Resumo em Português:

OBJETIVOS: O uso de escalas de sedação é fundamental em unidades de terapia intensiva pediátrica. A escala Comfort-Behavior é validada para avaliação de crianças, contudo, é um instrumento extenso. A escala de avaliação da atividade motora está validada para adultos, é mais simples do que a anterior e possível de ser usada em crianças. Nenhuma dessas escalas está validada na língua portuguesa. O objetivo primário deste estudo foi validar as duas escalas traduzidas para o português em crianças submetidas à ventilação mecânica. Os objetivos secundários foram avaliar o nível de sedação dos pacientes em ventilação mecânica de unidades de terapia intensiva pediátrica terciária e comparar o desempenho das duas escalas nesta população. MÉTODOS: Após a tradução para o português, as escalas foram aplicadas em 26 pacientes por dois médicos, simultaneamente. Obteve-se um total de 116 observações por escala. RESULTADOS: O coeficiente de correlação intraclasse foi 0,90 (IC95% 0,85 - 0,93) para a escala Comfort-Behavior e 0,94 (IC 95% 0,92 - 0,96) para a avaliação da atividade motora. O alfa de Crombach para o observador A ao aplicar a escala Comfort-Behvior foi 0,81 e para o observador B, 0,92. O coeficiente de Spearman para o observador A foi 0,86 e para o observador B, 0,91. As aplicações das escalas revelaram pacientes bastante sedados, atingindo pontuações baixas em ambas. CONCLUSÕES: A validação das escalas Comfort-Behavior e avaliação da atividade motora para o português foi realizada com sucesso. Ambas foram adequadas para emprego em crianças em ventilação mecânica. Nas aplicações avaliadas, o nível de sedação observado na unidade estudada foi alto.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: Sedation scores are important tools for use in pediatric intensive care units. The Comfort-Behavior scale is a valid method for the assessment of children although it is considered an extensive scale. The motor activity assessment scale is validated for an adult population. We considered it simpler then the one above and suitable for application in children. None of these scores had been translated into Portuguese. Our objective was to apply both scales in Portuguese to a pediatric population under mechanical ventilation. Secondary objectives were to evaluate the sedation level of children on mechanical ventilation in tertiary pediatric intensive care units and to compare the Comfort- Behavior and motor activity assessment scales in this population. METHODS: After translating the scales into Portuguese, both were simultaneously applied to 26 patients by 2 pediatricians. Each scale was applied 116 times in total. RESULTS: The intraclass correlation coefficient was 0.90 (0.85 - 0.93 CI 95%) for the Comfort-Behavior and 0.94 (0.92 - 0.96 CI 95%) for the motor activity assessment scale. When applying the Comfort-Behavior scale, the Crombach's alpha was 0.81 for observer A and 0.92 for observer B. The Spearman coefficient was 0.86 for observer A and 0.91 for observer B. These patients were found to be deeply sedated, showing low values in both scales. CONCLUSIONS: The scales were successfully translated into Portuguese and both were adequate to assess pain and sedation in the pediatric population under mechanical ventilation. Sedation level was high in this sample of applications.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: Este estudo foi realizado para tentar esclarecer qual sistema de aspiração é mais eficiente. O objetivo foi comparar os sistemas fechado e aberto de aspiração através de revisão sistemática. MÉTODOS: A busca de artigos científicos foi realizada nas bases de dados MedLine, LILACS e Cochrane abrangendo o período entre 1997 e agosto de 2007 utilizando as palavras-chave: endotracheal suction e closed suction. Foram incluídos os estudos que compararam o sistema aberto e fechado de aspiração, realizados em adultos humanos e que eram ensaios aleatórios e controlados. RESULTADOS: Dos 78 artigos encontrados apenas 15 preencheram os critérios e foram detalhados na revisão. Dentre estes, nove artigos comparavam a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica entre os dois sistemas, seis comparavam a saturação de oxigênio, quatro comparavam pressão arterial e freqüência cardíaca, três comparavam volumes pulmonares, dois comparavam remoção de secreção e quatro; custos. Não houve diferença em relação às variáveis comparadas: incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, mortalidade, tempo de unidade de terapia intensiva, tempo de ventilação mecânica, PaCO2, PaO2, pressão arterial média, freqüência cardíaca e remoção de secreção no uso do sistema aberto e fechado de aspiração. Porém, houve sempre diminuição de SpO2 e dos volumes pulmonares com o uso do sistema aberto; e custos maiores na maioria dos trabalhos quando utilizado o sistema fechado. CONCLUSÕES: O sistema fechado de aspiração parece aumentar o risco de colonização, mas traz as vantagens de não diminuir os volumes pulmonares e não acarretar queda de saturação especialmente em pacientes com insuficiência respiratória grave e em uso de níveis mais altos de pressão expiratória final positiva.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: This study attempted to identify which is the more effective suction system. The objective was to compare open versus closed suction systems according to a systematic review. METHODS: A search of scientific literature was conducted in MedLine, LILACS and Cochrane between 1997 and August 2007 using the key words: endotracheal suction and closed suction. Included were articles that compared the open and closed suction systems used in adult humans and that were randomized and controlled trials. RESULTS: From the 78 articles identified, only 15 were accepted and described in this review. Nine compared incidence of ventilator-associated pneumonia, six compared oxygen saturation, four compared blood pressure and heart rate, three compared pulmonary volumes, two compared secretion removal and four compared costs. No difference was found in these variables compared: incidence of ventilator associated pneumonia, mortality, intensive care unit length of stay, duration of mechanical ventilation, PaCO2, PaO2, mean blood pressure, heart rate and secretion removal. However, there were always SpO2 and pulmonary volume decreases when using the open suction system; and costs were lower in most of the studies that used the closed suction system. CONCLUSIONS: Closed suction system seems to increase the risk of colonization, but has the advantage of not reducing the pulmonary volumes and not entailing a drop of saturation, especially in patients with severe respiratory failure and in the use of higher levels of positive end expiratory pressure.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: Após um traumatismo cranioencefálico, a hipertensão intracraniana representa a maior causa de mortalidade, além da possibilidade de seqüelas funcionais, comportamentais e cognitivas. A escassez de estudos sobre os efeitos da fisioterapia respiratória nestes pacientes pode levar à condutas contraditórias. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de manobras usuais de fisioterapia respiratória sobre a pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. MÉTODOS: Ensaio clínico, prospectivo, em pacientes com traumatismo cranioencefálico, ventilados mecanicamente e com medida contínua da pressão intracraniana. Foram avaliados os efeitos das manobras de vibrocompressão manual e aspiração intratraqueal sem e com instilação de soro fisiológico, sobre as medidas de pressão intracraniana e de pressão de perfusão cerebral, entre o primeiro e o terceiro dia após a lesão cerebral. RESULTADOS: Foram obtidos os dados de 11 pacientes com idade de 41anos (mediana) APACHE II de 19,5 ± 5. A manobra de vibrocompressão manual não determinou aumento da pressão intracraniana em nenhum dos dias avaliados. A pressão intracraniana aumentou significativamente após manobras de aspiração intratraqueal em relação à medida basal (dia 1, 9,5 ± 0,9 mm Hg vs 18,0 ± 3,2 mm Hg; dia 2, 10,6 ± 1,7 mm Hg vs 21,4 ± 3,8 mm Hg; dia 3, 14,4 ± 1,0 vs 24,9 ± 2,7 mm Hg; p<0,05 para todos). Contudo, estas elevações foram transitórias (em torno de 27 segundos) e acompanhadas de aumentos compensatórios da pressão de perfusão cerebral. CONCLUSÕES: A manobra de vibrocompressão manual não determinou aumento da pressão intracraniana ou da pressão de perfusão cerebral em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. A aspiração intratraqueal levou a aumento significativo e transitório da pressão intracraniana e da pressão de perfusão cerebral.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: After brain injury intracranial hypertension is the major cause of mortality, in addition to the possibility of functional, behavioral and cognitive sequels. Scarcity of studies on the effects of respiratory physiotherapy on these patients may lead to contradictory performances. This study aimed to assess the effects of customary respiratory physiotherapy maneuvers on intracranial and cerebral perfusion pressures in patients with severe brain injury. METHODS: Clinical, prospective trial with patients with severe traumatic brain injury, mechanically ventilated and with a continued measurement of intracranial pressure. The effects of manual vibrocompression maneuvers and intratracheal aspiration with or without saline infusion on the measurements of intracranial and cerebral perfusion pressures, between the first and third day after cerebral injury were evaluated. RESULTS: Data were collected from 11 patients, 41 years of age (median) and APACHE II of 19.5 ± 5. The manual vibrocompression maneuver did not cause an increase of intracranial pressure on any of the days assessed. Intracranial pressure significantly increased after intratracheal aspiration maneuvers in relation to the basal measurement (day1, 9.5 ± 0.9 mm Hg vs 18.0 ± 3.2 mm Hg; day 2, 10.6 ± 1.7 mm Hg vs 21.4 ± 3.8 mm Hg; day 3, 14.4 ± 1.0 vs 24.9 ± 2.7 mm Hg; p<0.05 for all). However, these elevations were transient (about 27 seconds) and accompanied by compensatory increases of the cerebral perfusion pressure. CONCLUSION: The manual vibrocompression maneuver did not increase intracranial pressure or cerebral perfusion pressure in patients with severe brain injury. Intratracheal aspiration induced a significant and transient increase of the intracranial and cerebral perfusion pressures.

