Efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea associada à terapia manual na dor e função mastigatória de mulheres com disfunção temporomandibular: um estudo piloto exploratórioRESUMO
Objetivo: analisar a eficácia da Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) associada à terapia manual na função mastigatória e na dor em mulheres com Disfunção Temporomandibular (DTM).
Métodos: estudo piloto exploratório de um ensaio clínico randomizado, controlado e cego. A amostra consistiu em 11 mulheres com DTM muscular, avaliadas pela Escala Visual Analógica (EVA) e Eletromiografia de Superfície (EMG), com processamento de sinal em Root Mean Square (RMS). As participantes foram alocadas em: grupo terapia manual (GM, n=5) e grupo terapia manual associada à TENS (GT, n=6). O protocolo compreendeu quatro sessões semanais de 30 minutos de terapia manual para ambos os grupos, sendo que o GT recebeu, adicionalmente, 25 minutos de TENS.
Resultados: observou-se redução estatisticamente significativa da dor em ambos os grupos (GM: p=0,002; GT: p=0,026). Contudo, apenas o GT apresentou redução significante na atividade eletromiográfica para os músculos masseter direito (p=0,008) e temporal esquerdo (p=0,028), indicando menor hiperatividade.
Conclusão: ambas as intervenções foram eficazes na redução da dor. A associação da TENS à terapia manual sugere benefícios adicionais na modulação da atividade eletromiográfica e no equilíbrio neuromuscular, reforçando a eficácia de abordagens multimodais no manejo clínico da DTM num contexto exploratório.
Descritores:
Manipulações Musculoesqueléticas; Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular; Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea; Eletromiografia; Mastigação
ABSTRACT
Purpose: to evaluate the efficacy of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) combined with manual therapy on the masticatory function and pain in women with Temporomandibular Disorder (TMD).
Methods: an exploratory, randomized, controlled, and blinded pilot clinical trial. The sample consisted of 11 women with muscular TMD, assessed using the Visual Analog Scale (VAS) and Surface Electromyography (sEMG) with Root Mean Square (RMS) signal processing. Participants were allocated into two groups: Manual Therapy Group (MG, n=5) and Manual Therapy combined with TENS Group (TG, n=6). The protocol comprised four weekly 30-minute sessions of manual therapy for both groups, with the TG participants additionally undergoing 25 minutes of TENS.
Results: a statistically significant pain reduction was observed in both groups (MG: p=0.002; TG: p=0.026). However, only the TG showed a significant reduction in electromyographic activity for the right masseter (p=0.008) and left temporal (p=0.028) muscles, indicating a reduction of hyperactivity.
Conclusion: both interventions were effective in reducing pain. The combination of manual therapy and TENS suggests additional benefits in modulating electromyographic activity and neuromuscular balance, enhancing the efficacy of multimodal approaches in the clinical management of TMD within an exploratory framework.
Keywords:
Musculoskeletal Manipulations; Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Transcutaneous Electric Nerve Stimulation; Electromyography; Mastication
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) constitui uma das articulações mais complexas do corpo humano, sendo responsável pela conexão da mandíbula à base do crânio. Esta estrutura permite a execução de movimentos essenciais, como a abertura e o fechamento bucal, a mastigação e a fala. Todavia, desequilíbrios nesta articulação ou em tecidos adjacentes podem desencadear a Disfunção Temporomandibular (DTM), gerando desconforto e prejuízos às funções estomatognáticas1,2.
Nesse contexto, a DTM apresenta etiologia multifatorial e é considerada um problema de saúde pública significativo. É apontada como a causa mais comum de dor crônica de origem não dentária na região orofacial, além de configurar a segunda condição musculoesquelética que mais gera dor incapacitante, superada apenas pela dor lombar crônica1. Sob o aspecto clínico, a classificação das DTMs é classicamente estabelecida em desordens musculares, que abrangem a musculatura mastigatória, e desordens articulares, que envolvem a ATM e suas estruturas adjacentes3,4.
Embora desarranjos internos como o Deslocamento de Disco com Redução (DDR) sejam frequentes na prática clínica, a dor de origem muscular (miofascial) destaca-se como a queixa mais prevalente e incapacitante. Frequentemente, as alterações articulares geram um esforço adaptativo da musculatura mastigatória, resultando em hiperatividade e fadiga muscular. Portanto, o manejo fonoaudiológico deve priorizar estratégias que restabeleçam o equilíbrio neuromuscular, independentemente do diagnóstico articular isolado5.
