental infantil (SMI) neste contexto são relevantes, já que, como mencionado, dificuldades nesse âmbito interferem no desenvolvimento das potencialidades da criança em diversas áreas da vida, e que as intervenções nestes casos têm potencial preventivo1,2,15. Portanto, é importante conhecer o estado da arte das publicações científicas brasileiras sobre a temática, de maneira a contribuir para uma reflexão sobre o atual panorama da atenção à SMI. Isso se torna mais relevante ao se considerar que um recente estudo de prevalência estimou que 13,1% de crianças e adolescentes possam sofrer de algum transtorno psiquiátrico no Brasil16. Sendo assim, o presente estudo objetivou caracterizar as ações em SMI no contexto da AB, com base na revisão de artigos brasileiros publicados entre 2006, ano da publicação da PNAB, e dezembro de 2017.
Método
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, método que proporciona a síntese do conhecimento de múltiplos estudos sobre determinado assunto17-19. De fato, dentre os métodos de revisão, a integrativa é a mais abrangente, por permitir a inclusão de estudos experimentais e não-experimentais e, com isso, oferecer uma compreensão mais completa e abrangente sobre o fenômeno estudado17,19. Além disso, para o campo da saúde, esse tipo de revisão traz importantes contribuições para a Prática Baseada em Evidências, já que a proposta de sistematização e ordenamento contribui para um aprofundamento da compreensão sobre o tema investigado, o que pode repercutir na prática em saúde17.
A presente revisão integrativa foi elaborada seguindo diretrizes17,19 que englobam seis etapas: 1) Elaboração da pergunta norteadora, momento em que o pesquisador elabora uma hipótese ou questão de pesquisa, de forma clara, específica e relevante para o campo da saúde; 2) Busca ou amostragem na literatura, quando, considerando a questão de pesquisa, são estabelecidos critérios e o processo de seleção dos artigos para análise; 3) Definição das informações/coleta de dados, etapa em que se define as informações que serão extraídas, sintetizando-se a partir de um instrumento (no caso do presente estudo, um protocolo elaborado pelos autores, contendo informações-chave a serem coletadas nos artigos analisados); 4) Avaliação/Análise crítica dos estudos, quando se realiza a análise crítica dos estudos, considerando seu o rigor e características, além da classificação de evidências (no presente estudo, tal classificação baseou-se na hierarquia de evidências descrita em Souza et al.19); 5) Discussão/interpretação dos resultados, etapa na qual se realiza a síntese e a discussão dos principais resultados, contemplando uma comparação com o conhecimento teórico; e 6) Apresentação da revisão, que culmina na elaboração do documento que descreve todas as etapas, com o melhor detalhamento possível, e evidencia os principais achados.
Nessa revisão, a busca e a seleção dos artigos foram feitas em janeiro de 2018, a partir de consulta às bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e ao Portal da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), a partir de combinações de descritores registrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). As fontes foram escolhidas por serem aquelas em que a grande maioria dos artigos brasileiros estão disponíveis, uma vez que se buscava literatura que retratasse a realidade do sistema de assistência à SMI no país. No Portal BVS, que comporta diversas bases, utilizou-se ainda como filtros: data de publicação (2006-2017), disponibilidade de acesso, idiomas (português) e tipo de publicação (artigo).
Posteriormente, visando ampliar o número de registros para melhor caracterizar a literatura da área, realizou-se novas buscas no Portal BVS a partir de descritores não registrados no DeCS. Para a adoção dessa estratégia, considerou-se também o fato de que buscas informais, realizadas em momento anterior à seleção dos artigos, haviam indicado a existência de outras publicações pertinentes à temática, que não haviam sido localizadas pelo emprego exclusivo de descritores indexados. No Quadro 1 encontram-se os descritores utilizados nas diferentes buscas.
