APRESENTAÇÃO

Nos últimos anos, tornou-se comum falar de "saúde global". A epidemia de Ebola na África Ocidental e, mais recentemente, a proliferação do vírus Zika despertaram a atenção em escala mundial, provocando ansiedade na opinião pública e levando a Organização Mundial de Saúde (OMS) a decretar situações de Emergência Sanitária de Importância Internacional (ESPII). Cada vez mais, questões de saúde são debatidas em fóruns internacionais, e é difícil negar que o plano internacional seja o mais indicado para a definição de mecanismos de resposta a esses problemas. A globalização parece ter tornado a saúde global um fenômeno inevitável, natural e necessário.

Essa suposta inevitabilidade não deve nos impedir de suscitar questões. A primeira relaciona-se ao próprio âmbito da saúde global: em que medida um assunto pode ser considerado uma questão de saúde global? Deverá uma doença ser considerada um problema de saúde global se forem registados casos em mais de um país, ou se ocorrer transmissão internacional? É necessário identificar critérios mais precisos.

Uma questão de saúde global é, em primeiro lugar, aquela que está relacionada com dinâmicas, estruturas e relações políticas no plano internacional. Essas dinâmicas e estruturas internacionais podem ter impacto não só na exposição e vulnerabilidade à doença (ou seja, sobre incidência, prevalência, grupos sociais particularmente afetados), mas também na capacidade de reação e resposta (recursos disponíveis e capacidade de mobilizá-los de forma eficaz).

Em segundo lugar, uma questão de saúde global é aquela que tem um efeito internacional que vai além da simples transmissão além-fronteiras. Desde os tempos das Convenções Sanitárias Internacionais, é sabido que as doenças podem afetar os fluxos comerciais e populacionais entre países (Huber, 2006). A literatura sobre o HIV/Aids também nos diz que as doenças têm o potencial de provocar instabilidade regional, por ameaçarem a sustentabilidade das forças armadas e criarem possíveis vácuos de poder (Ostergard, 2002; Elbe, 2002).

E em terceiro lugar, as doenças podem ser consideradas uma questão de saúde global na medida em que impactam o desenvolvimento de legislação e mecanismos de governança internacionais, incentivando dessa forma diferentes formas de cooperação que se estendem a áreas desde a vigilância epidemiológica até ao comércio e regulação alimentar (Fidler, 2005; Zacher e Keefe, 2008).

Tendo em conta esses três critérios, torna-se evidente que existem boas razões para adotarmos a saúde global como lente de análise para o estudo das doenças, dos determinantes e dos grupos e populações afetados. É no plano global que podemos verdadeiramente entender as condições estruturais que dão origem às doenças, e é também em nível global que são definidas as possibilidades de uma resposta adequada, na forma de ideias, instrumentos legislativos e políticos, e também na distribuição de recursos materiais.

A saúde global é, portanto, um objeto de estudo fundamental. Mas como abordar esse fenômeno? A polissemia da expressão "saúde global" levou João Biehl e Adriana Petryna (2014, p. 377) a percebê-la como uma "anarquia de código aberto" (open-source anarchy ), cujas iniciativas, em plena expansão, deslocam enquadramentos anteriores do campo (como a medicina tropical ou a saúde internacional), sendo capazes de encobrir interesses e práticas bastante diversos. As recentes crises têm enfatizado a necessidade de explorar a natureza e o funcionamento dos mecanismos internacionais de resposta a problemas de saúde. Têm também sublinhado a importância de entender em profundidade os processos políticos, econômicos, sociais e culturais que estão na origem das doenças, e que colocam determinadas regiões e grupos em situações de especial vulnerabilidade. Esses problemas empíricos desafiam uma literatura ainda em fase embrionária e que até agora se tem revelado predominantemente preocupada com as doenças como ameaças à segurança nacional e internacional (Enemark, 2007; Price-Smith, 2009; Elbe, 2010). A predominância da segurança como registro na análise das questões de saúde é bem patente no conjunto de trabalhos que, nos últimos anos, se tem dedicado ao estudo da securitização das doenças (Davies, 2008; Curley e Herington, 2011). O primado da securitização na literatura sobre saúde global é problemático na medida em que tende a privilegiar as vozes das elites e dos atores mais poderosos (aqueles que têm a possibilidade de invocar um vocabulário de "ameaça") e também na medida em que ajuda a normalizar políticas excepcionais, baseadas frequentemente na estigmatização e na exclusão (Nunes, 2014). Ao privilegiar a gestão de crises e os interesses dos mais poderosos, a securitização também contribui para a reprodução de doenças, determinantes e grupos negligenciados.

