Programa Dia-D: ensayo propositivo de una intervención educativa para el autocuidado en diabetes tipo 2

ean Escola Anna Nery Esc. Anna. Nery 1414-8145 2177-9465 Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumen Objetivo presentar el Programa Diabetes em Dia (Dia-D): una intervención educativa para el automanejo de la diabetes tipo 2 enfocada en promover la alimentación saludable, la actividad física regular y el uso correcto de medicamentos, entre adultos con diabetes tipo 2. Método ensayo de propósito de intervención complejo basado en dos modelos conductuales: The ADCES7 Self-Care Behaviors™ (Association of Diabetes Care and Education Specialists); y Behavior Change Wheel (BCW). Resultados el marco conceptual de la BCW “Capacidad, Oportunidad, Motivación-Comportamiento (COM-B)” permitió definir los determinantes de las conductas objetivo. A partir de estos, se propusieron intervenciones de entrenamiento, empoderamiento, educación, reestructuración ambiental, persuasión, prestación de servicios, directrices y comunicación. Las técnicas de cambio de comportamiento (demostración y autocontrol del comportamiento, información sobre las consecuencias para la salud, entre otras) sustentaron el contenido de la intervención. Consideraciones finales e implicaciones para la práctica los modelos teóricos posibilitaron la estructuración de una intervención educativa con énfasis en la propuesta de estrategias para la modificación de la conducta, componente central en el cuidado de las personas con diabetes. Destaca la relevancia de adoptar modelos conductuales en la planificación de la educación para la salud y la complejidad del diseño de la intervención. INTRODUÇÃO O manejo do diabetes continua a ser um desafio global, uma vez que existem evidências da falta de efetividade na atenção à saúde de pessoas com diabetes.1 Dados epidemiológicos sobre o diabetes na América Latina apontaram que a região tem as menores taxas de alcance de metas do tratamento relacionadas ao controle glicêmico e metabólico. Dentre esses dados, destaca-se um estudo no Brasil no qual somente 48,5% de pessoas com diabetes tipo 2 apresentavam valores de hemoglobina glicada menor que 8%.1 Uma extensa revisão com mais de 280 publicações sobre prevalência, consciência, tratamento e controle do diabetes mellitus na América Latina indicou que a o controle glicêmico (HbA1C menor que 7%) só foi alcançado por 3% a 54% de pessoas com diabetes; o controle da pressão arterial, por 25% a 67%; e o controle de lipídeos, por 12% a cerca de 53%. O alcance de todas essas metas em conjunto atingiu o máximo de quase 10% dos achados.2 A educação para autogestão do diabetes, usualmente citada como educação para autogerenciamento, é reconhecida como abordagem essencial para o controle da doença e, portanto, deve integrar a atenção à saúde da pessoa com diabetes, visando à efetividade do cuidado.3,4 Essa abordagem teórico-metodológica de educação em saúde é pautada na integração de conhecimentos e habilidades necessárias para promover o autocuidado em diabetes.5,6 Programas educativos centrados no autogerenciamento em diabetes têm demonstrado a efetividade desse modelo de educação, expressos em resultados positivos de saúde. Os benefícios associados incluem alcance de metas clínicas, redução de admissões e readmissões hospitalares, bem como do custo-saúde, devido à diminuição dos riscos de complicações associadas ao diabetes.5-7 Além dos benefícios clínicos apontados, outros estudos têm revelado a efetividade desta abordagem na melhora da qualidade de vida, na autoeficácia pessoal e no enfrentamento positivo da doença, bem como na capacidade individual de gerenciar as demandas impostas pela cronicidade.8-14 Revisão sistemática, realizada em amplas bases de dados, identificou o impacto significativo no controle glicêmico associado à utilização da educação para o autogerenciamento em diabetes, principalmente quando foram associadas abordagens individuais e em grupo e quando as atividades educativas envolveram dez ou mais horas de duração.15 A Associação de Especialistas em Cuidados e Educação em Diabetes (Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES)) preconiza que a educação para o autogerenciamento seja parte essencial do cuidado à pessoa com diabetes. Assim, o planejamento educativo deve facilitar a apreensão de conhecimentos e desenvolver habilidades necessárias para o manejo de demandas, invariavelmente, multidimensionais, envolvendo aspectos clínicos, psicossociais, educacionais e comportamentais.16,17 A ADCES propõe um modelo teórico de educação em saúde para o autogerenciamento em diabetes fundamentado na adoção de sete comportamentos de autocuidado (Association of Diabetes Care and Education Specialists 7 Self-Care Behaviors™ (ADCES7)): enfrentamento saudável, alimentação saudável, exercício, uso correto de medicamentos, monitorização, resolução de problemas e redução de riscos.16 Apesar de adotar premissas sólidas e coerentes, esse modelo não explicita como intervenções educativas podem ser estruturadas e configuradas para promover o autogerenciamento em diabetes e as mudanças comportamentais necessárias. A busca por um referencial teórico que fornecesse uma ligação clara entre conceitos e métodos capazes de gerar mudanças comportamentais levou ao reconhecimento do modelo Behaviour Change Wheel (BCW). Trata-se de um método sistemático que possibilita delinear intervenções comportamentais com base na análise e compreensão do sistema comportamental que precisa ser ativado. Esse diagnóstico inicial possibilita a escolha de estratégias específicas de mudança de comportamento com base na delimitação de intervenções funcionais e políticas de suporte.18 O modelo BCW vem sendo utilizado para lidar com os desafios de mudanças de diversos de comportamento de saúde, em diferentes contextos, com seu rigor científico atestado em inúmeros estudos.18-21 Como exemplo de sua utilização no âmbito do autogerenciamento em diabetes, cita-se o delineamento do programa Healthy Eating and Active Lifestyles for Diabetes (HEAL-D), culturalmente personalizado, para promover estilo de vida saudável entre pessoas com diabetes tipo 2 de comunidades negras britânicas.22 Assim, partindo da premissa de que intervenções direcionadas a promover mudanças de comportamento precisam ser alicerçadas em referenciais teórico-metodológicos sólidos, o presente ensaio tem por objetivo apresentar o Programa Diabetes em Dia (Dia-D): uma proposta de intervenção educativa para autogerenciamento em diabetes tipo 2 focada em promover alimentação saudável, prática regular de atividade física e uso correto de medicamentos entre adultos com diabetes tipo 2. MÉTODO Trata-se de ensaio propositivo de uma intervenção complexa. A denominação complexa é inferida a uma intervenção, seja por suas próprias características (ex: envolver vários componentes ou mecanismos de mudança), seja pelo contexto em que será implantada ou pela interação entre esses dois elementos.23 Essa complexidade aumenta de acordo com o número de componentes envolvidos; gama de comportamentos almejados; conhecimentos e habilidades exigidos para aplicar ou receber a intervenção; ou o nível de flexibilidade possível entre os componentes da intervenção.24 A presente proposta contempla vários desses aspectos, como se pode constatar nas próximas seções. RESULTADOS E DISCUSSÃO Bases teórico-conceituais da proposta de intervenção: modelos ADCES7™ e BCW Nas últimas duas décadas, estudos têm revelado o papel essencial da ciência do comportamento para explicar e prever o comportamento em saúde de pessoas com diabetes, auxiliando na construção de bases sólidas para intervenções educativas complexas.25 O modelo ADCES7™, por exemplo, pressupõe que o autogerenciamento é condição fundamental para o alcance de resultados clínicos desejados e de qualidade de vida. Os princípios desse modelo são a tomada de decisão informada e o cuidado centrado no paciente, com o propósito de criar condições para que a pessoa com diabetes compartilhe decisões sobre seu cuidado, garantindo o respeito às preferências e aos valores individuais.5,6 A premissa fundamental desse modelo sugere que o autogerenciamento é obtido por meio do engajamento da pessoa nos comportamentos de autocuidado.6,16 O processo de engajamento não é linear, mas circular e interativo, estando o enfrentamento saudável na posição central. Ao redor desse centro, estão os comportamentos de alimentação saudável, atividade física regular e uso correto de medicamentos. Esses três comportamentos são essenciais para o alcance do controle glicêmico e, portanto, são os principais elementos da educação para o autogerenciamento em diabetes.16,26 A monitorização, que engloba os três comportamentos principais, não se restringe ao controle de taxas de glicemia. É incentivado o automonitoramento dos níveis de pressão arterial, de atividade física, do consumo alimentar, do peso, de medicamentos, do cuidado com a pele e da qualidade do sono. O acompanhamento dessas atividades é considerado a força motivacional para as mudanças de comportamento e de adesão ao tratamento.6,16 Ao redor da monitorização, encontram-se os comportamentos de redução de risco e resolução de problemas. A ação preventiva e de maneira proativa para minimizar a ocorrência de resultados indesejados e complicações associadas ao diabetes é a principal articuladora da redução de risco, sendo exemplos o acompanhamento clínico regular, a atualização do calendário vacinal, a cessação do tabagismo, o manejo do estresse, entre outras.6,16 O cuidado com os pés é uma importante prática preventiva de complicações em membros inferiores que merece destaque, uma vez que ações simples podem evitar problemas complexos, como, a úlcera de pé em pessoas com diabetes.27 A habilidade de resolver problemas pode ser desenvolvida, traduzindo-se na tomada de soluções efetivas e baseadas em informações relevantes. Envolve, ainda, selecionar uma ação resolutiva, agindo e avaliando os resultados dessa ação. A maneira como a pessoa com diabetes lida com os demais comportamentos de autocuidado depende de sua capacidade de resolver problemas.6,16 Paralelamente, o BCW foi desenhado a partir da síntese de teorias comportamentais existentes. Ele possui uma estrutura conceitual que possibilita delinear intervenções comportamentais com base na análise e compreensão do sistema comportamental que precisa ser ativado para favorecer mudanças. Esse sistema comportamental é composto pela interação de três elementos essenciais: competência, oportunidade e motivação. Esse sistema, conhecido pelo acrônimo COM-B (do inglês, Capability, Opportunity, Motivation - Behaviour) permite identificar e compreender os elementos que interagem na formação dos comportamentos humanos.18 Nesse sentido, competência é definida como a capacidade física (competência física) e psicológica (competência psicológica) do indivíduo se envolver em uma atividade. A capacidade física inclui as aptidões físicas necessárias, enquanto a capacidade psicológica compreende os processos de pensamentos para compreender, racionalizar, memorizar e tomar decisão.28 Oportunidade é definida como todo fator, alheio ao indivíduo, que cria condições para que a mudança comportamental ocorra. Esse componente engloba as dimensões física (contexto ambiental, recursos físicos e materiais) e social (cultura e influências sociais).28 Motivação é entendida