Resumo em Português:

OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi comparar o desempenho das escalas de sedação de Ramsay e Richmond em pacientes críticos sob ventilação mecânica em um hospital universitário. MÉTODOS: Estudo prospectivo onde foram incluídos todos os pacientes sob ventilação mecânica com pelo menos 48 horas de internação, durante quatro meses, totalizando 45 pacientes. Foram avaliados diariamente a modalidade de sedação, dose dos sedativos e analgésicos e o nível de sedação através das escalas de Ramsay e Richmond. O teste T de Student, os índices de correlação de Pearson e Spearman, e a elaboração de curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) foram utilizados para a análise estatística. RESULTADOS: A mortalidade geral observada foi de 60%. Nesta série, o tempo de sedação e a dose de sedativos utilizada não se correlacionaram com a mortalidade. Sedação profunda (Ramsay > 4 ou Richmond < -3) correlacionou-se positivamente com uma maior probabilidade de morte, com uma área sob a curva (ASC) > 0,78. Níveis adequados de sedação (Ramsay 2 a 4 ou Richmond 0 a -3) correlacionaram-se sensivelmente à probabilidade de sobrevivência, com uma ASC > 0,80. Em 63 evoluções (8,64%) foram observados níveis baixos de sedação, porém não se evidenciou nenhuma correlação entre a ocorrência de agitação e prognósticos desfavoráveis. Houve uma boa correlação entre as escalas Ramsay e Richmond (Pearson > 0,810 - p<0,0001). CONCLUSÃO: Neste estudo, as escalas de Ramsay e Richmond mostraram-se equivalentes para a avaliação de sedações profunda, insuficiente e adequada e ambos demonstraram boa correlação com mortalidade em pacientes excessivamente sedados.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: The main purpose of this study was to compare performance of the Ramsay and Richmond sedation scores on mechanically ventilated critically ill patients, in a university-affiliated hospital. METHODS: This was a 4-month prospective study, which included a total of 45 patients mechanically ventilated, with at least 48 hours stay in the intensive care unit. Each patient was assessed daily for sedation mode, sedative and analgesic doses and sedation level using the Ramsay and Richmond scores. Statistical analysis was made using Student's t-test, Pearson's and Spearman's correlation, and constructing ROC-curves. RESULTS: A high general mortality of 60% was observed. The length of sedation and daily dose of medication did not correlate with mortality. Deep sedation (Ramsay > 4 or Richmond < -3) was positively correlated with probability of death with an AUC > 0.78. An adequate level of sedation (Ramsay 2 to 4 or Richmond 0 to -3) was sensitively correlated with probability of survival with an AUC > 0.80. A low level of sedation was observed in 63 days evaluated (8.64%), and no correlation was found between occurrence of agitation and unfavorable outcomes. Correlation between Ramsay and Richmond scores (Pearson's > 0.810 - p<0.0001) was good. CONCLUSION: In this study, Ramsay and Richmond sedation scores were similar for the assessment of deep, insufficient and adequate sedation. Both have good correlation with mortality in over sedated patients.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: Interações medicamentosas ocorrem quando os efeitos e/ou a toxicidade de um fármaco são alterados pela presença de outro. São geralmente imprevistas e indesejáveis. Realizado estudo com objetivo de verificar a prevalência e o valor clínico das interações medicamentosas potenciais em unidades de terapia intensiva. MÉTODOS: Incluídos todos pacientes de três unidades de terapia intensiva em um período de 2 meses, analisados transversalmente. Foram excluídos aqueles com tempo de permanência menor que 2 dias. Os dados foram tabulados de acordo com as combinações de fármacos observadas no período de 24 horas. A presença e o valor clínico das interações medicamentosas potenciais foram conferidos ao final do seguimento. RESULTADOS: Analisados 140 pacientes, 67,1% apresentaram alguma interações medicamentosas potenciais significativa e das 1069 prescrições, 39,2% tiveram este achado. De 188 interações medicamentosas potenciais diferentes, 29 foram consideradas altamente significativas. Por análise univariada, observou-se no grupo que apresentou interação significativa maior quantidade de medicamentos, fármacos/dia, número de médicos prescritores e tempo de internação na unidade de teapia intensiva. Por modelo de regressão logística multivariada, apenas o número de fármacos/dia correlacionou-se com o aumento do risco de interação medicamentosa potencial significativa (p = 0.0011); o uso de mais que 6 medicamentos/dia aumenta em 9.8 vezes este risco. CONCLUSÕES: Pacientes em unidades de terapia intensiva estão submetidos a alto risco de interações medicamentosas potenciais e o número de fármacos/dia é condição com alto valor preditivo positivo para tal. Os intensivistas devem ser alertados para o reconhecimento do problema e criados mecanismos para o manejo adequado e prudente, diminuindo iatrogenias.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: Drug interactions occur when effects and/or toxicity of a drug are affected by presence of another drug. They are usually unpredictable and undesirable. A study was conducted to verify the prevalence and clinical value of potential drug interactions in intensive care units METHODS: All patients, of three intensive care units were included in a cross-sectional study, over a period of two months. Patients with less than a 2 days length of stay were excluded. Data were collected from twenty-four hour prescriptions and all possible paired combinations drug-drug were recorded. Prevalence and clinical value (significance) were checked at the end of follow-up. RESULTS: One hundred and forty patients were analyzed, 67.1% presented with some significant potential drug interactions and of the 1069 prescriptions, 39.2% disclosed the same potential. Of 188 different potential drug interactions, 29 were considered highly significant. Univariate analysis showed that in the group with significant potential drug interactions a higher number of different drugs, drugs/day had been used, there were more prescribing physicians and extended stay in intensive care units. Adjusted to the multivariate logistic regression model, only the number of drugs/day correlated with increased risk of significant potential drug interaction (p = 0.0011) and, furthermore that use of more than 6 drugs/day increased relative risk by 9.8 times. CONCLUSIONS: Critically ill patients are submitted to high risk of potential drug interactions and the number of drugs/day has a high positive predictive value for these interactions. Therefore, it is imperative that critical care physicians be constantly alert to recognize this problem and provide appropriate mechanisms for management, thereby reducing adverse outcomes.