Bacteriobilia Polimicrobiana Está Associada à Mortalidade em 90 Dias Após DuodenopancreatectomiaRESUMO
Introdução: A bacteriobilia é comum em pacientes submetidos à duodenopancreatectomia (DP), especialmente após drenagem biliar pré-operatória. Seu impacto sobre os desfechos perioperatórios e a mortalidade precoce estendida permanece controverso. Este estudo avaliou a associação entre culturas de bile obtidas no intraoperatório e os desfechos pós-operatórios precoces após DP por tumores periampulares.
Métodos: Este estudo de coorte retrospectivo incluiu 176 pacientes submetidos à DP com coleta de cultura de bile no intraoperatório entre 2013 e 2024, em um centro terciário. Os pacientes foram estratificados de acordo com a presença de bacteriobilia. Foram analisadas variáveis perioperatórias, complicações pós-operatórias (classificação de Clavien-Dindo) e mortalidade em 30, 60 e 90 dias. Modelos de regressão logística multivariada foram utilizados para identificar preditores independentes de bacteriobilia e de mortalidade precoce.
Resultados: Bacteriobilia foi identificada em 146 pacientes (83%), dos quais 70% apresentaram culturas polimicrobianas. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pré-operatória (OR 23,48; IC95% 6,47-85,22; p<0,001) e a colocação de prótese biliar (OR 8,78; IC95% 1,98-38,86; p=0,004) foram preditores independentes de bacteriobilia. A mortalidade global foi de 12,5% em 30 dias, 16,0% em 60 dias e 16,5% em 90 dias. A bacteriobilia, isoladamente, não esteve associada ao aumento da morbidade maior ou da mortalidade. Entretanto, culturas de bile polimicrobianas foram independentemente associadas à maior mortalidade em 60 dias (OR 2,32; IC95% 1,35-3,88; p=0,004) e em 90 dias (OR 20,07; IC95% 1,32-304,81; p=0,031), após ajuste para ressecção vascular, sangramento, transfusão e complicações graves.
Conclusões: Embora a bacteriobilia seja altamente prevalente após drenagem biliar pré-operatória, ela não piora de forma independente os desfechos perioperatórios. Em contrapartida, culturas de bile polimicrobianas estiveram associadas ao aumento da mortalidade em 60 e 90 dias, podendo identificar um subgrupo de pacientes com maior complexidade biológica e perioperatória, ressaltando a importância da estratificação microbiológica e da avaliação da mortalidade estendida após a duodenopancreatectomia.
Palavras-chave:
Duodenopancreatectomia; Bacteriobilia; Infecções das Vias Biliares; Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica; Complicações Pós-Operatórias
ABSTRACT
Introduction: Bacteriobilia is common in patients undergoing pancreaticoduodenectomy (PD), particularly after preoperative biliary drainage. Its impact on perioperative outcomes and extended early mortality remains controversial. This study evaluated the association between intraoperative bile cultures and early postoperative outcomes following PD for periampullary tumors.
Methods: This retrospective cohort study included 176 patients who underwent PD with intraoperative bile culture between 2013 and 2024 at a tertiary center. Patients were stratified according to bacteriobilia status. Perioperative variables, postoperative complications (Clavien-Dindo classification), and mortality at 30, 60, and 90 days were analyzed. Multivariable logistic regression identified independent predictors of bacteriobilia and early mortality.
Results: Bacteriobilia was detected in 146 patients (83%), with 70% presenting polymicrobial cultures. Preoperative ERCP (OR 23.48; 95% CI 6.47-85.22; p<0.001) and biliary stent placement (OR 8.78; 95% CI 1.98-38.86; p=0.004) independently predicted bacteriobilia. Overall mortality was 12.5% at 30 days, 16.0% at 60 days, and 16.5% at 90 days. Bacteriobilia per se was not associated with increased major morbidity or mortality. However, polymicrobial bile cultures were independently associated with higher mortality at 60 (OR 2.32; 95% CI 1.35-3.88; p=0.004) and 90 days (OR 20.07; 95% CI 1.32-304.81; p=0.031), after adjustment for vascular resection, bleeding, transfusion, and severe complications.