como todo processo cognitivo que impulsiona e direciona a ação, e foi subdividida em motivação reflexiva e automática. A motivação reflexiva é composta por papel e identidade social, crenças na própria capacidade de realizar mudanças e crenças sobre riscos/benefícios associados a um comportamento. A motivação automática é formada pelas emoções e impulsos que surgem de aprendizagem associativa e/ou disposições inatas.29 O diagnóstico do sistema COM-B permite que sejam respondidas as questões: quais condições internas ao indivíduo e do seu ambiente físico e social precisam estar presentes para que um determinado comportamento seja alcançado? Quais aspectos do sistema motivacional precisam ser estimulados?29 Após esse diagnóstico, podem-se determinar as intervenções necessárias que, no modelo, foram identificadas por meio de revisão sistemática.28 Essas intervenções foram diferenciadas em duas categorias: Intervenções funcionais, isto é, com finalidades específicas, tais como educação, persuasão, incentivo, treinamento, entre outras; Políticas de suporte, ou seja, ações empreendidas por autoridades que possibilitem ou apoiem as intervenções funcionais, tais como comunicação/marketing, diretrizes, planejamento social/ambiental, provisão de serviços, entre outras. A escolha das intervenções ou políticas de suporte a serem implementadas não é aleatória, mas dependente dos componentes do COM-B a serem modificados, identificados previamente. Após a obtenção de um consenso de especialistas, o modelo BCW foi capaz de indicar as intervenções mais eficazes para ativar cada componente.18 Uma questão-chave para a escolha das intervenções apropriadas é a compreensão do contexto no qual a mudança de comportamento está inserida. Isso irá suscitar a avaliação de quais políticas institucionais são necessárias para dar suporte às intervenções. Para auxiliar nessa análise, o BCW direciona essa avaliação, segundo os critérios de acessibilidade, praticidade, efetividade e custo-efetividade, aceitabilidade, efeitos colaterais/segurança e equidade.18 O último passo do modelo prevê a identificação das técnicas de mudança de comportamento e dos meios de comunicação, segundo taxonomia do próprio modelo. Segundo os autores, as técnicas de mudança de comportamento correspondem a “ingredientes ativos” da intervenção, ou seja, aqueles que favorecem a mudança dos componentes comportamentais na direção do comportamento-alvo.30 Novamente, essa seleção deve considerar as ligações previstas no próprio modelo e uma avaliação dos critérios supracitados.18 Proposta de intervenção educativa para autogerenciamento em diabetes tipo 2: Programa Diabetes em Dia (Programa Dia-D) O presente ensaio propõe o esboço de um programa de educação para o autogerenciamento de adultos com diabetes tipo 2 (Programa Dia-D) como forma de operacionalizar o referencial teórico-conceitual abordado. Para elaborar a proposta, foi utilizado o passo a passo do desenho de intervenções comportamentais, descrito no referencial do BCW, conforme três etapas consecutivas: (1) compreensão do comportamento; (2) identificação das intervenções; (3) identificação dos conteúdos e modo de apresentação.18 Etapa 1. Compreensão do comportamento A compreensão do comportamento inicia-se pela definição do problema em termos comportamentais, o que implica definir quem está envolvido no problema e o que essas pessoas precisam fazer para alcançar a mudança necessária.18 No presente ensaio, para promover o autogerenciamento em diabetes, foram considerados três comportamentos-alvo: alimentação saudável, atividade física regular e uso correto de medicamentos. Esses foram especificados nas seguintes metas, segundo os Padrões de Cuidados Clínicos em Diabetes-2022 da Associação Americana de Diabetes:26 Alimentação saudável: consumo balanceado de carboidratos pelo controle de porções; incentivo ao consumo de carboidratos de baixo índice glicêmico; substituição do consumo de gorduras saturadas pelo de gorduras monoinsaturadas. Prática regular de atividade física: fazer 150 minutos por semana (ex: caminhada a passos rápidos), de maneira regular e progressiva ou aumentar quantidade diária de passos (até 10.000/dia). Uso correto de medicamentos: seguir rigorosamente o tratamento medicamentoso (medicamento, via, dose e horário corretos). Para mapear o que precisa ser alterado, foi utilizada a estrutura conceitual COM-B, de acordo com as barreiras e os facilitadores para o sucesso do gerenciamento do diabetes tipo 2, descritos em recente revisão sistemática da literatura. Nessa revisão, foram incluídos 60 estudos realizados na América Latina e Caribe, dentre os quais 46,7% foram do Brasil.31 O Quadro 1 apresenta o resultado desse mapeamento. Quadro 1 Mapeamento dos componentes COM-B que precisam estar presentes para promover o autogerenciamento em diabetes tipo 2, Programa Dia-D, 2022. Alimentação saudável: consumo balanceado de carboidratos pelo controle de porções; incentivo ao consumo de carboidratos de baixo índice glicêmico; substituição do consumo de gorduras saturadas pelo de gorduras monoinsaturadas Componentes do COM-B O que precisa ocorrer para que o comportamento-alvo seja alcançado? Competência física (habilidade física) · Disposição/ânimo e habilidade para seguir o padrão alimentar proposto· Equipe de saúde suficiente e atualizada em diretrizes clínicas Competência psicológica (conhecimento, habilidades cognitivas e interpessoais, memória, atenção, processos de decisão, regulação comportamental) · Conhecimento sobre padrão alimentar proposto · Conhecimento sobre o papel dos alimentos no controle glicêmico· Capacidade de planejar refeições de acordo com padrão alimentar proposto· Capacidade de manter padrão alimentar proposto em eventos sociais (ex: reuniões, festas, restaurantes) Oportunidade física (contexto ambiental, recursos materiais) · Acesso a padrão alimentar proposto em casa e no trabalho· Abordagem da equipe de saúde centrada no paciente Oportunidade social (cultura, influências sociais) · Apoio de familiares/amigos para seguir padrão alimentar proposto Motivação reflexiva (papel e identidade social, crenças na própria capacidade, crenças sobre riscos/benefícios associados ao comportamento) · Valorização do alcance de metas para controlar a doença· Autoeficácia pessoal para seguir padrão alimentar proposto· Superação de preferencias alimentares não saudáveis (“gordura é gostoso”; “alimentos saudáveis não saciam fome”)· Percepção de benefícios do padrão alimentar proposto· Percepção de riscos associados à alimentação não saudável· Superação de questões do gênero masculino (ex: “homens consumem álcool em excesso”; “alimentação saudável não é compatível com trabalho masculino”)· Superação de questões do gênero feminino (“cuidar dos outros - filhos, marido, netos - é prioridade”) Motivação automática (emoções/impulsos que surgem de aprendizagem associativa e/ou disposições inatas, reforços) · Capacidade de lidar com impulso de comer ou com “fissura” por comida· Sentir-se confortável para experimentar novos sabores/temperos· Atitude positiva em relação ao diabetes Atividade física (AF): fazer 150 minutos por semana (ex: caminhada a passos rápidos) de maneira regular e progressiva ou aumentar quantidade diária de passos (até 10.000/dia) Componentes do COM-B O que precisa ocorrer para que o comportamento-alvo seja alcançado? Competência física (habilidade física) · Disposição/ânimo e habilidade para incluir a AF regular na rotina diária· Equipe de saúde suficiente e atualizada em diretrizes clínicas Competência psicológica (conhecimento, habilidades cognitivas e interpessoais, memória, atenção, processos de decisão e regulação comportamental) ¤ Conhecimento sobre recomendações de AF para pessoas com diabetes¤ Conhecimento sobre papel da AF no controle glicêmico¤ Capacidade de planejar prática regular de AF¤ Capacidade de realizar AF com segurança (ex: sem ocorrência de hipoglicemia)¤ Capacidade de lidar com dificuldades cotidianas para realizar AF (ex: falta de ânimo, imprevistos, temperaturas extremas) Oportunidade física (contexto ambiental, recursos e equipamentos) ¤ Acesso a locais para realizar AF (ex: ruas, parques, academias)¤ Tempo para realizar AF¤ Abordagem da equipe de saúde centrada no paciente Oportunidade social (cultura, influências sociais) ¤ Apoio da família/amigos para realizar AF regularmente Motivação reflexiva (papel e identidade social, crenças na própria capacidade, crenças sobre riscos/benefícios associados ao comportamento) · Valorização do alcance de metas glicêmicas· Percepção de benefícios da AF· Percepção de riscos associados ao sedentarismo· Autoeficácia pessoal para praticar AF regularmente· Superação de questões do gênero masculino (ex: “homens devem ser priorizar o trabalho”)· Superação de questões do gênero feminino (“cuidar dos outros - filhos, marido, netos - é prioridade”) Motivação automática (emoções/impulsos que surgem de aprendizagem associativa e/ou disposições inatas, reforços) · Atitude positiva em relação ao diabetes Medicamentos: seguir rigorosamente o tratamento medicamentoso (nome do medicamento, via, dose, horário corretos) Componentes do COM-B O que precisa ocorrer para que o comportamento-alvo seja alcançado? Competência física (habilidade física) · Disposição/ânimo e habilidade para planejar o uso correto de medicamentos· Equipe de saúde suficiente e atualizada em diretrizes clínicas Competência psicológica (conhecimento, habilidades cognitivas e interpessoais, memória, atenção, processos de decisão e regulação comportamental) · Conhecimentos sobre medicamentos em uso (nome, dose, indicação, ação, conservação e efeitos colaterais)· Conhecimento sobre relação entre aderir ao tratamento e controle glicêmico· Planejamento da rotina diária em função dos medicamentos· Planejamento de uso correto dos medicamentos em eventos fora da rotina (ex: viagens, passeios, festas) Oportunidade física (contexto ambiental, recursos e equipamentos) · Acesso aos medicamentos prescritos· Abordagem da equipe de saúde centrada no paciente Oportunidade social (cultura, influências sociais) · Apoio da família/amigos Motivação reflexiva (papel e identidade social, crenças na própria capacidade, crenças sobre consequências - riscos/benefícios - associados ao comportamento) · Valorização do alcance de metas glicêmicas· Percepção de benefícios do tratamento medicamentoso· Percepção de riscos associados às falhas na adesão ao tratamento medicamentoso· Autoeficácia pessoal para aderir ao tratamento medicamentoso· Superação de preocupações em relação ao tratamento medicamentoso· Superação do medo de efeitos colaterais de medicamentos ou de injeções· Superação de questões de gênero masculino (ex: “homens devem ser fortes”) Fonte: próprios autores. Etapa 2. Identificação das intervenções Para identificação das intervenções, tanto as funcionais quanto as políticas de apoio, foram consideradas as relações destas com os componentes COM-B, considerando os critérios de avaliação propostos pelo modelo. A seguir, descrevem-se as intervenções funcionais e políticas de suporte selecionadas para este estudo, com os respectivos objetivos:18 Treinamento: construir plano de ação/regras e aplicá-lo quando necessário. Capacitação: construir persistência, tolerância, resistência; desenvolver força física e mental necessária para realizar e manter o comportamento desejado. Educação: orientar como realizar