A dialética humanização-alienação como recurso à compreensão crítica da desumanização das práticas de saúde: alguns elementos conceituais

Humanization-alienation dialectic as a tool for the critical comprehension of health practices dehumanization: some conceptual elements

La dialéctica humanización-enajenación como un recurso para la comprensión crítica de la deshumanización de las prácticas de salud: algunos elementos conceptuales

ARTIGOS

A dialética humanização-alienação como recurso à compreensão crítica da desumanização das práticas de saúde: alguns elementos conceituais^*

Humanization-alienation dialectic as a tool for the critical comprehension of health practices dehumanization: some conceptual elements

La dialéctica humanización-enajenación como un recurso para la comprensión crítica de la deshumanización de las prácticas de salud: algunos elementos conceptuales

Rogério Miranda Gomes^I; Lilia Blima Schraiber^II

^IDepartamento de Saúde Comunitária, Universidade Federal do Paraná, Rua Padre Camargo 280, 7º andar, Alto da Glória, Curitiba, PR, Brasil, 80.060-240. E-mail: [e-mail]

^IIDepartamento de Medicina Preventiva, Universidade de São Paulo

RESUMO

Tendo por ponto de partida as transformações contemporâneas pelas quais vem passando o trabalho médico e em saúde, e suas implicações sobre as relações estabelecidas entre seus sujeitos constituintes, buscamos demonstrar como a integração desses elementos em um quadro conceitual estruturado pela dialética humanização-alienação pode contribuir para a compreensão das raízes de grande parte das crises e conflitos evidenciados atualmente e analisados sob a perspectiva da desumanização dos serviços e das práticas de saúde. O recurso a essa perspectiva teórica demonstra ser bastante produtivo no processo de análise das dinâmicas que contribuem ou que, ao contrário, obstruem um devir propiciador de vidas mais plenas de sentido para os indivíduos e as coletividades, sendo que este deve ser, a nosso ver, o objetivo último dos movimentos que se proponham humanizadores das práticas de saúde.

Palavras-chave: Humanização das práticas de saúde. Trabalho em saúde. Trabalho médico. Desumanização. Alienação.

ABSTRACT

Considering the contemporary transformations that the health and medical work has been undergoing and their implications to the relationships established between their constitutive subjects, the present essay aims to demonstrate how the integration of these elements in a framework structured by the humanization-alienation dialectic relation may contribute to the comprehension of the causes of a large part of the conflicts and crises that are evidenced nowadays and analyzed in the perspective of health services and practices dehumanization. The application of this theoretical perspective proves to be very productive within the process of analysing the dynamics that contribute to or, oppositely, obstruct a future that would enable lives full of meaning to individuals and collectivities. This should be, in our opinion, the final goal of the movements that intend to humanize the health practices.

Keywords: Health practices humanization. Health work. Medical work. Dehumanization. Alienation.

RESUMEN

Tomando como punto de partida las transformaciones contemporáneas que ha experimentado la medicina y en salud, y sus implicaciones en las relaciones entre sus sujetos constituyentes, hemos buscado demostrar que la integración de esos elementos en un marco conceptual estructurado por la dialéctica humanización-enajenación puede contribuir para comprender las raíces de la mayoría de los conflictos y de las crisis de la actualidad, analizadas corrientemente desde la perspectiva de la deshumanización de los servicios y prácticas de salud. El uso de esa perspectiva teórica resulta bastante productivo en el análisis de las dinámicas que contribuyen o, por el contrario, dificultan el devenir de una vida más llena de sentido para los individuos y colectivos, y esto debe ser, a nuestro juicio, el objetivo final de los movimientos que buscan humanizar las prácticas de salud.

Palabras clave: Humanización de las prácticas de salud. Trabajo de salud. Trabajo médico. Deshumanización. Enajenación.

As raízes da temática da desumanização no trabalho em saúde

O tema da desumanização-humanização dos serviços e práticas de saúde vem sendo objeto de vários trabalhos e pesquisas por autores do campo da saúde coletiva, sobretudo a partir da década de 1990 (Ayres, 2006; Deslandes, 2006, 2005; Minayo, 2006; Benevides, Passos, 2005; Pinheiro, Mattos, 2004; Puccini, Cecílio, 2004; Caprara, Franco, 1999). Dentre as características que podemos perceber em relação às obras e autores que tratam da desumanização no trabalho em saúde, uma que se destaca refere-se à variedade de compreensões acerca do tema, sendo que tal diversidade apresenta-se como consequência, em grande parte, das distintas abordagens teórico-metodológicas acerca desses processos.

Deslandes (2006), ao realizar um rico inventário da discussão da humanização em saúde, demonstra como – embora as raízes dessa temática remetam à década de 1950 – o marco inicial mais significativo dos estudos críticos relacionados à desumanização da relação médico-paciente se dá com a sociologia médica americana na década de 1970.

A partir da década de 1980, a crítica às transformações da relação médico-paciente, especialmente ao seu caráter progressivamente "impessoal", já se encontra mais difundida; e assiste-se à ampliação da dimensão de tais elaborações com a incorporação de elementos advindos da área de gestão em saúde – como as pesquisas de satisfação dos usuários – e, até, do próprio corpo "mais interno" da prática médica, irradiando-se por áreas como a bioética e a educação médica.

