¿Existen riesgos de émbolos durante la infusión con el uso de calentadores con líneas de calentamiento de sangre y líquidos?

Erkin, Yüksel; Taşdöğen, Aydın; Gönüllü, Edip

doi:10.1016/j.bjan.2012.10.002

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los calentadores que poseen un calentamiento en línea de sangre y de líquidos son extensamente usados a causa de su bajo coste, del uso práctico y también porque no dependen de equipos. Nuestro objetivo fue investigar la formación de burbujas en dos calentadores de tipo línea con dos formas de calentamiento diferentes. MATERIALES Y M&EACUTE;TODOS: Dos grupos fueron designados a las marcas de calentadores de sangre y líquidos: S-line y Astoflo®. Con el uso de 10 conjuntos de suero para cada grupo (n = 20), 1.000 mL de solución NaCl al 9% se infundieron a 350 mL.hora-1 durante una hora en quirófano. Las siguientes temperaturas fueron mensuradas: de las partes proximal, intermedia y distal de las líneas; del ambiente de ensayo; del líquido usado y del líquido al alcanzar la bránula después del calentamiento. El tiempo para la formación visible de burbujas fue registrado. Los hallazgos fueron estadísticamente comparados con el uso del test-U de Mann-Whitney. RESULTADOS: No hubo diferencias entre los grupos con relación a las temperaturas proximal, intermedia y distal de las partes de las líneas; del ambiente del estudio; del líquido usado y del líquido al alcanzar la bránula (p > 0,05). Burbujas se observaron en los dos calentadores y el tiempo para la formación de burbujas fue similar en los dos grupos de estudio (p = 0,143). CONCLUSIONES: Dentro del escenario experimental, creamos condiciones parecidas a nuestro ambiente clínico. Ambos tipos de calentadores suministraron niveles de calentamiento parecidos y formaron burbujas visibles. Considerando que una pequeña cantidad de émbolos puede ser fatal en bebés y en niños, la formación de burbujas debe ser seriamente considerada en caso de émbolos y estudios adicionales deben ser realizados para determinar la cantidad, las razones y los contenidos de la formación de burbujas.

COMPLICACIONES, Embolia gaseosa; HIDRATACIÓN; Equipos Hospitalares; Sociones isotónicas

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os aquecedores de sangue e de líquidos que aquecem em linha são amplamente usados por causa do baixo custo, do uso prático e porque não dependem de equipamentos. Nosso objetivo foi investigar a formação de bolhas em dois aquecedores tipo linha com duas formas de aquecimento diferentes. MATERIAIS E MÉTODOS: Dois grupos foram designados às marcas de aquecedores de sangue e líquidos: S-line e Astoflo®. Com o uso de 10 conjuntos de soro para cada grupo (n = 20), 1.000 mL de solução NaCl a 9% foram infundidos a 350 mL.hora-1 durante uma hora na sala de operação. As seguintes temperaturas foram mensuradas: das partes proximal, intermediária e distal das linhas; do ambiente de ensaio; do líquido usado e do líquido ao atingir a cânula após o aquecimento. O tempo para a formação visível de bolhas foi registrado. Os achados foram estatisticamente comparados com o uso do teste-U de Mann-Whitney. RESULTADOS: Não houve diferença entre os grupos em relação às temperaturas proximal, intermediária e distal das partes das linhas; do ambiente do estudo; do líquido usado e do líquido ao atingir a cânula (p > 0,05). Bolhas foram observadas nos dois aquecedores e o tempo para a formação de bolhas foi semelhante nos dois grupos de estudo (p = 0,143). CONCLUSÕES: No cenário experimental, criamos condições semelhantes ao nosso ambiente clínico. Ambos os tipos de aquecedores forneceram níveis de aquecimento semelhantes e formaram bolhas visíveis. Considerando que uma pequena quantidade de êmbolos pode ser fatal em bebês e crianças, a formação de bolhas deve ser seriamente considerada em caso de êmbolos e estudos adicionais devem ser feitos para determinar a quantidade, as razões e os conteúdos da formação de bolhas.