Parece-nos imprescindível desenvolver perspectivas mais abrangentes e aprofundadas sobre a saúde global, que se debrucem não só sobre o controle e gestão de crises, mas também sobre os determinantes e condicionalidades que dão origem às crises. É nesse contexto que se revela particularmente urgente desenvolver uma abordagem crítica ao estudo da saúde global. Constatando a escassez de estudos críticos sobre os processos sociais, políticos e econômicos associados à saúde global, Biehl e Petryna (2013, p. 16) preconizaram uma perspectiva na qual "as pessoas venham primeiro" (people come first ), oriunda da antropologia e baseada principalmente na pesquisa histórica e etnográfica, em oposição aos estudos, em particular os meramente técnicos (epidemiológicos, estatísticos, médicos ou biológicos), que expressam a perspectiva de Estados, organizações internacionais e fundações filantrópicas.

Este dossiê nasce do objetivo de desenvolver essa abordagem, ampliando o leque de metodologias e disciplinas das ciências sociais e humanas que podem ser mobilizadas em prol da análise crítica dos problemas da saúde global. Reunimos pesquisadores brasileiros e estrangeiros que vêm desenvolvendo estudos críticos sob diversos enfoques, em busca tanto do aprofundamento teórico do campo, como da configuração de uma agenda de pesquisa em médio e longo prazos.

O Brasil é um caso particularmente interessante no âmbito da saúde global. Primeiro, por seu perfil epidemiológico, que combina problemas de saúde de países desenvolvidos (como câncer e doenças cardiovasculares) com problemas típicos de países em desenvolvimento (como doenças tropicais negligenciadas). E segundo, pelo fato de consagrar em sua Constituição um sistema de saúde público progressista, que assegura o acesso universal e gratuito à saúde e a participação pública na definição de políticas, mas convive com um contexto de políticas estatais neoliberais e com fortes pressões para a privatização da saúde. Em terceiro lugar, o Brasil assumiu - principalmente nos anos da administração Lula - um papel de ativismo internacional em questões de saúde, enfatizando a defesa da saúde como um direito humano e a cooperação Sul-Sul para o seu desenvolvimento. E, por último, num momento em que a saúde global é marcada ainda por visões oriundas dos países desenvolvidos do hemisfério Norte, o Brasil surge como um contraponto importante para combater visões etnocêntricas.

Embora a produção sobre diversas temáticas que hoje são catalogadas como atinentes à saúde global não seja recente na universidade brasileira, a pesquisa que pode ser agrupada sob tal slogan ainda o é. A literatura publicada no país, na última década, que se identifica como tal, tem abordado principalmente aspectos conceituais do campo (Almeida, 2010; Brown, Cueto e Fee, 2006; Fortes e Ribeiro, 2014; Fortes, 2015; Kickbusch e Berger, 2010) e sua história (Cueto, 2015; Hochman, 2010); a chamada "diplomacia da saúde", a cooperação internacional sanitária e a agenda da política externa brasileira em saúde pública (Almeida et al., 2010; Almeida, 2013; Buss e Leal, 2009; Buss, 2013; Buss e Ferreira, 2011; Durante e Dal Poz, 2014; Mello e Souza, 2012; Santana, 2011; Ventura, 2013); além de temas específicos da agenda internacional da saúde, como, por exemplo, a negociação da chamada "agenda pós-2015" (Buss et al., 2014; Kickbusch e Buss, 2014), a importância do Regulamento Sanitário Internacional (Lima e Costa, 2015; Ventura, 2015) ou a crise e a reforma da OMS (Ventura e Perez, 2014). Tributário dessa produção pioneira, o presente dossiê visa fomentar o reconhecimento e o desenvolvimento dessa literatura.