Os registros localizados na primeira busca foram selecionados a partir dos seguintes critérios de inclusão: tipo de material, considerando somente artigos; ano de publicação (2006-2017); e local de realização da pesquisa (Brasil). Os registros duplicados e que não se enquadravam nos critérios de inclusão foram excluídos da análise. Após, procedeu-se a uma análise dos temas a partir da leitura de títulos e resumos. Nesta etapa, aplicou-se como critério de inclusão o foco do estudo em ações em SMI no âmbito da AB, desconsiderando aqueles que apenas realizavam sua coleta de dados neste contexto. Com a aplicação desse critério temático, selecionou-se 14 artigos para leitura completa. A partir dessa leitura, desses artigos, seis ainda foram excluídos, considerando como critérios de exclusão não contemplar a saúde mental exclusivamente na infância e não contemplar somente o contexto da AB. Todo esse processo de seleção está apresentado na Figura 1.
A seleção dos registros encontrados a partir do uso dos descritores não indexados no DeCS seguiu os mesmos passos descritos anteriormente, como consta na Figura 2. Esta nova busca identificou 12 artigos para análise. Contudo, após a exclusão dos registros duplicados, considerando os artigos selecionados a partir da primeira busca, feita com descritores indexados, restaram apenas 5 artigos para análise. Somando-se a estes cinco artigos os oito selecionados a partir da primeira busca, contou-se com um total de 13 artigos para análise.
Considerando os artigos selecionados para análise na primeira busca (realizada com descritores indexados) através do portal BVS, constata-se que os mesmos estavam indexados, considerando as suas repetições, nas seguintes bases: LILACS, Medline, CidSaúde, Index Psi e BDENF. Já quanto aos artigos selecionados na segunda busca, realizada com descritores não indexados no DeCS, observa-se que se encontravam indexados nas bases Index Psi, LILACS e BDENF.
Todas as consultas, seleções e exclusões dos registros foram realizadas por dois juízes, autores do artigo, de forma simultânea e independente. Nas situações de discordância, consultou-se um terceiro juiz (também autor) para a tomada de decisão.
Para a análise dos 13 artigos incluídos nessa revisão, foi criado um protocolo com indicadores descritivos a partir de três eixos temáticos: 1) Caracterização das demandas em SMI para a AB; 2) Ações e intervenções de SMI realizadas na AB; e 3) Dificuldades e proposições para a implementação das ações em SMI na AB. Esses eixos emergiram a partir da leitura integral dos 13 artigos.
Resultados
No Quadro 2 estão detalhadas as informações sobre ano de publicação, objetivos e enfoque metodológico dos artigos analisados. Percebe-se, a partir do ano de 2012, um aumento de publicações sobre a temática, pois 70% (n=9) dos artigos analisados foram publicados entre 2012 e 2017. Destacaram-se, como objetivos mais frequentes, a descrição e a avaliação de estratégias de cuidado em SMI, a percepção dos profissionais sobre as ações em SMI, bem como a caracterização da população atendida. Já quanto ao enfoque metodológico, 10 artigos (77%) eram empíricos, dois (15,5%) eram relatos de experiência e de caso, e apenas um deles (7,5%) apresentou um cunho teórico. A maioria dos estudos empíricos teve enfoque qualitativo (n=5, 50%), seguido de quantitativo (n=3, 30%) e misto (n=2, 20%).
O Quadro 3 apresenta detalhadamente as características metodológicas dos artigos analisados. Dentre os estudos empíricos (n=10), identificaram-se como participantes: crianças (n=6, 60%), pais ou familiares (n=6, 60%) e profissionais de saúde (n=6, 60%). Importante considerar que 6 (60%) estudos acessaram mais de um destes grupos (por exemplo, pais e profissionais, pais e crianças). Dentre os estudos que incluíam as crianças atendidas pelos serviços de saúde, identifica-se que em três (50%) deles os dados eram provenientes de prontuários e, em cinco (83%), também de informações referidas ou instrumentos preenchidos por familiares. Dentre a faixa etária das crianças, cinco estudos (83%) tiveram como alvo o período de 5 a 12 anos de idade. Apenas dois estudos empíricos e um relato de experiência abrangeram crianças de faixa etária inferior. Ainda, um estudo empírico contou com crianças de um a nove anos, divididas em dois grupos etários.
