Resúmenes
Justificativa y objetivos:
la solicitud indiscriminada de exámenes complementarios en la evaluación preanestésica es común en la práctica clínica e implica costes adicionales y la posibilidad de resultados falso-positivos. Los objetivos de esta investigación fueron analizarsi los exámenes preoperatorios en las cirugías electivas son solicitados secundando el criterio clínico, y evaluar los costes innecesarios para la institución.
Métodos:
se evaluaron las solicitaciones de exámenes preoperatorios en pacientes adultos sometidos a cirugías electivas no cardíacas. Los exámenes fueron solicitados por los cirujanos, conforme al protocolo del servicio de anestesia. Se evaluaron los datos demográficos, el estado físico, las comorbilidades y el tipo de examen complementario solicitado. Los exámenes que se hicieron se compararon con los exámenes indicados. El coste de los exámenes se basó en la tabla Datasus.
Resultados:
se evaluaron 1.063 pacientes. Se verificó que un 41,9% de los exámenes realizados en los pacientes clasificados como ASA I no estaban indicados. En el grupo de riesgo ASA II se hicieron 442 exámenes (17,72%) sin necesidad. Notamos altos porcentajes en la solicitud del hemograma, creatinina, coagulograma, rayos X de tórax y ECG en los grupos ASA I-II. Cuarenta (40) (5,25%) de los exámenes hechos en el grupo ASA III no estaban indicados. En los pacientes del grupo ASA IV, un 22,5% de los exámenes necesarios no se hicieron. Destacamos aquí una economía anual de un 13% (R$ 1.923,13) si los exámenes se hiciesen de acuerdocon el protocolo.
Conclusiones:
los exámenes preoperatorios no siempre se solicitan de acuerdo con los criterios clínicos, lo que trae como resultado, más costes para la institución.
Exámenes médicos; Evaluación en sanidad; Costes hospitalarios
Justificativa e objetivos:
a solicitação indiscriminada de exames complementares na avaliação pré-anestésica é comum na prática clínica e implica custos adicionais e a possibilidade de resultados falso-positivos. Os objetivos desta pesquisa foram analisar se os exames pré-operatórios em cirurgias eletivas são solicitados segundo critério clínico e avaliar os custos desnecessários para a instituição.
Métodos:
foram avaliadas as solicitações de exames pré-operatórios em pacientes adultos submetidos a cirurgias eletivas não cardíacas. Os exames foram solicitados pelos cirurgiões, conforme protocolo do Serviço de Anestesia. Foram avaliados dados demográficos, estado físico, comorbidades e tipo de exame complementar solicitado. Os exames feitos foram comparados com os exames indicados. O custo dos exames foi baseado na tabela Datasus.
Resultados:
foram avaliados 1.063 pacientes. Verificou-se que 41,9% dos exames feitos nos pacientes classificados como ASA I não estavam indicados. No grupo de risco ASA II foram feitos 442 exames (17,72%) sem necessidade. Perceberam-se elevadas porcentagens na solicitação de hemograma, creatinina, coagulograma, raios X de tórax e ECG nos grupos ASA I-II. Apenas 40 (5,25%) dos exames feitos no grupo ASA III não estavam indicados. Nos pacientes do grupo ASA IV, 22,5% dos exames necessários não foram feitos. Ressalta-se uma economia anual de 13% (R$1.923,13) caso os exames fossem feitos conforme o protocolo.
Conclusões:
os exames pré-operatórios nem sempre são solicitados de acordo com critérios clínicos, o que resulta em maiores custos para a instituição.
Exames médicos; Avaliação em saúde; Custos hospitalares
Background and objectives:
The indiscriminate order for additional tests on pre-anesthetic evaluation is common in clinical practice, which entails additional costs and the possibility of false-positive results. The aim of this study was to analyze whether preoperative tests in elective surgeries are ordered according to clinical criteria and assess the unnecessary costs for the institution.
Methods:
Evaluation of preoperative investigations in adult patients undergoing elective non-cardiac surgery. Tests were ordered by surgeons according to the Anesthesia Service protocol. Demographic data, physical status, comorbidities, and type of ordered supplementary examination were evaluated. The tests performed were compared with the indicated tests. The cost of screening was based on Datasus' table.
Results:
1063 patients were evaluated. It was found that 41.9% of the tests performed on patients classified as ASA-I were not indicated. In ASA II group, 442 tests (17.72%) were made unnecessarily. The ordered percentages of blood count, creatinine, coagulation profile, chest X-ray, and ECG were high in groups ASA I-II. Only 40 (5.25%) of the examinations made in ASA III group were not indicated. In ASA IV group, 22.5% of the required tests were not performed. We highlight an annual saving of 13% (R$ 1923.13) if tests were done according to the protocol.
