Mastectomia redutora de risco com reconstrução imediata: estudo exploratório do bem-estar psicossocial e sexual por meio do BREAST-Q™RESUMO
Introdução: A mastectomia redutora de risco reduz significativamente a incidência de câncer de mama em mulheres com predisposição genética. Entretanto, seus impactos sobre o bem-estar psicossocial e sexual ainda são pouco explorados, especialmente em pacientes sem diagnóstico prévio da doença.
Objetivo: Avaliar o bem-estar psicossocial e sexual de mulheres submetidas à mastectomia redutora de risco com reconstrução imediata.
Métodos: Estudo observacional, transversal, com coleta retrospectiva de dados clínicos, realizado em centro especializado. Foram incluídas mulheres >18 anos, sem histórico de câncer de mama, submetidas à mastectomia bilateral redutora de risco com reconstrução imediata com implantes, entre 2018 e 2023. Os domínios de bem-estar psicossocial e sexual foram avaliados por meio do BREAST-Q™, com escores padronizados de 0 a 100. Foram realizadas análises descritivas, correlação de Spearman e testes não paramétricos, adotando-se P < 0,05.
Resultados: Foram incluídas 28 pacientes, com média de idade de 41,8 + 9,6 anos na cirurgia e 45,5 + 9,4 anos na avaliação. Os escores médios foram de 68,5 + 20,4 para bem-estar psicossocial e 55,4 + 17,8 para bem-estar sexual. Observou-se forte correlação entre os domínios (ρ = 0,81; p < 0,001). Complicações pós-operatórias precoces e necessidade de reoperações associaram-se a piores escores em ambos os domínios. Maior escolaridade associou-se a melhores escores de bem-estar sexual. As demais variáveis não apresentaram associação significativa.
Conclusão: A mastectomia redutora de risco com reconstrução imediata está associada a desfechos psicossociais e sexuais variáveis, influenciados principalmente por complicações pós-operatórias e reoperações. Esses achados reforçam a importância de incorporar a avaliação de qualidade de vida no aconselhamento e no seguimento dessas pacientes.
Palavras-chave:
Breast Implants; Patient Reported Outcome Measures; Prophylactic Mastectomy; Quality of Life; Sexuality; Síndrome Hereditária de Câncer de Mama e Ovário
ABSTRACT
Introduction: Risk-reducing mastectomy significantly decreases the incidence of breast cancer in women with a genetic predisposition. However, its effects on psychosocial and sexual well-being remain insufficiently explored, particularly among women without a previous diagnosis of breast cancer.
Objective: To evaluate the psychosocial and sexual well-being of women undergoing risk-reducing mastectomy with immediate breast reconstruction.
Methods: This observational, cross-sectional study involved the retrospective collection of clinical data and was conducted at a specialized center. Women aged >18 years, with no history of breast cancer, who underwent bilateral risk-reducing mastectomy with immediate implant-based reconstruction between 2018 and 2023 were included. Psychosocial and sexual well-being domains were assessed using the BREAST-Q™, with standardized scores ranging from 0 to 100. Descriptive analyses, Spearman’s correlation, and nonparametric tests were performed, adopting a significance level of P < 0.05.
Results: Twenty-eight patients were included. The mean age was 41.8 ± 9.6 years at the time of surgery and 45.5 ± 9.4 years at the time of assessment. Mean scores were 68.5 ± 20.4 for psychosocial well-being and 55.4 ± 17.8 for sexual well-being. A strong correlation was observed between the two domains (ρ = 0.81; p < 0.001). Early postoperative complications and the need for reoperations were associated with lower scores in both domains. Higher educational attainment was associated with better sexual well-being scores. No significant associations were found for the remaining variables.
Conclusion: Risk-reducing mastectomy with immediate reconstruction is associated with variable psychosocial and sexual outcomes, primarily influenced by postoperative complications and reoperations. These findings highlight the importance of incorporating quality-of-life assessment into the counseling and follow-up of these patients.
Keywords:
Breast Implants; Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome; Patient-Reported Outcome Measures; Prophylactic Mastectomy; Quality of Life; Sexuality
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia mais frequente, excetuando-se os tumores de pele não melanoma, com cerca de 2,3 milhões de novos casos estimados em 2022 no mundo1. No Brasil, são esperados aproximadamente 78 mil novos casos por ano no triênio 2026-2028, o que representa um risco estimado de 42 casos para cada 100 mil mulheres2. O câncer de mama hereditário está associado, principalmente, a mutações germinativas em genes de predisposição hereditária. Essas variantes podem ser classificadas de acordo com a probabilidade de um indivíduo portador desenvolver a doença ao longo da vida, também chamada de penetrância3. A caracterização adequada desses perfis genéticos é essencial para a definição de estratégias personalizadas de vigilância, prevenção e tratamento.