Conclusions: Although bacteriobilia is highly prevalent after preoperative biliary drainage, it does not independently worsen perioperative outcomes. Polymicrobial bile cultures were associated with increased 60- and 90-day mortality and may identify a subgroup of patients with greater biological and perioperative complexity, highlighting the importance of microbiological stratification and extended mortality assessment after PD.
Keywords:
Pancreaticoduodenectomy; Bacteriobilia; Biliary Tract Infections; Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde; Postoperative Complications
INTRODUÇÃO
As neoplasias periampulares compreendem um grupo heterogêneo de tumores originados nas proximidades da ampola de Vater, incluindo o adenocarcinoma ductal de pâncreas, o colangiocarcinoma distal, o adenocarcinoma duodenal e o carcinoma da ampola de Vater1-5. Apesar da proximidade anatômica, esses tumores apresentam comportamentos biológicos e prognósticos distintos, que influenciam diretamente os desfechos cirúrgicos e o risco perioperatório2,3.
A obstrução biliar é uma manifestação comum das neoplasias periampulares e frequentemente resulta em icterícia obstrutiva. A colestase prolongada está associada a alterações metabólicas, imunológicas e hemodinâmicas que aumentam o risco cirúrgico e a morbidade pós-operatória6-9. Além disso, a estase biliar favorece a colonização bacteriana da árvore biliar, aumentando o risco de colangite e de bacteriobilia10-13.
A duodenopancreatectomia (DP) permanece como o tratamento padrão para a maioria das neoplasias periampulares ressecáveis. Embora a mortalidade tenha diminuído substancialmente em centros de alto volume, a morbidade pós-operatória permanece elevada, particularmente entre pacientes idosos, com comorbidades, desnutrição e icterícia prolongada1,6-9. Consequentemente, os fatores infecciosos perioperatórios têm recebido atenção crescente como potenciais determinantes dos desfechos pós-operatórios.
Em condições normais, o trato biliar é considerado estéril14,15. Entretanto, a obstrução biliar, a manipulação endoscópica e os procedimentos de drenagem biliar - particularmente a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com colocação de prótese biliar - favorecem a colonização bacteriana da bile16-19. Diversos estudos associaram a bacteriobilia à ocorrência de infecção do sítio cirúrgico, sepse intra-abdominal, fístula pancreática, fístula biliar e hemorragia pós-operatória após a DP18-20.
Entretanto, o impacto clínico da bacteriobilia permanece controverso. Enquanto alguns estudos relataram aumento da morbidade pós-operatória, outros não demonstraram associação consistente com a mortalidade precoce12-15. Evidências mais recentes sugerem que as características microbiológicas, especialmente culturas de bile polimicrobianas e com microrganismos multirresistentes, podem ser mais relevantes do que a presença de bacteriobilia isoladamente na determinação dos desfechos pós-operatórios e da mortalidade estendida16,17. Paralelamente, a mortalidade em 90 dias tem emergido como um indicador de qualidade mais abrangente do que a tradicional mortalidade em 30 dias na cirurgia pancreática, por contemplar complicações que ocorrem além do período pós-operatório imediato5.
Poucos estudos avaliaram especificamente a relação entre a complexidade microbiológica (bacteriobilia polimicrobiana versus monomicrobiana) e a mortalidade pós-operatória estendida após a DP. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar os achados das culturas de bile obtidas no intraoperatório e os perfis microbiológicos de pacientes submetidos à duodenopancreatectomia por neoplasias periampulares, correlacionando esses achados com variáveis perioperatórias, desfechos pós-operatórios e mortalidade em 30, 60 e 90 dias.