Conclusions:
Preoperative tests are not always ordered according to clinical criteria, which results in higher costs for the institution.
Medicalexaminations; Assessment in healthcare; Hospital costs
Introducción
La evaluación preoperatoria es la base fundamental para el manejo del paciente quirúrgico y puede reducir el riesgo al contribuir con un mejor resultado de la cirugía11. Van Klei WA, Moons KG, Rutten CL, et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth Analg. 2002;94:644-9.. En ese contexto, destacamos el historial clínico y el examen físico, que son los responsables de la mayoría de los casos, por el diagnóstico de la enfermedad22. Miller RD, Lars EI, et al. Miller's Anesthesia, I, 7th ed., premium ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p. 1001-66..
La selección de exámenes laboratoriales preoperatorios (test específicos o exámenes por imágenes), debe hacerse como medida complementaria en el caso de sospecha clínica. La solicitud indiscriminada y de rutina es innecesaria e implica, además de costes adicionales para la institución33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9., en la posibilidad de resultados falso-positivos44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68., con repercusiones más o menos graves para los pacientes.
Esta investigación fue elaborada con el objetivo de analizar si los exámenes preoperatorios en las cirugías electivas son solicitados secundando el criterio clínico y evaluar los costes para la institución de esos exámenes llamados de «exámenes de rutina».
Métodos
Después de la aprobación del protocolo por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos, bajo el número 1059/2009/SC, y de la obtención por escrito del término de consentimiento informado, se evaluaron prospectivamente en un período de un año, las solicitaciones de exámenes preoperatorios en pacientes adultos que serían sometidos a cirugías electivas no cardíacas. La rutina de la institución prevé la solicitud de los exámenes preoperatorios por parte de los cirujanos, conforme el protocolo determinado por el servicio de anestesia. En razón de la evaluación preanestésica de rutina, los anestesiólogos rellenaron para esta investigación un formulario específico que incluye los datos demográficos del paciente, el estado físico, a(s) comorbilidade(s) existente(s) y el tipo de examen complementario solicitado por el cirujano. Se compararon los exámenes hechos (solicitados por el cirujano) con los exámenes indicados de acuerdo con el protocolo de la institución.
Los costes de cada examen estuvieron fundamentados en la tabla unificada del Datasus. Los resultados aparecen como frecuencia absoluta (frecuencia relativa o porcentaje).
Resultados
Se evaluaron 1.063 pacientes, cuyos datos demográficos y estado físico, según la American Society of Anesthesiologists (ASA), aparecen en la tabla 1. Mujeres con edad entre 41-65 años, de raza blanca y estado físico ASA I y II, correspondieron a la mayoría de los pacientes.
La solicitud de exámenes preoperatorios secunda un protocolo establecido por el equipo de anestesiología de la institución de acuerdo con la clasificación del estado físico, las comorbilidades y con el tipo de cirugía que será efectuada y figura en la tabla 2.
En la figura 1 se correlacionó la clasificación del estado físico según la ASA con los exámenes solicitados. Nos llaman la atención los elevados porcentajes en la solicitud de hemograma, creatinina, coagulograma, radiografía de tórax y ECG en los pacientes ASA I-II.
Exámenes preoperatorios solicitados de acuerdo con la clasificación del estado físico según la ASA.
La figura 2 muestra el tipo de examen preoperatorio solicitado de acuerdo con la franja etaria. Se destaca el elevado porcentaje de exámenes complementarios solicitados a pacientes que tienen 40 años.
El tipo de examen preoperatorio solicitado de acuerdo con el número de comorbilidades aparece en la figura 3. Incluso en pacientes sin comorbilidad, los exámenes complementarios se solicitaron sin parar.
La figura 4 muestra la solicitud de exámenes preoperatorios de acuerdo con la franja etaria y con la presencia de comorbilidades. De manera general, verificamos que el estándar de solicitud de exámenes se repite, incluso cuando se comparan los pacientes jóvenes sanos con los pacientes por encima de los 40 años en presencia o ausencia de comorbilidades.
Exámenes preoperatorios solicitados de acuerdo con la franja etaria y con el número de comorbilidades.
Los exámenes complementarios se compararon con relación a su realización y a la indicación conforme al protocolo de la institución. Los costes y la cantidad de los exámenes hechos e indicados en la APA se compararon en las tablas 3-6. Verificamos que un 41,9% de los exámenes hechos en los pacientes clasificados como ASA I no estaban indicados (tabla 3). Se hicieron sin necesidad 442 exámenes (17,72%) en los pacientes clasificados como ASA II (tabla 4). Con relación a los pacientes clasificados como ASA III, solamente 40 (5,25%) exámenes hechos no estaban indicados por el protocolo. Sin embargo, a los pacientes clasificados como ASA IV fueron solicitados menos exámenes que lo recomendado y 16 (22,5%) exámenes necesarios no fueron realizados (tabla 4).
