Complicações da intubação traqueal em pediatria

Resumos

OBJECTIVE: To describe the frequency and types of tracheal intubation complications and their main causes. METHODS: Cross sectional study of patients who were submitted to tracheal intubation for more than 24 hours at the Pediatric ICU of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, between May 1998 and December 1999. Exclusion criteria were previous intubations, surgeries or traumas in the cervical region or oropharynx. RESULTS: A study of 147 patients with ages varying from 1 month to 15 years and 3 months was carried out. An inadequate tracheal tube had been used in 31.3% of patients submitted to tracheal intubation and 14.3% needed 5 or more attempts to achieve intubation. Resident physicians had more difficulty with intubation. Most tracheal intubation attempts were related to increased traumas, hypoxia, bradycardia and worsening of the Downes score after extubation. Accidental extubation was observed in 21.8%, related to worsening in the score of Downes and need for reintubation. The resident physicians also caused a higher number of traumas and bradycardia. CONCLUSION: Most complications may be attributed to lack of experience and training of the physician performing the tracheal intubation. We should implement training programs and increase supervision during tracheal intubation to minimize these outcomes.

Intratracheal intubation; Complications; Artificial respiration; Pediatrics

ARTIGO ORIGINAL

Complicações da intubação traqueal em pediatria

Nélio de SouzaI, ^*; Werther Brunow de Carvalho^II

^IMédico assistente da UTI Pediátrica da Santa Casa de São Paulo e Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSP, São Paulo, SP

^IIProfessor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM, Chefe das UTIs Pediátricas do Hospital São Paulo, Hospital Santa Catarina e Pronto-Socorro e Hospital Infantil Sabará, São Paulo, SP

RESUMO

OBJETIVO: Descrever a frequência e os tipos de complicações da intubação traqueal e suas principais causas.

MÉTODOS: Estudo transversal de pacientes internados na UTI Pediátrica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre maio/98 e dezembro/99 e que foram submetidos a intubação traqueal por mais de 24 horas. Os critérios de exclusão incluíam intubações anteriores, cirurgias ou traumas em região cervical ou orofaringe.

RESULTADOS: Foram estudados 147 casos com idade variando de um mês até 15 anos e três meses. Em 31,3% foram usados tubos traqueais de tamanho inadequado e 14,3% necessitaram cinco ou mais tentativas para serem intubados. Houve maior dificuldade de intubação por parte dos médicos residentes. O maior número de tentativas de intubação traqueal foi relacionado com aumento de traumas, hipóxia, bradicardia e piora no escore de Downes após a extubação. Foram observados 21,8% de extubação acidental, que se relacionou com piora no escore de Downes e necessidade de reintubação. Os médicos residentes também causaram maior número de traumas e de bradicardia.

CONCLUSÃO: A maioria das complicações pode ser atribuída à falta de experiência e treinamento do médico que realizou a intubação traqueal, devendo-se para minimizá-las implementar programas de treinamento e aumentar a supervisão durante a intubação traqueal.

Unitermos: Intubação intratraqueal. Complicações. Respiração artificial. Pediatria

INTRODUÇÃO

A ventilação pulmonar mecânica (VPM) é uma terapêutica com grande importância no tratamento de suporte de várias doenças, mas é um método passível de complicações. Atualmente é considerado como complicação da VPM qualquer efeito adverso decorrente desta ou a sua incapacidade em alcançar seus objetivos ¹.

Entre as complicações da VPM temos as decorrentes da intubação traqueal (IT). Nesse trabalho, essas complicações serão divididas, por uma questão didática, em complicações durante a colocação do tubo traqueal (traumas, hipóxia, bradicardia, parada cardíaca, intubação esofágica, etc.), durante a VPM (tubo traqueal seletivo, obstrução do tubo traqueal, extubação acidental, etc.) ou após a extubação (disfonia, laringite pós-extubação, necessidade de reintubação, etc.).

Em pediatria as lesões durante a colocação do tubo traqueal mais estudadas são os traumas dentários, com incidência variando de um caso em 150 intubações até um em 2805 intubações ^2,3, e as arritmias, que variam de 32% a 68% ^4,5. Durante a VPM a complicação mais descrita é a extubação acidental que ocorre em 1% a 16% dos casos e o tubo traqueal seletivo com incidência de 4% a 9,6% ^2,5-18.

As complicações após a extubação mais frequentes em pediatria são a disfonia e o edema de laringe. A disfonia pode variar de 1 a 80% e em adultos predomina no sexo feminino e em pacientes intubados com tubo traqueal (TT) grande, mas esses dados não são confirmados em pacientes pediátricos ^2,5,6,19-25.