COMPLICAÇÕES, Embolia gasosa; Equipamentos e Provisões Hospitalares; HIDRATAÇÃO; Soluções Isotônicas

INTRODUCTION: Line type blood-liquid warmers are used widely due to their low expense, practical use and nondependence on sets. We aimed to investigate the relationship of bubbles in line type warmers with two different warming properties. MATERIALS AND METHODS: Two groups were designed with S-line and Astoflo® brand blood-liquid warmers. By using 10 medisets for each group (n = 20), we infused 1,000 mL 0.9% NaCl solutions at 350 mL.hour-1 speed for one hour in the operating room. Temperatures at the proximal, midway and distal parts of lines, temperature of experiment environment, temperature of liquid used and temperature of liquid reaching the cannula after warming were measured. Time to visually observable bubble formation was recorded. We compared findings statistically using the Mann-Whitney U test. RESULTS: There were no differences between the groups with respect to temperatures at the proximal, midway and distal parts of lines, temperature of experiment environment, temperature of liquid used and temperature of liquid reaching the cannula (p > 0.05). Bubbles were observed with both warmers and time to bubble formation was similar in the two study groups (p = 0.143). CONCLUSIONS: In the experimental setting, we have designed conditions similar to our clinical environment. Both types of warmers provided similar warming levels and formed visible bubbles. Considering that low amounts of emboli can be fatal in infants and children, bubble formation should be taken seriously into account for emboli and further studies should be carried out to determine the amount, the reasons and the contents of bubble formation.

Embolism; Equipment and Supplies; Infusions, Intravenous; Isotonic Solutions

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Departamento de Anestesiología y Reanimación, Facultad de Medicina, Universidad Dokuz Eylül, Izmir, Turquía

Autor para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los calentadores que poseen un calentamiento en línea de sangre y de líquidos son extensamente usados a causa de su bajo coste, del uso práctico y también porque no dependen de equipos. Nuestro objetivo fue investigar la formación de burbujas en dos calentadores de tipo línea con dos formas de calentamiento diferentes.

MATERIALES Y MÉTODOS: Dos grupos fueron designados a las marcas de calentadores de sangre y líquidos: S-line y Astoflo^®. Con el uso de 10 conjuntos de suero para cada grupo (n = 20), 1.000 mL de solución NaCl al 9% se infundieron a 350 mL.hora^-1 durante una hora en quirófano. Las siguientes temperaturas fueron mensuradas: de las partes proximal, intermedia y distal de las líneas; del ambiente de ensayo; del líquido usado y del líquido al alcanzar la bránula después del calentamiento. El tiempo para la formación visible de burbujas fue registrado. Los hallazgos fueron estadísticamente comparados con el uso del test-U de Mann-Whitney.

RESULTADOS: No hubo diferencias entre los grupos con relación a las temperaturas proximal, intermedia y distal de las partes de las líneas; del ambiente del estudio; del líquido usado y del líquido al alcanzar la bránula (p > 0,05). Burbujas se observaron en los dos calentadores y el tiempo para la formación de burbujas fue similar en los dos grupos de estudio (p = 0,143).

CONCLUSIONES: Dentro del escenario experimental, creamos condiciones parecidas a nuestro ambiente clínico. Ambos tipos de calentadores suministraron niveles de calentamiento parecidos y formaron burbujas visibles. Considerando que una pequeña cantidad de émbolos puede ser fatal en bebés y en niños, la formación de burbujas debe ser seriamente considerada en caso de émbolos y estudios adicionales deben ser realizados para determinar la cantidad, las razones y los contenidos de la formación de burbujas.