Comparación entre la cantidad y el coste de los exámenes solicitados con aquellos recomendados por el protocolo de la institución para pacientes clasificados como ASA I
Comparación entre la cantidad y el coste de los exámenes solicitados con aquellos recomendados por el protocolo de la institución para los pacientes clasificados como ASA II
Comparación entre la cantidad y el coste de los exámenes solicitados con aquellos recomendados por el protocolo de la institución para los pacientes clasificados como ASA III
Comparación entre la cantidad y el coste de los exámenes solicitados con aquellos recomendados por el protocolo de la institución para los pacientes clasificados como ASA IV
En la tabla 7 podemos observar el coste total de los exámenes hechos en comparación con el coste total de los exámenes indicados, con relación a los pacientes en general. Resaltamos una economía anual de un 13% en el caso de que los exámenes se hiciesen de acuerdo con el protocolo establecido por la institución.
Comparación entre la cantidad y el coste de los exámenes solicitados con aquellos recomendados por el protocolo de la institución
Discusión
En este estudio, el dato que más nos llama la atención es que los exámenes complementarios preoperatorios solicitados por el cirujano no secundan el protocolo preconizado por el servicio de anestesia, o sea, la solicitud no obedece a los criterios clínicos y en esa situación, los costes de esos exámenes son un 13% mayores para la institución.
Considerados una parte complementaria de la evaluación preanestésica, los exámenes
preoperatorios confirman y documentan condiciones que pueden afectar el curso de la
anestesia y del postoperatorio44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a
critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.
5. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a
systematic review of the evidence. Health Technol Assess.
1997;1:1-62.
6. Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report
by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol.
2002;96:485-96.-77. Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) - Practice advisory for preanesthesia evaluation: an
updated report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol.
2012;116:522-38.. Con eso, el
anestesiólogo busca aumentar la seguridad del paciente en lo que se refiere a una
mejor adecuación de los cuidados perioperatorios, como usar mejor los recursos
disponibles, reducir los atrasos y las cancelaciones de las cirugías y contribuir
positivamente con una mayor satisfacción de los pacientes, de los parientes y del
equipo de sanidad33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic
visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency.
Anesthesiology. 2006;105:1254-9.,66. Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report
by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol.
2002;96:485-96.,88. Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B, et al. Preoperative clinic visits
reduce operating room cancellations and delays. Anesthesiol.
2005;103:855-9.,99. Hepner DL, Bader AM, Hurwitz S, et al. Patient satisfaction with
preoperative assessment in a preoperative assessment testing clinic. Anesth Analg.
2004;98:1099-105..
Estudios demuestran que en la ausencia de cualquier indicación clínica, la probabilidad de que se encuentre una anormalidad en los test laboratoriales, en el electrocardiograma y en la radiografía de tórax es significativamente pequeña33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9.,44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.,77. Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. (Task Force on Preanesthesia Evaluation) - Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol. 2012;116:522-38.,88. Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B, et al. Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays. Anesthesiol. 2005;103:855-9.,1010. Issa MR, Isoni NF, Soares AM, et al. Preanesthesia evaluation and reduction of preoperative care costs. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:60-71.. Cuando se consideran la anamnesis y el examen físico como determinantes primordiales en la indicación de exámenes preoperatorios, constatamos que de un 60-70% de los test laboratoriales que se hacen de rutina no son realmente necesarios44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68..
Con el fin de racionalizar la indicación de los exámenes preoperatorios en las
cirugías electivas, se publicaron directrices con base en evidencias1111. Garcia-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative
assessment. Lancet. 2003;362:1749-57.
12. Larocque BJ, Maykut RJ. Implementation of guidelines for
preoperative laboratory investigations in patients scheduled to undergo elective
surgery. Can J Surg. 1994;37:397-401.-1313. Nardella A, Pechet L, Snyder LM. Continuous improvement, quality
control, and cost containment in clinical laboratory testing: effects of establishing
and implementing guidelines for preoperative tests. Arch Pathol LabMed.
1995;119:518-22. y aunque los estudios sean enfáticos sobre la no realización de los
exámenes sin indicación clínica específica44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a
critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.,66. Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report
by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol.
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2005;55:175-87.-1818. Perez A, Planell J, Bacardaz C, et al. Value of routine preoperative
tests: a multicentre study in four general hospitals. Br J Anaesth.
1995;74:250-6., la rutina de solicitud de exámenes en el preoperatorio todavía es
común en la práctica diaria33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic
visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency.
Anesthesiology. 2006;105:1254-9..
Al contrario de lo que recomienda la literatura, el presente estudio demostró que la solicitud de exámenes preoperatorios no secunda criterios rigorosos y se hace indiscriminadamente para pacientes jóvenes y sin comorbilidades.