Some-se a essa tendência o movimento de constituição da crítica histórico-social à medicina, à organização social da prática e profissão médicas e à medicalização social, capitaneado por autores europeus e norte-americanos, e sua influência sobre a produção latino-americana e brasileira nesse período (Arouca, 2003; Mendes-Gonçalves, 1994; Rosen, 1979; Donnangelo, 1976; Freidson, 1970).

Será a partir dessas últimas influências que movimentos, inicialmente mais restritos, de crítica à "impessoalização" e "desumanização" da relação médico-paciente, advindos das décadas de 1970 e 1980, paulatinamente superam a esfera estritamente interpessoal e irrompem em um movimento teórico mais amplo, internamente ao campo da saúde coletiva, no caso do Brasil, que passa a tematizar questões como a humanização/desumanização das práticas e serviços de saúde, tendo como referenciais, por exemplo, a integralidade da atenção e o cuidado em saúde. É sob essa ótica que, a partir de fins da década de 1990 e início dos anos 2000, tem se tornado tema, cada vez mais frequente nas elaborações acerca das práticas em saúde, a discussão da chamada humanização/desumanização nos serviços de saúde. Abordando esse processo de forma mais complexa e ampliada, essa tendência tem se caracterizado por analisar uma série de aspectos inter-relacionados que conformam os processos ou fenômenos "desumanizadores" no interior das práticas e serviços de saúde.

As produções teóricas contemporâneas a respeito da humanização tenderão a ser marcadas, desse modo, por uma riqueza e complexidade de temas e áreas, entre as quais vale destacar dois grandes eixos:

• A discussão das transformações dos processos de trabalho em saúde com a produção de práticas relacionais e intersubjetivas mais pautadas na solidariedade, na autonomia dos sujeitos e na cooperação; fazem parte dessa dimensão as discussões, por exemplo, a respeito: da integralidade, da centralidade do cuidado, do acolhimento na produção da assistência, do combate à medicalização social (Ayres, 2006; Pinheiro, Mattos, 2004; Nogueira, 2003; Merhy, 1997);

• A discussão das políticas de gestão, dos arranjos organizacionais e dos modelos tecnoassistenciais, e suas implicações para a produção de serviços e práticas de saúde alicerçadas na garantia do exercício da cidadania e na corresponsabilização dos diferentes atores envolvidos; compõe essa temática a discussão da consolidação do SUS segundo seus princípios fundadores, além da democratização na gestão dos serviços e do fomento à autonomia dos sujeitos nos processos assistenciais (Paim, 2008; Deslandes, 2006; Puccini, Cecílio, 2004; Campos, 2003).

Nosso trabalho constitui-se influenciado por essa diversidade de contribuições a fim de se compreenderem os processos denominados como desumanizadores na assistência à saúde, como multideterminados e interdependentes, o que exige, necessariamente, sua abordagem tendo por referência uma ampla e complexa ordem de determinações.

Além do recurso a esse rico acúmulo teórico, nos valemos, neste estudo, do substrato filosófico da categoria alienação, dado que diversos autores da área da filosofia e sociologia de vertente crítica evidenciam uma forte relação entre processos geradores de alienação e suas expressões apreendidas na forma de desumanização das relações sociais (Mészáros, 2006; Heller, 2004; Sartre, 2002; Lukács, 1981a).

A relação entre humanização e alienação

A partir da concepção do ser humano como ser objetivo e objetivante no mundo, a escola marxiana tem se detido ao estudo e reflexão acerca do desenvolvimento histórico desse movimento ontológico-constituidor do humano e suas contradições. Aqui emerge fortemente a temática da alienação. Essa categoria será compreendida como expressão teórica de um processo complexo, contraditório, permeado por aspectos, ora mais subjetivos, ora mais objetivos, sendo que o centro do conceito de alienação para essa escola se encontra em uma contradição: aquela existente entre o homem e suas objetivações. Desse modo:

O fenômeno enquanto tal, como é delineado com clareza por Marx em trechos ora citados, pode-se formular assim: o desenvolvimento das forças produtivas é necessariamente também o desenvolvimento das capacidades humanas, mas – e aqui emerge plasticamente o problema da alienação – o desenvolvimento das capacidades humanas não produz obrigatoriamente aquele da personalidade humana. Ao contrário: justamente potencializando capacidades singulares, pode desfigurar, aviltar, etc. a personalidade do homem. (Lukács, 1981a, p.2)

A alienação, assim, constitui-se menos como estado em si do que como processo, como uma relação contraditória estabelecida entre capacidades humanas genéricas e suas repercussões sobre as personalidades dos diferentes indivíduos concretos. Isso somente é possível porque o agir humano através do objetivar-se, através do inscrever suas marcas humanas no mundo, do constituir objetividade às diferentes subjetividades – o processo de objetivação (Vergegenständlichung) – inclui, como um momento seu fundamental, a exteriorização (Entäusserung). De fato, esses dois movimentos se apresentam como um complexo, uma unidade dialética, dado seu caráter unitário, indissociável e em relação permanentemente tensa, sendo sua apreensão fundamental para a compreensão do contituir-se da alienação.