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: A formação em medicina intensiva pelos estudantes de Salvador (BA) tem acontecido através de estágios extracurriculares. Este estudo visou detectar mudanças na postura e no interesse dos acadêmicos que concluíram estes estágios e os tipos mais comuns de atividades desenvolvidas. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo realizado com estudantes que fizeram estágios extracurriculares em unidades de terapia intensiva adulto no segundo semestre de 2006. Utilizou-se um questionário auto-aplicável com questões objetivas. RESULTADOS: Foram entrevistados 49 estudantes. O interesse em se tornar intensivista foi classificado como alto/muito alto por 32,7% antes do estágio, ao final 61,2% referiram aumento do interesse. A média de 1 a 5, sobre a importância da medicina intensiva para o acadêmico atualmente foi de 4,55±0,70. Após o estágio 98% sentem-se mais seguros em indicar um paciente para unidades de terapia intensiva e 95,9% em avaliar, sob supervisão, os pacientes internados em unidades de terapia intensiva e 89,8% em atender pacientes nas emergências. Os procedimentos mais observados foram: acesso venoso central (100%), acesso venoso periférico (91,8%) e a intubação orotraqueal (91,8%). Numa escala de 1 a 5, os tópicos classificados como de maior interesse foram: síndrome de resposta inflamatória sistêmica e sepse (4,82±0,48), choque (4,81 ± 0,44) e reanimação cardiopulmonar (4,77 ± 0,55). CONCLUSÕES: O presente estudo mostrou que os estágios extracurriculares em unidades de terapia intensiva adulto de Salvador (BA) fornecem ao estudante maior segurança em avaliar pacientes graves, aumenta o interesse do mesmo pela carreira de intensivista e permite o contato com os principais procedimentos e tópicos relacionados à MI no dia-a-dia das unidades de terapia intensiva.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: Students of Salvador - BA, Brazil were trained in critical care medicine by accomplishing extracurricular internships. This study aims to detect changes in attitude and interest of students who concluded these internships as well as the most frequent activities developed. METHODS: Descriptive cross-sectional survey conducted with students who did extracurricular internships in adult intensive care units during the second semester of 2006. A self-administered questionnaire was given using objective questions. RESULTS: We evaluated 49 students. Interest in becoming an intensivist was classified as high/very high by 32.7% before internship, after which 61.2% reported increased interest. Before internship, students on a 1 to 5 scale rated the importance of critical care medicine as 4.55 ± 0.70. After internship, 98% felt more confident to refer a patient to the intensive care unit, 95.9% to evaluate with supervision, patients admitted to intensive care units and 89.8% to attend patients in the emergency room. The most common procedures observed were: central venous access (100%), peripheral venous access (91.8%) and orotracheal intubation (91.8%). Topics ranked in terms of interest from 1 to 5 were: systemic inflammatory response syndrome/sepsis (4.82 ± 0.48), shock (4.81 ± 0.44) and cardiopulmonary resuscitation (4.77 ± 0.55). CONCLUSIONS: This study showed that internships in adult intensive care units of Salvador (BA), Brazil provided students with greater assurance to evaluate critical patients, increased their interest to follow an intensivist physician career and allowed contact with the main procedures and topics related to critical care medicine.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: A elevação da lipase e amilase séricas são frequentemente encontradas em doentes internados em unidade de terapia intensiva sem que exista doença pancreática prévia, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico. Baseados nesta evidência os autores propuseram-se a determinar a incidência de hiperlipasemia assintomática nos doentes críticos, fatores desencadeantes e evolução clínica destes doentes. MÉTODOS: Estudo retrospectivo dos doentes internados na unidade de terapia intensiva de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2006, excluídas internações por pancreatite aguda, história de patologia pancreática, insuficiência renal ou falta de dados. Pacientes foram distribuídos em dois grupos (com e sem hiperlipasemia) e feita comparação considerando diversas variáveis clínicas, laboratoriais, imagiológicas. Análise estatística: SPSS 13; testes t de Student e qui² (IC 95%), com significância estatística se p<0.05. RESULTADOS: Incluidos 102 doentes, a hiperlipasemia esteve presente em 39.2% deles. Lipase média de 797U/L. Os doentes com hiperlipasemia tiveram mais dias de internação (p<0.001), nutrição parenteral (p<0.001), ventilação mecânica (p=0.04), temperatura >38 ºC (p<0.001), hiperamilasemia (p<0.05), hiperbilirrubinemia (p=0.003) e elevação das transaminases (p=0.001), sem diferença significativa em diagnósticos, sexo, idade, APACHE II, SOFA, SAPS, mortalidade, hipotensão, fosfatase alcalina, hemoglobina, lactato, tolerância à nutrição enteral e utilização de propofol. O estudo radiológico revelou alterações morfológicas do pâncreas em dois doentes com hiperlipasemia. CONCLUSÕES: A elevação da lipase sérica foi frequente, relacionou-se com internação prolongada, mas não se acompanhou de aumento dos índices de gravidade clínica ou mortalidade. Foi mais frequente nos doentes submetidos a nutrição parenteral. Uma minoria preencheu os critérios de pancreatite aguda.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: Elevated lipase and amylase are commonly found in patients in intensive care unit without a previously recognized pancreatic illness, constituting a diagnostic and therapeutic challenge. The authors therefore proposed to determine the frequency of asymptomatic high serum lipase in critically ill patients, involved risk factors and outcome. METHODS: Retrospective study of patients admitted in an intensive care unit from January 1 to December 31, 2006, excluding admissions for acute pancreatitis, history of pancreatic disease, renal insufficiency or lacking of data. Patients were divided in two groups (with and without high serum lipase) that were compared for clinical, laboratory and radiological variables. Statistical analysis: SPSS 13; Student's t test and Chi-square test (CI 95%) with statistical significance if p< 0.05). RESULTS: 102 patients were included with high serum lipase was present in 39.2% of patients, mean lipase of 797U/L. Patients with high serum lipase had longer hospital stay (p< 0.001), parenteral nutrition (p< 0.001), ventilator support (p=0.04), fever (p< 0.001), hyperamylasemia (p<0.05), hyperbilirrubinemia (p=0.003) and rise of transaminases (p=0.001), with no significant differences in diagnosis, gender, age, APACHE II, SOFA, SAPS, mortality, hypotension, alkaline phosphatase, hemoglobin, lactate, tolerance to enteral nutrition and use of propofol. Imaging study revealed pancreatic alterations in two patients with high serum lipase. CONCLUSIONS: Elevated lipase was commonly found in critical patients, it related with longer length of stay but was not accompanied by increased clinical severity or mortality. It was more frequent with parenteral nutrition. A minority of patients met the criteria of acute pancreatitis.