Quanto aos instrumentos empregados nos estudos empíricos, verificou-se uma diversidade de estratégias para a coleta de dados, incluindo entrevistas (n=6, 60%), instrumentos padronizados para a identificação de sintomas (n=4, 40%) e a caracterização do contexto familiar (n=2, 20%), questionários (n=3, 30%), consulta a dados de prontuários (n=3, 30%), diário de campo (n=1, 10%) e fotografias (n=1, 10%). Já no que se refere à análise de dados, foram utilizados, como métodos qualitativos, a análise temática (n=5, 50%), socio-histórica, (n=1, 10%), hermenêutica fenomenológica (n=1, 10%) e o ecomapa (n=1, 10%). Dentre os métodos quantitativos, identificou-se análises estatísticas descritivas (n=5, 50%), comparativas (n=3, 30%), correlacionais (n=1, 10%) e uso de regressão uni e multivariada (n=1, 10%).
O Quadro 3 apresenta a avaliação crítica dos estudos que buscou identificar a adequada descrição dos participantes e a adequação do método empregado em relação aos objetivos propostos em cada estudo, além da validade das evidências19, sobretudo relacionadas aos resultados discutidos neste artigo. Os parâmetros utilizados para análise dos níveis de evidência foram descritos em Souza et al.19, considerando: Nível 1 (evidência resultantes de meta-análise), Nível 2 (evidências resultantes de estudos de delineamento experimental), Nível 3 (evidência resultantes de estudos quase-experimentais), Nível 4 (Evidência de estudos descritivos ou de abordagem qualitativa), Nível 5 (evidências resultantes de relatos de caso ou experiência), e Nível 6 (evidência decorrente de opinião de especialistas). Dentre os 13 artigos analisados, observou-se predominância do Nível 4 de evidências, pelo maior número de estudos qualitativos identificados na literatura da área, e adequação nas descrições metodológicas.
A seguir são apresentados os principais resultados dos estudos analisados, a partir da integração das informações constantes em cada um dos eixos temáticos do protocolo descritivo elaborado para o registro das informações no presente estudo.
Caracterização das demandas em SMI para a AB
Oito dos 13 artigos analisados referiram-se a esse eixo temático. Alguns artigos caracterizaram tais demandas a partir de dados de prevalência. No estudo de Ferriolli et al.2, das 100 crianças de Ribeirão Preto avaliadas (6 a 12 anos), 31 foram classificadas em condição de risco para transtornos emocionais/comportamentais. Sintomas de ansiedade e depressão foram os mais frequentes (39%) e os problemas de saúde mental estavam associados, predominantemente, à instabilidade financeira e estresse materno. Já Santos e Celeri15, a partir de uma amostra de 40 crianças de uma cidade do interior de São Paulo (30 a 50 meses de vida), identificaram, em mais da metade delas, risco para o desenvolvimento de problemas de saúde mental.
Um levantamento de 104 prontuários de atendimentos efetuados por psicólogos em sete UBS de São Paulo, realizado por Braga e Morais20, apontou que 76,9% das crianças atendidas apresentavam queixas escolares. Constatou também que 51,9% destas queixas decorriam de encaminhamentos feitos pelas escolas. Outros estudos também identificaram demandas em SMI na AB decorrentes de encaminhamentos realizados por escolas ou relacionados às queixas escolares6,20-23. Em relação a isso, nota-se uma falta de consenso na literatura sobre a real demanda desses encaminhamentos6,23.
Ainda, alguns estudos caracterizaram as demandas em SMI para a AB a partir da visão de médicos e pediatras21,23,24. Para estes, a demanda, muitas vezes, já vem formulada pela família, e geralmente envolve suspeitas de doenças de origem orgânica e está atrelada à expectativa de intervenções medicamentosas ou encaminhamentos23,24. As demandas também são percebidas como associadas a outros contextos, tais como escola, situação familiar ou problemas socioeconômicos21.