Segundo Lukács (1981a), apoiando-se em Marx, o agir humano no mundo é, simultânea e inter-relacionadamente, processo de objetivação, pois produz objetivações outrora não existentes, e processo de exteriorização, pois torna exterior algo que era interior ao ser humano na forma de posição teleológica. Destarte, diferentemente de outros seres vivos, para o homem, por meio da mediação do trabalho como atividade vital (Lebenstätigkeit), o devir torna-se produto da ação guiada pela consciência. É com essa via que se constitui a relação sujeito-objeto a partir da posição teleológica acima citada. A grande questão está no fato de que a imagem construída pelo sujeito, embora possua uma fidelidade desejada, não se apresenta jamais como "fotográfica", adquirindo, assim, uma autonomia no processo vital constituidor do ser social. Desse modo, embora a imagem do objeto se fixe na consciência, também possuirá relativa autonomia; sendo que será o sucessivo reexame de cada nova situação concreta no interior dos atos operatórios humanos que colocará permanentemente em questão tal imagem, fazendo com que a posição teleológica anterior seja confirmada, readequada, transformada – movimento este conformador da práxis humana. O que esse processo expressa, em síntese, é o duplicar-se do mundo dos objetos, a sua divisão em objetos reais e objetos para a consciência, e as contradições daí advindas.

Dentre as várias formas de objetivação-exteriorização do homem no mundo, uma se destaca pelo seu caráter ontológico-constituidor do ser social: o trabalho. O trabalho compreendido como o elemento fundador do gênero humano, o elemento por meio do qual os homens imprimem ao mundo as marcas de seu devir. A forma através da qual o homem natural dialeticamente se separa, sem separar-se da natureza e, ao se diferenciar no seio desta, estabelece com ela um intercâmbio que humaniza e torna social o mundo outrora natural. Ao mesmo tempo em que humaniza a natureza, o homem também humaniza a si, como parte da natureza; subordina a existência da espécie ao desenvolvimento do gênero humano não mais mudo; subordina o ser natural ao ser social, tornando possível a crescente socialização do mundo, ou seja, o recuo da barreira natural, o afastamento, em função da complexificação da socialidade, do nível primário de intercâmbio entre homem e natureza (Antunes, 2006; Mészáros, 2006). A esse movimento permanente, marcado por acúmulos, rupturas e saltos, constituidor da genericidade, incorre-se, no interior desse referencial teórico-epistemológico, o termo humanização.

Fazemos questão, mais uma vez, de ressaltar que a unidade ontológica objetivação-exteriorização e sua distinção histórico-social não constituem mero produto do pensamento, pura abstração. Sua base material encontra-se na unidade ontológica sujeito-objeto, sendo que, enquanto a objetivação encontra-se expressa ao nível do mundo dos objetos, a exteriorização é expressão desse processo ao nível dos sujeitos.

Como os processos de objetivação-exteriorização constituem dimensões do processo permanente de autoconstrução humana, cabe enfatizar o caráter "diversificador" do polo exteriorização em relação aos impactos sobre a personalidade dos diferentes indivíduos. Isso porque cada sujeito particular, como expressão do ser social, constitui-se a partir das relações que estabelece com a totalidade social ao seu redor e, a depender das relações sociais sob as quais se objetiva-exterioriza, suas capacidades se desenvolverão mais amplas ou mais restritas em relação ao grau de desenvolvimento do gênero humano.

A exteriorização (Entäusserung) reage sobre os sujeitos exteriorizadores estabelecendo uma relação entre criador e criatura que pode apresentar-se com características diversas a depender das relações sociais em que tal processo ocorra. Sob certas relações, por exemplo, as objetivações podem apresentar-se, para o agente do trabalho, como reificadas, estranhas, contraditórias com a imagem de sua própria subjetividade exteriorizada. A alienação (Entfremdung) se faz, portanto, quando os homens, ao se objetivarem-exteriorizarem, estabelecem com seus produtos (sejam produtos do trabalho, sejam relações sociais) uma relação de reificação e estranhamento, ou seja, essas objetivações-exteriorizações ganham autonomia, apresentando-se como estranhas e, inclusive, saindo de seu controle e voltando-se contra seus produtores, impondo-lhes conformações e, mesmo, restrições em seu viver, ao invés de representarem, para os sujeitos, suas inscrições humanas no mundo, produzindo aquilo que Luckács denominou de uma sociedade antagônica, ou seja, uma sociedade cujos elementos se voltam contra seus produtores.

Diferentemente de outras correntes filosóficas anteriores e posteriores, para o materialismo dialético, esse processo não ocorre como fruto de uma condition humaine geral e tanto menos possui uma universalidade cósmica. Essa escola irá buscar suas determinações não em uma pretensa característica inerente ao homem e à sua atividade vital objetivadora-exteriorizadora, ou em um pretenso antagonismo entre indivíduo e sociedade, mas nas relações sócio-historicamente determinadas, sob as quais o gênero humano se desenvolve. Destarte, não se entenderá o desenvolvimento da alienação como ontológico, visto que o mesmo ocorre em decorrência da existência humana sob relações sociais específicas, geradoras de processos de estranhamento.

