Principais indicações de traqueostomia na FCECON |
• Obstrução de vias aéreas altas por neoplasias ou edema ocasionado por radioterapia. • Estenoses laringo-traqueais. • Profilaxia de obstrução de vias aéreas em pós-operatório de cirurgias extensas de cabeça e pescoço. • Intubação orotraqueal prolongada, necessidade de ventilação mecânica. Adultos: entre sete e 15 dias de intubação orotraqueal, sem possibilidade de desmame da ventilação neste período. Crianças: é possível aguardar até quatro semanas, programando procedimento precoce se não houver previsão de resolução da causa. • Via aérea difícil. |
Procedimento |
• Explicar previamente ao paciente e familiares sobre o procedimento, apresentar o termo de consentimento para assinatura. Uma cópia fica em posse dos familiares e a outra cópia do termo deve ficar no prontuário médico. • Definir o local do procedimento: a traqueostomia é um procedimento realizado de rotina no centro cirúrgico. Em situações especiais pode ser realizada em UTI. Pode ser realizado à beira do leito em caso de emergências sem possibilidade de remoção. Traqueostomia no centro cirúrgico, não mobilizando o paciente para a mesa cirúrgica, fazendo o procedimento no leito do paciente: é possível em casos especiais (pacientes obesos mórbidos, em casos em que a mobilização do leito oferece riscos, como fraturas). • Equipe para o procedimento: cirurgião, auxiliar, circulante, anestesista, enfermeira. • Traqueostomia sob anestesia geral: paciente já em IOT, em crianças todas as traqueostomias são realizadas preferencialmente sob anestesia geral. Traqueostomia sob anestesia local: paciente com obstrução de vias aéreas, sem possibilidade de IOT. • Materiais necessários para uma traqueostomia: equipamento para monitorização dos sinais vitais (pressão arterial, ECG, Spo2, capnógrafo), foco cirúrgico, óculos de proteção, avental cirúrgico, campos cirúrgicos, luva estéril, antissépticos, pinça Kelly, tesoura curva, Farabeuf, bisturi elétrico, pinça anatômica, pinça dente de rato, cabo de bisturi nº 3 e lâmina 15, porta agulha, fio de sutura nylon 3.0, sonda de aspiração, aspirador, cânula de traqueostomia: ao realizar uma traqueostomia em adultos avaliar a disponibilidade da cânula escolhida (plástica com balonete, plástica sem balonete, metálica). Providenciar sempre o número da cânula estimado para o paciente, além de uma cânula um tamanho acima e uma cânula um tamanho abaixo. • Tamanhos de cânula, considerações: o diâmetro da cânula de traqueostomia deve ocupar aproximadamente 2/3 ou 3/4 da luz traqueal, definindo o tamanho final ao visualizar a traqueia. Deve-se avaliar como critério o comprimento da cânula em pacientes obesos. |
Técnica |
• A posição preferencial do paciente: decúbito dorsal horizontal, em hiperextensão cervical, utilizando coxim entre as escápulas e rodilha na cabeça. Avaliar sempre se não há contraindicações para este posicionamento. • Em caso de impossibilidade de hiperextensão cervical, pode ser realizada em decúbito dorsal, em posição neutra. A equipe deve estar preparada para uma dificuldade técnica maior neste procedimento. • A antissepsia deve ser feita da borda anterior da mandíbula até o terço superior do tórax. Lateralmente até as bordas laterais dos músculos esternocleidomastoideos. • A incisão da pele em adultos pode ser transversa ou longitudinal. A escolha da incisão deve ser do cirurgião, de acordo com cada paciente. Em crianças a incisão preferencial é a transversa. • Após o afastamento dos músculos esterno hioide e esterno tireoideo, identificamos o istmo da tireoideo. O afastamento cranial do istmo sempre que possível é indicado. Há possibilidade de istmotomia quando necessário. • Evitar dissecção lateral à traqueia (evitar lesão de laríngeo recorrente, jugular interna, nervo vago, carótida). • Evitar dissecção inferior (evitar lesão de tronco braquicefálico e inominada). • A abertura da traqueia deve ser feita idealmente entre o segundo e quarto anéis traqueais. • Identificação prudente dos anéis traqueais para evitar lesão de cartilagem cricoide e primeiro anel traqueal. • A técnica utilizada na traqueotomia é definida pelo cirurgião de acordo com as necessidades do paciente: abertura transversa entre os anéis traqueais, ressecção da porção anterior do anel traqueal, ressecção de retalho superior e lateral mantendo boda inferior fixa (retalho de Bjork). Em crianças é indicada a abertura transversa entre os anéis traqueais. • Em casos de traqueostomia considerada difícil, a sugestão de abordagem técnica é a colocação de fios de reparo na traqueia, exteriorizando para a pele, com o objetivo de identificação do trajeto em casos de decanulação. • Quando em crianças, utilizar fios de reparo na traqueia de rotina, mesmo em traqueostomias sem dificuldades técnicas, pois o reposicionamento em decanulações acidentais sempre são mais difíceis nesta faixa etária. • Ao posicionar a cânula de traqueostomia, deve-se ter cuidado para não lesar a parede posterior da traqueia. • A avaliação do correto posicionamento da cânula após a sua passagem é feita por capnografia ou ausculta pulmonar. • A fixação da cânula após o posicionamento na traqueia é através de fitas ao redor do pescoço. • O curativo inicial deve ser feito utilizando gaze ao redor da cânula. |
Complicações |
• Materiais considerados indispensáveis para atendimento de complicações das traqueostomias. Devem estar à disposição em setores do hospital onde há permanência de pacientes com traqueostomia, setores de internação, UTI e urgência: cânulas de traqueostomia de todos os tamanhos (em enfermaria de adultos : 5-0, 5-5, 6-0, 6-5, 7-0, 7-5, 8-0, 8-5 em enfermaria pediátrica 3-0, 3-5, 4-0, 4-5, 5-0, 5-5), mangueira de aspiração, sonda de aspiração (em enfermaria adulto : 8, 10, 12, 14; em enfermaria pediátrica : 4, 6, 8), aspirador, kit de pequena cirurgia, monitorização, fonte de Oxigênio, AMBU. • Decanulação acidental: chamar ajuda de profissional com experiência; se não houver contraindicação, colocar um coxim entre as escápulas e tentar reposicionar a cânula; se não houver possibilidade de uso de coxim, tentar reposicionar em posição neutra; se houver fios de reparo, fazer uma tração leve no mesmo e reposicionar a cânula; em caso de falha de reposicionamento, checar se há na unidade um profissional com experiência e chamar ajuda novamente; monitorização e fonte de oxigênio; aproximar todos os materiais de urgência acima citado. • Sangramento pós traqueostomia: avaliação inicial pelo médico que estiver disponível no momento se o cirurgião não estiver alcançável de imediato; avaliação precoce do cirurgião; avaliar se o sangramento é originado ao redor da cânula ou do seu interior; providenciar monitorização e oxigenar o paciente; aspirar a cânula em caso de sangramento originado no interior da cânula; avaliar o prontuário do paciente se o mesmo está utilizando medicamentos anticoagulantes. • Insuficiência respiratória por rolha de secreção na cânula: suspeitar caso o paciente com traqueostomia apresentar dificuldades respiratórias; se o paciente estiver com cânula de plástico, aspirar a cânula; não havendo melhora ou apresentar resistência na passagem da sonda ao tentar aspirar a cânula, nebulizar o paciente com soro fisiológico 0,9% e tentar novamente a aspiração; se o paciente estiver com cânula metálica, remover a cânula interna imediatamente e proceder à limpeza da mesma; se não houver melhora do padrão respiratório após aspiração e limpeza, é necessário realizar a troca da cânula. Se não tiver treinamento em troca de cânula, chamar ajuda; providenciar monitorização e fonte de oxigênio imediatamente, enquanto se chama ajuda. Disponibilizar a instalar os materiais da lista de urgência. • Pneumotórax e pneumomediastino pós-procedimento: realizar radiografia de tórax após o procedimento, em casos de dispneia; em crianças a radiografia de tórax é realizada de rotina em todas as traqueostomias; se houver pneumotórax, realizar drenagem fechada de tórax em selo d'agua. • Fístula tráqueo-cutânea: é a epitelização do trajeto do orifício da traqueia até a pele, que permanece pérvio após a retirada da cânula; clinicamente diagnosticado pela queixa do paciente pela persistência de saída de ar e secreção pelo orifício da traqueostomia, após a retirada da cânula; avaliação com o cirurgião para correção da fístula. • Fístula tráqueo-esofágica: pode-se suspeitar quando há saída de alimento pelo interior da cânula de traqueostomia; pode-se suspeitar quando há pneumonias de repetição; broncoscopia e endoscopia digestiva alta são indicadas quando há suspeita diagnóstica. • Disfagia pós traqueostomia: se o paciente estiver com cânula com balonete, avaliar se o mesmo não está hiperinsuflado; verificar se há aspiração laringo-traqueal associada; avaliação da fonoaudiologia. |