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: A proposta deste estudo é compreender as vivências de familiares de pacientes internados em unidade de terapia intensiva de hospital público e privado através de uma aproximação ao referencial da fenomenologia. MÉTODOS: Foram entrevistados 27 familiares de pacientes adultos, sendo 10 de instituição pública e 17 de instituição privada. RESULTADOS: Da análise das entrevistas da instituição pública emergiram quatro categorias temáticas. Na instituição privada somaram-se seis categorias. Na busca de suas semelhanças e diferenças quatro categorias temáticas foram encontradas nas duas instituições e apenas duas não emergiram no estudo do hospital público. CONCLUSÃO: Não há diferenças significativas das categorias dos hospitais público e privado, o que demonstra que a forma como a família vivencia a internação de um paciente na unidade de terapia intensiva não se relaciona a aspectos sociais ou financeiros. Entretanto, faz-se necessário um maior conhecimento de diretrizes e programas do governo federal que favorecem a humanização ao permitir o acompanhamento da família nos serviços terciários.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: The aim of this study was to understand the experience of family members, during a patient's stay in the intensive care unit of public and private hospitals using an approximation to the phenomenology referential. METHODS: We interviewed 27 relatives of adult patients, 10 from a public institution and 17 from a private one. RESULTS: From analyses of interviews in a public institution, four thematic categories emerged. In a private institution six categories were identified. Searching for differences and similarities, four similar thematic categories were perceived in both institutions and two categories were absent in the public hospital. CONCLUSION: There are no significant differences between categories in private and public hospitals. This indicates that family behavior and reactions to patient's admission to the ICU are not associated with social or financial aspects. However, a greater knowledge of government policies and programs is necessary, because they favor humanization by allowing family members to accompany the patient in tertiary services.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Devido aos avanços da medicina e ao envelhecimento da população, a proporção de pacientes em risco de morte após cirurgias está aumentando. Nosso objetivo foi avaliar o desfecho e a epidemiologia de cirurgias não cardíacas em pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: Estudo prospectivo, observacional, de coorte, realizado em 21 unidades de terapia intensiva. Um total de 885 pacientes adultos, cirúrgicos, consecutivamente admitidos em unidades de terapia intensiva no período de abril a junho de 2006 foi avaliado e destes, 587 foram incluídos. Os critérios de exclusão foram; trauma, cirurgias cardíacas, neurológicas, ginecológicas, obstétricas e paliativas. Os principais desfechos foram complicações pós-cirúrgicas e mortalidade na unidade de terapia intensiva e 90 dias após a cirurgia. RESULTADOS: Cirurgias de grande porte e de urgência foram realizadas em 66,4% e 31,7%, dos pacientes, respectivamente. A taxa de mortalidade na unidade de terapia intensiva foi de 15%, e 38% dos pacientes tiveram complicações no pós-operatório. A complicação mais comum foi infecção ou sepse (24,7%). Isquemia miocárdica foi diagnosticada em apenas 1,9%. Um total de 94 % dos pacientes que morreram após a cirurgia tinha co-morbidades associadas (3,4 ± 2,2). A principal causa de óbito foi disfunção de múltiplos órgãos (53%). CONCLUSÃO: Sepse é a causa predominante de morbidade em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas. A grande maioria dos óbitos no pós-operatório ocorreu por disfunção de múltiplos órgãos.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: Due to the dramatic medical breakthroughs and an increasingly ageing population, the proportion of patients who are at risk of dying following surgery is increasing over time. The aim of this study was to evaluate the outcomes and the epidemiology of non-cardiac surgical patients admitted to the intensive care unit. METHODS: A multicenter, prospective, observational, cohort study was carried out in 21 intensive care units. A total of 885 adult surgical patients admitted to a participating intensive care unit from April to June 2006 were evaluated and 587 patients were enrolled. Exclusion criteria were trauma, cardiac, neurological, gynecologic, obstetric and palliative surgeries. The main outcome measures were postoperative complications and intensive care unit and 90-day mortality rates. RESULTS: Major and urgent surgeries were performed in 66.4% and 31.7% of the patients, respectively. The intensive care unit mortality rate was 15%, and 38% of the patients had postoperative complications. The most common complication was infection or sepsis (24.7%). Myocardial ischemia was diagnosed in only 1.9% of the patients. A total of 94 % of the patients who died after surgery had co-morbidities at the time of surgery (3.4 ± 2.2). Multiple organ failure was the main cause of death (53%). CONCLUSION: Sepsis is the predominant cause of morbidity in patients undergoing non-cardiac surgery. In this patient population, multiple organ failure prevailed as the most frequent cause of death in the hospital.