Estudo anatômico do ligamento cruzado posterior com o joelho em 90° de flexão^☆

Resumos

Objetivo:

Estudar a anatomia do ligamento cruzado posterior (LCP) e definir parâmetros anatômicos com o joelho em 90° de flexão.

Métodos:

Oito joelhos de cadáveres foram dissecados para tirar as medidas do centro da banda anterolateral ao teto (AL1), do centro da banda anterolateral à cartilagem anterior (AL2), do centro da banda posteromedial ao teto (PM1), do centro da banda posteromedial à cartilagem anterior (PM2), do centro da inserção tibial à região medial da tíbia (ITM), do centro da inserção tibial à região lateral da tíbia (ITL), do centro da inserção medial ao menisco medial (IMM) e da largura da origem do LCP (LO). Para a obtenção dos resultados de cada estrutura anatômica foram calculados os valores de média e desvio padrão das medições.

Resultados:

As medidas, em milímetros, encontradas foram AL1, 6,2; AL2, 4,9; PM1, 11,7; PM2, 5,5; ITM, 32,5; ITL, 40,6; IMM, 9,4; e LO, 32,5.

Conclusões:

o LCP tem uma origem extensa. O centro da banda anterolateral fica a 6 mm do teto e a 5 mm da cartilagem anterior do joelho. A inserção tibial fica levemente medial e 10 mm distal ao corno posterior do menisco medial.

Ligamento cruzado posterior; Anatomia; Cadáver

Objective:

To study the anatomy of the posterior cruciate ligament (PCL) and define anatomical parameters with the knee flexed at 90°.

Methods:

Eight knees from cadavers were dissected in order to make measurements from the center of the anterolateral band to the roof (AL1), from the center of the anterolateral band to the anterior cartilage (AL2), from the center of the posteromedial band to the roof (PM1), from the center of the posteromedial band to the anterior cartilage (PM2), from the center of the tibial insertion to the medial region of the tibia (TIM), from the center of the tibial insertion to the lateral region of the tibia (TIL), from the center of the medial insertion to the medial meniscus (IMM) and the width of the origin of the PCL (WO). To obtain the results from each anatomical structure, the means and standard deviations of the measurements were calculated.

Results:

The measurements in millimeters that were found were AL1, 6.2; AL2, 4.9; PM1, 11.7; PM2, 5.5; TIM, 32.5; TIL, 40.6; IMM, 9.4; and WO, 32.5.

Conclusions:

The PCL has an extensive origin. The center of the anterolateral band is 6 mm from the roof and 5 mm from the anterior cartilage of the knee. The tibial insertion is slightly medial and 10 mm distal to the posterior cornu of the medial meniscus.

Posterior cruciate ligament; Anatomy; Cadaver

Introdução

O ligamento cruzado posterior (LCP) é um dos estabilizadores estáticos do joelho, restritor primário do deslocamento posterior da tíbia e restritor secundário do varo, do valgo e da rotação externa.¹

O tratamento de lesões do LCP ainda é controverso.² Não há dados suficientes na literatura para padronizar a indicação.³ Alguns autores recomendam a reconstrução do LCP em pacientes com mais de 10 mm de deslocamento posterior, que apresentam queixa de dor e instabilidade e que não melhoraram com o tratamento conservador.²,⁴ Esses autores estão embasados no fato de que a reconstrução do LCP leva a 75% de bons resultados.⁵

Uma técnica precisa e reprodutível para guiar o posicionamento do túnel para reconstrução do LCP ainda não foi desenvolvida. Isso pode ser por causa do fato de que a maior parte dos estudos é feita com o joelho na posição anatômica (extensão), porém o procedimento cirúrgico é feito com o joelho em flexão.⁶–⁸

O objetivo deste trabalho é estudar a anatomia do LCP e definir parâmetros anatômicos objetivos com o joelho em 90° de flexão.