Cuidados de rotina e condução do paciente com traqueostomia |
• Cuidados com a cânula metálica: retirar a cânula interna; a limpeza da cânula interna pode ser realizada em água corrente, com auxílio de uma escovinha, desde que a água encanada esteja com aspecto transparente e sem resíduos; pode ser usado sabão neutro nesta limpeza, sendo que todo o resíduo deve ser retirado; após limpeza da cânula, secar antes de ser reposicionada; frequência diária de limpeza: definir frequência de limpeza de acordo com o grau de expectoração do paciente. • Umidificação da traqueostomia: a presença ou não de crostas e a fluidez da secreção durante a aspiração da cânula pode ajudar a medir o grau de umidificação das vias aéreas; de acordo com a fluidez e quantidade de secreção, deve-se definir a frequência de nebulizações do paciente. • Aspiração da cânula. Equipamentos de proteção para o profissional que irá realizar o procedimento: luva estéril, máscara e óculos de proteção, jaleco ou avental descartável; informar o procedimento ao paciente; todo paciente com traqueostomia deve ter um mecanismo de aspiração próximo ao seu leito (portátil ou vácuo na parede); cateter de aspiração estéril descartável, tamanho selecionado de acordo com o diâmetro da cânula; soro fisiológico para limpeza do cateter de aspiração; ao realizar a aspiração, introduzir o cateter somente até o final da cânula. • Curativo da traqueostomia: limpeza com soro fisiológico; uso de gaze nas laterais da cânula continuamente; uso de espuma e hidrocoloide a serem avaliados pela equipe de enfermagem; frequência sugerida mínima para curativo ao redor da traqueostomia: 1x ao dia; observar diariamente se há hiperemia na pele ao redor da traqueostomia e se há drenagem de secreções e o aspecto. • Troca de cânula de traqueostomia: luva estéril, máscara, óculos de proteção, jaleco ou avental descartável para o profissional que irá realizar a troca; material para aspiração disponível; uma cânula do mesmo tamanho e uma um número menor; material para curativo; informar o procedimento ao paciente; remover curativos e roupas que possam bloquear o campo de visão; coxim nas escápulas se não houver contraindicação para hiperextensão cervical; uso de lidocaína gel na porção da cânula a ser introduzida; fixação com fita justa no pescoço; se não houver sucesso na passagem de uma cânula do mesmo número, tentar uma segunda vez com uma cânula menor e se bem-sucedida encaminhar paciente para avaliação do cirurgião; verificação do posicionamento correto da cânula após a troca: paciente mantendo padrão respiratório normal, saída de ar pelo orifício interno da cânula; se a segunda tentativa com a cânula menor não obtiver sucesso, providenciar uma fonte de O2 para o paciente, monitorização; uma segunda pessoa presente deve chamar ajuda em caso de falha na troca; frequência de troca de cânula metálica: a cada 30 dias; frequência de troca da cânula plástica: em até 14 dias. • Avaliação da possibilidade de fonação do paciente após a traqueostomia: avaliação da fonoaudiologia. • Decanulação: deve ser particularizada para cada paciente na FCECON, de acordo com a sua doença de base e o estadiamento; avaliar se há programação de procedimentos com anestesia nos próximos sete a dez dias; resolução do motivo que levou o paciente a traqueostomia; paciente consciente; estabilidade hemodinâmica; ausência de estenose traqueal ou glótica; não há sinais de aspiração laringo-traqueal; todos os pacientes devem receber avaliação fonoaudiológica antes do processo de decanulação; em crianças, a broncoscopia é necessária para a decanulação; após a decanulação, há necessidade de seguimento do paciente devido ao aparecimento de complicações precoces e tardias após retirada (sangramento, fístulas, estenoses). |