Avaliação radiográfica de 19 pacientes Paprosky 3 A e 3 B submetidos à revisão acetabular com cunha de metal trabeculado^☆

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a fixação das cunhas de metal trabeculado em pacientes submetidos a revisão de artroplastia do quadril com grandes defeitos ósseos acetabulares.

Métodos:

Foram avaliadas as radiografias de 19 pacientes, ou 21 quadris, submetidos a revisão de artroplastia do quadril com cunha de metal trabeculado de setembro de 2010 a dezembro de 2014. Foram incluídos somente os casos Paprosky 3 A E 3 B. Exames de imagem pré-operatórios e pós-operatório foram analisados. A não fixação do implante foi definida pela presença de variação angular do componente superior a 10 graus ou deslocamento superior a 6 mm. Pacientes com tempo de seguimento inferior a 24 meses ou aqueles que não compareceram às duas últimas consultas foram excluídos.

Resultados:

O tempo de seguimento médio foi de 39,4 meses (25-61). A fixação foi alcançada em todos os casos, apesar da complexidade. O único caso de luxação foi submetido a redução aberta. Um caso evoluiu com infecção, foi abordado cirurgicamente em dois momentos, com amplo desbridamento e uso de antibiótico venoso, conforme protocolo, e apresentou boa evolução.

Conclusão:

O implante em cunha de material trabeculado apresentou resultados excelentes em curto e médio prazos, pode ser mais uma opção nas reconstruções dos grandes defeitos acetabulares, por vezes substitui a reconstrução óssea com o uso de banco de ossos ou enxerto autólogo.

Palavras-chave:
Artroplastia de quadril; Acetábulo; Próteses e implantes

ABSTRACT

Objective:

This study is aimed at evaluating the fixation of trabecular metal wedges in patients who underwent revision of total hip arthroplasty with large acetabular bone defects.

Methods:

The radiographs of 19 patients (21 hips), who underwent revision of total hip arthroplasty using trabecular metal wedges from September 2010 to December 2014 were evaluated. This study included only cases of Paprosky 3A and 3B. Preoperative and postoperative images were analyzed. Non-fixation of the implant was defined by the presence of angular variation of the component higher 10 degrees or displacement greater than 6 mm. Patients with follow-up times of less than 24 months or who did not attend the last two appointments were excluded from the study.

Results:

The mean follow-up time was 39.4 months (25-61). Fixation was achieved in all cases despite its complexity. There was only one case of dislocation that was treated with open reduction. One case developed infection, and was surgically approached on two occasions, with extensive debridement and intravenous antibiotics following protocol, with good evolution.

Conclusion:

The implanted trabecular metal wedges showed excellent results in the short- and medium-term and may represent another option in the reconstruction of large acetabular defects, sometimes replacing bone reconstruction that uses bone tissue banks or autologous graft.

Keywords:
Hip arthroplasty; Acetabulum; Prostheses and implants

Introdução

As revisões de cirurgia de quadril têm se tornado cada vez mais presentes na prática dos especialistas em quadril, principalmente atrelado a um aumento exponencial da artroplastia total do quadril no Brasil e no mundo. Anualmente, são estimados 250.000 artroplastias primárias e 50.000 artroplastias de revisão feitas nos EUA.¹ As cirurgias de revisão acetabular são geralmente classificadas de acordo com o estoque ósseo remanescente e a complexidade desse procedimento se torna um grande desafio mesmo para cirurgiões com mais experiência (fig. 1).

Figura 1
Soltura do componente acetabular após reconstrução com anel de reforço acetabular tipo Burch-Schneider (Defeito 3 A).

Ao analisar a história da cirurgia de revisão, o avanço na área de materiais para preenchimento desses defeitos acetabulares tem sido extraordinário. Os resultados clínicos também apresentaram uma melhoria substancial baseada nos questionários pós-operatórios.

O entendimento pré-operatório dos defeitos ósseos é de suma importância para o planejamento cirúrgico. Dentre as diversas classificações presentes na literatura, a de Paprosky et al.² é uma das mais usadas. De forma geral essa classificação avalia a presença ou a ausência de osteólise de três pontos, no ísquio, na linha de Kohler e na parede superior do acetábulo.

Na literatura podemos encontrar diversas opções para o tratamento dos defeitos acetabulares, cada uma com seus aspectos positivos e negativos descritos. A técnica que envolve a reconstrução acetabular com metal trabeculado é relativamente nova e seus resultados têm sido publicados com maior frequência nos últimos anos, principalmente nos complexos defeitos Paprosky 3 A e 3 B, com vistas a reestabelecer o centro de rotação do quadril.^3-5

O material trabeculado, tanto no componente acetabular de revisão como na opção de preenchimento dos defeitos acetabulares, tem sido usado cada vez mais nos grandes centros de referência em cirurgia de quadril. A alta taxa de insucesso dos componentes porosos tradicionais quando usados na cirurgia de revisão pode ser explicada não só pelas características físicas e mecânicas, mas também na diferença de porosidade quando comparado com o material trabeculado, que nesse pode chegar a 75-80%.⁶ Essa característica é muito interessante, visto que proporciona um crescimento ósseo pelas porosidades muito superior quando comparado com os implantes tradicionais (fig. 2).