Ações e intervenções de SMI realizadas na AB
Diversos estudos (n=12 artigos) tiveram como foco a descrição de ações e intervenções em SMI realizadas no âmbito da AB. As ações mais frequentes referiram-se à identificação/diagnóstico de problemas de SMI15,21,24-26 e ao encaminhamento para serviços de especialidades21,23-25. Alguns estudos fizeram referência ao trabalho de alguns profissionais em específico, enquanto outros descreveram intervenções realizadas por profissionais ou equipe de saúde em parceria com outras instituições ou através de algum programa de caráter local.
Os estudos que abordaram o trabalho do médico e do pediatra, em particular, indicaram como principais atividades aquelas relacionadas à identificação e ao encaminhamento, além de prescrição de medicação21,23,24. Tanaka e Lauridsen-Ribeiro21 descreveram que a conduta mais frequentemente adotada pelos pediatras frente a problemas de SMI de uma UBS de São Paulo foi a orientação (23,6%) e o encaminhamento para serviço de saúde mental e Fonoaudiologia (15,3%). Os autores ainda destacaram que 29,2% (n=21) das crianças com hipótese diagnóstica de problemas de saúde mental não apresentaram conduta médica registrada no prontuário.
Gomes et al.23, em investigação em UBSs e ESFs de Divinópolis, apresentaram a percepção de médicos e pediatras sobre suas intervenções. A atividade de orientação foi referida por esses profissionais. Sobre a administração da medicação, indicaram não haver diálogo com o especialista, de forma que ou a criança já chegava medicada, ou tinha a sua receita apenas renovada nas consultas. Os entrevistados não concordavam com a forma como os encaminhamentos estavam instituídos, com o desfecho quase sempre medicamentoso. No entanto, não propuseram intervenções diferentes dessas. Da mesma forma, relataram a não realização de atividades preventivas ou de acompanhamento de desenvolvimento, por considerarem uma responsabilidade dos profissionais da Enfermagem.
Já Becker et al.22 descreveram uma intervenção realizada por alunos de Medicina, a partir de uma experiência de estágio. O estudo de caso descreveu uma intervenção realizada em UBS para o acolhimento de uma criança (5 anos) encaminhada pela escola, que verbalizava desejo de morrer e agredir colegas. Devido a ineficácia da intervenção proposta e aos efeitos colaterais da medicação, o caso foi direcionado para a equipe de estagiários. Esta reorganizou o plano de cuidado a partir do conceito de Círculo de Segurança, que estabelece suporte emocional e instruções para pais e profissionais sobre a criação de um ambiente seguro para que a criança desenvolva suas emoções. Desta forma, articularam-se intervenções que contemplavam a família, a UBS e a escola frequentada pela criança, uma estratégia positiva e alternativa à patologização e à medicalização.
Particularmente sobre o trabalho do psicólogo, Braga e Morais20 descreveram como a conduta mais frequentemente adotada por este profissional em UBS de São Paulo, em relação a uma amostra de 104 prontuários de crianças, a orientação familiar (24,7%), seguida de terapia grupal (20,5%) e terapia individual (15,3%). Entretanto, notaram diferenças entre os casos que não envolviam queixa escolar, pois nestes a intervenção mais adotada era a terapia individual. Em apenas 1% dos casos que procuraram a UBS com queixa escolar foi realizada entrevista com o professor. Para os autores, isto demonstra que os profissionais interpretam estas queixas como passíveis de tratamento clínico, desconsiderando uma complexa rede que envolve outras relações imbricadas nas dificuldades escolares.
Por outro lado, um trabalho interdisciplinar (Psicologia e Enfermagem) foi descrito por Arpini et al.27. Trata-se de um projeto de extensão realizado por alunos da UFSM junto ao Programa da Criança na cidade de Santa Maria-RS. As ações incluíram atendimentos, que abarcavam o trabalho da Enfermagem, através do acompanhamento e orientações gerais sobre o cuidado com o bebê, e da Psicologia, voltado aos aspectos relacionais (relações pais-bebê). Os recursos técnicos usados no trabalho da Psicologia foram observação orientada pelo IRDI (Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil); entrevistas com familiares; orientações aos familiares e encaminhamento, quando necessário, para outros profissionais ou serviços de saúde. Segundo as autoras, tal projeto representa uma estratégia de detecção precoce de riscos ao desenvolvimento, e de prevenção e promoção em saúde.
