Paratireoidectomia na doença renal crônica

1. Indicações de paratireoidectomia (PTX)

1.1 Pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPS), com nível sérico de PTH persistentemente acima de 800 pg/mL, associado a uma ou mais das seguintes condições:

1.1.1 Hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias ao tratamento clínico (Evidência).

1.1.3 Calcificações extraósseas (tecidos moles e/ou cardiovasculares) ou arteriolopatia urêmica calcificante (calcifilaxia) (Evidência).

1.1.4 Doença óssea avançada, progressiva e debilitante que não responde ao tratamento clínico (Evidência).

1.1.5 Presença de glândulas paratireoides volumosas ao ultrassom (volume > 1,0 cm3) (Opinião).

1.2 Pacientes com hiperparatireoidismo pós-transplante renal (HPT), quando:

1.2.1 Associado à hipercalcemia maligna (Ca total > 14 mg/dL ou Ca iônico > 1,80 mmol/L) (Evidência).

1.2.2 Associado à hipercalcemia e perda progressiva e inexplicada da função do enxerto (Evidência).

1.2.3 Hipercalcemia persistente após o primeiro ano de transplante renal.

2. Avaliação pré-operatória

2.1 Identificar as glândulas paratireoides por meio de ultrassonografia e cintilografia com sestamibi 99mTc, sempre que possível (Evidência).

2.1.1 A impossibilidade ou dificuldade na realização de exames de imagem não deve retardar o tratamento cirúrgico (Evidência).

2.1.2 Em caso de falha da cirurgia inicial, recomenda-se a realização da cintilografia com sestamibi 99mTc para identificação de glândulas paratireoides ectópicas ou supranumerárias (Evidência).

2.2 Descartar intoxicação alumínica nos pacientes com HPS, por meio do teste à desferroxamina, conforme orientação do capítulo referente a esse tema (Evidência).

2.2.1 Nos casos de alta probabilidade dessa associação e na presença de um teste negativo ou duvidoso à desferroxamina, realizar biópsia óssea (Evidência).

3. Tipos de PTX e monitorização intraoperatória

1. 3.1 A PTX deve ser subtotal ou total com autoenxerto de tecido paratireoidiano (Evidência).

2. 3.1.1 O autoenxerto de tecido paratireoidiano pode ser realizado no antebraço ou na região pré-esternal (Opinião).

3. 3.2 Métodos adicionais relacionados à PTX, como dosagem de PTH intraoperatório, técnica de congelação e criopreservação de tecido de paratireoide, podem ser realizados a critério do cirurgião e conforme disponibilidade da instituição de tratamento. Entretanto, a sua falta não deve ser impeditiva para a realização da PTX (Opinião).

4. Tratamento da síndrome da fome óssea no pós-operatório imediato

4.1 Dosar cálcio (Ca) sérico, preferencialmente iônico, pelo menos duas vezes ao dia até a estabilização de seus níveis e alta hospitalar (Opinião).

4.1.1 Em pacientes transplantados ou em tratamento conservador, monitorar, além do Ca, creatinina e magnésio diariamente (Opinião).

4.2 Em pacientes dialíticos, iniciar gluconato de Ca IV imediatamente após o término da PTX. As soluções disponíveis são gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio por ampola de 10 mL) e cloreto de cálcio a 10% (272 mg de cálcio por ampola de 10 mL). Utilizar 10 ampolas de gluconato de Ca a 10% (ou 3 ampolas de cloreto de Ca a 10%) diluídas em 400 mL de solução fisiológica a 0,9%, infundidas em veia periférica calibrosa ou acesso central, na velocidade de 10 mL/h por meio de bomba de infusão contínua (ou 1mg de Ca elementar/kg/hora). Posteriormente, a velocidade de infusão deve, baseada na calcemia, ser ajustada de 10 em 10 mL/h, a cada 12 horas, visando manter o Ca sérico ≥ 7,5 mg/dL ou Ca iônico ≥ 1,0 mmol/L (Opinião).

4.2.1 Fazer uma dose suplementar de gluconato de Ca (uma ampola de gluconato de Ca a 10% IV, diluída em 50 mL de glicose a 5%, em 10-20 minutos) sempre que o Ca sérico estiver < 7,5 mg/dL (< 1,0 mmol/L) ou o paciente apresentar sintomas de hipocalcemia (Opinião).