Figura 2
Fotomicrografia eletrônica que demonstra o crescimento ósseo na estrutura porosa do tântalo (Zimmer.com).

Com relação à cunha de metal trabeculado, essa apresenta vários tamanhos e três formatos, o que permite o preenchimento de uma diversidade ampla de defeitos ósseos.

O objetivo deste estudo foi avaliar a fixação desses implantes de material trabeculado nos pacientes submetidos à revisão de artroplastia total do quadril classificados como Paprosky 3 A e 3 B.

Métodos

Entre setembro de 2010 e dezembro de 2014 fizemos no Hospital de Traumatologia e Ortopedia 258 revisões de artroplastia de quadril. Dessas 19 pacientes, ou 21 quadris, foram classificados como Paprosky 3 A e 3 B e submetidos ao procedimento com cunha de metal trabeculado com vistas a reconstruir os defeitos ósseos. Tempo de seguimento inferior a 24 meses e a ausência nas duas últimas consultas ambulatoriais foram critérios de exclusão.

A idade média dos pacientes foi de 56,8 anos (35-76), 12 eram do sexo masculino e sete do feminino. O tempo de seguimento médio foi de 29,3 meses (14-55). Acesso posterolateral foi usado em todos os pacientes. Revisão do componente femoral foi feita em todos os pacientes. Em todos os casos foi feita a coleta de cinco fragmentos para cultura e antibiograma.

Os pacientes foram classificados de acordo com Paprosky et al.² Os resultados foram analisados com o uso do teste t de Student e considerados significativos com o valor p < 0,05.

Usamos como critérios para aplicação da cunha de metal trabeculado a falta de cobertura (contato com o osso hospedeiro) superior a 40%⁷ ou quando não era obtida estabilidade inicial do componente e usamos as cunhas com vistas a estabilizar o sistema de reconstrução. Em todos os casos foram usados cimento ósseo na interface de contato entre as cunhas e entre as cunhas e o componente acetabular trabecular.

Em seis pacientes com idade inferior a 55 anos foi usado enxerto ósseo com o intuito de restaurar o estoque ósseo. Em um caso com o uso do banco de ossos e enxerto autólogo e em cinco casos somente com enxerto autólogo das cristas ilíacas posteriores

Nenhum paciente usou dreno no pós-operatório. Os pacientes foram orientados para profilaxia medicamentosa com heparina de baixo peso molecular subcutânea por 30 dias.

O retorno ambulatorial foi feito de acordo com o protocolo de serviço, com três semanas, três meses, seis meses, um ano pós-operatório e anualmente. Os pacientes foram avaliados clinicamente de acordo com os critérios de Merle D’Aubigné e Postel⁸ e radiologicamente com radiografias panorâmica de bacia e do quadril em AP e Perfil. Nesses exames complementares avaliamos a osteointegração do componente acetabular de acordo com os critérios de Moore et al.⁹ A presença de três ou mais tem valor preditivo positivo de 96,9%. A falha da osteointegração da cunha foi demonstrada com variação angular superior a 10 graus ou movimentação do componente maior do que 6 mm.¹⁰ Avaliamos também a posição do centro de rotação no pré e pós-operatório e comparamos com o quadril contralateral.

Resultados

A média de cirurgias prévias foi de 1,3 (1-3) e o tempo desde o último procedimento foi de 10,68 anos (6-17). A divisão de acordo com a classificação de Paprosky et al.² está na figura 3.

Figura 3
Divisão dos casos estudados segundo a classificação de Paprosky.

Na avaliação pré-operatória o centro de rotação nas radiografias estava localizado em média de 38 mm (28-59) quando comparado com o centro de rotação contralateral. Em seis casos esse parâmetro não foi avaliado por ter artroplastia contralateral (fig. 4). No pós-operatório, dois quadris apresentaram centro de rotação maior do que 20 mm, entretanto apresentaram boa evolução clínica.

Figura 4
Revisão bilateral de artroplastia total do quadril. A, radiografia pré-operatória do quadril esquerdo com grave defeito acetabular Paprosky 3 B; B, foto perioperatória de uso da cunha de material trabeculado; C, radiografia panorâmica de bacia pós-operatória.

Todas as culturas coletadas durante os procedimentos foram negativas.