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: A avaliação precoce da disfunção renal usando marcadores usuais não supre uma indicação quer da sensitividade e da especificidade da disfunção renal de pacientes críticos. Seriam desejáveis marcadores mais específicos e sensíveis para a detecção precoce de um processo fisiopatológico renal em fase inicial. A proteína carreadora do retinol urinário poderia ser um método alternativo para avaliação precoce da função renal destes pacientes. MÉTODOS: O estudo acompanhou 100 pacientes em terapia intensiva e avaliou suas variáveis clinicas e laboratoriais, incluindo a dosagem de creatinina plasmática e proteina carreadora do retinol urinário e as variáveis demográficas. RESULTADOS: A amostra foi caracterizada por pacientes geriátricos (63,4±15,6 anos), homens (68%), sendo 53% cirúrgicos. Análise estatística mostrou associação entre creatinina plasmática e as seguintes variáveis: gênero (p=0,026), idade (p=0,038), uso de medicação vasoativa (p=0,003), proteinúria (p=0,025), escore Acute Physiological Chronic Health Evaluation (APACHE) II (p=0,000), uréia (p=0,000), potássio (p=0,003) clearance de creatinina estimado (p=0,000). A proteína carreadora do retinol urinário correlacionava-se com outras variáveis: peso usa de ventilação invasiva (p=0,000), uso de medicamentos antinfamatórios não-esteróides (p=0,018), uso de medicação vasoativa (p=0,021), temperatura alta (>37,5ºC) (p=0,005), proteinúria (p=0,000), bilirubinúria (p=0,004), fluxo urinário (p=0,019), pressão diastólica mínima (p=0,032), pressão sistólica mínima (p=0,029), APACHE II (p=0.000), creatinina (p=0,001), uréia (p=0,001) e clearance de creatinina estimado (p=0,000). A proteína carreadora do retinol urinário também tende a ser associada com doença renal anterior, vasculopatias e neoplasias. Na análise univariada, a fração de excreção de sódio se correlacionou com creatinina plasmática e proteina carreadora do retinol urinário. CONCLUSÃO: A proteina carreadora do retinol urinário, na prática clínica, pode ser considerada um marcador mais apropriado para o diagnóstico em pacientes com risco de desenvolver uma insuficiência renal aguda, quando comparada com outros marcadores usados rotineiramente. Ademais, a proteina carreadora do retinol urinário apresenta outros aspectos de um bom teste diagnóstico - é um método prático e não-invasivo.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: The early assessment of renal dysfunction using common markers does not provide either a sensitive or specific indication of renal dysfunction in critically ill patients. More specific and sensitive markers are desirable for the early detection of an initial renal pathophysiological process. Urinary retinol-binding protein could be an alternative method to early evaluation of renal function in these patients. METHODS: This study followed-up 100 critical care patients and assessed their clinical and laboratory variables, including plasma creatinine and urinary retinol-binding ratio, and demographic variables. RESULTS: The sample was characterized by geriatric (63.4±15.6 years), male (68%), being 53% surgical patients. Statistical analysis showed association between plasma creatinine and the following variables: gender (p-0.026), age (p-0.038), use of vasoactive drugs (p-0.003), proteinuria (p-0.025), Acute Physiological Chronic Health Evaluation (APACHE) II score (p-0.000), urea (p-0.000), potassium (p-0.003) and estimated creatinine clearance (p-0.000). Urinary retinol-binding protein was correlated with more variables: weight, use of invasive ventilation (p-0.000), use of nonsteroidal antiinflammatory drugs (p-0.018), use of vasoactive drugs (p-0.021), high temperature (>37.5ºC) (p-0.005), proteinuria (p-0.000), bilirubinuria (p-0.004), urinary flow (p-0.019), minimal diastolic pressure (p-0.032), minimal systolic pressure (p-0.029), APACHE II (p-0.000), creatinine (p-0.001), urea (p-0.001), estimated creatinine clearance (p-0.000). Urinary retinol-binding protein also tended to associate with previous renal disease, vasculopathy and neoplasm. Sodium excretion fraction correlated with plasma creatinine and urinary retinol-binding protein in univariate analysis. CONCLUSIONS: Urinary retinol-binding protein might be considered in clinical practice as a better marker regarding diagnostic performance in patients at risk of developing acute kidney injury, when compared with other markers routinely used. Moreover, urinary retinol-binding protein has other features of a good diagnostic test - it is a practical and non-invasive method.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: Avaliar os riscos para hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, confirmada por ecocardiografia, associada a partos cesáreos e outros fatores. MÉTODOS: Coorte de todos os nascimentos com idade gestacional acima de 36 semanas em um período de 23 meses. Um estudo caso-controle aninhado foi feito em uma parte da coorte, envolvendo um grupo de recém-nascidos com diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido comparados com um grupo de controles normais, com aplicação de questionários às mães para identificação de riscos. Regressão logística foi utilizada para calcular odds ratios. RESULTADOS: De 9452 recém-nascidos, 8388 (88,7%) nasceram de cesáreas, e 1064 (11,3%) de parto vaginal. Questionários foram aplicados a 173 mães. Recém-nascidos de cesáreas apresentaram um risco 5 vezes maior de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido: 42 casos (0,5%) versus 1 caso (0,09%) entre os de partos vaginais (OR 5,32, p=0,027). Não foram observadas interações entre tabagismo, paridade, hipertensão arterial materna e trabalho de parto antes da cesárea e a hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. Apgar no 1º minuto <7 e diabetes materno se relacionaram a um risco aumentado. CONCLUSÃO: A redução do número de partos cesáreos poderia prevenir muitos casos graves de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: To evaluate risks for persistent pulmonary hypertension in the newborn, confirmed by echocardiography, associated with cesarean deliveries and other factors. METHODS: Cohort of all deliveries >36 weeks within a period of 23 months. A nested case-control study was performed in a subset of the cohort, involving newborns admitted into neonatal intensive care unit with diagnosis of persistent pulmonary hypertension matched with normal controls, with application of questionnaires to mothers to identify risks. Logistic regression was used to calculate odds ratios. RESULTS: From 9452 newborns, 8388 (88.7%) were delivered by cesarean and 1064 (11.3%) by vaginal delivery. Questionnaires were applied to 173 mothers. Infants from cesareans had a fivefold increased risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn: 42 (0.5%) versus 1 case (0.09%) in the vaginal group (OR 5.32, p=0.027). No interactions were found between smoking, parity, arterial hypertension and labor before cesarean section and persistent pulmonary hypertension of the newborn. First minute Apgar score <7 and maternal diabetes were related to increased risk. CONCLUSION: Reducing cesarean deliveries could prevent many cases of serious persistent pulmonary hypertension of the newborn.

