Ultrassonografia intraoperatória para identificar tumor residual em ressecção de glioma

INTRODUÇÃO

Uma série de trabalhos recentes publicados no Brasil tem ressaltado a importância dos métodos de imagem na avaliação dos tumores cerebrais^(1-3). O glioma é responsável por cerca de 40% dos tumores do sistema nervoso central e 70% dos tumores cerebrais malignos⁽⁴⁾, cujos protocolos de tratamento envolvem ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia⁽⁵⁾. O objetivo primário do tratamento é o aumento da sobrevida por meio da ressecção total do tumor. Porém, fazer a discriminação intraoperatória entre o tecido tumoral e o cérebro circundante com um microscópio cirúrgico pode ser muito difícil⁽⁵⁾ .

A localização precisa do tumor e a identificação de seus limites são necessárias para melhorar as estratégias cirúrgicas. As imagens em tempo real e as propriedades da ultrassonografia intraoperatória (USIO) são amplamente utilizadas na localização do tumor, monitoramento de resíduos, orientação da biópsia por aspiração e fluxo sanguíneo do glioma intracraniano^(6,7), além de ser um método relativamente simples de operar e ter a possibilidade de ser realizado repetidamente. Em comparação, a ressonância magnética intraoperatória e o sistema de posicionamento de navegação (neuronavegador) são limitados pelo custo e precisam evitar o viés das alterações morfoestruturais do encéfalo após a abertura do crânio e de suas meninges na detecção de restos de glioma^(8,9). Nos últimos anos, a aplicação de equipamentos de detecção de tumores residuais pode diminuir a taxa de degeneração maligna, prolongar o tempo médio de sobrevivência e o intervalo livre de progressão por meio da excisão radical^(5,8).

A USIO possui excelente acurácia diagnóstica na identificação de remanescentes tumorais de gliomas, especialmente de baixo grau, o que representa um benefício para o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, a USIO é uma ferramenta eficaz, segura e de baixo custo para maximizar a extensão da ressecção de glioma cerebral⁸.

PROCEDIMENTO

A decisão da ressecção cirúrgica é definida por uma equipe multidisciplinar (radiologista intervencionista, neurocirurgião e oncologista). A posição do paciente durante a cirurgia é decidida com base na localização do tumor demonstrada em exames prévios, em geral ressonância magnética de encéfalo. Após a craniotomia, um radiologista é incluído na equipe para assistência ultrassonográfica. A USIO é realizada com transdutor de baixa frequência (Figura 1A) para os casos mais profundos e de alta frequência (Figura 1B) nos casos de lesões corticossubcorticais. Os transdutores são protegidos por plásticos esterilizados e é feita irrigação com solução salina no tecido encefálico, para melhorar a interface com os transdutores e, consequentemente, a qualidade das imagens. Antes da abertura da dura- máter, é feita varredura ultrassonográfica para identificar a textura do parênquima tumoral, delimitar e avaliar seu volume, margens e relações com tecidos adjacentes (Figura 2A). Após a cirurgia, as bordas da cavidade são reavaliadas por USIO para identificar possível tecido tumoral residual e/ou hematomas (Figura 2B). Para evitar artefatos, todos os corpos estranhos são removidos da cavidade de ressecção antes de qualquer aquisição de imagem. O achado ultrassonográfico que caracteriza o tumor residual é composto por uma região irregular e hiperecogênica, maior que 5 mm de espessura, que se estende para os tecidos cerebrais adjacentes à cavidade formada pela ressecção tumoral. Não há aumento significativo no tempo total de cirurgia devido ao procedimento e nenhum prejuízo ao paciente.

Figura 1
Transdutores utilizados no procedimento: convexo de baixa frequência (A) e linear de alta frequência (B).

Figura 2
A: USIO com transdutor linear de alta frequência mostra tumor cerebral primário (glioma). B: Controle pós-cirúrgico mostra cavidade porencefálica (repleta de soro), sem indícios de lesões residuais.

REFERENCES

• ¹
  Queiroz RM, Abud LG, Abud TG, et al. Burkitt-like lymphoma of the brain mimicking an intraventricular colloid cyst. Radiol Bras. 2017;50:413-4.
• ²
  Abreu PP, Muniz BC, Ventura N, et al. Intraventricular ganglioglioma with dissemination of cerebrospinal fluid. Radiol Bras. 2018;51:272-3.
• ³
  Niemeyer B, Muniz BC, Ventura N, et al. Papillary tumor of the pineal region accompanied by Parinaud's syndrome: magnetic resonance imaging findings. Radiol Bras. 2018;51:202-4.
• ⁴
  Ostrom QT, Gittleman H, Liao P, et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2007-2011. Neuro Oncol. 2014;16 Suppl 4:iv1-63.
• ⁵
  Erdogan N, Tucer B, Mavili E, et al. Ultrasound guidance in intra­cranial tumor resection: correlation with postoperative magnetic resonance findings. Acta Radiol. 2005;46:743-9.
• ⁶
  Regelsberger J, Lohmann F, Helmke K, et al. Ultrasound-guided surgery of deep seated brain lesions. Eur J Ultrasound. 2000;12:115-21.
• ⁷
  Sosna J, Barth MM, Kruskal JB, et al. Intraoperative sonography for neurosurgery. J Ultrasound Med. 2005;24:1671-82.
• ⁸
  Zhang G, Li Z, Si D, et al. Diagnostic ability of intraoperative ultrasound for identifying tumor residual in glioma surgery operation. Oncotarget. 2017;8:73105-14.
• ⁹
  Gerganov VM, Samii A, Akbarian A, et al. Reliability of intraoperative high-resolution 2D ultrasound as an alternative to high-field strength MR imaging for tumor resection control: a prospective comparative study. J Neurosurg. 2009;111:512-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Ago 2019
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2019

Histórico

• Recebido
  26 Mar 2018
• Aceito
  11 Jun 2018