Clinicamente os pacientes foram avaliados pelos critérios de Merle D’Aubigne e Postel⁸ e evoluíram de 6,67 no pré-operatório para 14,83 no pós-operatório, diferença essa de significância estatística com aplicação do teste t de Student (p < 0,0001).

O tamanho médio do componente acetabular foi 62 (54-74). Em todos os casos foi usado componente acetabular revestido de material trabecular. Dentre as três possibilidades de cunha, semicircular, suporte de coluna e forma de calço, todas as opções foram usadas e podem ser visualizadas na figura 5.

Figura 5
Tipos de cunhas usados para reconstrução acetabular.

Não foram observados critérios de instabilidade das cunhas, mesmo aquelas não fixadas com parafusos e usadas com objetivo de promover a estabilidade do sistema na reconstrução acetabular (fig. 6).

Figura 6
Revisão de artroplastia total do quadril. A, radiografia pré-operatória evidencia grave defeito acetabular Paprosky 3 B; B, foto perioperatória com reconstrução acetabular com auxílio de cunha de material trabeculado (notar ausência de fixação com parafuso da cunha intermediária; C, radiografia pós-operatório.

Todas as cúpulas acetabulares apresentaram três ou mais critérios de fixação. Cabeças femorais de 32 mm foram usadas em todos os casos.

Como complicações encontradas, um paciente apresentou luxação no pós-operatório sendo e foi submetido à redução cruenta. Outro paciente evoluiu com infecção aguda e foi submetido a dois procedimentos cirúrgicos para desbridamento e aplicação de antibiótico venoso conforme protocolo do serviço, com evolução satisfatória. Nenhuma das complicações determinou afrouxamento ou instabilidade do componente acetabular ou da cunha de metal trabeculado.

Discussão

O correto entendimento das falhas ósseas pós-artroplastia total do quadril é um pilar primordial para a reconstrução articular. O aumento do número de revisões é diretamente proporcional ao aumento do número de artroplastias primárias feitas no mundo, principalmente em pacientes jovens. Os diversos materiais e novas técnicas disponíveis nos direcionam para novas maneiras de lidar com os diferentes defeitos ósseos acetabulares. Várias opções cirúrgicas são descritas como o enxerto impactado,¹¹ anel antiprotusão,^12-15 componente oblongo,^16,17 enxerto estruturado,¹⁸ componentes de grande tamanho ou jumbo cup¹⁹ e os componentes acetabulares associados às cunhas de metal trabeculado.^20-22

Na literatura podemos encontrar um índice de falha relevante nas reconstruções com enxerto estruturado atribuída à lenta incorporação óssea, que leva à instabilidade do componente acetabular.²³ As próteses oblongas tendem a restaurar o centro de rotação. No entanto, o índice de falha descrito na literatura é elevado.²⁴ A reconstrução com anéis antiprotrusão é uma excelente opção. No entanto, alguns trabalhos relatam índice de falha atrelado à não incorporação do enxerto, quebra do implante por não promover fixação biológica adequada, além da necessidade de banco de ossos para essa técnica.¹⁵ Regis et al.^25,26 relataram 9,23% de complicações relacionadas a afrouxamento asséptico ou quebra, maiores no tipo 3 B. Trabalho publicado em 2012¹⁵ mostra taxa de sobrevida de 72,2% após seguimento mínimo de 10 anos. Beckmann et al.²⁷ publicaram estudo comparativo entre anel antiprotrusão e metal trabecular que demonstrou estatisticamente menor taxa de afrouxamento com metal trabecular quando comparado com o anel antiprotrusão em todos os graus de defeitos acetabulares, com aparente melhor benefício naqueles severos.

O uso das cunhas de material trabeculado tem se tornado atrativo nas revisões com grandes falhas ósseas, principalmente no que diz respeito à estabilidade obtida na reconstrução e a versatilidade no seu uso,²⁸ a não relação com reabsorção do enxerto, sem morbidade da área doadora ou a necessidade de banco de ossos como fonte para o preenchimento das falhas ósseas.^27,29

Sporer e Paprosky²¹ em 2006 publicaram uma série de 28 quadris somente Paprosky 3 A e 3 B sem relato de afrouxamento asséptico. Borland et al.³ analisaram 24 pacientes após seguimento médio de cinco anos e relataram uma falha por quebra da cunha com necessidade de rerrevisão. Whitehouse et al.³⁰ em 2015 publicaram 92% de sobrevida das cunhas em 10 anos de seguimento. Siegmeth et al.²² em 2009 publicaram estudo retrospectivo de 37 pacientes com dois casos de afrouxamento asséptico, os dois classificados como 3 A. Van Kleunen et al.³¹ avaliaram 97 pacientes submetidos a essa técnica sem afrouxamento asséptico. Weeden et al.³² analisaram 43 pacientes, somente defeitos 3 A e 3 B, e relataram 98% de sobrevida em 2,8 anos de seguimento. Lakstein et al.³³ relataram 8% de falha após seguimento de quatro anos com o componente acetabular em tântalo quando não se usaram cunhas para suporte/estabilidade nas faltas de contato superiores a 50%. Nosso trabalho avaliou 19 pacientes com tempo de seguimento médio de 39,4 meses e encontramos 100% de fixação das cunhas de acordo com os critérios radiográficos.