As condutas frente às diferentes alterações genéticas variam conforme o grau de risco conferido pela mutação identificada. Em portadoras de mutações de alta penetrância, recomenda-se rastreamento precoce, com início em torno de 25 a 35 anos, utilizando-se ressonância magnética das mamas anual associada à mamografia4. Nesses casos, pode-se considerar ainda a realização de mastectomia bilateral redutora de risco, especialmente em pacientes com mutações em BRCA1/2, assim como a salpingooforectomia profilática em idade apropriada. Para variantes de penetrância moderada, o rastreamento costuma iniciar aos 40 anos, com mamografia anual podendo ser associada à ressonância magnética conforme o risco familiar. Já nos casos de baixa penetrância, as condutas são individualizadas, considerando-se o escore poligênico de risco, os antecedentes familiares e os demais fatores de risco cumulativos5,6.
Evidências prévias indicam que mulheres de diferentes nacionalidades e etnias podem apresentar comprometimento da função sexual após a mastectomia, com repercussões que transcendem os aspectos físicos e oncológicos, impactando de maneira relevante o bem-estar psicossocial e sexual7. Faria et al., em revisão sistemática publicada em 2021, avaliou o impacto da mastectomia na imagem corporal e na sexualidade de mulheres tratadas por câncer de mama. Observou-se que em 56% dos estudos incluídos houve associação entre a cirurgia mamária e a presença de disfunções sexuais8. Em um estudo com mulheres brasileiras submetidas à mastectomia, a principal dificuldade relatada envolvia a exposição do corpo, a expressão da sexualidade e a sensação de impotência frente à nova condição corporal9. Esses achados dialogam com a análise antropológica realizada em uma coorte do Centro-Oeste brasileiro, a qual revelou que “beleza, corpo e inteligência” estavam entre as principais preocupações relacionadas à autoimagem de mulheres brasileiras de classe média naquele período10.
A mastectomia com preservação do complexo aréolo-papilar, frequentemente associada à reconstrução imediata com implantes, tem se consolidado como opção segura e eficaz nas cirurgias redutoras de risco, com bons resultados estéticos e manutenção da integridade corporal11. Apesar de seu benefício na redução do risco de câncer, a decisão pela cirurgia exige uma abordagem centrada na paciente e deve ser compartilhada, considerando suas relevantes implicações físicas, estéticas e psicossociais. Para além da eficácia oncológica, essa intervenção impacta dimensões centrais da qualidade de vida feminina, como a autoimagem, a sexualidade e o bem-estar emocional, aspectos ainda pouco explorados de forma sistemática na literatura científica.
Atualmente, diversas ferramentas validadas são utilizadas para avaliar as expectativas e a satisfação de pacientes submetidas a cirurgias mamárias12. Entre elas, destaca-se o BREAST-Q™13, considerado o padrão-ouro na mensuração de desfechos relatados pelas pacientes. Nesse contexto, o BREAST-Q™ surgiu para avaliar de forma padronizada a qualidade de vida e a satisfação de pacientes submetidas a cirurgias mamárias, incluindo aspectos físicos, psicossociais, sexuais e relacionados ao resultado estético.
A literatura ainda é limitada quanto à avaliação de mulheres sem diagnóstico prévio de câncer de mama, porém com alto risco para a doença, submetidas à mastectomia redutora de risco com reconstrução imediata. Nesse cenário, o presente estudo teve como objetivo analisar os impactos corporais e sexuais decorrentes da cirurgia, a partir dos escores de bem-estar psicossocial e sexual no pós-operatório, mensurados pelo BREAST-Q™.
METODOLOGIA
Desenho do estudo e população
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná (UFPR), sob parecer nº 5.932.977 (CAAE 64795022.2.0000.0102) e conduzido de acordo com as diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Trata-se de um estudo observacional, transversal, com coleta retrospectiva de dados clínicos. Em função desse delineamento, os resultados permitem identificar associações entre as variáveis estudadas, sem possibilitar o estabelecimento de relações causais.