Já Tszenioski et al.26 descreveram intervenções realizadas por estudantes de Terapia Ocupacional, a partir de um projeto de pesquisa-ação, articulado com uma unidade de AB de Recife. As intervenções foram apresentadas como possibilidades de atuação desses profissionais em SMI, cujo trabalho é caracterizado pela descoberta de habilidades que estimulem a potencialidade das crianças, a fim de promover maior independência e autonomia. As atividades de estimulação eram realizadas através de intervenções apoiadas na importância do brincar, incluindo treino de habilidades psicossociais e cognitivas. A equipe de pesquisa também avaliou a rede de atenção e traçou metas junto às famílias e equipes de saúde de diferentes serviços. Na avaliação dos autores, as intervenções propostas contribuíram para o fortalecimento da rede de cuidados, oportunizando maior articulação entre a equipe de AB e o serviço especializado, além do fortalecimento de vínculos entre algumas das crianças atendidas e suas famílias e escolas.
As ações apresentadas até então fazem referência a intervenções desenvolvidas por alguns profissionais em UBS e ESF ou em projetos em parceria com universidades. Todavia, Carvalho et al.5 descreveram, a partir de diferentes atores do serviço, atividades de um programa governamental específico, de caráter local, denominado Programa Municipal de Intervenção Precoce (PMIP). Trata-se de uma iniciativa promovida pela Prefeitura de Campina Grande-PB, que busca dar suporte às crianças entre 0 e 6 anos que têm/estão em risco para algum transtorno em seu desenvolvimento e suas famílias, tendo como objetivo identificar problemas no desenvolvimento ou prevenir agravos, além da promoção da integração e da inclusão dessas crianças na família e na sociedade. Segundo os autores, dentro do contexto da AB, ainda que os profissionais de distintas atuações e formações reconheçam em seu trabalho um momento oportuno para a intervenção precoce e a detecção de sinais de risco, muitos deles não se sentem capacitados para tais intervenções.
Outros artigos21,28 ainda fizeram menção específica aos casos de violência psicológica acolhidos na AB, devido à sua repercussão na SMI, e à necessária intervenção para interromper o ciclo de maus tratos. Especificamente, Silveira et al.28 apontaram que os diferentes profissionais da AB de uma cidade do sul do Brasil priorizavam os sinais físicos de violência e subestimavam os sinais psicológicos. Os autores ainda identificaram a ausência de uma ação específica para detectar violência psicológica contra crianças e dificuldades dos profissionais para intervir de maneira eficaz.
Como visto até então, diversos estudos identificaram o encaminhamento como parte importante das ações em SMI a serem realizadas por profissionais da AB. No entanto, Cavalcante et al.25 ressaltam que, ao acolher e fazer avaliação clínica para posterior encaminhamento, o profissional da AB deve saber reconhecer qual a demanda que o serviço é capaz de atender e qual, de fato, deve ser encaminhada para atendimento especializado. Por fim, ainda que não se trate de uma ação em SMI diretamente voltada à população assistida, Cavalcante et al.25 fizeram menção ao apoio matricial como ferramenta importante na retaguarda das atividades do profissional da AB. Trata-se de uma estratégia que, muitas vezes, viabiliza que intervenções em SMI sejam realizadas no contexto da AB.
Salienta-se, ainda, que diversas ações descritas nos estudos revisados foram desenvolvidas a partir de uma articulação com diferentes setores. Dentre elas, destacam-se a interlocução com as famílias5,20-23,27,26, rede de assistência à saúde e infância21,23,25-28; e instituições escolares20,22,26.