Resumo em Português:

INTRODUÇÃO: A medida da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) tem sido proposta como alternativa a saturação venosa mista (SvO2), com grau de concordância variável nos dados atualmente disponíveis. Esse estudo objetivou avaliar as possíveis diferenças entre a SvO2 e a SvcO2 ou saturação venosa atrial de oxigênio (SvaO2), com ênfase na interferência do débito cardíaco, e o impacto delas no manejo clínico do paciente séptico. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional em pacientes com choque séptico monitorizados com cateter de artéria pulmonar. Foi obtido sangue simultaneamente para determinação da SvcO2, SvO2 e SvaO2. Realizado testes de correlação linear (significativos se p<0,05) e análise de concordância (Bland-Altman) entre as amostras e nos subgupos de débito cardíaco. Além disso, foi avaliada a concordância entre condutas clínicas baseadas nessas medidas. RESULTADOS: Foram obtidas 61 medidas de 23 pacientes, mediana de idade de 65,0 (49,0-75,0) anos, APACHE II médio de 27,7±6,3. Os valores médios encontrados foram 72,20±8,26%, 74,61±7,60% e 74,64±8,47% para SvO2, SvcO2 e SvaO2. O teste de correlação linear mostrou baixa correlação tanto entre a SvO2 e a SvcO2 (r=0,61, p<0,0001) quanto entre a SvO2 e a SvaO2 (r=0,70, p<0,0001). As concordâncias entre SvcO2/SvO2 e SvaO2/SvO2 foram, respectivamente, de -2,40±1,96 (-16,20 e 11,40) e -2,40±1,96 (-15,10 e 10,20), sem diferença nos subgrupos de débito cardíaco. Não houve concordância na conduta clínica em 27,8% dos casos, tanto entre SvcO2/SvO2 como de SvaO2/SvO2. CONCLUSÃO: Esse estudo mostra que a correlação e a concordância entre SvO2 e SvcO2 é baixa e pode levar a condutas clínicas diferentes.