Um esclarecimento importante a ser feito refere-se à frequente utilização do termo estranhamento como sinônimo de alienação no interior desse campo teórico-filosófico. No idioma alemão, Marx utiliza, originalmente, dois termos distintos: Entäusserung, significando a dimensão exteriorizadora componente do processo mais geral de objetivação próprio ao agir humano; e Entfremdung, referindo-se à dimensão alienadora do agir sob relações sociais determinadas. Enquanto o primeiro conceito está relacionado, na obra desse autor, a situações e processos valorados positivamente, dada sua dimensão ontológica enriquecedora (humanizadora) do mundo, dos homens e do gênero, o segundo conceito (Entfremdung) é relacionado, por sua vez, a dimensões valoradas negativamente em função das características que encerra sob relações sociais específicas produtoras de sofrimento.

Em nosso trabalho, utilizamos a tradução de Entäusserung como exteriorização, e o termo Entfremdung é entendido como alienação, sinônimo, segundo essa opção, de estranhamento¹.

O elemento determinante em relação à conformação de contradições entre o desenvolvimento do gênero e seus reflexos ao nível particular refere-se às mediações sociais predominantes nos modos de produção da existência dos homens. As formas como os resultados das ações humanas reagem sobre a personalidade dos sujeitos estão diretamente relacionadas aos modos e contextos em que se constituem os complexos de objetivações-exteriorizações.

Primariamente, só existe uma mediação entre homem e natureza: o processo produtivo, denominado como mediação de primeira ordem (Mészáros, 2006). A partir do momento histórico em que as sociedades humanas passam a se organizar com base em relações de produção baseadas na propriedade privada dos meios de produção (instrumentos e objetos de trabalho), na divisão do trabalho e na forma mercadoria, estabelecem-se outras mediações entre homem e natureza e entre o sujeito e sua práxis.

Por estar alienado da propriedade dos meios de produção, não podendo assim operar de forma autodeterminada, o agente do trabalho é obrigado a alienar sua atividade para outro, configurando a heteronomia no plano da práxis. Consequentemente, os produtos do trabalho – as objetivações do agente do trabalho – também não estarão sob controle do trabalhador, mas alienados para o proprietário privado dos meios de produção. Destarte, essas mediações de segunda ordem, sintetizadas na propriedade privada e no trabalho alienado, fazem com que o homem torne-se alienado de sua atividade (o controle do processo de trabalho pertence a outro), das objetivações humanas (meios e produtos do trabalho), da natureza (objetos de trabalho) e dos outros homens. Com efeito, aquilo que é a expressão objetivada da subjetividade de cada sujeito, os produtos de seu trabalho, suas marcas humanas no mundo, assim como sua atividade, ou seja, sua subjetividade em ato, em exteriorização, não pertencem nem são controlados por ele, senão se apresentam como alheios, alienados. Sua atividade e suas objetivações aparecerão para o agente de trabalho, muitas vezes, como reificadas, dotadas de autonomia. Estarão dadas, desse modo, as condições materiais para que se estabeleçam relações de estranhamento/alienação entre sujeitos e objetivações-exteriorizações, entre o agente e sua práxis, e entre os indivíduos e aspectos da genericidade.

Em síntese, desenvolvido a partir dessas relações sociais hegemônicas em nosso tempo histórico – as relações capitalistas –, esse processo de conformação da alienação tende a se expressar de modo mais subjetivo (no plano dos sujeitos) em três aspectos:

a) O homem vê as objetivações-exteriorizações humanas como estranhas, alheias, autônomas, não se reconhecendo nelas;

b) O homem vê sua atividade (o trabalho) como algo não somente externo, mas estranho a ele (estranhamento); sendo assim, não se sente afirmado, reconhecido em sua atividade que, ao contrário de proporcionar satisfação, lhe proporciona descontentamento, sofrimento;

c) Assim, o trabalho – atividade responsável pela produção social da vida – que deveria tornar-se o elo do indivíduo com o gênero humano, torna-se meramente um meio individual de garantir a sobrevivência particular; ao invés de se reconhecer nos outros homens, o homem os estranha;

Considerada desse ângulo subjetivo, a alienação refere-se à problemática do não-reconhecimento de si – de sua marca humana – nas objetivações humanas, em sua atividade e nos demais homens (Mészáros, 2006).

Logo, as repercussões ao nível da consciência serão entendidas como expressões subjetivas de um fenômeno com bases objetivas. Evidentemente, essas duas esferas passam a se determinar de maneira recíproca, porém isso não extingue a importância da base material da alienação.

As mesmas determinações que conformam os processos produtivos como alienantes para os produtores, também acabam por constituir a alienação como elemento socialmente mais ampliado, conformador de contradição dos sujeitos em geral em relação à genericidade, ou seja, constitui-se um processo que obstrui e limita a expressão da riqueza do gênero (gattung) ao nível dos sujeitos particulares e suas personalidades. Referimo-nos aqui ao papel da relação objetivação-apropriação na produção do ser social ao nível dos sujeitos particulares e às implicações de seu permear pelo desenvolvimento da dialética humanização-alienação (Heller, 2004; Duarte, 1993).