comportamento desejado. Reestruturação ambiental: facilitar acesso a recursos; reduzir demandas tempo que competem com comportamento desejado. Persuasão: construir crenças positivas sobre comportamento desejado e negativas sobre indesejado. Provisão de serviços: fornecer um determinado serviço. Diretrizes: criar protocolos de atuação. Comunicação: criar material educativo. Etapa 3. Identificação do conteúdo e modos de implementação Em seguida, foram consideradas as técnicas de mudança de comportamento, segundo taxonomia descrita no próprio BCW. É importante ressaltar que a seleção do conjunto de técnicas adotadas no presente estudo se baseou na avaliação da capacidade da técnica gerar a mudança desejada nos componentes do sistema COM-B, previamente identificados na etapa 1. O Quadro 2 apresenta a descrição das técnicas de mudança comportamental selecionadas para o Programa Dia-D em relação aos componentes COM-B a serem ativados. Quadro 2 Descrição das técnicas de mudança de comportamento selecionadas para o Programa Dia-D segundo os componentes COM-B a serem ativados, 2022. Técnicas de mudança comportamental Descrição Incentivar disposição e habilidades (competências física e psicológica) Demonstração do comportamento Fornecer uma amostra observável sobre como desempenhar o comportamento diretamente ou indiretamente, por vídeo ou figuras, de modo que as pessoas possam se inspirar ou imitar. Automonitorização do comportamento Estabelecer um método para a pessoa monitorar ou registrar o desempenho do comportamento. Moldar conhecimento/educar (competência psicológica) Instruções sobre como realizar o comportamento Aconselhar ou concordar sobre como realizar o comportamento; inclui treinamento de habilidades. Informações sobre consequências de saúde Fornecer informações sobre as consequências de saúde associadas a realização do comportamento, não só para si mesmo, mas também para outros. Informações sobre consequências emocionais Fornecer informações sobre consequências emocionais de realizar o comportamento. Lembretes/avisos Introduzir um estímulo ambiental ou social com o propósito de promover ou dar avisos sobre o comportamento. Promover capacitação (motivação automática e reflexiva; oportunidade social) Determinação de metas Estabelecer ou concordar com objetivos definidos em termos do comportamento desejado. Planejamento de ação Desenvolver plano detalhado de como realizar o comportamento, incluindo contexto, frequência, duração e intensidade. Contexto pode ser ambiental (físico ou social) ou interno (físico, emocional ou cognitivo). Comprometimento Solicitar que a pessoa afirme e reafirme seu comprometimento com a mudança de comportamento. Tarefas graduadas Determinar tarefas de fácil realização, aumentando gradativamente a dificuldade. Resolução de problemas Incentivar a análise dos fatores que influenciam a realização do comportamento desejado e gerar/propor estratégias para ultrapassar barreiras e/ou tornar factível. Feedback do comportamento Monitorar informações e prover feedback da realização do comportamento. Feedback do resultado do comportamento Monitorar e prover feedback do resultado associado à realização do comportamento. Prós e contras Aconselhar a pessoa a identificar e comparar vantagens e desvantagens em realizar o comportamento. Comparação imaginária de resultados futuros Promover comparação de resultados futuros entre realizar ou não a mudança de comportamento Suporte social (prático e emocional) Aconselhar/prover ajuda prática e emocional de família/amigos/equipe de saúde para desempenhar o comportamento. Redução de emoções negativas Aconselhar sobre formas de diminuir demandas de recursos mentais para facilitar mudança de comportamento. Persuadir (motivação automática e reflexiva) Ênfase nas consequências Usar métodos específicos para enfatizar consequências da realização do comportamento, com o propósito de torná-las inesquecíveis, indo além de informar (ex: usar imagens chocantes sobre consequências danosas associadas ao fumo). Revisão de conceitos Sugerir a adoção de uma nova perspectiva do comportamento e seu propósito, com a intenção de mudar raciocínio ou emoções associados. Persuasão verbal acerca da competência pessoal Comunicar de forma assertiva que a pessoa tem capacidade de realizar o comportamento desejado, desfazendo suas dúvidas e enfatizando o potencial de sucesso. Reestruturação ambiental (oportunidade física) Reestruturação do ambiente físico Mudar ou aconselhar a mudança do ambiente físico de forma a facilitar a realização do comportamento desejado ou criar dificuldades ao comportamento não desejado. Substituição do comportamento Promover substituição do comportamento indesejado pelo desejado. Fonte: elaborado pelos autores com base na descrição do modelo BCW.18 O momento atual de distanciamento social em consequência da pandemia do novo coronavírus foi considerado para definir o uso de plataforma digital para implementação do programa, bem como as Diretrizes de Prática Clínica do Diabetes do Canadá,7 que destacaram a relevância de dispositivos digitais para implementação de programas de educação para o autogerenciamento em diabetes. Assim, para implementar o Programa Dia-D, consideraram-se os seguintes elementos: Uso de plataforma digital de comunicação para interagir com os participantes; Disponibilização da intervenção em sessões consecutivas, configuradas para moldar conhecimento (educação), construir habilidades (treinamento), promover autoeficácia (capacitação/persuasão) e criar ambiente favorável aos comportamentos-alvo (reestruturação ambiental); Os módulos voltados à educação e treinamento serão realizados em pequenos grupos (5 a 10 pessoas). Os módulos voltados à capacitação/persuasão serão realizados parte em grupo e parte individualmente; Desenvolvimento de material educativo para apoiar a intervenção: Diário Diabetes em Dia (monitorização dos comportamentos), livreto Diabetes Dia a Dia: Descobrindo Soluções (exercícios simulando situações do dia a dia que envolvem resolução de problemas relacionados a viver com diabetes); vídeos informativos sobre os comportamentos-alvo (alimentação e atividade física); Desenvolvimento de script atendimento da equipe de saúde, para condução dos módulos da intervenção, conforme planejado. O conteúdo da intervenção foi planejado para dar suporte às mudanças de comportamento almejadas, com base nas técnicas de mudança comportamental propostas. O Quadro 3 apresenta o detalhamento do conteúdo proposto para o Programa Dia-D. Quadro 3 Conteúdo da intervenção para dar suporte as mudanças de comportamentos-alvo do Programa Dia-D, 2022. Técnicas de mudança comportamental conteúdo da intervenção Incentivar disposição e habilidades Demonstração do comportamento Alimentação: composição do prato saudável por meio de jogos de interação com o participante; demonstração de receitas simples para aumentar consumo de vegetais e diminuir o de carboidratos e de gordura saturada (vídeo).Atividade física: demonstração de um programa personalizado de atividade física sem custo (vídeo sobre como realizar caminhada, exercícios de força e alongamentos). Automonitorização do comportamento Participantes receberão um Diário Diabetes em Dia, para monitorar e registrar o seguimento do plano de ação, e serão orientados a usar aplicativos para celulares de contagem de passos, quando possível. Moldar conhecimento/educar Instruções sobre como realizar o comportamento Participantes receberão orientações detalhadas sobre como: (i) planejar refeições de acordo com o padrão alimentar proposto; (ii) realizar o programa de atividade física proposto; (iii) tomar medicamentos corretamente e planejar as atividades diárias de acordo com os horários dos medicamentos. Informações sobre consequências de saúde/ emocionais Participantes serão orientados sobre: (i) papel da alimentação, da atividade física e dos medicamentos no controle glicêmico; (ii) benefícios à saúde de aderir aos comportamentos propostos e riscos de não aderir. Lembretes/avisos Participantes com dificuldades para lembrar horários dos medicamentos receberão informações personalizadas sobre como criar lembretes e avisos. Promover capacitação Determinação de metas/planejamento de ação Participantes serão estimulados e orientados individualmente a estabelecer metas de mudanças no estilo de vida em relação aos comportamentos-alvo. Orientações serão personalizadas e ajustadas ao perfil socioeconômico e clínico do participante e ao tipo de medicamento em uso. Comprometimento Participantes serão estimulados a se comprometerem com ao planejamento e metas propostos, por meio do preenchimento do Diário Diabetes em Dia e do livreto Diabetes Dia a Dia: Descobrindo Soluções, que apresentará situações envolvendo problemas e solicitará a busca por soluções. Tarefas graduadas A composição de metas de alimentação/atividade física será feita de forma gradual para facilitar a adesão ao plano. Resolução de problemas Dificuldades para mudança de comportamento serão discutidas em grupo, a fim de incentivar a troca de experiências e a busca por soluções. Estratégias para ultrapassar barreiras serão debatidas com base nos registros do livreto Diabetes Dia a Dia: Descobrindo Soluções. Feedback do comportamento O cumprimento do plano de ação será acompanhado pela equipe de saúde e os participantes receberão feedback. Feedback do resultado do comportamento Dados clínicos dos participantes serão monitorados antes e após a intervenção e os participantes receberão feedback. Prós e contras/comparação imaginária de resultados futuros Durante as interações da equipe de saúde com os participantes, estes serão estimulados a: (i) ponderar sobre os prós e contras de seguir o plano de ação proposto, com o objetivo de ponderar sobre os benefícios e riscos; (ii) refletir sobre sua perspectiva de saúde no futuro, em relação a como está no presente. Suporte social (prático e emocional) Familiares serão convidados a participar das sessões em grupo para discutir de que forma podem se engajar e auxiliar na adesão ao plano de ações. Redução de emoções negativas Participantes serão orientados sobre técnicas simples de relaxamento/meditação para reduzir sobrecarga emocional pelo diabetes. Persuadir Ênfase nas consequências As informações sobre os riscos à saúde de não aderir aos comportamentos desejados serão enfatizadas com o uso de imagens aversivas sobre as complicações crônicas do diabetes. Revisão de conceitos Durante as interações com equipe de saúde, os participantes serão estimulados a refletir sobre crenças que dificultam a adesão aos comportamentos desejados (ex: “gordura é gostoso”; “comida saudável não sacia fome”; “homens precisam consumir álcool em excesso”; “estilo de vida saudável não é compatível com trabalho masculino”; “para mulheres, cuidar dos filhos, marido ou netos é prioridade”; “homens devem ser fortes”). Persuasão verbal acerca da competência pessoal Durante as interações individuais, os participantes serão encorajados a seguir com o plano de ação, enfatizando os sucessos e novas competências adquiridas. Reestruturação ambiental Reestruturação do ambiente físico O participante será aconselhado a organizar o ambiente para cumprir plano, por meio de: (i) compra de alimentos; (ii) recursos necessários para realizar atividade física (local e vestimentas apropriados); (iii) suprimento e recursos adequados para organizar doses e horários dos