De acordo com Makinen et al.,²⁴ o resultado clínico tem uma relação direta com a perda óssea pré-operatória. Borland et al.³ relataram melhoria significativa nos questionários Womac (p < 0,0001) e SF-36 (p < 0.05). Siegmeth et al.²² relataram que a grande maioria dos pacientes apresentou melhoria significativa na qualidade de vida. Grappiolo et al.⁴ relataram Harris Hip Score de 40 no pré-operatório para 90,5 no pós-operatório. Hasart et al.³⁴ avaliaram somente pacientes Paprosky 3 A e 3 B, usaram os critérios de avaliação de Merle D’Aubigne e Postel⁸ e relataram uma melhoria de 6 para 13 pontos no pós-operatório. Nossos pacientes apresentaram incrementos similares aos encontrados na literatura, com média pré-operatória de 6,67 e no pós-operatório de 14,83, o melhor parâmetro foi a melhoria da dor.

Usamos enxerto ósseo em seis casos, todos com idade inferior a 55 anos, com o intuito de reestabelecer o estoque ósseo perdido (fig. 7). Borland et al.³ usaram técnica similar em 24 pacientes com seguimento médio de cinco anos e incorporação do enxerto. Gunther et al.³⁵ avaliaram 44 pacientes com seguimento médio de 38,8 meses e não observaram migração ou soltura dos implantes com enxerto ósseo associado às cunhas de metal trabecular.

Figura 7
Revisão de artroplastia total do quadril esquerdo com reconstrução acetabular. A, radiografia pré-operatória evidencia grave defeito acetabular à esquerda Paprosky 3 B; B, foto perioperatória de uso de cunha de material trabeculado tipo suporte de coluna em forma de calço; C, radiografia do quadril esquerdo pós-operatório.

A melhoria do centro de rotação é descrita como de suma importância para uma melhoria na capacidade de marcha no pós-operatório, por um melhor condicionamento da musculatura abdutora, favorece também um menor desgaste da superfície de rolamento e menor índice de afrouxamento asséptico.^36,37 Abolghasemian et al.¹⁰ relataram melhoria na localização do centro de rotação em 79,4% dos quadris. Siegmeth et al.²² relataram melhoria em 91% dos casos, um dos três casos nos quais o centro de rotação ficou superior a 35 mm evoluiu com afrouxamento da cunha e foi submetido a rerrevisão. Callado et al.³⁸ relataram melhoria no centro de rotação em média de 17 mm, no pré-operatório 55,5% dos casos estavam acima de 35 mm. Na nossa casuística, o centro de rotação estava localizado em média 38 mm acima do contralateral, acima de 35 mm correspondem a 77,7% dos casos aferidos no pré-operatório. No pós-operatório, dois casos permaneceram com centro de rotação superior a 20 mm sem repercussão clínica e radiográfica até a última avaliação ambulatorial.

Como complicações tivemos um caso de luxação e um caso de infecção tratada com desbridamento cirúrgico e antibiótico venoso. Nenhuma das complicações levou a afrouxamento dos componentes até a última avaliação. Acreditamos que o caso da luxação estava relacionado a um paciente que estava acamado havia quase dois anos e aguardava o procedimento, com história de dois procedimentos prévios e grave comprometimento da musculatura abdutora. O paciente que evoluiu com infecção aguda estava em sua segunda cirurgia e tinha diagnóstico de artrite reumatoide grave. Callado et al.³⁸ relataram um caso de infecção em 23 casos graduados como Paprosky 3 B. Van Kleunen et al.³¹ reportaram taxa de infecção de 8,2% em 97 casos. Siegmeth et al.²² relataram 5,4% de complicações em sua série. Borland et al.³ não relataram complicações em sua série. Nosso índice de complicações está de acordo com a literatura para uma amostra complexa como essa.

Conclusão

O uso da cunha de material trabecular nas revisões com graves falhas ósseas Paprosky 3 A e 3 B apresenta resultados clínicos e sobrevida elevada em curto e médio prazos, torna-se mais uma opção nas reconstruções articulares complexas.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Estadual de Traumatologia e Ortopedia Dona Lindu, Paraíba do Sul, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2018

Histórico

• Recebido
  08 Set 2016
• Aceito
  24 Jan 2017