As pacientes foram identificadas a partir de um levantamento das cirurgias realizadas no Centro de Doenças da Mama, em Curitiba, entre janeiro de 2018 e maio de 2023. Foram incluídas mulheres submetidas à mastectomia bilateral com finalidade redutora de risco, sem diagnóstico prévio de câncer de mama. A coleta dos dados ocorreu entre junho e outubro de 2024. Nesse período, as pacientes elegíveis foram abordadas durante consultas de seguimento ambulatorial e convidadas a participar do estudo. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), responderam aos domínios de bem-estar psicossocial e sexual do BREAST-Q™ em ambiente privativo. A revisão retrospectiva dos prontuários eletrônicos para obtenção das variáveis clínicas e cirúrgicas foi realizada em outubro de 2024.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídas mulheres com idade ≥18 anos, sem histórico pessoal de câncer de mama, submetidas à mastectomia bilateral redutora de risco com reconstrução imediata com implantes, em razão de alto risco para câncer de mama, definido por teste genético e/ou modelos preditivos validados.
Foram excluídas pacientes com diagnóstico de câncer de mama no momento da cirurgia, aquelas submetidas à reconstrução com técnicas autólogas e casos com dados incompletos nos questionários.
Seleção da amostra
Inicialmente, 45 pacientes foram identificadas. Após exclusões (15 com diagnóstico prévio de câncer e duas com carcinoma in situ no exame anatomopatológico), a amostra final foi composta por 28 pacientes, todas incluídas na análise, conforme Figura 1. O tamanho amostral foi, portanto, definido por conveniência, com base nas pacientes elegíveis e com dados disponíveis no período do estudo. Dessa forma, os resultados devem ser interpretados considerando o tamanho amostral disponível e a possibilidade de poder estatístico limitado para detectar associações ou diferenças de menor magnitude.
Variáveis avaliadas
Os dados clínicos e sociodemográficos foram obtidos por revisão de prontuários eletrônicos e integrados aos resultados do BREAST-Q™. Foram avaliadas variáveis sociodemográficas (idade, escolaridade, menopausa e tabagismo), clínicas (mutação genética, histórico familiar, comorbidades e uso de terapia hormonal), cirúrgicas (técnica reconstrutiva e características dos implantes) e desfechos relacionados a complicações e reoperações.
As complicações pós-operatórias foram classificadas como precoces (até 90 dias) ou tardias (após 90 dias), incluindo eventos como seroma, hematoma, infecção, necrose, contratura capsular, extrusão de implante e deiscência de ferida.
Avaliação dos desfechos
O bem-estar psicossocial e sexual foi avaliado por meio do BREAST-Q™, módulo Mastectomy - versão 2.0 (Português do Brasil) (8), instrumento validado para avaliação de qualidade de vida em cirurgias mamárias. Os escores foram convertidos para uma escala de 0 a 100, conforme metodologia baseada na transformação de Rasch, sendo valores mais elevados indicativos de melhor percepção de bem-estar.
Análise estatística
As análises foram realizadas utilizando os softwares Microsoft Excel® e IBM SPSS Statistics, versão 29.0.2. Variáveis quantitativas foram descritas por média, desvio padrão, mediana e amplitude. Variáveis categóricas foram apresentadas por frequências absolutas e relativas. A correlação entre os escores de bem-estar psicossocial e sexual foi avaliada pelo coeficiente de Spearman. Comparações entre grupos foram realizadas utilizando os testes não paramétricos de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis, conforme apropriado. Para complementar a interpretação dos valores de p, foram estimadas medidas de efeito para as comparações entre grupos, expressas pela diferença de Hodges-Lehmann, com respectivos intervalos de confiança de 95%. A diferença de Hodges-Lehmann corresponde à mediana de todas as diferenças possíveis entre os grupos comparados. A condição de normalidade de variáveis quantitativas foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os intervalos de confiança de 95% foram estimados por reamostragem bootstrap. Adotou-se nível de significância de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
Características da amostra
A amostra foi composta por 28 mulheres submetidas à mastectomia redutora de risco bilateral com reconstrução imediata com implantes. A média de idade na cirurgia foi de 41,8 ± 9,6 anos, e na avaliação, 45,5 ± 9,4 anos. O tempo médio entre a cirurgia e a aplicação do BREAST-Q™ foi de 3,7 ± 1,6 anos.
A maioria das pacientes apresentava ensino superior completo (82,1%) e não era tabagista (85,7%). Quanto ao status menopausal, 42,9% encontravam-se na pós-menopausa, sendo parte decorrente de ooforectomia redutora de risco. Mutações de alta penetrância foram identificadas em 64,3% das pacientes. As demais características clínicas estão descritas na Tabela 1.
Escores de bem-estar
Os escores médios do BREAST-Q™ foram de 55,4 ± 17,8 para o domínio de bem-estar sexual e 68,5 ± 20,4 para o domínio psicossocial. As medianas foram de 60,5 e 70, respectivamente (Tabela 2).