medicamentos. Substituição do comportamento Nas interações individuais, caso o participante relate falta de tempo para realizar atividade física, ele será aconselhado a revisar sua rotina de vida diária com o objetivo de aprender a gerenciar o tempo e substituir tempo “sedentário” por “ativo”. Fonte: próprios autores. CONSIDERAÇÕES FINAIS E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA Na atual condição de sobrecarga global de doenças crônicas não transmissíveis, faz-se necessário empreender com maior sofisticação teórico-conceitual e metodológica os processos educativos centrados no paciente, incluindo a família e o contexto social. O presente ensaio é inédito, por apresentar uma aplicação de modelos teóricos comportamentais para propor uma intervenção complexa para promover o autogerenciamento em diabetes, alicerçado em estratégias para modificação de comportamento, componente central na melhora dos desfechos clínicos no cuidado à pessoa com diabetes tipo 2. A proposta deste ensaio considerou aspectos do contexto social no delineamento, tais como apoio da família/amigos, superação de questões de gênero e acesso a medicamentos prescritos. Entretanto, a proposta não analisa fatores exógenos que podem interferir nos resultados almejados, tais como necessidade de capacitação da equipe de saúde, disponibilidade de recursos necessários para implementação, percepção dos profissionais de saúde e pessoas com diabetes sobre viabilidade e aceitabilidade das atividades presentes na intervenção. A avaliação desses aspectos será realizada em estudo futuro. Considera-se como limitação do presente ensaio a escolha deliberada pelos modelos apresentados, a despeito de outras referências teórico-metodológicas disponíveis na literatura científica. Dentre as implicações para a prática, ressalta-se a relevância de adoção de modelos comportamentais no planejamento da educação em saúde. A premissa atual de educação para o autocuidado da doença crônica enfatiza o protagonismo da pessoa no processo de se manter saudável. Sob essa ótica, todos os profissionais envolvidos nesse processo devem ser capazes de atuar em conjunto com a pessoa para capacitá-la a adotar comportamentos com resultados positivos de saúde. Uma vez que educar para saúde implica educar para promover mudança de comportamento, o domínio dessa competência é condição essencial nesse processo. Outra importante implicação para a prática reside na constatação de que intervenções complexas, tais como as que envolvem abordagens educativas, precisam considerar o contexto em que serão implementadas, pois os resultados gerados dependem da interação entre a intervenção e as circunstâncias que a cercam (sociais, políticas, econômicas e geográficas). FINANCIAMENTO Pesquisa financiada pela Vice-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Paulista (UNIP) (Processo n° 7-02-1156/2021), com projeto de pesquisa docente intitulado “Programa educativo para o autogerenciamento do diabetes: estudo piloto de aceitabilidade e viabilidade”. O presente trabalho também teve o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Processo Produtividade em Pesquisa (311570/2021-6). REFERÊNCIAS 1 Bello-Chavolla OY Aguilar-Salinas CA Diabetes in Latin America Dagogo-Jack S Diabetes Mellitus in developing countries and underserved communities Memphis Springer 2017 101 126 http://dx.doi.org/10.1007/978-3-319-41559-8_7 1 Bello-Chavolla OY, Aguilar-Salinas CA. Diabetes in Latin America. In: Dagogo-Jack S, editor. Diabetes Mellitus in developing countries and underserved communities. Memphis: Springer; 2017. p. 101-26 http://dx.doi.org/10.1007/978-3-319-41559-8_7. 2 Avilés-Santa ML Monroig-Rivera A Soto-Soto A Lindberg NM Current state of diabetes mellitus prevalence, awareness, treatment, and control in Latin America: challenges and innovative solutions to improve health outcomes across the continent Curr Diab Rep 2020 10 20 11 62 http://dx.doi.org/10.1007/s11892-020-01341-9 33037442. 2 Avilés-Santa ML, Monroig-Rivera A, Soto-Soto A, Lindberg NM. Current state of diabetes mellitus prevalence, awareness, treatment, and control in Latin America: challenges and innovative solutions to improve health outcomes across the continent. Curr Diab Rep. 2020 out;20(11):62. http://dx.doi.org/10.1007/s11892-020-01341-9. PMid:33037442. 3 Beck J Greenwood DA Blanton L Bollinger ST Butcher MK Condon JE et al 2017 national standards for diabetes self-management education and support Diabetes Educ 2019 12 46 1 46 61 http://dx.doi.org/10.1177/0145721719897952 31874594. 3 Beck J, Greenwood DA, Blanton L, Bollinger ST, Butcher MK, Condon JE et al. 2017 national standards for diabetes self-management education and support. Diabetes Educ. 2019 dez;46(1):46-61. http://dx.doi.org/10.1177/0145721719897952. PMid:31874594. 4 Davis J Fischl AH Beck J Browning L Carter A Condon JE et al 2022 national standards for diabetes self-management education and support Diabetes Care 2022 1 45 2 484 494 http://dx.doi.org/10.2337/dc21-2396 35050365. 4 Davis J, Fischl AH, Beck J, Browning L, Carter A, Condon JE et al. 2022 national standards for diabetes self-management education and support. Diabetes Care. 2022 jan;45(2):484-94. http://dx.doi.org/10.2337/dc21-2396. PMid:35050365. 5 Powers MA Bardsley J Cypress M Duker P Funnell MM Fischl AH et al Diabetes self-management education and support in type 2 diabetes: a joint position statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics Diabetes Educ 2017 2 43 1 40 53 http://dx.doi.org/10.1177/0145721716689694 28118121. 5 Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Fischl AH et al. Diabetes self-management education and support in type 2 diabetes: a joint position statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Educ. 2017 fev;43(1):40-53. http://dx.doi.org/10.1177/0145721716689694. PMid:28118121. 6 Powers MA Bardsley J Cypress M Funnell MM Harms D Hess-Fischl A et al Diabetes self-management education and support in adults with type 2 diabetes: a consensus report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care & Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family, Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists Association Diabetes Educ 2020 8 46 4 350 369 http://dx.doi.org/10.1177/0145721720930959 32510275. 6 Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Funnell MM, Harms D, Hess-Fischl A et al. Diabetes self-management education and support in adults with type 2 diabetes: a consensus report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care & Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family, Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists Association. Diabetes Educ. 2020 ago;46(4):350-69. http://dx.doi.org/10.1177/0145721720930959. PMid:32510275. 7 Sherifali D Berard LD Gucciardi E MacDonald B MacNeill G 2018 clinical practice guidelines self-management education and support. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2018 Can J Diabetes 2018 4 42 Supl 1 S36 41 http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.006 29650109. 7 Sherifali D, Berard LD, Gucciardi E, MacDonald B, MacNeill G. 2018 clinical practice guidelines self-management education and support. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2018. Can J Diabetes. 2018 abr;42(Supl 1):S36-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.006. PMid:29650109. 8 Iquize RCC Theodoro FCET Carvalho KA Oliveira MDA Barros JDF Silva ARD Educational practices in diabetic patient and perspective of health professional: a systematic review J Bras Nefrol 2017 4 39 2 196 204 http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20170034 29069244. 8 Iquize RCC, Theodoro FCET, Carvalho KA, Oliveira MDA, Barros JDF, Silva ARD. Educational practices in diabetic patient and perspective of health professional: a systematic review. J Bras Nefrol. 2017 abr;39(2):196-204. http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20170034. PMid:29069244. 9 Pinto MR Parreira PMDS Basto ML Mónico LSM Impact of a structured multicomponent educational intervention program on metabolic control of patients with type 2 diabetes BMC Endocr Disord 2017 12 17 1 77 http://dx.doi.org/10.1186/s12902-017-0222-2 29246139. 9 Pinto MR, Parreira PMDS, Basto ML, Mónico LSM. Impact of a structured multicomponent educational intervention program on metabolic control of patients with type 2 diabetes. BMC Endocr Disord. 2017 dez;17(1):77. http://dx.doi.org/10.1186/s12902-017-0222-2. PMid:29246139. 10 Aziz Z Riddell MA Absetz P Brand M Oldenburg B Peer support to improve diabetes care: an implementation evaluation of the Australasian Peers for Progress Diabetes Program BMC Public Health 2018 2 18 1 262 http://dx.doi.org/10.1186/s12889-018-5148-8 29454327. 10 Aziz Z, Riddell MA, Absetz P, Brand M, Oldenburg B. Peer support to improve diabetes care: an implementation evaluation of the Australasian Peers for Progress Diabetes Program. BMC Public Health. 2018 fev;18(1):262. http://dx.doi.org/10.1186/s12889-018-5148-8. PMid:29454327. 11 Defeudis G Khazrai YM Rosa C Secchi C Montedoro A Maurizi AR et al Conversation MapsTM, an effective tool for the management of males and females with type 2 diabetes and mildly impaired glycemic control Hormones 2018 3 17 1 113 117 http://dx.doi.org/10.1007/s42000-018-0005-9 29858857. 11 Defeudis G, Khazrai YM, Rosa C, Secchi C, Montedoro A, Maurizi AR et al. Conversation MapsTM, an effective tool for the management of males and females with type 2 diabetes and mildly impaired glycemic control. Hormones. 2018 mar;17(1):113-7. http://dx.doi.org/10.1007/s42000-018-0005-9. PMid:29858857. 12 Pyatak EA Carandang K Vigen CLP Blanchard J Diaz J Concha-Chavez A et al Occupational therapy intervention improves glycemic control and quality of life among young adults with diabetes: the Resilient, Empowered, Active Living with Diabetes (REAL Diabetes) randomized controlled trial Diabetes Care 2018 1 41 4 696 704 http://dx.doi.org/10.2337/dc17-1634 29351961. 12 Pyatak EA, Carandang K, Vigen CLP, Blanchard J, Diaz J, Concha-Chavez A et al. Occupational therapy intervention improves glycemic control and quality of life among young adults with diabetes: the Resilient, Empowered, Active Living with Diabetes (REAL Diabetes) randomized controlled trial. Diabetes Care. 2018 jan;41(4):696-704. http://dx.doi.org/10.2337/dc17-1634. PMid:29351961. 13 Jia W Weng J Zhu D Ji L Lu J Zhou Z et al Standards of medical care for type 2 diabetes in China 2019 Diabetes Metab Res Rev 2019 5 35 6 e3158 http://dx.doi.org/10.1002/dmrr.3158 30908791. 13 Jia W, Weng J, Zhu D, Ji L, Lu J, Zhou Z et al. Standards of medical care for type 2 diabetes in China 2019. Diabetes Metab Res Rev. 2019 mai;35(6):e3158. http://dx.doi.org/10.1002/dmrr.3158. PMid:30908791. 14 Eroglu N Sabuncu N The effect of education given to type 2 diabetic individuals on diabetes self-management and self-efficacy: randomized controlled trial Prim Care Diabetes 2021 3 15 3 451 458 http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2021.02.011 33674221. 14 Eroglu N, Sabuncu N. The effect of education given to type 2 diabetic individuals on diabetes self-management and self-efficacy: randomized controlled trial. Prim Care Diabetes. 2021 mar;15(3):451-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2021.02.011. PMid:33674221. 