MÉTODOS
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo de coorte longitudinal retrospectivo que incluiu pacientes submetidos à duodenopancreatectomia em um hospital universitário terciário entre 2013 e 2024. Os potenciais participantes foram identificados por meio do banco de dados eletrônico cirúrgico e dos prontuários médicos, utilizando-se os termos “pancreaticoduodenectomy”, “pancreatectomy” e “duodenectomy”. Após a triagem inicial, foram identificados os pacientes submetidos à coleta intraoperatória de bile para análise microbiológica. Os prontuários eletrônicos e físicos de todos os pacientes elegíveis foram revisados.
Os pacientes foram divididos em dois grupos principais, de acordo com a presença ou ausência de bacteriobilia, e os desfechos perioperatórios e pós-operatórios foram comparados entre os grupos. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP (parecer nº 6.416.522; CAAE: 73914923.7.0000.5404).
População do estudo
Foram incluídos pacientes adultos (≥18 anos), de ambos os sexos, submetidos à duodenopancreatectomia, com ou sem preservação do piloro, para tratamento de lesões periampulares entre 2013 e 2024, que tiveram coleta intraoperatória de bile para análise microbiológica.
Os critérios de exclusão foram indivíduos vulneráveis (menores de idade ou pacientes com deficiência intelectual grave), pacientes submetidos a outros procedimentos cirúrgicos, aqueles sem cultura intraoperatória de bile e casos com prontuários incompletos. Os tumores periampulares foram definidos como neoplasias originadas em estruturas anatômicas adjacentes à ampola de Vater, incluindo a cabeça do pâncreas, o colédoco distal e a papila duodenal.
Inicialmente, foram identificados 338 pacientes, dos quais 176 preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na análise final. As principais razões para exclusão foram a classificação incorreta de procedimentos cirúrgicos sob o código de duodenopancreatectomia e a ausência de cultura intraoperatória de bile (n = 84). O fluxograma de seleção dos pacientes é apresentado na Figura 1.
Técnica cirúrgica
A duodenopancreatectomia foi realizada por meio de incisão subcostal bilateral, seguindo os princípios oncológicos padronizados. Foram realizadas duodenopancreatectomia clássica (procedimento de Whipple) ou com preservação do piloro, de acordo com as características do tumor, sendo efetuada ressecção vascular quando indicada. A reconstrução foi realizada utilizando técnicas com uma ou duas alças intestinais, conforme o protocolo institucional.
Variáveis do estudo
Foram analisadas variáveis demográficas, antropométricas, clínicas, cirúrgicas, laboratoriais, microbiológicas, anatomopatológicas e relacionadas aos desfechos.
As variáveis demográficas incluíram idade, sexo e etnia autorreferida. As variáveis antropométricas compreenderam peso e índice de massa corporal (IMC). As variáveis clínicas e cirúrgicas incluíram comorbidades, sintomas relacionados ao tumor, uso de medicamentos, drenagem biliar pré-operatória e colocação de prótese biliar, achados dos exames de imagem pré-operatórios, condição clínica pré-operatória avaliada pela classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) e pelo desempenho funcional segundo a Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), técnica cirúrgica e tipo de reconstrução, variáveis perioperatórias (tempo operatório, perda sanguínea estimada, permanência em unidade de terapia intensiva, uso de drogas vasoativas, ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar), complicações pós-operatórias classificadas de acordo com o sistema de Clavien-Dindo21 e mortalidade em 30, 60 e 90 dias.
As variáveis laboratoriais incluíram exames bioquímicos pré e pós-operatórios. As variáveis microbiológicas incluíram a presença ou ausência de bacteriobilia. As variáveis anatomopatológicas incluíram localização do tumor, tamanho tumoral e presença de invasão vascular (arterial, venosa ou ambas). As variáveis de seguimento pós-operatório incluíram sobrevida global e sobrevida livre de doença.
Desfechos primário e secundários
O desfecho primário foi a mortalidade pós-operatória em 90 dias. Os desfechos secundários incluíram mortalidade em 30 dias, mortalidade em 60 dias, complicações pós-operatórias maiores, complicações grau III ou superior pela classificação de Clavien-Dindo e fatores associados à bacteriobilia.
