Estenose carotídea: conceitos atuais e perspectivas futuras

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das causas mais comuns de morte e principal motivo de incapacidade persistente e adquirida em adultos em todo o mundo. Considerando-se as alterações demográficas, espera-se novo aumento das taxas de acidente vascular cerebral. Além disso, o AVC pode afetar cada vez mais pacientes jovens. A Organização Mundial de Saúde (OMS) refere-se ao acidente vascular cerebral como uma epidemia do início do século 21. Portanto, atualmente, estratégias para a prevenção do AVC são de primordial importância, particularmente no que diz respeito aos estudos recentes, sugerindo que 85% de todos os acidentes vasculares cerebrais podem ser prevenidos¹.

Nesse contexto se insere a doença aterosclerótica da carótida, que é a causa mais frequente de obstrução carotídea, havendo uma correlação e concomitância significativa com a doença aterosclerótica em outros territórios, como no território coronário e no território vascular periférico, principalmente em extremidades inferiores. De 10% a 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são originários de uma estenose no nível da artéria carótida interna. Em pacientes com doença carotídea, a finalidade da revascularização da carótida é a prevenção do (recorrente) acidente vascular cerebral. Por mais de 50 anos, a endarterectomia de carótida (CEA) tem sido considerado o tratamento padrão para a estenose grave sintomática. O stent da artéria carótida (CAS) surgiu nos últimos 15 anos, como alternativa minimamente invasiva à cirurgia². No entanto, o seu papel continua a ser altamente controverso. O debate tem sido alimentado pelas múltiplas especialidades médicas envolvidas, bem como pelos resultados decepcionantes da CAS em comparações randomizadas com a CEA. Enquanto alguns interpretaram essas conclusões como evidência clínica, outros sugeriram que a maioria dos ensaios não compara as duas modalidades de revascularização de forma adequada³. Apesar dos inúmeros estudos, algumas controvérsias permanecem, tanto no manejo clínico sobre quando ou não indicar intervenção para pacientes assintomáticos, como também na conduta cirúrgica e ou minimamente invasiva do paciente com estenose carotídea sintomática.

A prevalência de estenose carotídea assintomática > 50% aumenta com a idade e em pacientes com coronariopatia, tabagismo e diabetes mellitus. Por outro lado, pacientes com estenose carotídea têm quatro vezes maior risco de infarto do miocárdio do que AVC⁴. Enquanto a endarterectomia para estenose carotídea sintomática é um tratamento comprovado e benéfico para prevenção secundária de acidente vascular cerebral, o seu valor para estenose assintomática permanece controverso. Ensaios clínicos randomizados dos anos 1990 sugeriram um benefício para a cirurgia em pacientes assintomáticos com estenose carotídea de ≥ 60% e ≥ 70% (risco relativo redução de 50%), desde que a complicação perioperatória seja inferior a 3% e que os pacientes tenham uma esperança de vida ≥ 5 ano^{4 , 5}. Considerando o risco absoluto de redução de 1% por ano, no entanto, o efeito do tratamento foi bastante baixo. O risco para acidente vascular cerebral ipsilateral ao longo de cinco anos e qualquer acidente vascular cerebral ou morte perioperatória foi 5,1% para pacientes cirúrgicos e 11% para os pacientes tratados clinicamente, e também altamente significativo. Apesar das diferenças em métodos, estes resultados foram reproduzidos em outro grande estudo europeu sobre a doença carotídea assintomática mais de uma década mais tarde no Asymtomatic Carotid Surgery Trial (ACST)⁶. Este estudo multicêntrico e randomizado alocou pacientes para CEA imediata vs CEA tardia e a terapia medicamentosa. O ensaio ACST, que é o maior corpo de evidências que apoiam a endarterectomia profilática para estenose carotídea de alto grau assintomática > 80%, recentemente reportou o benefício de CEA em comparação à terapia médica para dez anos de seguimento⁷.