O primeiro artigo, elaborado por João Nunes e Denise Nacif Pimenta, demonstra a interação de múltiplas narrativas e agendas políticas na constituição de significados do surto da doença pelo vírus Zika no Brasil, nele identificando tensões políticas em torno do combate às doenças negligenciadas e aos determinantes sociais e econômicos, de classe e de gênero, cujas dinâmicas são capazes de revelar os limites da saúde global. No mesmo diapasão, o texto de Dominique Kerouedan aborda a evolução dos programas de saúde global na África, questionando se não estaríamos, na verdade, diante de uma "saúde parcial", uma vez que a globalização traz consigo imensos riscos potenciais para as populações mais pobres do planeta, agravados pelo fracasso da cooperação internacional no campo da saúde.

A seguir, três artigos enfocam a saúde global sob a perspectiva dos direitos. Por meio de pesquisa quantitativa e etnográfica, João Biehl busca desmistificar a ideia de que a judicialização da saúde no Brasil é promovida pelas elites e corrobora a desigualdade social. Seu artigo sustenta, na contracorrente da doutrina majoritária, que o Poder Judiciário se tornou um lugar crítico para a articulação de uma biopolítica de base, em que "pacientes-cidadãos-consumidores" abandonam a espera passiva de uma redistribuição gradativa das tecnologias médicas. No mesmo élan de "colocar as pessoas em primeiro lugar", Deisy Ventura e Vivian Holzhacker vão à escuta do primeiro caso suspeito de Ebola no Brasil, demonstrando o potencial impacto das crises sanitárias internacionais sobre os direitos humanos. Ainda no campo do direito, Kathia Martin-Chenut e Jânia Saldanha analisam o caso da produção, distribuição e uso do amianto, objeto de judicialização em países como Brasil, França e Itália, identificando mais um domínio em que respostas locais e assimétricas são largamente atravessadas por uma lógica global.

Um terceiro bloco do dossiê trata da atuação internacional do Brasil no campo da saúde global. Eduardo Gomez e Fernanda Perez analisam a política externa brasileira durante o primeiro mandato da Presidente Dilma Rousseff (2011-2014), constatando uma retração ou mesmo um declínio do protagonismo brasileiro. Já o artigo de Paulo Esteves, Geovana Zoccal Gomes e João Moura Fonseca oferece uma análise crítica do que se costuma chamar de "cooperação estruturante de saúde", promovida pelo Brasil, a partir de pesquisas de campo realizadas em Angola e Moçambique, concluindo pela necessidade de ampliação dos trabalhos de campo sobre as redes de cooperação entre o Brasil e seus parceiros na África lusófona.

O dossiê encerra-se com um bloco de artigos sobre três temas específicos da agenda da saúde global. Danielle Hanna Rached apresenta o Regime Internacional de Mudança Climática, buscando evidenciar suas interfaces com a dimensão internacional da saúde. Por sua vez, Nancy Peres da Mota e Helena Ribeiro traçam um panorama internacional dos principais movimentos migratórios atuais de profissionais médicos, suscitando questões relacionadas à equidade e à ética no campo da diplomacia em saúde. Por fim, Isadora Steffens e Jameson Martins enfrentam outra dimensão da mobilidade humana, apresentando as políticas locais de saúde formuladas na cidade de São Paulo em relação à chegada e à permanência da população migrante.

O resultado desse percurso é a convicção de que o processo de globalização acentuou de modo significativo a transversalidade dos problemas de saúde constatados no plano local. Ademais, em âmbito global, resta evidente que a agenda da saúde global alcançou uma complexidade inédita, em especial no campo da regulação e das políticas públicas, inclusive a política externa dos Estados, cuja compreensão exigirá um grande esforço de pesquisa e reflexão crítica, que leve em consideração o que de fato ocorre no terreno dos programas de saúde global e seu impacto efetivo sobre a vida das pessoas.

Agradecemos à revista Lua Nova pela oportunidade de compartilhar essa reflexão com a comunidade acadêmica brasileira, em especial a Bruno Konder Comparato, Elide Rugai Bastos e Rossana Rocha Reis; a todos os autores por sua valiosa contribuição; e ao Jameson Martins pela contribuição inestimável prestada à elaboração deste dossiê.

Deisy Ventura e João Nunes

ORGANIZADORES DO DOSSIÊ

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Aug 2016