Descriptores: COMPLICACIONES, Embolia gaseosa; HIDRATACIÓN; Equipos Hospitalares; Sociones isotónica

Introducción

Los calentadores desarrollados para calentar sangre y líquidos para infusión protegen al paciente de los efectos colaterales de la hipotermia. Varios calentadores de sangre y líquidos están siendo usados para evitar la hipotermia, que es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a la anestesia general.^1-3

Sistemas de infusión rápida, de micro-ondas y de reservorios de calentamiento se crearon para calentar sangre y productos derivados de sangre. Y ya que esos sistemas son caros y necesitan equipos, sistemas más convenientes y baratos fueron desarrollados. Los sistemas más usados hoy en día son los dispositivos con líneas de calentamiento porque son de bajo coste, tienen un uso práctico y no dependen de equipos.^1,4 Dos tipos de dispositivos con líneas de calentamiento fabricados por dos empresas son usados en el Hospital de la Dokuz Eylül University. Últimamente, hemos notado burbujas en conjuntos de suero durante la infusión con el uso de esos calentadores. La embolia durante la aplicación de la anestesia es una complicación grave que requiere intervención urgente. La embolia puede conllevar a eventos fatales si no se detecta o se trata.^4-6 Dado que la embolia tiene resultados muy peligrosos, nuestro objetivo fue investigar la formación de burbujas en dos calentadores tipo línea con dos formas de calentamiento diferentes y si esas burbujas causarían émbolos. Hay estudios que relatan émbolos de aire en dispositivos de infusión rápida; sin embargo, no logramos encontrar ninguna información sobre los sistemas de calentamiento en línea de infusión referente a la formación de burbujas parecidas con el aire.

Materiales y métodos

Después de la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Dokuz Eylül University, definimos dos grupos: S-line (Barkey, Alemania) y Astoflo^® (Futuremed America Inc., USA), marcas de calentadores de sangre y líquidos, con el uso de 10 conjuntos de suero (Eczacibasi-Baxter, Ayazaga/Estambul, Turquía) para cada grupo (n = 20).

Grupo S-line (n = 10): En el quirófano, las infusiones de 1.000 mL de solución NaCl al 9% (Eczacibasi-Baxter, Ayazaga/Estambul, Turquía), se hicieron con el calentador de sangre y líquidos S-line a una velocidad de 350 mL.hora^-1 durante una hora (fig. 1).

Grupo Astoflo^® (n = 10): En el quirófano, las infusiones de 1.000 mL de solución NaCl al 9% (Eczacibasi-Baxter, Ayazaga/Estambul, Turquía), se hicieron con el calentador de sangre y líquidos Astoflo^® y una velocidad de 350 mL.hora^-1 durante una hora (fig. 2).

Método experimental

Los calentadores de suero de las marcas S-line y Astoflo^® se montaron en dos soportes para suero en niveles iguales de altura. Antes del estudio, las temperaturas de las partes proximal, intermedia y distal de las líneas; la temperatura del ambiente de la experiencia; la temperatura del líquido usado y la del líquido al alcanzar la bránula después del calentamiento, fueron medidas para determinar el nivel de calentamiento del calentador de líquidos (Fluke 87 V, USA). Registramos los tiempos para la formación de burbujas visualmente observables. Preparamos 1.000 mL de solución de NaCl al 9% para la infusión con la misma marca (Mediset) de conjuntos de suero. Después de llenar igualmente los reservorios para suero con el líquido, llenamos los conjuntos de suero con NaCl al 0,9% cuidadosamente para evitar burbujas. Para reproducir el escenario clínico y estabilizar las tasas de flujo, montamos un "conjunto de ajuste del goteo" (Lacus, Ankara) y bránula de calibre 18G (Bıçakçılar, Izmir) en la extremidad del conjunto de suero. Repetimos esos procedimientos 10 veces en cada grupo.

Análisis estadístico

Todos los datos obtenidos fueron analizados con el uso del programa estadístico SPSS versión 15.0 para Windows (Chicago, Illinois, USA). Usamos test no paramétricos, como el test-U de Mann-Whitney para la comparación estadística. Los datos se presentan como promedio ± desviación estándar (promedio ± DE) y p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Las temperaturas del ambiente de la experiencia, del líquido antes de la infusión, del calentador ajustado y las temperaturas proximal, intermedia y distal de las líneas de calentamiento del líquido al salir de la bránula, fueron similares entre los dos grupos de estudio y no hubo diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05 para todos) (tabla 1).