15 Chrvala CA Sherr D Lipman RD Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: a systematic review of the effect on glycemic control Patient Educ Couns 2016 6 99 6 926 943 http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2015.11.003 26658704. 15 Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: a systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns. 2016 jun;99(6):926-43. http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2015.11.003. PMid:26658704. 16 Kolb L An effective model of diabetes care and education: The ADCES7 Self-Care BehaviorsTM Sci Diabetes Self Manag Care 2021 2 47 1 30 53 http://dx.doi.org/10.1177/0145721720978154 34078208. 16 Kolb L. An effective model of diabetes care and education: The ADCES7 Self-Care BehaviorsTM. Sci Diabetes Self Manag Care. 2021 fev;47(1):30-53. http://dx.doi.org/10.1177/0145721720978154. PMid:34078208. 17 Jain SR Sui Y Ng CH Chen ZX Goh LH Shorey S Patients’ and healthcare professionals’ perspectives towards technology-assisted diabetes self-management education. A qualitative systematic review PLoS One 2020 8 15 8 e0237647 http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0237647 32804989. 17 Jain SR, Sui Y, Ng CH, Chen ZX, Goh LH, Shorey S. Patients’ and healthcare professionals’ perspectives towards technology-assisted diabetes self-management education. A qualitative systematic review. PLoS One. 2020 ago;15(8):e0237647. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0237647. PMid:32804989. 18 Michie S Atkins L West R The behaviour change wheel: a guide to designing interventions Londres Silverback Publishing 2014 18 Michie S, Atkins L, West R. The behaviour change wheel: a guide to designing interventions. Londres: Silverback Publishing; 2014. 19 Walsh DMJ Hynes L O’Hara MC Mc Sharry J Dinneen SF Byrne M Embedding a user-centred approach in the development of complex behaviour change intervention to improve outcomes for young adults living with type 1 diabetes: the D1 Now Study HRB Open Res 2018 8 1 8 http://dx.doi.org/10.12688/hrbopenres.12803.1 32002502. 19 Walsh DMJ, Hynes L, O’Hara MC, Mc Sharry J, Dinneen SF, Byrne M. Embedding a user-centred approach in the development of complex behaviour change intervention to improve outcomes for young adults living with type 1 diabetes: the D1 Now Study. HRB Open Res. 2018 ago;1:8. http://dx.doi.org/10.12688/hrbopenres.12803.1. PMid:32002502. 20 Evangelidis N Craig J Bauman A Manera K Saglimbene V Tong A Lifestyle behaviour change for preventing the progression of chronic kidney disease: a systematic review BMJ Open 2019 10 9 10 e031625 http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-031625 31662393. 20 Evangelidis N, Craig J, Bauman A, Manera K, Saglimbene V, Tong A. Lifestyle behaviour change for preventing the progression of chronic kidney disease: a systematic review. BMJ Open. 2019 out;9(10):e031625. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-031625. PMid:31662393. 21 Combes S Forbes G Gillett K Norton C Nicholson CJ Development of a theory-based intervention to increase cognitively able frail elders’ engagement with advance care planning using the behaviour change wheel BMC Health Serv Res 2021 7 21 1 712 http://dx.doi.org/10.1186/s12913-021-06548-4 34284759. 21 Combes S, Forbes G, Gillett K, Norton C, Nicholson CJ. Development of a theory-based intervention to increase cognitively able frail elders’ engagement with advance care planning using the behaviour change wheel. BMC Health Serv Res. 2021 jul;21(1):712. http://dx.doi.org/10.1186/s12913-021-06548-4. PMid:34284759. 22 Goff LM Moore AP Rivas C Harding S Healthy Eating and Active Lifestyles for Diabetes (HEAL-D): study protocol for the design and feasibility trial, with process evaluation, of a culturally tailored diabetes self-management programme for African-Caribbean communities BMJ Open 2019 2 9 2 e023733 http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023733 30826792. 22 Goff LM, Moore AP, Rivas C, Harding S. Healthy Eating and Active Lifestyles for Diabetes (HEAL-D): study protocol for the design and feasibility trial, with process evaluation, of a culturally tailored diabetes self-management programme for African-Caribbean communities. BMJ Open. 2019 fev;9(2):e023733. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023733. PMid:30826792. 23 Skivington K Matthews L Simpson SA Craig P Baird J Blazeby JM et al Framework for the development and evaluation of complex interventions: gap analysis, workshop, and consultation-informed update Health Technol Assess 2021 9 25 57 1 132 http://dx.doi.org/10.3310/hta25570 34590577. 23 Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM et al. Framework for the development and evaluation of complex interventions: gap analysis, workshop, and consultation-informed update. Health Technol Assess. 2021 set;25(57):1-132. http://dx.doi.org/10.3310/hta25570. PMid:34590577. 24 Skivington K Matthews L Simpson SA Craig P Baird J Blazeby JM et al A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance BMJ 2021 9 374 2061 n2061 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2061 34593508. 24 Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. BMJ. 2021 set;374(2061):n2061. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2061. PMid:34593508. 25 McSharry J Byrne M Casey B Dinneen SF Fredrix M Hynes L et al Behaviour change in diabetes: behavioural science advancements to support the use of theory Diabet Med 2020 2 37 3 455 463 http://dx.doi.org/10.1111/dme.14198 31797455. 25 McSharry J, Byrne M, Casey B, Dinneen SF, Fredrix M, Hynes L et al. Behaviour change in diabetes: behavioural science advancements to support the use of theory. Diabet Med. 2020 fev;37(3):455-63. http://dx.doi.org/10.1111/dme.14198. PMid:31797455. 26 American Diabetes Association Professional Practice Committee 5. Facilitating behavior change and well-being to improve health outcomes: standards of medical care in diabetes - 2022 Diabetes Care 2022 1 45 Supl 1 S60 82 http://dx.doi.org/10.2337/dc22-S005 34964866. 26 American Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating behavior change and well-being to improve health outcomes: standards of medical care in diabetes - 2022. Diabetes Care. 2022 jan;45(Supl 1):S60-82. http://dx.doi.org/10.2337/dc22-S005. PMid:34964866. 27 Ibrahim A IDF clinical practice recommendation on the diabetic foot: a guide for healthcare professionals Diabetes Res Clin Pract 2017 5 127 285 287 http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.04.013 28495183. 27 Ibrahim A. IDF clinical practice recommendation on the diabetic foot: a guide for healthcare professionals. Diabetes Res Clin Pract. 2017 mai;127:285-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.04.013. PMid:28495183. 28 Michie S van Stralen MM West R The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions Implement Sci 2011 4 6 1 42 http://dx.doi.org/10.1186/1748-5908-6-42 21513547. 28 Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci. 2011 abr;6(1):42. http://dx.doi.org/10.1186/1748-5908-6-42. PMid:21513547. 29 Michie S Atkins L Gainforth HL Changing behaviour to improve clinical practice and policy Dias PC Gonçalves A Azevedo  Lobo F Novos desafios, novas competências: contributos atuais da psicologia Braga Axioma-Publicações da Faculdade de Filosofia 2016 41 60 http://dx.doi.org/10.17990/Axi/2016_9789726972679_041 29 Michie S, Atkins L, Gainforth HL. Changing behaviour to improve clinical practice and policy. In: Dias PC, Gonçalves A, Azevedo Â, Lobo F, editores. Novos desafios, novas competências: contributos atuais da psicologia. Braga: Axioma-Publicações da Faculdade de Filosofia; 2016. p. 41-60. http://dx.doi.org/10.17990/Axi/2016_9789726972679_041. 30 Michie S Richardson M Johnston M Abraham C Francis J Hardeman W et al The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions Ann Behav Med 2013 3 46 1 81 95 http://dx.doi.org/10.1007/s12160-013-9486-6 23512568. 30 Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Hardeman W et al. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Ann Behav Med. 2013 mar;46(1):81-95. http://dx.doi.org/10.1007/s12160-013-9486-6. PMid:23512568. 31 Blasco-Blasco M Puig-Garcia M Piay N Lumbreras B Hernández-Aguado I Parker LA Barriers, and facilitators to successful management of type 2 diabetes mellitus in Latin America and the Caribbean: a systematic review PLoS One 2020 9 15 9 e0237542 http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0237542 32886663. 31 Blasco-Blasco M, Puig-Garcia M, Piay N, Lumbreras B, Hernández-Aguado I, Parker LA. Barriers, and facilitators to successful management of type 2 diabetes mellitus in Latin America and the Caribbean: a systematic review. PLoS One. 2020 set;15(9):e0237542. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0237542. PMid:32886663. 10.1590/2177-9465-EAN-2022-0291en REFLECTION Dia-D Program: propositional essay of an educational intervention for self-management in type 2 diabetes 0000-0002-2202-9221 Brevidelli Maria Meimei concepção levantamento do referencial teórico análise do referencial teórico interpretação do referencial teórico redação do manuscrito revisão do manuscrito aprovação da versão final responsabilidade geral 1 0000-0003-0037-0303 Bergerot Cristiane Decat análise do referencial teórico interpretação do referencial teórico redação do manuscrito revisão do manuscrito aprovação da versão final responsabilidade geral 2 0000-0001-7455-1727 Domenico Edvane Birelo Lopes De análise do referencial teórico interpretação do referencial teórico redação do manuscrito revisão do manuscrito aprovação da versão final responsabilidade geral 3 1 Universidade Paulista Instituto de Ciências da Saúde São Paulo SP Brasil Universidade Paulista, Instituto de Ciências da Saúde. São Paulo, SP, Brasil. 2 Instituto Unity de Ensino e Pesquisa Centro de Câncer de Brasília Brasília DF Brasil Instituto Unity de Ensino e Pesquisa, Centro de Câncer de Brasília. Brasília, DF, Brasil. 