Ao mesmo tempo em que o gênero se constitui nas máximas capacidades alcançadas pelos homens coletivamente através do processo social de objetivação-exteriorização, os diferentes indivíduos particulares apresentam possibilidades diferentes de acesso a essas objetivações para satisfazerem seus carecimentos. É o que Heller (2004) caracteriza como os diferentes graus de abismos sociais entre gênero e indivíduos. Estes, a depender das relações sociais de produção e apropriação estabelecidas, podem estar, em maior ou menor grau, alienados do acesso às objetivações (genéricas) produzidas pelo conjunto da humanidade. Assim, sob relações de alienação, o enriquecimento do gênero humano pode se dar de forma simultânea e interdependente ao empobrecimento relativo dos diferentes sujeitos particulares.

A forma como esse processo se impacta em cada indivíduo não é homogênea, pelo contrário, em meio ao movimento tendencialmente conformador de certa dinâmica alienadora, os diferentes sujeitos realizam sínteses particulares desses processos no plano da personalidade. Embora as respostas sejam particulares, porém, deve-se enfatizar que elas se desenvolvem dentro de uma dinâmica que coloca uma série de possibilidades finita para seu desenvolvimento. Afinal, o "peso" arrebatador da causalidade como manifestação dos movimentos objetivos da totalidade social sobre as distintas vivências particulares não se deixa apagar.

Para evitar todo simplismo deformante, é necessário dizer que, obviamente também no plano da particularidade à medida que se difunde e aperfeiçoa a divisão social do trabalho acaba por formar-se um tipo de personalidade e isso acontece em termos sociais à própria medida do desenvolvimento das capacidades singulares (einzelnen). Existe uma certa espontaneidade induzida pela produção, pelo modo pelo qual as capacidades singulares (einzelnen) são colocadas de acordo entre si, no modo pelo qual o trabalho prestado na sociedade está de acordo com a vida privada, etc. De tais interações surgem sem dúvida diferenças individuais, com traços pessoais bem visíveis, com maneiras pessoais de reagir aos relacionamentos, com afetos acentuadamente subjetivos etc. Tudo isso, porém, se desenvolve em substância no plano da genericidade em-si, que já resulta do fato que algumas formas explícitas de alienação entre o indivíduo (Mensch) e os outros, freqüentemente são entendidas como características pessoais. (Lukács, 1981a, p.13)

Contribui, para a compreensão dessa forma histórica de individualidade, a análise que faz Sartre (2002) dos espaços sociais, coletivos, como cenários de multiplicidades de individualidades, nos quais cada sujeito, ao ocupar ocasionalmente um lugar, torna-se indeterminado; assim, todos se encontram reunidos, mas não integrados – processo que denominou como serialidade. Isso contribuirá para a conformação de formas de consciência que têm como características, entre outras, o individualismo e a naturalização, e que os indivíduos significarão como suas autênticas subjetividades, e não como consciência herdada de uma determinada socialidade objetiva imposta. Esse processo de internalização acrítica das relações sociais conforma-se, desse modo, também, como uma dimensão fundamental da alienação no plano particular.

Heller (2004), ao se apoiar nos apontamentos lukacsianos, desenvolveu uma teoria do cotidiano na qual demonstra como as formas de consciência concernentes a esse espaço buscam responder à heterogeneidade e fragmentação exigidas pelas atividades vividas frequentemente pelos indivíduos. Assim, espontaneidade, pragmatismo e ultrageneralização, entre outras, são características predominantes do modo de vida dos indivíduos nesse espaço, o que, sob relações capitalistas, determina em grau importante as possibilidades de desenvolvimento de relações alienadas.

Se, por um lado, entretanto, o cotidiano é conformador de automatismos, de reações espontâneas e alienadas aos processos sociais pelos sujeitos, por outro lado, é nesse espaço que surgem os conflitos individuais expressadores do antagonismo entre as restrições impostas pelas relações sociais ao nível individual e as capacidades do gênero, sendo esse o substrato a partir do qual pode se desenvolver o indivíduo não-mais-particular (Heller, 2004; Lukács, 1981a).

É importante enfatizar ainda, tendo como pressuposto o conceito de humanização com o qual trabalhamos, que cada indivíduo é sempre unidade vital de particularidade e genericidade, ainda que unidade muda, no caso da imensa maioria da humanidade, sob as relações sociais atualmente predominantes (Heller, 2004). Cada ser particular é necessária e simultaneamente expressão e constituidor do ser genérico do homem. Há diferenças, todavia, nesse "localizar-se" das personalidades no plano da genericidade, sendo que se deve ressaltar a existência de dois grandes planos possíveis: a genericidade em-si e a genericidade para-si.