Foi identificada forte correlação entre os escores de bem-estar sexual e psicossocial (coeficiente de Spearman = 0,81; p < 0,001), conforme demonstrado no Gráfico 1. Essa correlação indica que quanto maior o escore de uma dimensão, maior tende a ser o da outra, sugerindo influência mútua entre os aspectos psicológicos e sexuais da percepção de qualidade de vida.
Associação com variáveis clínicas
A análise exploratória revelou que algumas variáveis clínicas estavam associadas de forma significativa aos escores de bem-estar sexual e psicossocial. Pacientes que apresentaram complicações precoces (até 90 dias) tiveram escores significativamente menores de bem-estar sexual (39,3 ± 14,6 vs. 59,8 ± 16,1; p = 0,007) e psicossocial (50,3 ± 22,1 vs. 73,4 ± 17,3; p = 0,020).
Da mesma forma, pacientes que não necessitaram de reoperações apresentaram maiores escores nos dois domínios, quando comparadas àquelas submetidas a procedimentos adicionais. As diferenças foram estatisticamente significativas nos escores de bem-estar sexual (p = 0,014) e psicossocial (p = 0,016).
A escolaridade associou-se ao bem-estar sexual, com escores mais elevados em pacientes com ensino superior (58,3 ± 17,5 vs. 41,8 ± 12,9; p = 0,027), sem associação com o domínio psicossocial.
As demais variáveis analisadas não apresentaram associação estatisticamente significativa com os escores de bem-estar. Entre elas, incluíram-se idade, índice de massa corporal, status menopausal, terapia hormonal, tabagismo, histórico familiar de câncer, perfil genético, cirurgia mamária prévia, características da reconstrução mamária (tipo e volume dos implantes) e complicações tardias (Tabelas 3 e 4).
Em análise exploratória para avaliar a possível influência do tempo de seguimento sobre os escores dos domínios avaliados, não foi observada correlação estatisticamente significativa entre o tempo decorrido desde a cirurgia e o escore de bem-estar sexual (coeficiente de correlação de Spearman = 0,03; p=0,892), nem com o escore de bem-estar psicossocial (coeficiente de correlação de Spearman = 0,03; p=0,871), sugerindo ausência de associação mensurável entre o tempo de seguimento e os desfechos avaliados.
DISCUSSÃO
O presente estudo aborda uma lacuna relevante na literatura ao avaliar o bem-estar psicossocial e sexual de mulheres brasileiras submetidas à mastectomia redutora de risco com reconstrução imediata, população ainda pouco representada em estudos prévios. Embora o BREAST-Q™ tenha sido amplamente utilizado em diferentes contextos, a maioria das investigações concentra-se em pacientes com diagnóstico de câncer de mama ou em procedimentos reconstrutivos com finalidade terapêutica, havendo escassez de dados em mulheres sem doença prévia submetidas à cirurgia com caráter profilático. Os resultados deste estudo demonstram que mulheres submetidas à mastectomia redutora de risco com reconstrução imediata apresentam escores moderados de bem-estar psicossocial e sexual, com ampla variabilidade entre as participantes. Observou-se correlação entre esses domínios, indicando que níveis mais elevados de bem-estar psicossocial estão associados a melhor percepção da sexualidade. Essa associação entre aspectos psicossociais e sexuais já havia sido descrita na literatura, ainda que predominantemente de forma qualitativa14. Estudos prévios mostram que alterações na imagem corporal após a mastectomia podem impactar a vivência da sexualidade e a satisfação global das pacientes, reforçando a interdependência entre essas dimensões. Gahm et al., por exemplo, relataram que, apesar da baixa taxa de arrependimento, uma parcela significativa das mulheres submetidas à mastectomia redutora de risco percebeu redução na importância sexual das mamas (69%) e no prazer sexual (75%), evidenciando o impacto da cirurgia tanto na esfera física quanto emocional15. De forma semelhante, Metcalfe et al., observaram que alterações na imagem corporal após mastectomia redutora de risco estavam associadas a mudanças na vivência da sexualidade e nos níveis de satisfação pessoal geral16.