3 Universidade Federal de São Paulo Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica Escola Paulista de Enfermagem São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica, Escola Paulista de Enfermagem. São Paulo, SP, Brasil. Corresponding author: Maria Meimei Brevidelli. E-mail: [e-mail] ASSOCIATED EDITOR Rafael Silva 0000-0002-5211-9586 SCIENTIFIC EDITOR Marcelle Miranda da Silva 0000-0003-4872-7252 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Objective to present the Diabetes em Dia (Dia-D) Program: an educational intervention for self-management in type 2 diabetes, focused on promoting healthy eating, being active, and taking medication, among adults with type 2 diabetes. Method a propositional essay of complex intervention based on two behavioral models: The ADCES7 Self-Care Behaviors™ (Association of Diabetes Care and Education Specialists); and the Behavior Change Wheel (BCW). Results BCW’s conceptual framework “Capability, Opportunity, Motivation-Behaviour (COM-B)” made it possible to define the determinants of target behaviors. Based on these, interventions were proposed, such as training, enablement, education, environmental restructuring, persuasion, service provision, guidelines, and communication. Behavior change techniques (demonstration and self-monitoring of behavior, information on health consequences, among others) underpinned the intervention content. Final considerations and implications for practice the theoretical models enabled the structuring of an educational intervention with an emphasis on proposing strategies for behavior modification, a central component in caring for people with diabetes. The relevance of adopting behavioral models in health education planning and the complex nature of the intervention design stand out. Keywords: Self-Management Type 2 Diabetes Chronic Disease Patient Education as Topic Health Education UNIP 7-02-1156/2021 CNPq 311570/2021-6 FINANCIAL SUPPORT Research funded by the Vice-Rectory for Graduate Studies and Research at Universidade Paulista (UNIP) (Process 7-02-1156/2021), with a teaching research project entitled “Programa educativo para o autogerenciamento do diabetes: estudo piloto de aceitabilidade e viabilidade”. This work was also supported by the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), Process Productivity in Research (311570/2021-6). INTRODUCTION Diabetes management continues to be a global challenge, as there is evidence of a lack of effectiveness in the health care of people with diabetes.1 Epidemiological data on diabetes in Latin America have indicated that the region has the lowest rates of achieving treatment goals related to glycemic and metabolic control. Among these data, a study in Brazil stands out in which only 48.5% of people with type 2 diabetes had glycated hemoglobin values below 8%.1 An extensive review of more than 280 publications on the prevalence, awareness, treatment and control of diabetes mellitus in Latin America indicated that glycemic control (HbA1C less than 7%) was only achieved by 3% to 54% of people with diabetes; blood pressure control, by 25% to 67%; and lipid control, by 12% to about 53%. Achieving all of these goals together peaked at nearly 10% of findings.2 Education for diabetes self-management, usually referred to as education for self-management, is recognized as an essential approach to controlling the disease and, therefore, should be part of the health care of people with diabetes, aiming at effective care.3,4 This theoretical-methodological approach to health education is based on the integration of knowledge and skills necessary to promote self-care in diabetes.5,6 Educational programs centered on diabetes self-management have demonstrated the effectiveness of this education model, expressed in positive health outcomes. Associated benefits include achieving clinical goals, reducing hospital admissions and readmissions, as well as health costs, due to the reduced risk of complications associated with diabetes.5-7 In addition to indicated clinical benefits, other studies have revealed the effectiveness of this approach in improving quality of life, personal self-efficacy and positive coping with the disease, as well as the individual ability to manage the demands imposed by chronicity.8-14 A systematic review, carried out in large databases, identified the significant impact on glycemic control associated with the use of education for self-management in diabetes, especially when individual and group approaches were associated and when educational activities involved ten or more hours of duration.15 The Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) advocates that education for self-management is an essential part of caring for people with diabetes. Thus, educational planning should facilitate acquiring knowledge and develop the necessary skills to handle demands that are invariably multidimensional, involving clinical, psychosocial, educational and behavioral aspects.16,17 ADCES proposes a theoretical model of health education for self-management in diabetes based on the adoption of seven self-care behaviors (Association of Diabetes Care and Education Specialists 7 Self-Care Behaviors™ (ADCES7)): healthy coping, healthy eating, being active, taking medication, monitoring, problem solving and reducing risk.16 Despite adopting solid and coherent assumptions, this model does not explain how educational interventions can be structured and configured to promote self-management in diabetes and the necessary behavioral changes. The search for a theoretical framework that would provide a clear link between concepts and methods capable of generating behavioral changes led to the recognition of the Behavior Change Wheel (BCW) model. It is a systematic method that makes it possible to outline behavioral interventions based on the analysis and understanding of the behavioral system that needs to be activated. This initial diagnosis enables the choice of specific behavior change strategies based on the delimitation of functional interventions and support policies.18 The BCW model has been used to deal with the challenges of changes in different health behaviors, in different contexts, with its scientific rigor attested in numerous studies.18-21 As an example of its use in the context of self-management in diabetes, we mentioned the design of Healthy Eating and Active Lifestyles for Diabetes (HEAL-D), culturally personalized, to promote healthy lifestyles among people with type 2 diabetes from black British communitiess.22 Thus, starting from the premise that interventions aimed at promoting changes in behavior need to be based on solid theoretical and methodological references, this essay aims to present the Diabetes em Dia (Dia-D) Program: a proposal for an educational intervention for self-management in type 2 diabetes focused on promoting healthy eating, being active and taking medication among adults with type 2 diabetes. METHOD This is a propositional essay of a complex intervention. The complex denomination is inferred to an intervention, either by its own characteristics (e.g., involving several components or change mechanisms), or by the context in which it will be implemented or by the interaction between these two elements.23 This complexity increases with the number of components involved; range of targeted behaviors; knowledge and skills required to administer or receive the intervention; or the level of flexibility possible between intervention components.24 This proposal addresses several of these aspects, as can be seen in the next sections. RESULTS AND DISCUSSION Theoretical-conceptual bases of the intervention proposal: ADCES7™ and BCW models In the last two decades, studies have revealed the essential role of behavioral science in explaining and predicting the health behavior of people with diabetes, helping to build solid foundations for complex educational interventions.25 The ADCES7™ model, for instance, assumes that self-management is a fundamental condition for achieving desired clinical results and quality of life. The principles of this model are informed decision-making and patient-centered care, with the purpose of creating conditions for the person with diabetes to share decisions about their care, ensuring respect for individual preferences and values.5,6 The fundamental premise of this model suggests that self-management is obtained through a person’s engagement in self-care behaviors.6,16 The engagement process is not linear, but circular and interactive, with healthy coping in the central position. Surrounding this center are healthy eating behaviors, being active, and the taking medication. These three behaviors are essential for achieving glycemic control and therefore are key elements of diabetes self-management education.16,26 Monitoring, which encompasses the three main behaviors, is not restricted to controlling blood glucose levels. Self-monitoring of blood pressure levels, physical activity, food consumption, weight, medication, skin care and sleep quality is encouraged. Monitoring these activities is considered the motivational force for changes in behavior and compliance with treatment.6,16 Surrounding monitoring are risk reduction and problem solving behaviors. Preventive and proactive action to minimize the occurrence of unwanted outcomes and complications associated with diabetes is the main articulator of risk reduction, examples being regular clinical follow-up, updating the vaccination schedule, smoking cessation, stress management, among others.6,16 Foot care is an important preventive practice for complications in the lower limbs that deserves to be highlighted, since simple actions can prevent complex problems, such as foot ulcers in people with diabetes.27 The ability to solve problems can be developed, translating into effective solutions based on relevant information. It also involves selecting a resolving action, taking action and evaluating the results of that action. The way a person with diabetes deals with other self-care behaviors depends on their ability to solve problems.6,16 At the same time, BCW was designed from the synthesis of existing behavioral theories. It has a conceptual structure that makes it possible to outline behavioral interventions based on the analysis and understanding of the behavioral system that needs to be activated to favor changes. This behavioral system is composed of the interaction of three essential elements: capability, opportunity, and motivation. This system, known by the acronym COM-B (Capability, Opportunity, Motivation – Behaviour) allows identifying and understanding the elements that interact in the formation of human behaviors.18 In this sense, capability is defined as an individual’s physical (physical capability) and psychological (psychological capability) capability to engage in an activity. Physical capability includes the necessary physical aptitudes, while psychological capability comprises the thought processes to understand, rationalize, memorize and make decisions.28 Opportunity is defined as every factor, outside the individual, that creates conditions for behavioral change to occur. This component encompasses the physical (environmental context, physical and material resources) and social (culture and social influences) dimensions.28 Motivation is understood as any cognitive process that drives and directs action, and was subdivided into reflexive and automatic motivation. Reflective motivation is composed of role and social identity, beliefs in one’s ability to make changes, and beliefs about risks/benefits associated with a behavior. Automatic motivation is formed by the emotions and impulses that arise from associative learning and/or innate dispositions.29 The COM-B system diagnosis allows the questions to be answered: what internal conditions of individuals and their physical and social environment need to be present for a certain behavior to be achieved? What aspects of the motivational system need to be encouraged?29 After this diagnosis, the necessary interventions can be determined, which, in the model, were identified through a systematic review.28 These interventions were differentiated into two categories: Functional interventions, i.e., with specific purposes, such as education, persuasion, incentive, training, among others; Support policies, i.e., actions undertaken by authorities that enable or support functional interventions, such as communication/marketing, guidelines, social/environmental planning, provision of services, among others. The choice of interventions or support policies to be implemented is not random, but depends on the previously identified COM-B components to be modified. After obtaining an expert consensus, the BCW model was able to indicate the most effective interventions to activate each component.18 A key issue for