Dificuldades e proposições para a implementação das ações em SMI na AB
Por fim, diversos artigos (n=12 artigos) também discutiram as dificuldades enfrentadas para a implementação efetiva das ações apresentadas, assim como apresentaram proposições para saná-las. Algumas dificuldades referidas relacionavam-se aos profissionais, tais como despreparo ou insegurança para lidar com a população infantil que necessita de atenção em saúde mental2,5,15,20,21,23-25,28. Esta limitação foi referida algumas vezes a partir de uma dificuldade pessoal, relacionada a aspectos emocionais do profissional, ou a partir de uma dificuldade no reconhecimento das demandas passíveis de serem atendidas na AB ou que devam ser encaminhadas para as especialidades24-26. Mencionam, ainda, a maior atenção às queixas orgânicas em detrimento dos aspectos psicológicos21,23,24,28, sendo estes, por vezes, minimizados, tanto em relação a condições clínicas15 quanto em relação a casos de violência psicológica28.
Especificamente sobre o pediatra, foram referidas dificuldades no reconhecimento de problemas de SMI, de modo que esses profissionais percebem não ter o mesmo domínio para lidar com questões relacionadas à saúde mental em comparação a outra especialidade21,24. Algumas justificativas apontadas para a incapacidade de acolher a demanda de SMI relacionaram-se à linguagem do campo da saúde mental, a características dos próprios profissionais e a falhas na formação21,24. Nesta direção, alguns estudos2,15,28 abordaram a importância da detecção precoce de problemas de SMI e propuseram a implementação de protocolos sensíveis à infância para qualificar esse processo.
No que tange aos profissionais da Psicologia, foi salientado que estes muitas vezes têm dificuldades em buscar outras formas de intervir para além da psicoterapia individual, devido à formação predominantemente clínica20. Nesse sentido, reconhece-se que a formação e a capacitação dos profissionais ainda se constituem na contramão das diretrizes da reforma psiquiátrica e de saúde mental, privilegiando as intervenções e a psicopatologia tradicional e fragilizando, por outro lado, o atendimento integral25,28. De fato, a compreensão fragmentada de saúde e dos processos subjacentes à patologização foi descrita em alguns artigos como um entrave ao cuidado em SMI na AB5,6,20,22,23,25.
Como visto, diversos estudos apontaram a necessidade de maiores investimentos na formação dos profissionais, para a consolidação de práticas de SMI na AB2,5,6,20,21,24-26,28. Nesse sentido, alguns autores20,21,28 ressaltaram a necessidade de investimentos tanto na formação continuada quanto na revisão dos currículos de graduação. Entre as sugestões, identificou-se propostas de formação que incluam práticas de intervenção21 e que possam quebrar a lógica dos especialismos e do privilégio dos aspectos biológicos em relação aos de saúde mental6,28.
Para além de aspectos individuais e formativos, outras dificuldades para a implementação de ações de SMI na AB dizem respeito à organização e à articulação dos serviços5,21,25,26,28. Nessa direção, foram elencadas dificuldades relacionadas ao encaminhamento, tais como demanda excessiva, desconhecimento dos profissionais em relação ao funcionamento da rede, bem como dificuldades de articulação entre os serviços21,28. Sendo assim, diversos artigos apontaram a necessidade de maiores investimentos na organização do trabalho, tanto a nível de unidade quanto de articulação com outras instâncias da rede de cuidado inter e intrasetorial, de forma interdisciplinar, contemplando o matriciamento e o encaminhamento implicado5,15,20,21,23,24.
Discussão e considerações finais
Esta revisão buscou caracterizar as ações em SMI no contexto da AB, por meio de uma revisão integrativa da literatura brasileira (2006 a 2017). A partir da análise de 13 artigos, identificou-se um aumento na publicação sobre esta temática nos últimos anos, provavelmente em decorrência do tempo de implementação da PNAB, ocorrida em 2006. Os artigos revisados indicaram também o reconhecimento da AB como um importante campo de ação em SMI. As principais ações descritas nesse âmbito se caracterizaram pela identificação de problemas de SMI e encaminhamento para atendimento por especialidades.