A incidência de edema de laringe na faixa etária pediátrica pode variar de 1% a 47%. É mais comum em crianças devido ao menor diâmetro das vias aéreas, ao relativo menor diâmetro da cartilagem cricoide em relação ao restante das vias aéreas e a presença de um epitélio mais frágil. A região subglótica geralmente apresenta os edemas mais graves devido ao epitélio respiratório frágil, mais propenso a traumas e edemas, e a presença da cartilagem cricoide, que só permite a expansão do edema para o interior do lúmen da glote^2,6,26-28.

Tendo em vista a importância do estudo das complicações da IT e o fato de um estudo semelhante ainda não ter sido realizado em nosso serviço, propusemos a realização desse trabalho, com o objetivo principal de descrever a frequência e os tipos dessas complicações e como objetivos secundários identificar suas principais causas e propor medidas para minimizá-las.

MÉTODOS

Estudo transversal com coleta de dados nos prontuários de pacientes internados na UTI Pediátrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), entre maio de 1998 e dezembro de 1999 e que foram submetidos a IT. Para uma maior confiabilidade, os dados foram revistos com as pessoas envolvidas na IT e no seguimento do caso. Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética médica dessa instituição.

As intubações ocorreram na sala de emergência da retaguarda infantil ou na UTI Pediátrica da ISCMSP e em hospitais afiliados a essa instituição. Na época, o protocolo de intubação traqueal incluía sedação sem curarização dos pacientes e todas as intubações foram oro-traqueais. Foram utlizados tubos traqueais de PVC e em nenhum desses casos foi insuflado o balonete.

Como critério de inclusão foram aceitos todos os pacientes submetidos à VPM por mais de 24 horas. Como critério de exclusão, além do tempo já citado, constava a obrigatoriedade do paciente não ter sido submetido anteriormente a IT e não ter sofrido cirurgias ou traumas em região cervical ou orofaringe.

As variáveis foram analisadas tanto individualmente quanto em conjunto, na tentativa de demonstrar a existência de alguma associação entre elas. Foi utilizado o teste do Qui quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme a necessidade do caso, e considerou-se um limite de significância de 5% (p< 0,05).

Também foi avaliado se o tamanho do TT estava adequado para a idade do paciente e as consequências do uso de TT inadequado. Para esta avaliação foi utilizada a fórmula idade/4 4, para crianças maiores do que dois anos e para crianças de zero a seis meses TT 3,5, para seis a 12 meses TT 3,5-4,0 e para um a dois anos TT 4,0-4,5 ^29-33.

Critérios para o diagnóstico de complicações:

Complicações imediatas da intubação traqueal:

A- Intubação traqueal difícil: considerado o número de tentativas necessário para a IT. Foi proposto pelos autores a divisão considerando uma tentativa como IT fácil, dois a quatro tentativas como dificuldade média e acima de cinco tentativas como IT difícil.

B - Traumas: considerados pelos autores apenas os casos de quebra ou avulsão dos dentes ou lesão corto-contusa importante de lábios, língua, gengiva, pálato ou esôfago.

C - Hipóxia: considerado pelos autores os casos com queda igual ou superior a 20 pontos percentuais no oxímetro de pulso ou sinais de piora da cianose nos casos não monitorizados.

D - Bradicardia: considerado pelos autores os casos com queda igual ou superior a 30 batimentos por minuto.

E - Parada cardíaca: considerado os casos em que a parada cardíaca ocorreu durante a IT.

F - Intubação esofágica: considerados apenas os casos em que o exame físico não foi suficiente para detectar que o tubo traqueal não estava locado na traquéia, sendo necessários outros exames para o diagnóstico.

Intercorrências durante a ventilação pulmonar mecânica:

A - Tubo traqueal seletivo (TS): diagnosticada pela radiografia de tórax.

B - Obstrução do tubo traqueal (OT): diagnóstico feito pela presença de obstrução em tubo traqueal trocado devido à piora súbita da ventilação pulmonar.

C - Extubação acidental (EA): considerado os casos em que a extubação não ocorreu por ordem médica, mesmo que o paciente não tenha necessitado de nova IT.

Complicações após a extubação traqueal

A - Laringite pós-extubação (LPE): para este trabalho será utilizado o escore de Downes para obstrução respiratória alta ³⁴, para classificar a laringite quanto a sua gravidade.

B - Necessidade de reintubação: considerado os casos em que essa se deveu a LPE.

RESULTADOS

Foram avaliados 147 casos, sendo 81 (55,1%) do sexo masculino e 66 (44,9%) do sexo feminino. A idade variou entre um mês até 15 anos e três meses, com média de 37,3 meses, desvio padrão de 48,4 meses e mediana de 10,0 meses.

As indicações de VPM foram: infecções pulmonares (52,4%), cirurgias (21,8%), traumas (7,5%), apneia (4%), outras (14,3%).