Drenagem biliar pré-operatória
A drenagem biliar pré-operatória foi realizada rotineiramente em pacientes admitidos com níveis de bilirrubina total ≥15 mg/dL. A drenagem foi realizada preferencialmente por meio de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Próteses biliares plásticas ou metálicas foram utilizadas preferencialmente em pacientes com tumores da cabeça do pâncreas ou do colédoco distal. Em contrapartida, pacientes com tumores da ampola de Vater frequentemente foram submetidos apenas à esfincterotomia endoscópica, sem colocação de prótese, sempre que fosse possível obter drenagem biliar adequada.
Coleta da bile
As culturas de bile intraoperatórias foram obtidas rotineiramente imediatamente após a secção do ducto hepático comum. A bile foi coletada diretamente pelo cirurgião em recipiente estéril e prontamente encaminhada ao laboratório de microbiologia para cultura e teste de sensibilidade aos antimicrobianos. As amostras foram semeadas em meios microbiológicos padronizados, incluindo ágar sangue e ágar MacConkey, e incubadas em condições laboratoriais de rotina. A identificação bacteriana e os testes de sensibilidade aos antimicrobianos foram realizados por métodos microbiológicos convencionais e sistemas automatizados utilizados rotineiramente pela instituição. A cultura foi considerada positiva quando houve crescimento bacteriano em qualquer meio de cultura. O processamento e a interpretação das culturas seguiram protocolos microbiológicos institucionais padronizados durante todo o período do estudo.
Profilaxia antimicrobiana
A profilaxia antibiótica perioperatória foi realizada rotineiramente com ampicilina-sulbactam. Em pacientes com alergia documentada, foram utilizados ciprofloxacino ou clindamicina, conforme os protocolos institucionais. Posteriormente, a antibioticoterapia foi ajustada sempre que os resultados da cultura de bile e do teste de sensibilidade indicassem necessidade de cobertura antimicrobiana alternativa.
Análise estatística
A análise descritiva foi realizada por meio de tabelas de frequência para as variáveis categóricas e medidas de tendência central e dispersão (média, desvio-padrão, mediana, valores mínimo e máximo) para as variáveis contínuas. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando os testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis (com teste post hoc de Dunn quando aplicável) para variáveis contínuas e os testes do qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas.
Equações de Estimação Generalizadas (Generalized Estimating Equations - GEE), com estimação por máxima verossimilhança, foram utilizadas para avaliar a evolução longitudinal de desfechos selecionados. Adotou-se nível de significância de 5%. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SAS System for Windows, versão 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA), e o software R, versão 4.2.2 (The R Foundation for Statistical Computing).
Após a análise univariada, foram construídos modelos de regressão logística multivariada para identificar variáveis independentemente associadas aos desfechos, incluindo-se no modelo as variáveis com valor de p < 0,25 na análise univariada. A regressão logística convencional foi utilizada em todos os modelos multivariados principais. Devido ao número limitado de eventos e à instabilidade das estimativas dos coeficientes observadas no modelo de mortalidade em 90 dias, regressão logística penalizada por ridge e reamostragem por bootstrap foram adicionalmente empregadas como análises de sensibilidade. A direção e a magnitude da associação entre bacteriobilia polimicrobiana e mortalidade em 90 dias permaneceram consistentes em todas essas análises. Variáveis sem variabilidade ou que apresentaram razões de chances infinitas foram excluídas dos modelos finais devido à impossibilidade de obtenção de estimativas confiáveis.
RESULTADOS
Características dos pacientes
Foram incluídos 176 pacientes submetidos à duodenopancreatectomia por tumores periampulares. A coorte apresentou idade média de 61,2 ± 9,9 anos, sendo composta por 98 mulheres (55,7%) e 78 homens (44,3%). A maioria dos pacientes apresentava icterícia ao diagnóstico (90%), e a drenagem biliar pré-operatória foi realizada em 138 casos (79,3%), predominantemente por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Próteses biliares foram implantadas em 107 pacientes (61%), sendo as próteses plásticas as mais utilizadas, enquanto as metálicas foram reservadas para casos selecionados. Entre os pacientes submetidos à CPRE, o número médio de procedimentos foi de 1,19 ± 0,51 por paciente, e o intervalo mediano entre a drenagem biliar e a duodenopancreatectomia foi de 42 dias (IIQ: 30-64 dias). Nos pacientes com tumores da ampola de Vater, a descompressão biliar adequada foi frequentemente obtida apenas por meio de esfincterotomia endoscópica, o que explica a discrepância entre o número de pacientes submetidos à drenagem biliar e aqueles que receberam próteses.