4.2.2 Pacientes transplantados podem mais raramente necessitar de reposição endovenosa de Ca, seja em infusão contínua ou apenas como suplementar (descrita anteriormente), caso haja sintomas de hipocalcemia e/ou se o Ca sérico estiver < 7,5 mg/dL (< 1,0 mmol/L).

4.3 Em pacientes dialíticos, iniciar carbonato de Ca em pó ou comprimido, na dose inicial de 5-15 g (15g = 1 colher de sopa bem cheia), 2 ou 3 vezes ao dia, após a liberação da dieta, longe das refeições. Em pacientes transplantados renais, a reposição oral deve ser iniciada após normalização da hipercalcemia, na dose de 1 g, 2 ou 3 vezes ao dia (Opinião).

4.4 Iniciar calcitriol oral na dose de 2,5 µg/dia (em pacientes dialíticos) ou 0,75 µg/dia (em pacientes transplantados), fracionada em doses concomitantes ao uso de carbonato de Ca (Opinião).

4.5 Após o segundo dia de pós-operatório, as doses de carbonato de Ca e calcitriol devem ser ajustadas diariamente, de acordo com o Ca sérico, visando à suspensão da infusão de gluconato de Ca o mais precocemente possível (Opinião).

4.6 Em pacientes transplantados renais, iniciar hidratação venosa abundante com solução fisiológica a 0,9%, na dose de 2-3L ao dia. Esse procedimento pode ser suspenso após restabelecimento da ingestão hídrica suficiente, com a função renal estabilizada.

4.7 Em pacientes transplantados ou em tratamento conservador, iniciar reposição de magnésio no caso de hipomagnesemia associada a hipocalcemia (Opinião).

4.7.1 Utilizar sulfato de magnésio 10%, 1-2 ampolas, diluídas em solução glicosada a 5%, por via endovenosa, em 1 hora, se o magnésio estiver < 1,2 mg/dL (Opinião).

4.7.2 A reposição oral deve ser mantida até a normalização da hipocalcemia e da hipomagnesemia (Opinião).

4.8 Suspender o uso de quelantes de fósforo e calcimiméticos. Evitar o uso de diuréticos de alça nos pacientes transplantados (Opinião).

4.9 Após a PTX, para auxiliar o manejo da hipocalcemia durante a fome óssea, usar dialisato com concentração de Ca de 3,5 mEq/L. A hemodiálise deve ser realizada sem heparina nos primeiros 3 dias após a PTX (Opinião).

4.10 Realizar ao menos uma dosagem de PTH durante a internação, preferencialmente no 1º pós-operatório (Opinião).

4.11 Em pacientes dialíticos, dosar potássio duas vezes ao dia, durante as primeiras 24 horas subsequentes à PTX, e depois diariamente (Opinião).

5. Cuidados no pós-operatório tardio

5.1 Monitorar Ca e P séricos semanalmente, nas primeiras 4 semanas, após a alta hospitalar, e quinzenalmente até o término da fome óssea (Opinião).

5.2 Monitorar Ca, P, fosfatase alcalina, PTH e 25OH vitamina D a cada 3 meses no primeiro ano, após o término da fome óssea. Nos anos subsequentes, a monitoração deve ser realizada no mínimo a cada 6 meses em pacientes dialíticos, e anualmente em pacientes transplantados com função renal estável (Opinião).

5.2.1 Em pacientes dialíticos, retornar o uso de quelantes de fósforo no caso de hiperfosfatemia (Evidência).

5.2.2 Repor colecalciferol no caso de hipovitaminose D conforme capítulo relacionado ao tema. (Evidência).

Racional

O HPS é uma complicação frequente em pacientes com DRC e requer monitoração e medidas de prevenção e tratamento enérgicos. Na falência do tratamento clínico, a PTX é o tratamento cirúrgico seguro, com baixas taxas de complicações e que reduz morbimortalidade em pacientes com hiperparatiroidismo grave1^-3.

Os métodos de imagem para a localização das glândulas paratireoides, na maioria das vezes, são incapazes de identificar todas as glândulas hiperfuncionantes4^-6. A ultrassonografia e a cintilografia de paratireoides são consideradas métodos complementares, e a dificuldade na realização não deve retardar o tratamento cirúrgico, pois equipes preparadas conseguem atingir sucesso cirúrgico na maioria dos casos5. Os exames de imagem são particularmente importantes na localização de glândulas ectópicas, que ocorrem apenas em cerca de 2,5% dos pacientes5, ou nos casos de reabordagem por recidivas ou persistências, aumentando as taxas de resolução cirúrgica e diminuindo índices de complicações6.