Por se tratar de um hospital escola, a maioria dos casos (64,6%) foi intubada por residentes, 27,2% por médicos assistentes e 8,2% chegaram ao nosso serviço intubados.

Dos 147 pacientes estudados, 46 (31,3%) foram intubados com TT de tamanho inadequado para a idade, sendo que em 27 (18,4%) foram utilizadas cânulas maiores que o indicado e em 19 (12,9%) foram utilizadas TT menores. Nos casos de erro, houve predomínio do uso de TT grande em pacientes até dois anos de idade e de TT pequeno em pacientes acima de dois anos.

Complicações imediatas da intubação traqueal

Dos 147 casos estudados, somente 45 (30,6%) foram intubados na primeira tentativa e em 21 casos (14,3%) foram necessárias cinco ou mais tentativas. Não houve diferença estatisticamente significativa na dificuldade de IT em relação à idade do paciente, mas houve uma maior dificuldade de intubação por parte dos residentes (Tabela 1).

Durante o ato da IT, 17 pacientes (11,6%) apresentaram algum tipo de trauma. Destes, observamos 13 casos (8,8%) com traumas dentários, seis casos (4,1%) com lesões de gengiva, três casos (2,0%) com lesões nos lábios e um caso (0,7%) teve lesão na língua. A soma maior que 17 se deve ao fato de que em vários casos houve mais de uma lesão em um mesmo paciente. Não houve diferença estatística quando analisamos o número de traumas em relação ao médico que tentou realizar a IT (Tabela 2), mas houve associação com o número de tentativas de IT (Tabela 1) e com a idade do paciente (Tabela 3).

Nesse trabalho encontramos uma relação direta entre o número de tentativas de IT com a ocorrência de hipóxia e bradicardia (tabela 1). Também houve maior incidência de hipóxia e bradicardia quando a IT foi realizada por residentes (Tabela 2) e houve relação entre a idade do paciente e a ocorrência de bradicardia (Tabela 3). A ocorrência de hipóxia durante a IT mostrou-se relacionada com a ocorrência de bradicardia e parada cardíaca.

Em apenas um caso ocorreu intubação esofágica não diagnosticada prontamente pelo exame físico. O diagnóstico foi feito por broncoscopia, realizada logo após a IT.

Intercorrências durante a VPM

Em 32 pacientes (21,8%) foi diagnosticado em algum momento que a TT estava localizada no brônquio, sempre em brônquio direito, com comprovação radiológica. Houve uma frequência significativamente maior de TS em pacientes menores de dois anos de idade (Tabela 3).

Observamos 10 pacientes (6,8%) com OT, mas, ao contrário do que ocorreu com a TS, não houve diferença estatística em relação à idade do paciente (Tabela 3). Trinta e dois pacientes (21,8%) sofreram EA em uma ou mais oportunidades e não houve relação com a idade do paciente (Tabela 3).

Complicações após a extubação traqueal

Como houve 13 óbitos durante a VPM, 134 pacientes foram extubados, sendo que 37 pacientes (27,6%) tiveram escore de Downes³ 7. Em 32 pacientes (23,9%) houve a necessidade de reintubação devido a LPE e em cinco pacientes (3,4%) houve a necessidade de traqueostomia. Não houve diferença significativa entre os grupos etários em relação ao escore de Downes. Houve relação entre o uso de TT inadequadamente grande para a idade e o escore de Downes >7, mas não foi demonstrada relação dessa com a necessidade de reintubação.

A Tabela 1 mostra que houve relação entre o maior número de tentativas de IT e piora do escore de Downes. Também houve relação entre a ocorrência de EA e uma piora do escore de Downes e a necessidade de reintubação.

Somente cinco pacientes necessitaram de traqueostomia durante esse estudo, o que dificulta a análise estatística. Mesmo assim, é importante salientarmos que todos esses pacientes haviam sofrido EA durante a VPM.

Não foi possível demonstrar nenhuma relação entre o tempo de duração da VPM e o escore de Downes e a necessidade de reintubação.

DISCUSSÃO

A falta de treinamento adequado é apontada como o principal fator causal das complicações durante a intubação traqueal ^5,6,35-37. Outros fatores apontados como relevantes são não separar todo o material necessário para o procedimento, sedação e analgesia inadequadas, não pré-oxigenar e ventilar o paciente, intubação traqueal traumática e/ou várias tentativas para realizá-la, posicionamento incorreto da cabeça e pescoço, escolha de tubo traqueal de tamanho inadequado e material inadequado na sua confecção ^{6, 25, 35, 37-41}.

Como esse trabalho foi realizado em um hospital escola, a maioria das intubações traqueais foi realizada por residentes, que provocaram um maior número de complicações, como maior número de tentativas de intubações, bradicardia e hipóxia.