Materiais e métodos

Oito joelhos de cadáveres foram dissecados, com o intuito de se estudar a anatomia e fazer mensurações das estruturas e das relações anatômicas do LCP.

Como critério de inclusão, selecionamos joelhos de cadáveres com as estruturas do joelho íntegras, incluindo a cápsula articular, sem artrotomia prévia. Todos os joelhos estavam conservados em formol.

Para aferição das medidas, foram usadas agulhas 40×12 na marcação dos pontos específicos e paquímetro metálico Aero Space® – 150 mm.

As seguintes medidas foram aferidas:

• Centro da banda anterolateral ao teto (fig. 1);

• Centro da banda anterolateral à cartilagem anterior (fig. 1);

• Centro da banda posteromedial ao teto (fig. 1);

• Centro da banda posteromedial à cartilagem anterior (fig. 1);

• Centro da inserção tibial à região medial da tíbia (fig. 2);

• Centro da inserção tibial à região lateral da tíbia (fig. 2);

• Centro da inserção medial ao menisco medial (fig. 2);

• Largura da origem do LCP (fig. 3).

Figura 1
Medidas da origem femoral do ligamento cruzado posterior. AL1: centro da banda anterolateral ao teto; AL2: centro da banda anterolateral à cartilagem anterior; PM1: centro da banda posteromedial ao teto; PM2: centro da banda posteromedial à cartilagem anterior.

Figura 2
Medidas da origem femoral do ligamento cruzado posterior. ITL: centro da inserção tibial à região lateral da tíbia; ITM: centro da inserção tibial à região medial da tíbia; IMM: centro da inserção medial ao menisco medial.

Figura 3
Aferição da largura da origem do ligamento cruzado posterior com o uso de barbante colorido.

Uma das medidas foi a largura da origem do LCP. Ela foi aferida com o auxílio de um barbante colorido, que foi deitado sobre todo o ligamento (fig. 3).

Resultados

Os resultados das médias e dos desvios padrões (DP) das medidas aferidas no LCP na origem femoral e na inserção tibial estão apresentadas nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1
Valores das médias e dos desvios padrões (DP) das medidas do LCP na origem femoral

Valores	LO	AL1	AL2	PM1	PM2
Média	28,6	6,2	4,9	11,7	5,5
DP	1,7	1,2	1,1	2	1,2

• LO, largura da origem; AL1, centro da banda anterolateral ao teto; AL2, centro da banda anterolateral à cartilagem anterior; PM1, centro da banda posteromedial ao teto; PM2, centro da banda posteromedial à cartilagem anterior.

Tabela 2
Valores das médias e dos desvios padrões (DP) das medidas do LCP na inserção tibial

Valores	ITM	ITL	IMM
Média	32,5	40,6	9,4
DP	3,5	4,4	2,3

• ITM, centro da insercão tibial à região medial da tíbia; ITL, centro da inserção tibial à região lateral da tíbia; IMM, centro da inserção ao menisco medial.

Discussão

A maior parte dos estudos mede os ligamentos cruzados em posição anatômica, ou seja, com o joelho em extensão. Eles são baseados na vista sagital, com a remoção do côndilo femoral.⁸ Neste trabalho foram feitas as medicões anatômicas com o joelho a 90° de flexão, com a intenção de aumentar a aplicabilidade do estudo em procedimentos artroscópicos.⁶ Mesmo em medidas semelhantes, quando obtidas de forma diferente, os resultados podem ser discrepantes.⁷,⁸

O LCP se origina de uma grande área do côndilo medial femoral e insere-se em uma depressão entre os platôs tibiais chamada de fossa do LCP.¹ Ela fica ligeiramente medial ao eixo imaginário de rotação do joelho.⁹ Resultados de trabalhos anatômicos da inserção tibial do LCP corroboram essa afirmação. Lorenz et al.¹⁰ encontraram o centro da inserção tibial a 45 mm da borda lateral do planalto tibial e a 43 mm da borda medial. Os resultados encontrados no presente estudo demonstraram uma posição ainda mais medial, com o centro do LCP na tíbia a 40,6 mm da borda lateral e a 32,5 mm da borda medial.