Resumo em Inglês:

INTRODUCTION: Central venous oxygen saturation (SvcO2) has been proposed as an alternative for mixed venous oxygen saturation (SvO2), with a variable level of acceptance according to available data. This study aimed to evaluate possible differences between SvO2 and SvcO2 or atrial venous saturation (SvaO2), with emphasis on the role of cardiac output and their impact on clinical management of the septic patient. METHODS: This is an observational, prospective study of patients with septic shock monitored by pulmonary artery catheter. Blood was obtained simultaneously for SvcO2, SvO2 and SvaO2 determination. Linear correlation (significant if p<0.05) and agreement analysis (Bland-Altman) were performed with samples and subgroups according to cardiac output. Moreover, agreement about clinical management based on these samples was evaluated. RESULTS: Sixty one measurements from 23 patients were obtained, median age of 65.0 (49.0-75.0) years and mean APACHE II of 27.7±6.3. Mean values of SvO2, SvcO2 and SvaO2 were 72.20±8.26%, 74.61±7.60% and 74.64±8.47%. Linear correlation test showed a weak correlation between SvO2 and SvcO2 (r=0.61, p<0.0001) and also between SvO2 and SvaO2 (r=0.70, p<0.0001). Agreements between SvcO2/SvO2 and SvaO2/SvO2 were -2.40±1.96 (-16.20 and 11.40) and -2.40±1.96 (-15.10 and 10.20), respectively, with no difference in the cardiac output subgroups. No agreement was found in clinical management for 27.8% of the cases, both for SvcO2/SvO2 and for SvaO2/SvO2. CONCLUSION: This study showed that the correlation and agreement between SvO2 and SvcO2 is weak and may lead to different clinical management.

Resumo em Português:

O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre o histórico e o estágio atual de conhecimento sobre a analgesia sistêmica em neonatologia e os fatores que influenciam a sua utilização. Foi realizada busca de artigos científicos através das bases dados do MEDLINE, SciELO e LILACS com as palavras chave: analgesia, analgésicos sistêmicos, dor, neonatologia, recém-nascido, unidade de terapia intensiva e unidade de terapia intensiva neonatal, além de pesquisa adicional em bancos de dados de dissertações, teses e livros texto. A literatura consultada revela que a analgesia não é uma prática rotineira nas unidades de terapia intensiva neonatal, de uma forma geral, apesar dos inúmeros estudos demonstrando a importância do tema. Apesar de ser o alívio da dor um dos princípios básicos da medicina, de envolver questões éticas e humanitárias, e de estarem disponíveis atualmente vários guias práticos e consensos a respeito do manejo da dor no neonato de risco, os resultados encontrados no presente estudo estão muito aquém das recomendações atuais, tornando-se necessária uma intervenção urgente para reverter a situação observada.

Resumo em Inglês:

The purpose of this paper was to carry out a review of literature on the history and current stage of the knowledge of systemic analgesia in neonatology and the factors influencing its use. A search for scientific articles was made in the MEDLINE, SciELO and LILACS databases using the keywords: analgesia, systemic analgesics, pain, neonatology, newborn, intensive care units and neonatal intensive care units. Additional research was made on dissertations and thesis databanks as well as text books. Literature consulted disclosed that, in general, analgesia is not a routine practice in neonatal intensive care units, despite the numerous studies demonstrating its importance. Although pain relief is a basic principle of medicine, involving ethic and humanitarian issues and despite the current availability of a number of practical guidelines and consensus regarding pain management in newborns at risk, findings of the present study fall far short of current recommendations. Urgent intervention is required to redress this situation.

Resumo em Português:

O trauma é a principal causa de morte em pessoas entre 1 e 44 anos de idade. O traumatismo crânio-encefálico é o principal fator determinante da mortalidade e da morbidade decorrentes do trauma. A predição do prognóstico é um dos principais problemas associados ao traumatismo crânio-encefálico grave, já que o valor preditivo variável da avaliação clínica complica a identificação de pacientes com maior risco para desenvolvimento de lesões secundárias e desfecho fatal. Devido a estas questões, há considerável interesse no desenvolvimento de biomarcadores que reflitam a gravidade do dano cerebral e que se correlacionem com mortalidade e prognóstico funcional em longo prazo. As proteínas S100B e enolase neuronal específica estão entre os marcadores mais estudados para este fim, mas há também estudos com a proteína glial fibrilar ácida, a creatinino quinase cerebral, a proteína mielina básica, o ácido desoxirribonucléico plasmático, a proteína de choque quente 70, o fator von Willebrand, as metaloproteinases, o fator neurotrófico derivado do cérebro, dentre outros. Evidências sugerem que a inflamação, o estresse oxidativo, a excitotoxicidade, as respostas neuroendócrinas e a apoptose têm um importante papel no desenvolvimento de lesões secundárias. Marcadores envolvidos nestes processos também estão sendo estudados no traumatismo crânio-encefálico. Revisamos estes marcadores, muitos dos quais apresentam resultados promissores para uma futura aplicação clínica.

Resumo em Inglês:

Trauma is the leading cause of death of people from 1 to 44 years of age. Traumatic brain injury is the main determinant for mortality and morbidity caused by trauma. Outcome prediction is one of the major problems related to severe traumatic brain injury because clinical evaluation has an unreliable predictive value and complicates identification of patients with higher risk of developing secondary lesions and fatal outcome. That is why, there is considerable interest in development of biomarkers that reflect the severity of brain injury and correlate with mortality and functional outcome. Proteins S100B and neuron specific enolases are among the markers most studied for this purpose, however some studies are investigating glial fibrillary acidic protein, creatinine phospokinase, isoenzime B, myelin basic protein, plasma desoxiribonucleic acid, heat shock protein 70, von Willebrand factor, metalloproteinases and brain-derived neurotrophic factor, among others. Evidence suggests that inflammation, oxidative stress, excitotoxicity, neuroendocrine responses and apoptosis play an important role in the development of secondary lesions. Markers involved in these processes are being studied in traumatic brain injury. We reviewed these biomarkers, some of which present promising results for future clinical application.