No preparo pré-operatório, a intoxicação por alumínio deve ser afastada, pois esse metal se deposita na frente de mineralização óssea, impedindo o completo remodelamento ósseo que se segue à PTX. O teste à desferroxamina (DFO) demonstrou alta sensibilidade e especificidade7, reservando a biópsia óssea para diagnósticos duvidosos8.

São dois os tipos de PTX mais frequentemente realizadas: subtotal e total com autoenxerto de tecido paratireoideano. Na PTX subtotal, geralmente o cirurgião escolhe como glândula remanescente aquela de menor tamanho e/ou de melhor aspecto macroscópico, deixando-a inteira ou efetuando sua ressecção parcial, que normalmente é identificada com fio não reabsorvível para facilitar reintervenções em caso de recidiva. Na PTX total com autoenxerto, todas as quatro glândulas são removidas e uma parte da glândula de melhor aspecto macroscópico é seccionada e enxertada em leito muscular, sendo os sítios mais comuns o antebraço e a região pré-esternal9^-12.

Estudos mostram que ambas as técnicas são eficientes no controle do HPT. A escolha entre as técnicas deve levar em consideração aspectos clínicos e cirúrgicos, como grau de alteração das glândulas paratireoidianas, possibilidade de transplante renal, entre outros9^-14. A PTX subtotal apresenta como vantagens menor taxa de hipoparatireoidismo grave logo após a cirurgia, em função da glândula remanescente apresentar função imediata, além de menor necessidade de reposição de cálcio e calcitriol no pós-operatório. No entanto, estudos observaram maior taxa de recidiva do HPT e a re-exploração está mais relacionada a complicações e morbidades cirúrgicas9. A PTX total com autoenxerto tem como vantagens a completa remoção de todas as glândulas do pescoço e menor taxa de recidiva que, quando ocorre, é, na maioria das vezes, por hiperplasia na topografia do enxerto, cuja re-exploração cirúrgica é mais simples e com menos complicações. As desvantagens dessa técnica é a elevada taxa de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico e a labilidade de tempo relacionada ao funcionamento do enxerto, necessitando de reposição de maiores quantidades de cálcio e calcitriol no pós-operatório10.

A dosagem de PTH intraoperatório tem por objetivo confirmar a remoção de todas as glândulas paratireoides hiperfuncionantes (PTX total com autoenxerto) ou redução adequada da massa hiperfuncional (PTX subtotal), sendo possível devido à meia-vida curta do PTH intacto15^-16. Um decaimento acima de 70% entre os valores coletados no início da cirurgia e após a remoção das glândulas prediz sucesso cirúrgico da maior parte dos pacientes, com boa correlação com os valores do PTH a longo prazo16. Apesar de eficiente, pode aumentar o tempo cirúrgico e poucas vezes tem a capacidade de alterar a conduta cirúrgica, além de ser pouco disponível no Brasil5. Uma alternativa útil é a dosagem do PTH nos primeiros dias após a PTX, pois níveis ainda elevados de PTH pressupõem a existência de tecido paratireoidiano residual significativo16.

A congelação intraoperatória é a melhor forma de confirmar se todos os tecidos removidos são efetivamente de origem paratireoidiana. Se indisponível, pode-se ampliar a operação com tireoidectomia parcial e timectomia, caso suspeite-se de que uma glândula não foi encontrada17.

A técnica auxiliar de criopreservação de tecido de paratireoide para uma possível utilização futura em casos de hipoparatireoidismo definitivo foi mais empregada no passado, com taxas de sucesso variáveis. Exige infraestrutura técnica com requisitos de banco de tecidos18. Por esse motivo, e por ser necessária numa minoria dos pacientes, sua realização foi descontinuada na maioria dos centros do Brasil5.