Girgis et al.¹¹ avaliaram o comprimento da origem femoral do LCP e chegaram ao valor de 32 mm. Eles fizeram a medida com uma linha reta entre as duas extremidades mais distantes e desprezaram seu formato oval. No presente estudo a medição foi feita de maneira semelhante, porém avaliou-se a semicircunferência e obteve-se o valor de 28,6 mm.

A grande extensão da origem faz com que as fibras do LCP se comportem de forma diferente conforme o grau de flexão do joelho. Dessa forma, sempre haverá fibras tensas, independentemente da posição do joelho. Esse fenômeno já foi analisado na década de 1970, porém em uma descrição do LCP como estrutura única.¹¹ Os estudos mais modernos separam o LCP em duas bandas: a anterolateral fica tensa em flexão e a posteromedial em extensão.¹²

Uma origem oval de 30 mm torna difícil a reprodução em procedimentos cirúrgicos. Uma das propostas para se aproximar mais da anatômica original é a reconstrução em dupla banda. Apesar de a dupla banda demonstrar maior estabilidade in vitro, estudos clínicos não demonstraram vantagens quando comparadas as reconstruções com banda simples.⁸ Mesmo alguns trabalhos biomecânicos não encontraram diferenças entre as duas técnicas, principalmente nas análises cíclicas.¹³

Foram encontrados cinco trabalhos na literatura nos quais a metodologia permitia comparação com alguns dos resultados deste estudo. Do centro da banda AL ao teto foram encontrados valores de 13 a 4,8mm. O valor dessa medida demonstrada pelo presente estudo foi de 6,2. A distância da banda PM ao teto variou de 20 a 11,4mm. Neste trabalho chegou-se ao valor de 11,7.⁸,¹⁴–¹⁶ Diferenças entre estudos deste tipo são comuns, pois são medidas absolutas e influenciadas pelo avaliador, pela amostra e pelo material usado para coleta.

Para as medidas do centro das bandas até a cartilagem anterior houve discrepância com os dados encontrados na literatura. Da banda AL até a cartilagem anterior os valores achados foram de 13 a 7 mm. O valor aferido no presente trabalho foi de 4,9. Para a banda PM os valores variaram de 10,6 a 8mm. O valor encontrado foi de 5,5.⁸,¹⁴–¹⁶ Uma possibilidade para essa diferença, além das aventadas no parágrafo acima, é uma subvalorização do ligamento de Hamphey.

Referências artroscópicas que determinem a posição do LCP são confusas na literatura. Um dos métodos usados é o do relógio (clock-face). Entretanto, estudos demonstraram imprecisão na reprodução de tal técnica. Em alguns casos foram encontradas diferenças de mais de uma hora nas avaliações interobservadores.¹⁷,¹⁸

Outro método usado é o do guia tabulado. Ele é útil para guiar os túneis em imagens laterais. Esse método padroniza a individualização das bandas e sua posição em relação ao tamanho do joelho. Talvez esse método possa ser o padrão para cirurgia navegada, por ser matematicamente mais preciso, porém para aplicação na cirurgia artroscópica convencional é muito limitado.¹⁸

Mesmo com todos esses parâmetros, algumas decisões de posicionamento do túnel durante a cirurgia, tanto na face articular como na sua direção, são dependentes da subjetividade do cirurgião e de particularidades do caso operado.

Conclusões

O LCP tem uma origem extensa. O centro da banda anterolateral fica a 6 mm do teto e a 5 mm da cartilagem anterior do joelho. A inserção tibial fica levemente medial e a 10 mm distal ao corno posterior do menisco medial.

• ☆
  Trabalho desenvolvido pelo Setor de Ciências Biológicas, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  15 Jul 2013
• Aceito
  20 Ago 2013