Estudos recentes sugeriram um risco de derrame menor que 1% ao ano para os pacientes com estenose carotídea assintomática e tratados com a melhor terapia clínica, também denominada de best medical therapy (BMT), o que foi atribuído principalmente ao uso regular de drogas antiagregantes plaquetárias, estatinas, anti-hipertensivos e modificação de estilo de vida. Esta nova observação questiona o valor de cirurgia em pacientes assintomáticos⁸. A pergunta que fica é: Quanto seria a aderência clínica a esta terapia (BMT) no mundo real e por quanto tempo se conseguiria esses melhores resultados?

Seis grandes ensaios randomizados com um total de 6.780 pacientes comparam CAS contra CEA. Enquanto o estudo SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) incluiu tanto sintomáticos quanto assintomáticos, com alto risco para a cirurgia⁹, o CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study)¹⁰, SPACE (Stent-Protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy)¹¹, 5EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)¹² e ICSS ((International Carotid Stenting Study) recrutaram pacientes sintomáticos com risco cirúrgico padrão¹³. Finalmente, o CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) recrutou ambos os pacientes, sintomáticos e assintomáticos com risco cirúrgico padrão¹⁴. Os estudos randomizados foram, por diferentes circunstâncias, prejudicados por várias limitações, sendo a mais importante a limitada expertise dos profissionais endovasculares que realizaram os procedimentos de CAS.

Curiosamente, um efeito da idade sobre os resultados foi também observado no CREST, demonstrando que a idade é um fator importante na escolha do melhor tratamento para determinado paciente. Em pacientes submetidos a CAS, aqueles com 75 anos ou mais tiveram uma incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte de 12,7% em comparação com 6,3% para os 65-74 anos de idade e 3,9% para os pacientes mais jovens (p < 0,0001)¹⁵. No entanto, tal efeito de idade não foi observado em pacientes tratados com CEA. Pacientes submetidos a CEA tinham semelhantes riscos nas três categorias de idade (6,1% a < 64 anos, 6,3% a 65-74 anos, 7,4% em > 75 anos, p < 0,5). Quando se compara a CEA e a CAS, não houve diferença na incidência do desfecho primário entre pacientes das duas faixas etárias mais jovens². No entanto, em pacientes >75 anos, a incidência foi significativamente superior (12,7% CAS vs. 7,4% CEA, p = 0,05), com uma interação estatisticamente significante por idade (p = 0,02). O aumento da incidência do desfecho primário no grupo CAS é devido, principalmente, ao aumento da taxa de AVC de acordo com o aumento de idade. Esta tendência não foi observada em pacientes tratados com CEA.

Como se sabe, muitos trabalhos de pesquisa em andamento estão tentando estratificar e qualificar exames de imagem e marcadores séricos de placas para ajudar a avaliar a sua vulnerabilidade e também sua instabilidade. Os primeiros dados, a partir destes trabalhos, revelaram que os pacientes submetidos à CEA para estenose sintomática foram mais propensos a ter placa mole do que pacientes submetidos à CEA para lesões assintomáticas. Além disso, um biobanco de placas de carótidas está sendo estudado para identificar biomarcadores que podem auxiliar na identificação de placas vulneráveis e instáveis¹⁶.

Dadas estas incertezas crescentes sobre a condução clínica de pacientes assintomáticos com doença da artéria carótida, o National Institutes of Health (NIH) financiou o CREST-2. Este estudo multicêntrico randomizado tem dois braços relativos a intervenção, CEA vs BMT e CAS vs. BMT. O paciente terá a opção de se incluir em qualquer um dos braços do estudo CEA ou CAS. Assim, a randomização atribui intervenção ou BMT, e não o tipo de intervenção (CEA ou CAS). Pacientes atribuídos a CEA ou CAS também receberão o mesmo BMT, como aqueles randomizados para o tratamento médico. Este estudo levará provavelmente cerca de uma década para completa randomização e produção de resultados com pelo menos quatro anos de seguimento¹⁷. Outra questão pertinente a ser respondida em próximos estudos seria: Diante de um quadro agudo de AVC associado à estenose carotídea ipsilateral, qual a melhor opção terapêutica: BMT, CEA ou CAS? A interação entre os profissionais especializados no tratamento das doenças neurovasculares e o cirurgião vascular se torna cada vez mais importante para a busca permanente da melhor conduta na controversa doença carotídea.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015