Alguns estudos descreveram ações específicas de algumas categorias profissionais, como médicos, pediatras e psicólogos. No entanto, de modo geral, o atendimento de problemas menos severos de saúde mental da infância, que, em princípio, poderiam ser acompanhados no âmbito da AB21,25, foi pouco mencionado. Este processo pode ser o reflexo das dificuldades das equipes de AB em receber o suporte necessário para o atendimento à população infanto-juvenil, uma vez que a literatura tem indicado obstáculos na articulação com as equipes especializadas via matriciamento25,29,30. Por outro lado, também pode estar relacionado a aspectos da formação destes profissionais, ainda pautada pela lógica dos especialismos, de maneira que não percebem as questões ligadas à saúde mental como parte de seu trabalho na AB6. Neste sentido, cabe o questionamento se, de fato, estes atendimentos não ocorrem, e são encaminhados diretamente às especialidades, ou se não são reconhecidos pelos profissionais enquanto intervenções em saúde mental.
Nesta revisão também foram identificadas intervenções particulares, de caráter local ou em parcerias com universidades, através de estágios, projeto de extensão e pesquisa-intervenção. Nestas, identifica-se uma compreensão mais integral da infância, contemplando atuações de caráter interdisciplinar ou intersetorial e atenção às relações entre os agentes e instituições envolvidos na intervenção. Estas experiências demonstram que a interlocução entre as instituições de ensino superior e a AB tem muito a contribuir para a implementação de ações efetivas de SMI, entendendo que esta é uma troca que possibilita identificar, além de um processo formativo acadêmico atento às especificidades da saúde pública, a possibilidade dos serviços repensarem e ampliarem suas ações e intervenções em saúde mental. Junto a isto, as intervenções de caráter local também apontaram caminhos possíveis para uma atenção cuidadosa às demandas específicas e à organização do trabalho de cada localidade5,22,26,27.
Alguns estudos revisados descreveram intervenções que envolvem diferentes setores em articulação com as ações desenvolvidas pela AB. Destacam-se, neste sentido, as articulações com as famílias5,20-23,26,27, apontadas como importantes tanto para o adoecimento como para a promoção de saúde mental; com os demais serviços da rede de assistência à saúde e infância21,23,25-28, tanto em relação aos serviços para onde são realizados os encaminhamentos, e sua necessária interlocução na composição dos projetos terapêuticos, quanto àqueles que oferecem o suporte necessário para que a própria AB possa atender os casos menos complexos; e também articulações com as instituições escolares20,22,26, por serem responsáveis por grande parte dos encaminhamentos e reconhecidas com potencial capacidade de produzir ou minimizar o sofrimento psíquico infantil.
Desse modo, reitera-se a importância das intervenções intersetoriais como estratégia de composição de uma rede de atenção efetiva. Além disso, destaca-se a importância de ações e intervenções em SMI na AB se pautarem pela territorialidade, de forma a organizar as estratégias de atenção entre os serviços de saúde e demais redes de cuidado e apoio, tal como a família e a escola, levando em consideração o contexto e realidade do território; e pela integralidade do cuidado, na articulação de diferentes saberes e serviços da rede, contemplando, para além da saúde mental, o vínculo e a inserção social como importantes fatores de promoção de saúde5,22,26,27. Cabe, ainda, ressaltar a amplitude dos efeitos das intervenções na AB, que, para além da promoção e prevenção em saúde, podem diminuir a sobrecarga sobre os serviços de especialidades, qualificando a atenção em todos os níveis.
Os resultados desta revisão permitem perceber também que algumas dificuldades identificadas nos artigos quanto às ações em SMI na AB no Brasil se mantiveram ao longo do período analisado. As dificuldades para implementar as ações evidenciam incoerências entre as diretrizes e como, de fato, estão organizadas as intervenções da rede. A identificação destas contradições converge com a literatura31,32, que mostra que os profissionais da AB, por vezes, orientam suas ações a partir de um modelo tradicional e hierarquizado de assistência. Particularmente nesta revisão, destacou-se a necessidade de investimento na ampliação da formação dos profissionais, contribuindo tanto para a sua qualificação técnica quanto em relação a como compreendem o cuidado em SMI.