Resumo em Português:

O objetivo da presente revisão foi avaliar o estado atual do conhecimento sobre doença terminal e cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva. Identificar as questões-chave e sugerir uma agenda de pesquisa sobre essas questões. A Associação Brasileira de Medicina Intensiva organizou um fórum especifico para o debate de doenças terminais na unidade de terapia intensiva, onde participaram profissionais experientes em medicina intensiva. Esses profissionais foram subdivididos em 3 subgrupos, que discutiram: comunicação em unidade de terapia intensiva, decisões diante de um doente terminal e cuidados/ações paliativas na unidade de terapia intensiva. As informações e referências bibliográficas foram copiladas e trabalhadas através de um site de acesso restrito. Os trabalhos ocorreram em 12 horas quando foram realizadas discussões sistematizadas seguindo o método Delphi modificado. Foram elaboradas definições sobre a terminalidade. A adequada comunicação foi considerada de primordial importância para a condução do tratamento de um paciente terminal. Foram descritas barreiras de comunicação que devem ser evitadas sendo definidas técnicas para a boa comunicação. Foram também definidos os critérios para cuidados e ações paliativas nas unidades de terapia intensiva, sendo considerada fundamental a aceitação da morte, como um evento natural, e o respeito à autonomia e não maleficência do paciente. Considerou-se aconselhável a suspensão de medicamentos fúteis, que prolonguem o morrer e a adequação dos tratamentos não fúteis privilegiando o controle da dor e dos sintomas para o alívio do sofrimento dos pacientes com doença terminal. Para a prestação de cuidados paliativos a pacientes críticos e seus familiares, devem ser seguidos princípios e metas que visem o respeito às necessidades e anseios individuais. Os profissionais da unidade de terapia intensiva envolvidos com o tratamento desses pacientes são submetidos a grande estresse e tensão sendo desejável que lhes sejam disponíveis programas de educação continuados sobre cuidados paliativos.

Resumo em Inglês:

The objective of this review was to evaluate current knowledge regarding terminal illness and palliative care in the intensive care unit, to identify the major challenges involved and propose a research agenda on these issues The Brazilian Critical Care Association organized a specific forum on terminally ill patients, to which were invited experienced and skilled professionals on critical care. These professionals were divided in three groups: communication in the intensive care unit, the decision making process when faced with a terminally ill patient and palliative actions and care in the intensive care unit. Data and bibliographic references were stored in a restricted website. During a twelve hour meeting and following a modified Delphi methodology, the groups prepared the final document. Consensual definition regarding terminality was reached. Good communication was considered the cornerstone to define the best treatment for a terminally ill patient. Accordingly some communication barriers were described that should be avoided as well as some approaches that should be pursued. Criteria for palliative care and palliative action in the intensive care unit were defined. Acceptance of death as a natural event as well as respect for the patient's autonomy and the nonmaleficence principles were stressed. A recommendation was made to withdraw the futile treatment that prolongs the dying process and to elected analgesia and measures that alleviate suffering in terminally ill patients. To deliver palliative care to terminally ill patients and their relatives some principles and guides should be followed, respecting individual necessities and beliefs. The intensive care unit staff involved with the treatment of terminally ill patients is subject to stress and tension. Availability of a continuous education program on palliative care is desirable.

Resumo em Português:

Porfiria aguda intermitente é patologia incomum, com conseqüências potencialmente graves se não reconhecida precocemente. Dentre as possíveis causas de indução de crises de porfiria, a redução da ingestão calórica é descrita na literatura. Relatamos um caso de porfiria aguda intermitente no pós-operatório tardio de gastroplastia indicada para tratamento da obesidade, revisando aspectos do diagnóstico e tratamento da patologia na unidade de terapia intensiva. Paciente feminina, 31 anos, com história de gastroplastia há 3 semanas admitida na unidade de terapia intensiva com rebaixamento do nível de consciência e desconforto respiratório. Evoluiu com agitação psicomotora, confusão mental, dor abdominal e tetraparesia proximal. Na investigação diagnóstica foi encontrado hiponatremia grave (92 mEq/L), hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia, urina turva, sem hematúria. Aventou-se hipótese de porfiria aguda, realizado dosagem do ácido delta-aminolevulínico e porfobilinogênio na urina de 24h, com elevação de ambos. Iniciado tratamento com dieta rica em carboidratos, sem utilizar hematina ou arginato de heme, devido à dificuldades no fornecimento destas medicações. Evoluiu com melhora clínica gradativa e recuperação completa da força muscular após 8 meses. A porfiria aguda intermitente possui sinais e sintomas comuns a muitas patologias clínicas e neuropsiquiátricas dificultando o diagnóstico, em especial quando estes se manifestam isoladamente. Assim, deve-se incluir a porfiria aguda intermitente no diagnóstico diferencial de distúrbios neurológicos, psiquiátricos e gastroenterológicos em crises, no qual todos os demais exames estejam normais. Atenção deve ser dada a pacientes submetidos à cirurgias, em especial cirurgia bariátrica que, além do estresse cirúrgico, limita substancialmente a ingesta calórica podendo desencadear crises. Não há descrito na literatura, até o momento, nenhum caso de porfiria aguda intermitente no pós-operatório de cirurgia bariátrica.

Resumo em Inglês:

Acute intermittent porphyria is an unusual pathology with potentially severe consequences when not early detected. Among the possible causes of porphyric crises decrease of caloric intake has been described. A case of acute intermittent porphyria in the late postoperative period of a bariatric surgery performed for treatment of obesity is reported. A review of the diagnostic aspects and management of this pathology in the intensive care unit follows. A 31 year old woman was admitted in the intensive care unit three weeks after a bariatric surgery, with decreased level of consciousness and respiratory distress. The patient evolved with psychomotor agitation, mental confusion, abdominal pain and proximal tetraparesis. Diagnosis investigation disclosed severe hyponatremia (92mEq/L), hypomagnesemia, hypophosfatemia and hypocalcemia and cloudy urine without hematuria. Acute porphyria was suspected and the urine test detected high delta amino-levulinic acid and porphobilinogen. Treatment consisted of a correction of electrolyte disturbances and high carbohydrate intake. Hematin and heme arginate were not used, due to the difficulty to acquire the medication. After 8 months the patient progressed with full recovery of muscle strength and a clinical improvement. Acute intermittent porphyria has signs and symptoms common to several clinical, neurological, psychiatric and gastroenterological pathologies, which complicate diagnosis. Therefore, acute intermittent porphyria should be included in the differential diagnosis of neurological, psychiatric and gastroenterological alterations when results of all other exams are normal. Attention must be given to patients undergoing surgery mainly bariatric that, in addition to procedure stress, substantially limit the total caloric intake, potentially triggering crises. Review of literature did not disclose any report of acute intermittent porphyria crisis induced by bariatric surgery.