A diferença é "apenas" que a personalidade no plano da genericidade em-si (gattungsmässigkeit na sich) não pode se apresentar senão nos moldes de uma realidade operante praticamente para cumprir as próprias funções no processo de reprodução social, enquanto a genericidade para-si (gattungsmässigkeit für sich) é produzida pelo mesmo processo global somente como possibilidade. Mesmo se, e o havíamos sublinhado em outro contexto, como possibilidade no sentido da dynamis aristotélica, como algo que é real de maneira latente, até quando, o modo no qual, o grau no qual etc. tornará realidade (inclusive as diferenças de conteúdo, de direção etc.) reentram em um amplo campo de variáveis. (Lukács, 1981a, p.11)

No plano da genericidade para-si os sujeitos individuais poderiam estabelecer uma posição não mais de espectadores em relação ao "fluir" da sociedade, poderiam entender a própria vida como parte desse desenvolvimento do gênero humano intervindo conscientemente nessa rica processualidade, o que os afastaria de uma relação muda com a genericidade. Isso somente torna-se realizável como consequência da colocação histórico-social, como possibilidade do estabelecimento de certo âmbito de movimento no qual os indivíduos poderiam escolher seu próprio modo de vida no interior das possibilidades dadas.

Embora a genericidade para-si apresente-se apenas como possibilidade, dada a predominância restritiva das relações sociais hegemônicas, não significa que ela não possa se apresentar em movimentos embrionários, latentes, por meio de tentativas dos sujeitos para superarem suas alienações.

A dinâmica espontaneísta e acrítica presente no cotidiano, cuja forma de pensamento predominante é o senso comum, conforma também um espaço bastante fecundo para o enraizamento e reprodução das ideologias. A forma característica do senso comum, com seus automatismos e tendências à utilização acrítica dos diferentes elementos discursivos e operatórios, faz com que o caráter lacunar do discurso ideológico encontre um ambiente mais favorável para se desenvolver (Heller, 2004). Assim, a ideologia poderá exercer o papel de "cimento social" estabilizador dos processos alienantes ao ousar explicar os conflitos existentes na práxis social com base em um discurso universalizante, homogeneizante, ocultador, mesmo, das determinações mais profundas dessas contradições.

Essa afirmação traz à tona a discussão acerca das possibilidades concretas de superação dos processos alienantes e seus limites. Primeiramente, é sempre importante ressaltar que o fenômeno geral da contradição entre as capacidades humanas genéricas e suas repercussões ao nível dos sujeitos particulares apresenta-se sempre sob formas várias, ou seja, não existe, no plano concreto, "a" alienação, mas alienações (Mészáros, 2006). Significa dizer, também, que a consciência e, mesmo, a superação de uma forma de alienação não implica necessariamente a reprodução do mesmo processo em relação a outras formas, cabendo compreender primeiro essa diversidade de manifestações concretas em que a alienação, como processo geral, se apresenta. Além disso, cabe apreender os processos de alienação sempre a partir da perspectiva do ser social, ou seja, da perspectiva da práxis humana, e suas contradições como permeadas pela dialética sujeito-sociedade.

Embora as diferentes formas de alienação tenham determinações histórico-sociais profundas, em certa medida, independentes da atuação do indivíduo particular, ela somente pode apresentar-se como obstáculo concreto no plano individual. E será no plano individual que esses obstáculos à realização de uma vida mais plena de sentido serão vividos e significados inicialmente pelos sujeitos. Destarte, a processualidade da alienação será, também, a processualidade da possibilidade da luta cotidiana pela sua superação.

Fosse a sociedade uma "totalidade inerte de alienação", nada então se poderia fazer sobre ela. Nem poderia haver qualquer problema de alienação, ou conhecimento dela, pois se a consciência fosse a consciência dessa "totalidade inerte" ela seria parte da alienação. Em outras palavras: seria simplesmente a "consciência da totalidade inerte" – se pudesse haver tal coisa (rigorosamente falando: "a consciência da totalidade inerte" é uma contradição em termos) – e não a "consciência da totalidade inerte enquanto alienação", isto é, não uma consciência que revela e que opõe – ainda que da forma mais abstrata – à natureza alienada dessa totalidade inerte.

A alienação é um conceito inerentemente dinâmico: um conceito que necessariamente implica mudança. A atividade alienada não produz só a "consciência alienada", mas também a "consciência de ser alienado". Essa consciência da alienação, qualquer que seja a forma alienada que possa assumir – por exemplo, vendo a autoconfirmação como um "[estar] junto de si na não-razão enquanto não-razão" – não somente contradiz a idéia de uma totalidade alienada inerte, como também indica o aparecimento de uma necessidade de superação da alienação.

As necessidades produzem poderes, tanto quanto os poderes produzem necessidades. (Mészáros, 2006, p.166)

O conceito de desumanização a partir da dialética humanização-alienação

Posto que o desenvolvimento da humanidade historicamente tem "caminhado sobre os trilhos" da dialética humanização-alienação, faz-se importante ressaltar o caráter ao mesmo tempo contraditório e unitário dessa bipolaridade, ou seja, a humanidade não tem se desenvolvido ora com caráter humanizador, ora com caráter alienador. Os dois aspectos opostos encontram-se tensamente unificados, e a complexidade gerada por essa tensão se expressa na concretude de diversos processos particulares da sociabilidade. Assim, cabe colocar sob suspeição as várias análises alicerçadas na perspectiva do humanismo ou da humanização como características idealizadas, naturalizadas, a-históricas, pertencentes a um período em que os sujeitos estabeleciam relações harmônicas entre si.