Ressecção vascular foi necessária em 50 procedimentos (28,4%), e o tempo operatório médio foi de 307 ± 52,7 minutos, com perda sanguínea estimada de 1.016 ± 742 mL.
A descrição completa dessas características encontra-se no Material Suplementar (Tabela S1).
Prevalência e determinantes da bacteriobilia
As culturas de bile obtidas no intraoperatório foram positivas em 146 pacientes (83%), enquanto 30 pacientes (17%) apresentaram culturas negativas. Entre as culturas positivas, 70% foram polimicrobianas. Os microrganismos mais frequentemente isolados foram Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp. e Enterobacter spp. (Material Suplementar - Tabela S2).
A bacteriobilia esteve fortemente associada à realização de CPRE pré-operatória (89,6% versus 30%; p < 0,001) e ao implante de prótese biliar (71,9% versus 6,7%; p < 0,001) (Tabela 1). Na regressão logística multivariada, a CPRE (OR = 23,48; IC95% 6,47-85,22; p < 0,001) e a colocação de prótese biliar (OR = 8,78; IC95% 1,98-38,86; p = 0,004) foram os únicos preditores independentes de bacteriobilia (Tabela 2).
Bacteriobilia e desfechos perioperatórios
A presença de bacteriobilia, isoladamente, não esteve associada ao aumento do tempo operatório, da perda sanguínea, da necessidade de transfusão, de reoperação, do tempo de permanência hospitalar ou em unidade de terapia intensiva, nem da morbidade pós-operatória global. As taxas de complicações maiores (Clavien-Dindo ≥ III) foram semelhantes entre os pacientes com e sem bacteriobilia (34,9% versus 53,3%; p = 0,06) (Tabela Suplementar S3). Da mesma forma, a bacteriobilia isoladamente não esteve associada ao aumento da mortalidade em 30, 60 ou 90 dias.
A Tabela 3 apresenta a comparação completa entre os indivíduos com e sem bacteriobilia em relação aos desfechos perioperatórios.
Culturas de bile polimicrobianas e mortalidade precoce
Em contraste, as culturas de bile polimicrobianas estiveram significativamente associadas a piores desfechos precoces. Pacientes com bacteriobilia polimicrobiana apresentaram maior mortalidade em 30 dias (p = 0,0195), 60 dias (p = 0,0083) e 90 dias (p = 0,0062) (Tabela Suplementar S4).
Após ajuste para importantes fatores de confusão perioperatórios, incluindo ressecção vascular, sangramento pós-operatório, transfusão e complicações graves (Clavien-Dindo ≥ III), as culturas de bile polimicrobianas permaneceram independentemente associadas à mortalidade tanto em 60 dias (OR = 2,32; IC95% 1,35-3,88; p = 0,004) quanto em 90 dias (OR = 20,07; IC95% 1,32-304,81; p = 0,031) (Tabela 4 e Figura 2).
Mortalidade precoce
As taxas globais de mortalidade foram de 12,5% em 30 dias, 16,0% em 60 dias e 16,5% em 90 dias. A principal causa de óbito foi choque séptico secundário a complicações abdominais, incluindo fístulas pancreáticas, biliares ou entéricas. Outras causas incluíram insuficiência hepática relacionada à trombose vascular e complicações hemodinâmicas associadas à síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Principais achados
Nesta coorte de centro único composta por pacientes submetidos à duodenopancreatectomia por tumores periampulares, a bacteriobilia apresentou elevada prevalência e esteve fortemente associada à drenagem biliar pré-operatória. Entretanto, a bacteriobilia, isoladamente, não esteve associada a piores desfechos perioperatórios nem ao aumento da mortalidade precoce. Em contraste, culturas de bile polimicrobianas estiveram independentemente associadas ao aumento da mortalidade em 60 e 90 dias, mesmo após ajuste para importantes fatores de confusão relacionados ao procedimento cirúrgico e às complicações pós-operatórias.