Após a PTX bem-sucedida, segue um período conhecido como “síndrome da fome óssea”, que ocorre geralmente nos primeiros dias de pós-operatório, mas que também pode ter início tardiamente, e dura até meses. As principais características dessa fase são hipocalcemia, hipofosfatemia e elevação da fosfatase alcalina10^,19^-21. Uma elevada fosfatase alcalina pré-operatória é o principal preditor da hipocalcemia mais acentuada na “fome óssea”19. Nessa fase, uma grande reposição de Ca, oral e endovenoso, e de calcitriol oral se faz necessária, e deve ser iniciada nas primeiras horas após a PTX. É importante atentar-se para o risco de flebite e necrose se ocorrer extravasamento da solução quando administrada em veia periférica, e relatos de acidose hiperclorêmica com o uso do cloreto de cálcio21.

Durante o período de “fome óssea”, atenção especial deve ser dada às dosagens do potássio sérico, pois um significativo percentual desses pacientes desenvolve hipercalemia no pós-operatório imediato, inclusive com necessidade de diálise emergencial. A causa da hipercalemia pós-PTX é controversa, podendo ser atribuída à maciça apoptose de osteoclastos e ao balanço eletrolítico. A hipocalcemia, consequente à queda abrupta do PTH, promove o influxo de sódio (Na) para as células musculares esqueléticas por um mecanismo de troca entre Na-Ca na membrana. A seguir, a entrada do sódio intracelular ativa a bomba Na/K-ATPase, que promove o efluxo de potássio. O potássio pré-operatório acima de 4,4 mEq/L é um preditor de hipercalemia no pós-operatório imediato22. Recomenda-se que pacientes dialíticos façam uma diálise nas 24 horas que antecedem a PTX, além de restrição dietética de potássio no período pré-cirúrgico.

Alguns pacientes, principalmente aqueles com DRC pré-dialítica ou transplantados, desenvolvem hipomagnesemia, que muitas vezes agrava a hipocalcemia sustentada no pós-operatório. A correção da hipomagnesemia é seguida por melhora da hipocalcemia. A reposição de magnésio é feita com sulfato de magnésio intravenoso ou sais de magnésio por via oral, até que os níveis voltem à normalidade23.

A hipofosfatemia que se segue à PTX ocorre devido à deposição de fósforo associado ao cálcio na matriz de mineralização durante o processo de formação óssea. A reposição endovenosa de fósforo deve ser evitada, pois leva à precipitação com o cálcio. Exceção feita no caso de hipofosfatemia grave e sintomática, em que o nível sérico de P encontra-se abaixo de 1,0 mg/dL24.

Em pacientes transplantados renais, a função renal após a PTX pode manter-se estável ou se alterar, de forma transitória ou definitiva25^-28. A causa ainda não foi claramente esclarecida e ocorre também em pacientes com HPT primário26, podendo estar relacionada ao efeito hemodinâmico do cálcio e do PTH sobre a vascularização renal27. Lesões tubulares prévias e valores mais altos de PTH podem ter relação com piora da taxa de filtração glomerular após a PTX28. Entretanto, é claro que o HPT persistente após o transplante deteriora a função do enxerto e aumenta o risco de perda do enxerto29, além da piora da massa óssea e possível implicação na progressão de calcificação. A PTX realizada antes do transplante renal tem melhores resultados do que se for realizada após o transplante renal, minimizando a hipercalcemia que se instala após o transplante renal, decorrente do HPT persistente29.

Após a alta hospitalar, é essencial a monitoração frequente dos parâmetros bioquímicos e hormonais relacionados ao metabolismo ósseo, para orientar os ajustes da posologia do Ca oral e do calcitriol. A necessidade da mudança do Ca oral da forma de suplemento para a forma quelante, ou mesmo uma associação de ambas, deve ser sempre considerada, caso ocorra hiperfosfatemia, que deve abranger restrição dietética, utilização de quelantes isentos de Ca, caso necessário, e readequação da dose de diálise em paralelo. Essa monitoração visa prevenir recidivas, agir precocemente caso ocorra persistência do HPS ou mesmo hipoparatireoidismo e suas consequências1^,30.

Consideramos sucesso terapêutico do tratamento cirúrgico quando os valores de PTH caem para a faixa-alvo nos pacientes dialíticos (2 a 9 vezes o valor de referência do método)1 e há normalização da calcemia nos pacientes transplantados com queda do PTH > 50% do valor basal11. Para os pacientes transplantados renais, a faixa de PTH ideal é variável, sempre devendo ser considerada a taxa de filtração glomerular.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Dez 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  25 Maio 2021
• Aceito
  04 Jun 2021