Em nosso estudo, complicações pós-operatórias precoces e a necessidade de reoperações estiveram associadas a piores escores em ambos os domínios avaliados. Esses achados sugerem que o curso pós-operatório exerce papel central na percepção de qualidade de vida após a cirurgia. Resultados semelhantes foram descritos em estudos recentes, nos quais complicações cirúrgicas se associaram a piora de desfechos relatados pelas pacientes, incluindo aspectos físicos e sexuais17. Estudo com 63 pacientes submetidas a mastectomia, publicado em 2022, demonstrou que complicações pós-operatórias estavam relacionadas a maior arrependimento em relação à cirurgia avaliado através da escala Decision Regret Scale, mas não influenciaram negativamente a satisfação com às mamas avaliada pelo BREAST-QTM18. Resultados semelhantes foram observados no estudo multicêntrico Pre-BRA, conduzido por Harvey et al., que avaliou desfechos relatados pelas pacientes após reconstrução mamária pré-peitoral. Nesse trabalho, as complicações cirúrgicas, especialmente a perda de implante, estiveram associadas a reduções expressivas nos escores do BREAST-QTM, com maior comprometimento dos domínios físico e sexual. Os autores observaram ainda que pacientes submetidas a mastectomia terapêutica apresentaram escores consistentemente piores do que aquelas operadas por indicação profilática, levantando a hipótese de que o impacto negativo sobre o bem-estar seria amplificado pelo contexto oncológico e pelo estresse físico e emocional do tratamento19.
Observou-se também associação entre maior escolaridade e melhores escores de bem-estar sexual. Esse achado pode estar relacionado a fatores como maior acesso à informação e letramento em saúde, engajamento no processo de cuidado, decisão e adaptação pós-operatória, embora essa relação deva ser interpretada com cautela. Em estudo conduzido por Raman e colaboradores, pacientes com maior nível educacional foram significativamente mais propensas a realizar pesquisas independentes sobre reconstrução mamária antes da consulta médica (p = 0,0206) e a utilizar a internet como principal fonte de informação (p = 0,0267)20 .
As demais variáveis analisadas, incluindo idade, índice de massa corporal, status menopausal, tabagismo e características da reconstrução, não apresentaram associação significativa com os escores de bem-estar. Esses resultados sugerem que fatores clínicos isolados podem ter menor impacto na percepção subjetiva das pacientes quando comparados a eventos do pós-operatório e aspectos individuais.
Os achados deste estudo reforçam a importância de considerar, para além dos benefícios oncológicos da mastectomia redutora de risco, seus impactos psicossociais e sexuais. A incorporação dessas dimensões é fundamental para a promoção de um cuidado centrado na pessoa, alinhado aos princípios de uma saúde mais humanizada, inclusiva e equitativa. Nesse contexto, a utilização de instrumentos como o BREAST-Q™ permite uma avaliação mais abrangente desses desfechos, contribuindo para o aprimoramento do aconselhamento pré-operatório e do acompanhamento pós-operatório.
Entre as limitações deste estudo destacam-se o tamanho amostral reduzido, o delineamento transversal e a coleta retrospectiva de parte dos dados clínicos. Em razão dessas características metodológicas, os resultados devem ser interpretados como associações entre as variáveis avaliadas, não sendo possível estabelecer relações causais entre a realização da mastectomia redutora de risco e os desfechos psicossociais e sexuais observados. Além disso, a ausência de avaliação pré-operatória impede determinar se os níveis de bem-estar identificados decorreram da cirurgia ou refletiam características previamente existentes das participantes. Estudos prospectivos, com avaliação longitudinal antes e após a intervenção, são necessários para melhor compreender o impacto causal da cirurgia sobre esses desfechos. Ainda assim, os resultados fornecem subsídios relevantes para a compreensão dos desfechos relatados por pacientes submetidas a esse tipo de intervenção.
Outra limitação potencial refere-se à heterogeneidade do tempo de seguimento, uma vez que o intervalo entre a cirurgia e a aplicação do BREAST-Q™ variou de um a seis anos. Pacientes avaliadas em diferentes momentos do pós-operatório podem apresentar distintos níveis de adaptação física, emocional e psicossocial, além de estarem sujeitas a diferentes influências relacionadas ao ciclo de vida e a possível viés de memória, fenômeno previamente descrito em estudos que avaliaram desfechos de longo prazo após mastectomia redutora de risco15,16. Entretanto, análise exploratória realizada neste estudo não demonstrou associação significativa entre o tempo de seguimento e os escores de bem-estar sexual ou psicossocial, sugerindo que essa variável não exerceu influência mensurável sobre os desfechos avaliados na presente amostra. Ainda assim, essa heterogeneidade temporal deve ser considerada na interpretação dos resultados.
CONCLUSÃO
A mastectomia redutora de risco com reconstrução imediata está associada a desfechos psicossociais e sexuais variáveis, fortemente influenciados por complicações pós-operatórias e reoperações. Esses resultados ressaltam a necessidade de integrar a avaliação de qualidade de vida ao processo decisório e ao acompanhamento dessas pacientes.
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