Esses achados sugerem que o impacto clínico da contaminação biliar é heterogêneo e que as características microbiológicas, mais do que a simples presença de bacteriobilia, podem identificar um subgrupo de pacientes com maior risco de desfechos pós-operatórios desfavoráveis, em concordância com estudos prévios que avaliaram a mortalidade estendida após cirurgia pancreática22-25.
Bacteriobilia e desfechos perioperatórios
A taxa global de bacteriobilia observada neste estudo (83%) foi superior à descrita em diversas séries internacionais, provavelmente refletindo a elevada prevalência de icterícia obstrutiva e de drenagem biliar pré-operatória entre pacientes encaminhados para centros terciários, especialmente em cenários nos quais o acesso ao atendimento especializado pode ser tardio26-30. Apesar dessa elevada prevalência, a bacteriobilia isoladamente não esteve associada ao aumento das taxas de complicações pós-operatórias maiores, infecção do sítio cirúrgico ou mortalidade precoce.
Estudos anteriores apresentaram resultados conflitantes quanto ao impacto da bacteriobilia sobre os desfechos pós-operatórios, frequentemente analisando a contaminação biliar como uma variável binária31-33. Nossos achados sugerem que essa abordagem pode não refletir adequadamente a complexidade da colonização microbiana da árvore biliar, o que pode explicar, ao menos em parte, a heterogeneidade observada entre os estudos.
Culturas de bile polimicrobianas e mortalidade precoce
Um dos principais achados do presente estudo foi a associação independente entre culturas de bile polimicrobianas e mortalidade em 60 e 90 dias, embora a estimativa referente à mortalidade em 90 dias deva ser interpretada com cautela em razão do número limitado de eventos. Enquanto a mortalidade precoce em 30 dias pareceu estar predominantemente relacionada a fatores intraoperatórios, como ressecção vascular e sangramento de grande monta, a mortalidade mais tardia pareceu refletir o impacto cumulativo das complicações pós-operatórias e do estresse fisiológico.
Esses resultados estão em concordância com estudos anteriores que demonstraram associação entre bacteriobilia polimicrobiana ou causada por microrganismos multirresistentes e maior morbidade pós-operatória, bem como recuperação prolongada após cirurgia pancreática34-41. Embora os mecanismos subjacentes não tenham sido avaliados diretamente no presente estudo, a colonização polimicrobiana pode refletir obstrução biliar prolongada, manipulações endoscópicas repetidas ou outros fatores relacionados à maior complexidade perioperatória.
É importante destacar que a bacteriobilia polimicrobiana permaneceu independentemente associada à mortalidade mesmo após ajuste para a complexidade cirúrgica e para a ocorrência de complicações pós-operatórias graves, sugerindo que ela possa representar um marcador de maior vulnerabilidade biológica e perioperatória, e não necessariamente um determinante causal direto de desfechos adversos.
Mortalidade em 30 versus 90 dias como indicador de qualidade
A distinção entre mortalidade em 30 e 90 dias é particularmente relevante na cirurgia pancreática. Em nossa coorte, a mortalidade após os primeiros 30 dias pareceu refletir o impacto cumulativo das complicações pós-operatórias e do estresse fisiológico, mais do que eventos intraoperatórios isolados. Esses achados corroboram estudos prévios que demonstram que a mortalidade em 90 dias constitui um indicador mais abrangente da qualidade assistencial após a duodenopancreatectomia do que a métrica tradicional de mortalidade em 30 dias42,43.