Aunque los costes de los exámenes preoperatorios adoptados en esta investigación no sean realmente los que la entidad gaste y por tanto, deben ser analizados con mucho cuidado, no podemos dejar a un lado el alto coste de los exámenes solicitados indiscriminadamente. En el contexto actual, ese gasto no se puede olvidar y se convierte en un factor importante en el aumento anual de los presupuestos hospitalarios33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9.,1010. Issa MR, Isoni NF, Soares AM, et al. Preanesthesia evaluation and reduction of preoperative care costs. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:60-71.,1919. Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia. 2002;57:914-7.. Visto desde ese punto de vista, es discutible la indicación de exámenes fuera de criterios clínicos, principalmente en los pacientes sanos, ya que los resultados pueden añadir mayores riesgos que beneficios. Los autores sugieren que incluso en pacientes jóvenes y sanos sometidos a cirugías menores, los exámenes preoperatorios deben ser abolidos1919. Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia. 2002;57:914-7.. Teniendo en cuenta esta conducta, al eliminar exámenes innecesarios, en un hospital de Inglaterra se economizarían anualmente £ 50.0001919. Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia. 2002;57:914-7.. Concentrándonos en Brasil, la economía anual estimada en solo un hospital de medio porte totaliza los R$ 157.536,84, de acuerdo con un estudio hecho anteriormente1010. Issa MR, Isoni NF, Soares AM, et al. Preanesthesia evaluation and reduction of preoperative care costs. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:60-71..
Analizando la tabla 7, vemos que si los exámenes preoperatorios fuesen solicitados de acuerdo con el protocolo establecido por nuestra institución, la economía anual sería de un 13%. Además de eso, podemos pensar que esa economía podría ser todavía mayor si principios básicos y más actualizados de la medicina basada en evidencias fuesen aplicados a la actualización del protocolo adoptado por la institución. En otras palabras, se hace necesario, además de la supervisión de las rutinas existentes, se dé una constante actualización de los protocolos. Es necesario observar que, a pesar de que los datos sean objetivos con relación a la falta de parámetros en la solicitud de los exámenes complementarios, esos resultados deben ser analizados con cautela, ya que el porte de las cirugías no se incluyó como un criterio de evaluación en este estudio.
Lo que sí podemos resaltar a partir de los datos de esta investigación, es la inadecuación del modelo de la institución, que no proporciona al anestesiólogo pedir los exámenes que él necesita para la planificación de su anestesia. Igualmente, los anestesiólogos no deben transferir la responsabilidad de solicitar exámenes al cirujano. La responsabilidad del acto médico es intransferible.
Los datos de este estudio sugieren la necesidad de una constante supervisión de los protocolos usados en la práctica clínica, como también de la concientización de la importancia del preoperatorio como siendo un factor de disminución de los costes hospitalarios y de satisfacción para el paciente y sus parientes. La secuencia de sucesos, desde la preparación de las instalaciones y de la logística de la atención, del material de solicitud de los exámenes preoperatorios y de la forma en que el paciente puede hacerlos, es una etapa importante e indispensable para que se pueda ofrecer una medicina de calidad a alguien que pone su vida en nuestras manos.
Como colofón, podemos decir que los exámenes preoperatorios no siempre se solicitan de acuerdo con los criterios clínicos, lo que trae como resultado más costes para la institución.
Referências
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2Miller RD, Lars EI, et al. Miller's Anesthesia, I, 7th ed., premium ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p. 1001-66.
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3Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9.
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4Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.
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5Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess. 1997;1:1-62.
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6Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol. 2002;96:485-96.
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7Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. (Task Force on Preanesthesia Evaluation) - Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol. 2012;116:522-38.
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8Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B, et al. Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays. Anesthesiol. 2005;103:855-9.
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9Hepner DL, Bader AM, Hurwitz S, et al. Patient satisfaction with preoperative assessment in a preoperative assessment testing clinic. Anesth Analg. 2004;98:1099-105.
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10Issa MR, Isoni NF, Soares AM, et al. Preanesthesia evaluation and reduction of preoperative care costs. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:60-71.
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12Larocque BJ, Maykut RJ. Implementation of guidelines for preoperative laboratory investigations in patients scheduled to undergo elective surgery. Can J Surg. 1994;37:397-401.
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17Mendes FF, Mathias LA, Duval Neto GF, et al. Impact of preoperative outpatient evaluation clinic on performance indicators. Rev Bras Anestesiol. 2005;55:175-87.
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18Perez A, Planell J, Bacardaz C, et al. Value of routine preoperative tests: a multicentre study in four general hospitals. Br J Anaesth. 1995;74:250-6.
-
19Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia. 2002;57:914-7.
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
Jan-Feb 2014
Histórico
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Recibido
13 Jul 2012 -
Acepto
20 Mar 2013