Tomemos, por exemplo, a crueldade: esta é humano-social, não bestial. Os animais não conhecem a crueldade. Quando o tigre, por exemplo, rasga e destroça um antílope, faz isso com a mesma necessidade genérico-biológica com a qual o antílope, mesmo "pacificamente", "inocentemente", pasta e então tritura plantas vivas. A crueldade e cada gênero de inumanidade, que estão presentes de modo socialmente objetivo ou mesmo como sentimentos subjetivos, nascem exclusivamente da execução de atos teleológicos, de alternativas condicionadas da sociedade, isto é, de objetivações e exteriorizações do homem que age na sociedade (o fato de que os homens julgam em si mesmos e nos outros, como oriundos da natureza, alguns modos da objetivação e exteriorização, particularmente persistentes, não muda as coisas quanto à situação ontológica).

Reconhecer que se trata de fenômenos sociais que pertencem ao desenvolvimento da humanidade, não quer dizer naturalmente que sejam menos criticáveis no plano sócio-econômico. De fato, esses complexos fenomênicos, que necessariamente estão na gênese do gênero humano em-si, ao mesmo tempo constituem obstáculos que devem ser superados no desenvolvimento do ser-para-si. Somente uma visão ontológica correta das verdadeiras conexões objetivas revela qual é o campo real de manobra para a superação social desses complexos fenomênicos: se a crueldade tivesse que ser atribuída a nossa origem do reino animal, precisaríamos aceitá-la como um dado biológico, do mesmo modo que aceitamos a necessidade do nascimento e da morte no organismo. Enquanto é, ao contrário, conseqüência de posições teleológicas, ela pertence à longa série daqueles fenômenos do desenvolvimento da humanidade, que o ser põe socialmente – mas somente sob a forma de possibilidade – as vias e os métodos para serem superados. (Lukács, 1981b, p.32)

Posto isso, a ideia do "desumanizar-se" deverá ser melhor analisada, problematizada, sob risco de reprodução de teses advogadoras de um "humanismo" abstrato e universal, inerente à condição humana, e que estaria sendo "aviltado" nos tempos atuais². Compreendemos que o guia da maioria das elaborações contemporâneas acerca dos diferentes fenômenos de desumanização são concepções/projetos ético-políticos que buscam analisar e transformar realidades (re)produtoras de sofrimento para indivíduos e coletividades. Porém, questionamos se, ao utilizarmos o termo desumanização de forma acrítica, não poderemos deixar de identificar/abordar elementos conformadores do caráter complexo e contraditório desses diferentes aspectos da totalidade social. Destarte, abordar esses fenômenos a partir da dialética humanização-alienação nos parece mais propiciador de apreensão de sua complexidade e movimento. Nunca humanização ou alienação, mas sempre humanização-alienação. Somente assim, unidos, indissociáveis, polares e contraditórios, podem expressar a riqueza e contraditoriedade do real sob as relações sociais hegemônicas.

A dialética humanização-alienação e as transformações do trabalho em saúde

Pensamos que o recurso a esse referencial teórico-epistemológico ­– a dialética humanização-alienação – pode se apresentar como um "guia operatório" bastante produtivo para a apreensão e compreensão de grande parte dos "conflitos" evidenciados atualmente no interior do trabalho em saúde e analisados sob a perspectiva da desumanização dos serviços e ações de saúde. Tal produtividade pôde ser evidenciada pelos autores desse artigo em estudo realizado a respeito das transformações contemporâneas do trabalho médico e em saúde, e suas implicações sobre a produção de práticas de saúde compreendidas como desumanizantes ou desumanizadoras³ (Gomes, 2010).

A compreensão da conformação das práticas de saúde de forma desumanizada/desumanizadora a partir dessa abordagem crítica nos obriga à apreensão dos vários movimentos e planos inter-relacionados a essa temática na forma de uma totalidade complexa.

Dentre os vários aspectos influenciadores do encontro entre os sujeitos constituintes das práticas de saúde, cabe analisar, por exemplo, fenômenos relativos à rica e contraditória relação entre os planos da ciência e do trabalho, manifestada concretamente na relação dos profissionais de saúde com seus instrumentos de trabalho e suas determinações, e buscar apreender as crises e conflitos daí advindos. Se, por um lado, o desenvolvimento científico-tecnológico, é constituinte fundamental do processo de complexificação e enriquecimento do gênero humano, expressando a ampliação das capacidades humanas de apreensão e intervenção sobre a natureza e o mundo, portanto, fator de humanização, por outro lado, visto que as ciências não se constituem neutras em relação às relações sociais hegemônicas, mas determinadas por elas, o papel das diversas formas de ciências/tecnologias em aplicações concretas, como na área de saúde, pode se apresentar como reprodutor importante de dinâmicas reificantes e alienantes. Veja-se, por exemplo, o movimento de medicalização social e, consequentemente, de naturalização do processo saúde-doença reproduzido contemporaneamente pelas diversas disciplinas das ciências biomédicas, e suas implicações na ocultação da determinação social das diversas formas de sofrimento, não obstante suas preciosas contribuições para intervenção sobre a dimensão biológica do corpo e do fenômeno da vida. Veja-se, também, a predominância do complexo médico-industrial como determinante fundamental da relação entre os agentes e as apresentações tecnológicas no interior do trabalho em saúde, e suas implicações para a perda da centralidade dos sujeitos e a progressiva reificação dos instrumentos.