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Las burbujas visualmente observables fueron determinadas a los 9,7 ± 0,94 minutos en el Grupo S-line (fig. 3) y a los 9,00 ± 1,05 minutos en el Grupo Astoflo^® (fig. 4). El tiempo para la observación de las burbujas fue estadísticamente similar entre los dos grupos de estudio (p = 0,143).

Discusión

El calentamiento de líquidos durante los procedimientos quirúrgicos contribuyó mucho para el mantenimiento de la normotermia de los pacientes. Para mantener la normovolemia y la normotermia, sistemas presurizados para infusión son ampliamente usados en pacientes con previsión de grande pérdida de volumen, que serán sometidos a la cirugía por más de dos horas y que necesiten grandes volúmenes de líquido para reposición intravascular.¹ Los calentadores de líquidos diferentes están a disposición desde mediados de la década de 1980 y se usan para la infusión de líquidos en pacientes a 37ºC. El sistema de calentamiento de líquidos de la mayoría de los dispositivos disponibles actualmente es por medio de baños de agua caliente o placas de calentamiento.^2,3

El desarrollo de calentadores de sangre tuvo como objetivo auxiliar al anestesista a evitar la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la hipovolemia y con la hipotermia en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, el uso de esos dispositivos no está totalmente exento de riesgos.^1,5,6

Las bolsas de líquidos y otras bolsas usadas para aumentar los volúmenes intravenosos, contienen volúmenes de aire suficientes para causar embolia grave. Los calentadores de sangre y líquidos usados para la prevención de hipotermia también tienen riesgos de provocar embolia gaseosa, independientemente de la marca y de la tasa de infusión. Hay relatos de émbolos de aire provenientes de frascos de suero usados con dispositivos capaces de infusión por presión y calentamiento.^4-6 Sin embargo, no hay relatos sobre el aparecimiento de embolia gaseosa con el uso de dispositivos de calentamiento en línea usados solamente para calentar.

Émbolos que ocurren durante la anestesia son complicaciones graves que requieren una intervención urgente. Los émbolos pueden surgir en forma de gas, grasa o líquido amniótico. La embolia gaseosa se le describe como un problema iatrogénico causado por la entrada de gases (aire, óxido nitroso y dióxido de carbono), en el sistema vascular. El tipo más común es la embolia gaseosa venosa (EGV). En la embolia gaseosa arterial (EGA), también denominada embolia gaseosa paradójica (EGP), el aire pasa por la circulación sistémica por medio de defectos cardíacos o derivaciones transpulmonares. EGV y EGA tienen cuadros clínicos y efectos diferentes y si no se detectan o se tratan, pueden conllevar a eventos fatales.^7,8