Drenagem biliar pré-operatória e implicações clínicas
A drenagem biliar pré-operatória esteve fortemente associada à bacteriobilia e à colonização polimicrobiana, corroborando achados previamente publicados34-41. Entretanto, no presente estudo, a ausência de drenagem biliar também esteve associada ao aumento da mortalidade em 60 e 90 dias, sugerindo que a colestase grave não tratada pode representar, em determinados pacientes, um fator de risco independente.
Esses achados reforçam a importância da individualização da decisão sobre a drenagem biliar pré-operatória, particularmente em populações com diagnóstico tardio, icterícia avançada e reserva fisiológica limitada, situação frequentemente observada em sistemas de saúde de países em desenvolvimento26,27. Embora diversos estudos defendam a realização imediata da cirurgia em pacientes selecionados30-32, nossos resultados sugerem que, em cenários de maior risco, a drenagem biliar pré-operatória pode atenuar parte dos efeitos deletérios associados à colestase prolongada.
Interpretação clínica e considerações sobre antibioticoterapia
A associação entre bacteriobilia polimicrobiana e desfechos desfavoráveis evidencia o potencial valor da avaliação microbiológica no manejo perioperatório. Estudos prévios demonstraram aumento da morbidade e das complicações infecciosas entre pacientes com culturas de bile polimicrobianas ou contendo microrganismos multirresistentes28,29,38,39.
Embora o presente estudo não tenha sido delineado para avaliar estratégias antimicrobianas, esses achados reforçam a necessidade de investigações adicionais sobre abordagens perioperatórias individualizadas para pacientes de alto risco e sustentam o potencial papel das culturas intraoperatórias de bile na tomada de decisões clínicas no período pós-operatório.
Limitações
Este estudo apresenta limitações inerentes ao seu delineamento retrospectivo, incluindo potencial viés de seleção e capacidade limitada para estabelecer relações de causalidade. O fato de se tratar de uma coorte de centro único pode restringir a generalização dos resultados, particularmente para instituições com diferentes perfis de encaminhamento de pacientes ou políticas de drenagem biliar. Além disso, as culturas de bile foram qualitativas, não tendo sido avaliadas a carga bacteriana, a ecologia microbiana nem características relacionadas à formação de biofilme.
Embora o estudo tenha abrangido um longo período, os protocolos institucionais referentes à coleta de bile, à profilaxia antibiótica perioperatória e ao manejo pós-operatório permaneceram substancialmente inalterados, minimizando o potencial impacto de mudanças temporais na prática clínica sobre os resultados observados.
Outra limitação refere-se à instabilidade da estimativa do efeito da associação entre bacteriobilia polimicrobiana e mortalidade em 90 dias, evidenciada pelo amplo intervalo de confiança. Esse fato provavelmente decorre do número limitado de eventos de mortalidade disponíveis para a análise multivariada. Embora a regressão logística penalizada por ridge e a reamostragem por bootstrap tenham sido realizadas como análises de sensibilidade e produzido resultados consistentes, permanece incerteza estatística residual. Assim, esse achado deve ser interpretado com cautela e considerado gerador de hipóteses.
Apesar dessas limitações, a associação observada entre bacteriobilia polimicrobiana e mortalidade pós-operatória estendida manteve-se consistente nas análises de sensibilidade e merece ser investigada em estudos prospectivos com amostras maiores.
CONCLUSÕES
A bacteriobilia apresenta elevada prevalência entre pacientes submetidos à duodenopancreatectomia, particularmente após drenagem biliar pré-operatória, porém não piora de forma independente os resultados perioperatórios. Em contrapartida, culturas de bile polimicrobianas estiveram associadas ao aumento da mortalidade em 60 e 90 dias e podem identificar um subgrupo de pacientes com maior complexidade biológica e perioperatória, mais do que representar um determinante causal direto de desfechos adversos. Esses achados devem ser interpretados como geradores de hipóteses e necessitam de validação em estudos prospectivos com amostras maiores
MATERIAL SUPLEMENTAR
MATERIAL SUPLEMENTAR
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