Cabe, também, analisar como as determinações das condições de saúde-doença dos diferentes indivíduos e coletividades, e suas formas de abordagem sócio-historicamente determinadas, contribuem para conformar contextos concretos mais ou menos humanizadores, mais ou menos "aproximadores" dos indivíduos em relação ao grau de desenvolvimento do gênero. Vejam-se, nesse caso, as diferenças de condições de vida das diferentes coletividades expressando-se em diferentes "perfis de sofrimento", assim como em diferentes possibilidades de acesso a serviços de saúde, manifestações, no campo da saúde, dos diferentes graus de "abismos" entre indivíduos/coletividades e o gênero.

Faz-se necessário, igualmente, buscar apreender as relações entre os processos de constituição e consolidação das instituições e organizações da assistência à saúde e suas implicações sobre o agir autodeterminado dos sujeitos constituintes das práticas de saúde. Embora o grau de autonomia técnica no trabalho em saúde seja bastante superior ao de outras formas de trabalho, faz-se necessário não perder de vista o caráter crescentemente constritor e instrumentalizante dos sujeitos expresso em arranjos organizacionais e tecnológicos contemporâneos. Desde a consolidação de formas várias de heterocontrole de caráter gerencial, até a instrumentalização progressiva do agir através da utilização acrítica cada vez mais comum de protocolos e rotinas, o trabalho em saúde tem se transformado em fonte de subordinação dos sujeitos a dinâmicas e estruturas sobre as quais tendem a exercer cada vez menos controle (Schraiber, 2008; Merhy, 1997). Entretanto, tendo por referência o caráter reflexivo intrínseco do trabalho em saúde, em razão da natureza de seu objeto e do consequente grau de incerteza que contém – aspectos constituidores de uma dinâmica criadora permanente que configura cenários para o desenvolvimento potencial de movimentos contra-alienadores –, deve-se sempre enfatizar o devir permanentemente tensionado da alienação no interior dessa forma particular de práxis, algo que caracterizaríamos como o permanente ser e não-ser da alienação no interior do trabalho em saúde.

Com efeito, faz-se fundamental não perder de vista esse caráter contraditório apresentado pelos processos de trabalho e pelas práticas de saúde na contemporaneidade, nos quais se apresentam, contraditoriamente unidos, aspectos, simultaneamente, de humanização e de alienação na relação entre os sujeitos e destes com o mundo.

Deve-se ressaltar que, embora o objetivo desse manuscrito se restrinja à descrição do arcabouço teórico-conceitual da dialética humanização-alienação e sua importância para análise dos processos de humanização/desumanização das práticas de saúde, as asserções acima listadas e vários de seus desdobramentos, aqui não explicitados, representam, de fato, sínteses dos resultados de investigações realizadas pelos autores tendo como objeto as transformações do trabalho médico e em saúde, utilizando-se, para isso, da vertente da pesquisa qualitativa. É, sobretudo, por meio dessas investigações de processos concretos de trabalho que esse arcabouço teórico-epistemológico demonstra-se bastante rico e profícuo na apreensão dos movimentos e dinâmicas sociais que os sujeitos (re)produzem e às quais, contraditoriamente, encontram-se subordinados.

Pensamos, assim, que o olhar sobre o encontro entre trabalhadores e usuários dos serviços de saúde que pretenda a apreensão das raízes mais profundas dos processos compreendidos contemporaneamente como desumanizantes deve, necessariamente, envolver a análise desses movimentos e seus desdobramentos.

Procedendo-se à integração do conjunto de determinações que constituem as transformações do trabalho médico e em saúde, e suas implicações sobre as relações estabelecidas entre seus sujeitos integrantes, em um quadro conceitual estruturado pela dialética humanização-alienação, podem-se analisar as dinâmicas que contribuem e/ou que, ao contrário, obstruem um devir propiciador de vidas mais plenas de sentido para os indivíduos e coletividades, sendo que esse deve ser, a nosso ver, o objetivo último dos movimentos que se proponham humanizadores das práticas de saúde.

Colaboradores

Rogério Miranda Gomes trabalhou na concepção, pesquisa bibliográfica e redação final do texto. Lilia Blima Schraiber trabalhou na revisão crítica e redação final do texto.

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Recebido em 24/05/2010.

Aprovado em 10/01/2011.

^*

Elaborado com base em Gomes (2010).

1

Alguns autores, como é o caso de Antunes (2006), por exemplo, entendem, como mais adequada, a tradução de Entäusserung como alienação (que, nesse caso, é entendida como dotada de estatuto ontológico e valorado positivamente), e de Entfremdung como estranhamento. Deve-se ressaltar, contudo, que essas diferentes opções semânticas não expressam compreensões diferentes em relação ao conteúdo e aos processos constituidores da problemática da alienação no interior do pensamento marxiano.

2

Exemplo dessa forma de análise, a nosso ver, pode ser visto em Martins (2003).

3

Tese de doutorado apresentada ao Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, elaborada por Rogério Miranda Gomes, sob orientação de Lilia Blima Schraiber.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Aceito
  10 Jan 2011
• Recebido
  24 Maio 2010