Outros estudos de revisão bibliográfica que articularam saúde mental e AB também apontaram algumas características dessa articulação identificadas neste trabalho, como as dificuldades dos profissionais, obstáculos no funcionamento dos serviços e ausência de formação na área33-35. Nesse sentido, é possível perceber que a implementação de estratégias de intervenção em saúde mental ainda é um desafio para a AB e para toda a rede. Especificamente sobre a infância, a complexidade pode se tornar ainda maior, devido às especificidades desta população. Estes entraves indicam questões complexas, que ultrapassam o contexto da AB, mas dizem respeito à estruturação dos serviços e sua articulação como um todo. Neste sentido, fica claro que as mudanças efetivas para modificar este panorama necessitam envolver ações em diferentes níveis e constante reflexão, a partir da formação continuada, da educação permanente, da revisão dos currículos dos cursos da área da saúde, além do necessário acompanhamento de gestão e reestruturação dos serviços, tendo em vista sobre como, de fato, eles vêm operando.
Em relação aos aspectos metodológicos, salientam-se algumas considerações. Diversos estudos caracterizaram a amostra de crianças-alvo de cuidados em saúde mental tanto a partir de instrumentos padronizados2,15,21,24 quanto a partir de registros de prontuários, questionários ou das percepções dos próprios profissionais20,23,26. Ambas as estratégias permitem a identificação da demanda em SMI na AB, o que é particularmente importante, tendo em vista que identificar a real necessidade de atenção permite ações mais assertivas, tanto a nível de intervenção, por parte dos profissionais, quanto a nível de gestão, através da implementação ou atualização de serviços atentos às especificidades da população. Por outro lado, particularmente sobre a percepção dos profissionais, torna-se interessante compreender como, de fato, as estratégias de cuidado estão sendo operacionalizadas, pois estes dados podem servir de subsídio para a implementação de atividades de educação continuada que considerem o atual panorama dos serviços e profissionais da AB, qualificando o atendimento à população.
A partir do exposto, espera-se que esta revisão contribua para ampliar o conhecimento sobre o atual estado da arte das publicações científicas brasileiras que abordam ações e intervenções sobre a SMI no contexto da AB e promova reflexões sobre a atuação dos profissionais. Este trabalho possui algumas limitações, sobretudo relacionadas à restrição do material analisado, tendo em vista que não foram incluídos outros tipos de publicação científica que não artigos. Além disso, o número escasso de publicações brasileiras sobre o tema denota a necessidade de maior divulgação das ações de SMI realizadas no âmbito da AB. Ainda, a identificação de apenas estudos com níveis de evidência 4 e 5 sugere a necessidade da realização de pesquisas a partir outros de outros delineamentos, especialmente quantitativos e experimentais, para, por exemplo, qualificar a avaliação dessas intervenções19.
Da mesma forma, recomenda-se a ampliação dos estudos de caracterização dessa demanda na AB, para um melhor planejamento das ações e intervenções dos profissionais. As dificuldades encontradas nas buscas dos artigos sugerem também a necessidade de padronização na indexação de termos descritores sobre esta temática, tendo em vista que se trata de um campo de estudo e atuação singular, necessário e de suma importância para a área da saúde.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio financeiro na modalidade de Bolsa Produtividade em Pesquisa da autora DC Levandowski, e de Bolsa de Doutorado-GD (vinculada ao PPG Psicologia da UFRGS) do autor GC Esswein.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
30 Ago 2021 -
Data do Fascículo
2021
Histórico
-
Recebido
22 Out 2018 -
Aceito
19 Nov 2019 -
Publicado
21 Nov 2019
Fonte: Elaborado pelos autores.
Fonte: Elaborado pelos autores.