Como los émbolos subclínicos no siempre se notan y los grandes émbolos son raros, no debemos presuponer de inmediato que la "embolia es una condición rara". La incidencia no es tan baja como se supone. La incidencia exacta de embolia gaseosa asociada con el tratamiento intravenoso no se conoce. Aunque se crea que la incidencia de émbolos gaseosos sintomáticos sea inferior al 2%, la mortalidad se observa en hasta un 30% de los casos. Para que el aire entre en el sistema venoso, es necesario que exista una conexión entre el gas y la vena y un gradiente de presión para que el gas se mueva. El resultado depende de la cantidad de aire que entra en el sistema, de la tasa de entrada y de la posición del paciente en ese momento. La especie y la estructura del cuerpo también son importantes. El aire administrado a una tasa del 7,5 mL.kg^-1 puede provocar la muerte en perros, mientras que a una tasa del 0,55 mL.kg^-1 es suficiente para provocar la muerte en conejos. En los niños, el mismo volumen puede causar efectos más serios en comparación con los adultos, a causa del menor volumen del ventrículo. En perros por ejemplo, la tolerabilidad de entrada de aire es de 1.400 mL durante pocas horas, porque el aire que entra en el sistema a través de infusión lenta es simultáneamente absorbido.^9,10 No es fácil estimar la cantidad de émbolos gaseosos que los humanos pueden tolerar. En la EGP, pequeñas cantidades de aire causan síntomas cardiovasculares y/o neurológicos. La cantidad de aire considerada suficiente para resultados venosos fatales varía de 10 a 480 mL; sin embargo, esa todavía es una cuestión en discusión. Considerando que, hacia el lado derecho del corazón, la tasa de llenado es de aproximadamente 100 mL, y ese volumen puede conllevar a la embolia fatal. Aunque los libros didácticos clásicos declaren que un volumen de aire superior a 5 mL.kg^-1 sea suficiente para provocar el choque cardiogénico y la parada cardíaca, incluso en pequeñas cantidades de aire (como el volumen de la cámara vacía de 20 mL en el lumen de conjuntos intravenosos), también pueden causar complicaciones.^10,11 Cuando los émbolos venosos ocurren en los pacientes bajo anestesia general, el uso de óxido nitroso puede aumentar el tamaños de la burbuja y agravar los efectos embólicos. Por esa razón, cuando se sospecha de embolia gaseosa, el óxido nitroso debe ser inmediatamente suspendido.¹²

La marca de calentadores S-line que usamos en este estudio tiene placas de calentamiento y la marca Astoflo^® baños de agua para calentar los líquidos. Como no usamos presión e infusión rápida en nuestro modelo, la cantidad de émbolos gaseosos de las bolsas de líquidos puede ser ignorada. El escenario experimental creado con condiciones similares a nuestro ambiente clínico, y los dos tipos de calentadores con formas de calentamiento diferentes, suministraron niveles similares de calentamiento (33,71 ± 1,59ºC para el Grupo S-line y 34,4 ± 0,52ºC para el Grupo Astoflo^®). Determinamos la formación de burbujas visibles a los 9,7 ± 0,94 minutos en el Grupo S-line y a los 9,00 ± 1,05 minutos en el Grupo Astoflo^®. Los sistemas de infusión por presión son generalmente los responsables de la entrada de aire en el dispositivo.^1,4,11 Sin embargo, los sistemas que usamos no tienen un mecanismo de infusión por presión. En ese contexto, la formación de burbujas puede haber sido causada por el calentamiento del dispositivo y/o de la solución de NaCl al 0,9%. A causa de las insuficiencias técnicas, no se pudo calcular el volumen total de formación de burbujas, la cantidad de burbujas que salía del dispositivo durante el paso del líquido caliente, la cantidad de burbujas durante la infusión de 350 mL en una hora y durante la infusión del total de 1.000 mL de suero. Por tanto, no sabemos la cantidad de aire que tendríamos que haberle administrado a un paciente en ambiente clínico. No podemos relatar si esa cantidad llegaría a niveles que provocasen embolia fatal. Sin embargo, estudios relatan que un niño sano de 11 semanas de vida sometido a la cirugía electiva para reparo de hernia, necesitó una revisión quirúrgica al quinto día postoperatorio y sufrió una parada cardíaca a causa de la embolia iatrogénica. La necropsia post-mortem reveló que el niño no tenía ningún defecto cardíaco, sino que tuvo embolia gaseosa fatal en los sistemas arterial y venoso.¹³ Por tanto, las cantidades muy pequeñas de émbolos pueden ser fatales.

En lactantes y niños, la formación de burbujas debe ser seriamente considerada a causa del riesgo de embolia. Creemos que estudios adicionales evaluando los diferentes dispositivos para el calentamiento de sangre y sus derivados, son necesarios para determinar las razones, la cantidad, los contenidos y las consecuencias de la formación de burbujas.

Conflictos de interese

Los autores declaran que no existen conflictos de interese.

Referencias

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