O maior número de tentativas de intubação traqueal se mostrou determinante na ocorrência de traumas, hipóxia, bradicardia e piora no escore de Downes após a extubação.

A bradicardia durante a intubação traqueal pode ser causada por hipóxia, fármacos utilizados para sedação e analgesia e pelo reflexo laringo-vagal, que é mais frequente em crianças menores de dois anos ^{4, 6, 37, 42}. Neste trabalho a bradicardia foi relacionada com o número de tentativas de intubação traqueal, a idade do paciente (maior incidência em menores de dois anos) e hipóxia durante a intubação traqueal.

O tubo traqueal seletivo pode provocar hipoventilação e atelectasia em um pulmão e hiperdistensão com aumento do risco de barotrauma no outro^5,7,9,10. É importante a realização de uma radigrafia de tórax após a intubação traqueal, pois o exame físico pode não detectar a seletividade do tubo traqueal ⁹. O índice de 20% de tubo traqueal seletivo encontrado nesse trabalho demonstra a dificuldade do diagnóstico somente com o exame físico.

Em relação à obstrução do tubo traqueal, o índice encontrado foi baixo e ao contrário do que ocorreu com os casos de seletividade do tubo traqueal, a incidência não foi maior em crianças menores de dois anos de idade, como poderia ser esperado, devido ao menor diâmetro interno do tubo traqueal.

Observamos que mais de 20% dos pacientes sofreram uma ou mais extubações traqueais durante a ventilação pulmonar mecânica, índice maior do que o encontrado na literatura, e que não houve relação com a idade do paciente^{5,7,11-14,16-18}. A extubação acidental pode levar à ocorrência de hipóxia e à necessidade de uma nova intubação traqueal. Outra consequência é vista após a extubação, onde esses pacientes apresentaram pior escore de Downes e uma necessidade maior de reintubação devido à laringite pós-extubação. Podemos observar também que todos os casos que necessitaram de traqueostomia sofreram pelo menos uma extubação acidental, caracterizando ainda mais a necessidade de controle dessa complicação.

A maior parte das extubações acidentais ocorre por ação direta do próprio paciente. Outros fatores envolvidos são a má fixação do tubo traqueal, manipulação inadequada durante procedimentos e o peso do circuito do aparelho de ventilação mecânica ^{5, 7, 11-14, 16- 18}.

Em relação às complicações após a extubação são apontados como os principais fatores determinantes a intubação traqueal traumática, extubação acidental, duração da intubação traqueal, tamanho do tubo traqueal, tração e fricção do tubo traqueal e pressão do balonete ^{5,6, 19,22,25,39,41}. Os resultados desse trabalho demonstram uma associação entre as complicações após a extubação com um maior número de tentativas de intubação (Tabela 1), mas não foi possível demonstrar relação dessas complicações com o tempo de ventilação pulmonar mecânica.

A experiência do médico mostrou ser um dos fatores principais na gênese de quase todas as complicações vistas nesse trabalho (excetua-se a extubação acidental e a obstrução do tubo traqueal) e para evitá-las é fundamental procurarmos meios para melhorar o treinamento desses médicos. O ideal seria que o treinamento fosse ministrado por equipe especializada, em manequins apropriados e o médico só deveria começar a realizar intubação traqueal nos pacientes após estar bem treinado. Esse método também é defendido por alguns autores os quais salientam que, apesar dessa prática em manequins ser essencial, a prática posterior em pacientes é fundamental para que o médico adquira habilidades adequadas para uma boa intubação ^{20,40,43, 44}.

Outro fator importante é a necessidade de maior fiscalização por parte dos assistentes envolvidos na intubação traqueal, verificando se todo o material necessário está previamente separado, se o tubo traqueal escolhido é o mais adequado para o paciente, orientando o residente quanto à sedação adequada e o uso de medicações profiláticas (atropina, xilocaína, etc.) e evitando técnicas errôneas de IT.

Após esse trabalho, houve mudanças no treinamento dos residentes em relação à intubação traqueal e foi instituído protocolo de sequência rápida de intubação na UTI pediátrica. Trabalhos posteriores poderão demonstrar se tais mudanças foram eficazes.

CONCLUSÃO

De um modo geral, as complicações associadas à IT foram mais frequentes que as descritas na literatura. A maioria dessas complicações pode ser atribuída à falta de experiência do médico que realizou a intubação traqueal, devendo-se para minimizá-las implementar programas de treinamento e aumentar o rigor na supervisão dos residentes durante o procedimento de IT.

Artigo recebido: 08/11/07

Aceito para publicação: 15/10/09

Conflito de interesse: não há

Trabalho realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo , S.Paulo, SP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2010
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Recebido
  08 Nov 2007
• Aceito
  15 Out 2009