choosing appropriate interventions is understanding the context in which behavior change is inserted. This will prompt an assessment of what institutional policies are needed to support interventions. To assist in this analysis, BCW directs this evaluation, according to the criteria of accessibility, practicality, effectiveness and cost-effectiveness, acceptability, side effects/safety and equity.18 The last step of the model provides for the identification of behavior change techniques and means of communication, according to the model’s own taxonomy. According to the authors, behavior change techniques correspond to “active ingredients” of the intervention, i.e., those that favor the change of behavioral components towards the target behavior.30 Again, this selection must consider the connections foreseen in the model itself and an evaluation of the aforementioned criteria.18 Proposal for an educational intervention for self-management in type 2 diabetes: Diabetes em Dia Program (Dia-D Program) The present essay proposes the outline of an education program for the self-management of adults with type 2 diabetes (Dia-D Program) as a way of operationalizing the theoretical-conceptual framework addressed. To elaborate the proposal, the step-by-step design of behavioral interventions was used, described in the BCW framework, according to three consecutive steps: (1) understanding the behavior; (2) identification of interventions; (3) identification of contents and mode of presentation.18 Step 1. Understanding the behavior Understanding behavior begins by defining the problem in behavioral terms, which implies defining who is involved in the problem and what these people need to do to achieve the necessary change.18 In the present trial, to promote self-management in diabetes, three target behaviors were considered: healthy eating, being active and taking medication. These were specified in the following goals, as per the American Diabetes 2022 Association Standards of Clinical Care in Diabetes:26 Healthy eating: balanced carbohydrate consumption by controlling portions; encouraging low-glycemic carbohydrate consumption; replacement of saturated fats with monounsaturated fats. Being active: doing 150 minutes a week (e.g., brisk walking), on a regular and progressive basis, or increasing the daily number of steps (up to 10,000/day). Taking medication: strictly follow medication treatment (correct medication, route, dose and time). To map what needs to be changed, the COM-B conceptual framework was used, according to the barriers and facilitators for successful management of type 2 diabetes, described in a recent systematic literature review. In this review, 60 studies carried out in Latin America and the Caribbean were included, among which 46.7% were from Brazil.31 Chart 1 presents the result of this mapping. Chart 1 Mapping of COM-B components that need to be present to promote self-management in type 2 diabetes, Dia-D Program, 2022. Healthy eating: balanced carbohydrate consumption by controlling portions; encouraging low-glycemic carbohydrate consumption; replacement of saturated fats with monounsaturated fats COM-B components What needs to happen for the target behavior to be achieved? Physical capability (physical ability) · Willingness/spirit and ability to follow the proposed dietary pattern· Sufficient health staff and up to date on clinical guidelines Psychological capability (knowledge, cognitive and interpersonal skills, memory, attention, decision processes, behavioral regulation) · Knowledge about the proposed dietary pattern· Knowledge about the role of food in glycemic control· Capability to plan meals according to the proposed dietary pattern· Capability to maintain proposed dietary pattern in social events (e.g., meetings, parties, restaurants) Physical opportunity (environmental context, material resources) · Access to proposed dietary pattern at home and at work· Patient-centered healthcare staff approach Social opportunity (culture, social influences) · Family/friend support to follow the proposed dietary pattern Reflective motivation (role and social identity, beliefs in one’s own capability, beliefs about risks/benefits associated with the behavior) · Valuing the achievement of goals to control the disease· Personal self-efficacy to follow the proposed dietary pattern· Overcoming unhealthy food preferences (“fat is tasty”; “healthy foods don’t satisfy hunger”)· Perception of benefits of the proposed dietary pattern· Perception of risks associated with unhealthy eating· Overcoming male gender issues (e.g., “men consume alcohol in excess”; “healthy eating is not compatible with male work”)· Overcoming female gender issues (“taking care of others - children, husband, grandchildren - is a priority”) Automatic motivation (emotions/drives arising from associative learning and/or innate dispositions, reinforcers) · Ability to deal with food cravings or cravings· Feel comfortable trying new flavors/spices· Positive attitude towards diabetes Physical activity (PA): doing 150 minutes a week (e.g., brisk walking) on a regular and progressive basis or increasing the daily number of steps (up to 10,000/day) COM-B components What needs to happen for the target behavior to be achieved? Physical capability (physical ability) · Willingness/spirit and ability to include regular PA in the daily routine· Sufficient health staff and up to date on clinical guidelines Psychological capability (knowledge, cognitive and interpersonal skills, memory, attention, decision-making, and behavioral regulation) · Knowledge about PA recommendations for people with diabetes· Knowledge about the role of PA in glycemic control· Ability to plan regular PA practice· Ability to perform PA safely (e.g., without hypoglycemia)· Ability to deal with everyday difficulties to perform PA (e.g., low mood, unforeseen events, extreme temperatures) Physical opportunity (environmental context, resources, and equipment) · Access to places to perform PA (e.g., streets, parks, gyms)· Time to perform PA· Patient-centered healthcare staff approach Social opportunity (culture, social influences) · Family/friend support to perform PA regularly Reflective motivation (role and social identity, beliefs in one’s own capability, beliefs about risks/benefits associated with the behavior) · Valuing the achievement of glycemic goals· Perception of PA benefits· Perception of risks associated with sedentary lifestyle· Personal self-efficacy for practicing PA regularly· Overcoming male gender issues (e.g., “men should prioritize work”)· Overcoming female gender issues (“taking care of others - children, husband, grandchildren - is a priority”) Automatic motivation (emotions/drives arising from associative learning and/or innate dispositions, reinforcers) · Positive attitude towards diabetes Medications: strictly follow medication treatment (medication name, correct route, dose, time) COM-B components What needs to happen for the target behavior to be achieved? Physical capability (physical skill) · Willingness/spirit and ability to plan the taking medications· Sufficient health staff and up to date on clinical guidelines Psychological capability (knowledge, cognitive and interpersonal skills, memory, attention, decision-making, and behavioral regulation) · Knowledge about medications in use (name, dose, indication, action, conservation and side effects)· Knowledge about the relationship between compliance with treatment and glycemic control· Planning the daily routine according to the medications· Planning the taking medications in non-routine events (e.g., trips, outings, parties) Physical opportunity (environmental context, resources, and equipment) · Access to prescription drugs· Patient-centered healthcare staff approach Social opportunity (culture, social influences) · Family/friend support Reflective motivation (role and social identity, beliefs in one’s own capability, beliefs about consequences - risks/benefits - associated with behavior) · Valuing the achievement of glycemic goals· Perception of benefits of drug treatment· Perception of risks associated with failures in compliance with drug treatment· Personal self-efficacy to comply with drug treatment· Overcoming concerns about drug treatment· Overcoming fear of medication or injection side effects· Overcoming male gender issues (e.g., “men should be strong”) Source: authors themselves. Step 2. Identification of interventions To identify interventions, both functional and support policies, their relationships with the COM-B components were considered, considering the evaluation criteria proposed by the model. The functional interventions and support policies selected for this study are described below, with their respective objectives:18 Training: build action plan/rules and apply it when necessary. Enablement: build persistence, tolerance, endurance; develop the physical and mental strength needed to perform and maintain desired behavior. Education: guide how to perform desired behavior. Environmental restructuring: facilitating access to resources; reduce time demands that compete with desired behavior. Persuasion: build positive beliefs about desired behavior and negative beliefs about unwanted behavior. Service provision: provide a certain service. Guidelines: create action protocols. Communication: create educational material. Step 3. Identification of content and modes of implementation Then, behavior change techniques were considered, according to the taxonomy described in BCW itself. It is important to emphasize that the selection of the set of techniques adopted in the present study was based on the evaluation of the technique’s capability to generate desired change in the COM-B system components, previously identified in step 1. Chart 2 presents the description of behavior change techniques selected for the Dia-D Program in relation to the COM-B components to be activated. Chart 2 Description of behavior change techniques selected for the Dia-D Program according to the COM-B components to be activated, 2022. Behavior change techniques Description Encouraging willingness and skills (physical and psychological capability) Behavior demonstration Provide an observable sample of how to perform the behavior directly or indirectly, via video or pictures, so that people can be inspired or imitated. Behavior self-monitoring Establish a method for the person to monitor or record performance of the behavior. Shaping knowledge/educating (psychological capability) Instructions on how to perform the behavior Advise or agree on how to perform the behavior; includes skills training. Information about health consequences Provide information about the health consequences associated with carrying out the behavior, not only for oneself, but also for others. Information about emotional consequences Provide information about emotional consequences of performing the behavior. Prompts/cues Introduce an environmental or social stimulus for the purpose of promoting or warning the behavior. Promoting training (automatic and reflective motivation; social opportunity) Goal setting Establish or agree to defined goals in terms of desired behavior. Action planning Develop a detailed plan for how to perform the behavior, including context, frequency, duration, and intensity. Context can be environmental (physical or social) or internal (physical, emotional or cognitive). Commitment Ask a person to affirm and reaffirm their commitment to behavior change. Graded tasks Determine tasks that are easy to perform, gradually increasing the difficulty. Problem solving Encourage the analysis of the factors that influence the achievement of desired behavior and generate/propose strategies to overcome barriers and/or make it feasible. Feedback on behavior Monitor information and provide feedback on performance of behavior. Feedback on outcome(s) of behavior Monitor and provide feedback on the outcome associated with performing the behavior. Pros and cons Advise the person to identify and compare advantages and disadvantages in performing the behavior. Comparative imagining of future outcomes Promote comparison of future results between performing or not changing behavior Social support (practical and emotional) Advise/provide practical and emotional help from family/friends/health care staff to perform the behavior. Reduction of negative emotions Advise on ways to lessen demands on mental resources to facilitate behavior change. Persuading (automatic and reflexive motivation) Salience of consequences Use specific methods to emphasize consequences of carrying out the behavior, with the purpose of making them unforgettable, going beyond informing (e.g., using shocking images about harmful consequences associated with smoking). Framing/Reframing Suggest adopting a new perspective on the behavior and its purpose, with the intention of changing associated reasoning or emotions. Verbal persuasion about capability Assertively communicate that the person has the capability to perform desired behavior, dispelling their doubts and emphasizing the potential for success. Environmental restructuring (physical opportunity) Restructuring the physical environment Change or advise to change the physical environment in order to facilitate the performance of desired behavior or to create difficulties for the unwanted behavior. Behavior substitution Promote unwanted behavior replacement with desired one. Source: elaborated by the authors based on the description of the BCW model.18 The current moment of social distancing as a result of the new coronavirus pandemic was considered to define the use of a digital platform to implement the program, as well as the Canada Diabetes Clinical Practice Guidelines,7 who highlighted the relevance of digital devices for implementing education programs for diabetes self-management. Thus, to implement the Dia-D Program, the following elements were considered: Use of digital communication platform to interact with participants; Availability of intervention in consecutive sessions, configured to shape knowledge (education), build skills (training), promote self-efficacy (training/persuasion) and create a favorable environment for target behaviors (environmental restructuring); The education and training modules will be carried out in small groups (5 to 10 people). The modules aimed at training/persuasion will be carried out partly in groups and partly individually; Development of educational material to support the intervention: Diário Diabetes em Dia (behavior monitoring), booklet Diabetes Dia a Dia: Descobrindo Soluções (exercises simulating everyday situations that involve solving problems related to living with diabetes); informative videos on the target behaviors (diet and physical activity); Development of a healthcare staff service script, to conduct the intervention modules, as planned. The intervention content was planned to support desired behavior changes, based on the proposed behavior change techniques. Chart 3 presents the details of the content proposed for the Dia-D Program. Chart 3 Intervention content to support changes in target patient behaviors of Dia-D Program, 2022. Behavior change techniques intervention content Encouraging willingness and skills Behavior demonstration Food: composition of a healthy dish through interaction games with participants; demonstration of simple recipes to increase vegetable consumption and reduce carbohydrate and saturated fat consumption (video). Physical activity: demonstration of a personalized program of physical activity at no cost (video on how to walk, strength exercises and stretches). Behavior self-monitoring Participants will receive a Diário Diabetes em Dia, to monitor and record the follow-up of the action plan, and will be guided to use applications for cell phones to count steps, when possible. Shaping knowledge/educating Instructions on how to perform the behavior Participants will receive detailed guidance on how to: (i) plan meals according to the proposed dietary pattern; (ii) carry out the proposed physical activity program; (iii) taking medications correctly and planning daily activities according to medication schedules. Information on health/emotional consequences Participants will be instructed on: (i) the role of diet, physical activity and medications in glycemic control; (ii) health benefits of complying with the proposed behaviors and risks of not complying with. Prompts/cues Participants struggling to remember medication times will receive personalized information on how to create reminders and prompts. Promoting training Goal setting/action planning Participants will be individually encouraged and guided to set lifestyle change goals in relation to target behaviors. Guidelines will be personalized and adjusted to the socioeconomic and clinical profile of the participants and the type of medication being used. Commitment Participants will be encouraged to commit to the proposed planning and goals, by completing the Diário Diabetes em Dia and the booklet Diabetes Dia a Dia: Descobrindo Soluções, which will present situations involving problems and request the search for solutions. Graded tasks Composition of food/physical activity goals will be done gradually to facilitate compliance with the plan. Problem solving Difficulties to change behavior will be discussed in the group, in order to encourage the exchange of experiences and the search for solutions. Strategies for overcoming barriers will be discussed based on the entries in the booklet Diabetes Dia a Dia: Descobrindo Soluções. Feedback on behavior Compliance with the action plan will be monitored by the health staff and participants will receive feedback. Feedback on outcome(s) of behavior Participants’ clinical data will be monitored before and after the intervention and participants will receive feedback. Pros and cons/ Comparative imagining of future outcomes During the health staff’s interactions with the participants, they will be encouraged to: (i) consider the pros and cons of following the proposed action plan, with the aim of weighing the benefits and risks; (ii) reflect on one’s perspective of health in the future, in relation to how it is in the present. Social support (practical and emotional) Family members will be invited to participate in the group sessions to discuss how they can engage and help comply with the action plan. Reduction of negative emotions Participants will be guided on simple relaxation/meditation techniques to reduce the emotional burden of diabetes. Persuading Salience of consequences Information about the health risks of not complying with desired behaviors will be emphasized with the use of aversive images about the chronic complications of diabetes. Framing/Reframing During interactions with the health staff, participants will be encouraged to reflect on beliefs that make it difficult to comply with desired behaviors (e.g., "fat is tasty"; "healthy food does not satisfy hunger"; "men need to consume alcohol in excess"; " healthy lifestyle is not compatible with male work”; “for women, taking care of children, husband or grandchildren is a priority”; “men must be strong”). Verbal persuasion about capability During individual interactions, participants will be encouraged to follow through with the action plan, emphasizing successes and new skills acquired. Environmental restructuring Restructuring the physical environment Participants will be advised to organize the environment to fulfill the plan, through: (i) purchase of food; (ii) resources needed to perform physical activity (appropriate location and clothing); (iii) adequate supply and resources to organize medication doses and schedules. Behavior substitution In individual interactions, if participants report a lack of time for physical activity, they will be advised to review their daily life routine in order to learn how to manage time and replace “sedentary” time with “active”. Source: authors themselves. FINAL CONSIDERATIONS AND IMPLICATIONS FOR PRACTICE In the current condition of global burden of non-communicable chronic diseases, it is necessary to undertake with greater theoretical-conceptual and methodological sophistication the patient-centered educational processes, including family and social context. The present essay is unique in that it presents an application of theoretical behavioral models to propose a complex intervention to promote self-management in diabetes, based on strategies for behavior modification, a central component in the improvement of clinical outcomes in the care of people with type 2 diabetes. The purpose of this essay considered aspects of the social context in the design, such as family/friend support, overcoming gender issues and access to prescribed medication. However, the proposal does not analyze exogenous factors that may interfere with desired results, such as the need for health staff training, availability of resources necessary for implementation, perception of health professionals and people with diabetes about the feasibility and acceptability of the activities present in the intervention. The evaluation of these aspects will be carried out in a future study. The deliberate choice of models presented is considered a limitation of this essay, despite other theoretical-methodological references available in the scientific literature. Among the implications for practice, the relevance of adopting behavioral models in health education planning is highlighted. The current premise of education for self-care of chronic illness emphasizes the role of a person in the process of staying healthy. From this perspective, all professionals involved in this process must be able to work together with people to enable them to adopt behaviors with positive health outcomes. Since educating for health implies educating to promote behavior change, mastering this competence is an essential condition in this process. Another important implication for practice resides in the finding that complex interventions, such as those involving educational approaches, need to consider the context in which they will be implemented, as the results generated depend on the interaction between the intervention and the circumstances that surround it (social, political, economic and geographical). FINANCIAL SUPPORT Research funded by the Vice-Rectory for Graduate Studies and Research at Universidade Paulista (UNIP) (Process 7-02-1156/2021), with a teaching research project entitled “Programa educativo para o autogerenciamento do diabetes: estudo piloto de aceitabilidade e viabilidade”. This work was also supported by the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), Process Productivity in Research (311570/2021-6).