Além das repercussões musculares e articulares, a sintomatologia da DTM impacta diretamente funções estomatognáticas primárias, especialmente a mastigação6. A presença de dor e alterações estruturais frequentemente induzem um padrão mastigatório unilateral disfuncional, o qual impõe uma sobrecarga assimétrica aos músculos masseter e temporal7. Esse ciclo de compensação agrava o quadro de DTM, gerando maior fadiga e desconforto orofacial, o que caracteriza a disfunção como incapacitante e demanda intervenções conservadoras eficazes8,9.
O fonoaudiólogo, por sua vez, atua na avaliação das estruturas musculares e articulares, viabilizando o delineamento de condutas terapêuticas personalizadas e fundamentadas nas necessidades individuais de cada participante. O objetivo fonoaudiológico concentra-se na adequação das funções musculares e dos movimentos mandibulares durante a mastigação, fala e deglutição, buscando o equilíbrio do sistema estomatognático e a eliminação de hábitos deletérios10-12. Neste cenário, a terapia manual é amplamente reconhecida como o padrão-ouro no tratamento conservador da DTM. A aplicação de manobras de liberação miofascial e alongamentos promove benefícios fisiológicos imediatos, como o aumento do fluxo sanguíneo local, a redução de pontos-gatilho e a melhora da extensibilidade dos tecidos moles. Tais mecanismos são fundamentais para reduzir a tensão muscular excessiva e restaurar a funcionalidade mandibular de forma não invasiva, favorecendo o recrutamento de unidades motoras12.
Como recurso complementar a esse padrão-ouro, destaca-se a eletroestimulação. A TENS é uma modalidade frequentemente utilizada que, através de eletrodos de superfície e correntes de baixa intensidade, ativa fibras nervosas específicas. Esta técnica atua através da teoria das comportas e da liberação de opioides endógenos, possuindo potente ação analgésica que auxilia na modulação da dor e no relaxamento da musculatura hiperativa13.
Para quantificar os benefícios dessas intervenções de forma objetiva, a EMG apresenta-se como uma ferramenta essencial. Ao contrário das escalas de dor subjetivas, a EMG permite analisar com precisão a atividade elétrica, evidenciando o reequilíbrio muscular pela redução da assimetria bilateral, o que sugere uma otimização do padrão neuromuscular14.
Apesar da eficácia isolada da TENS e da terapia manual ser bem documentada, existe uma escassez de evidências que avaliem o efeito sinérgico dessas intervenções através de parâmetros biométricos objetivos. A necessidade de investigar se a associação da TENS pode potencializar os ganhos da terapia manual justifica a realização deste estudo. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a eficácia da TENS associada à terapia manual na dor e na função mastigatória de mulheres com DTM muscular, por meio de uma análise exploratória. Hipotetizou-se que a associação das técnicas promoveria benefícios adicionais no reequilíbrio da atividade eletromiográfica quando comparada à terapia manual isolada.
MÉTODOS
Delineamento do estudo e aspectos éticos
Trata-se de um ensaio clínico randomizado piloto, controlado e cego para o avaliador. O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos Universidade Federal de Santa Catarina (CEPSH/UFSC) pelo parecer número 5.402.772 e CAEE número 54374121.5.0000.0121. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) previamente ao início dos procedimentos.
O estudo foi cadastrado no Registro Brasileiro De Ensaios Clínico (REBEC) com o número e nome RBR-633rr3r Benefits Of Electrostimulation In Facial Pain.
Amostra e elegibilidade
A amostra final foi constituída por 11 mulheres, recrutadas por meio de formulário eletrônico divulgado em redes sociais e clínicas universitárias. A investigação foi conduzida na Clínica-Escola de Fonoaudiologia da instituição de origem. O fluxo detalhado de recrutamento e as causas de exclusão estão apresentados na Figura 1.
Foram incluídas mulheres com idade entre 18 e 45 anos, índice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 29,9 kg/m² e diagnóstico de DTM muscular (com ou sem deslocamento de disco com redução), estabelecido pelo protocoloDiagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders(DC/TMD)15. Posteriormente, as participantes foram submetidas à avaliação oromiofuncional baseada no protocolo MBGR16 para caracterização das funções estomatognáticas.
Os critérios de exclusão compreenderam: diagnóstico de DTM de origem exclusivamente articular; perdas dentárias extensas (mais de três ausências ou duas ausências de pares oclusais); histórico de trauma facial recente; uso de placas oclusais; e tratamento fonoaudiológico prévio para DTM. Foram excluídas, ainda, as participantes que utilizaram medicamentos analgésicos, relaxantes musculares ou anti-inflamatórios durante o período da pesquisa.
Embora o tamanho da amostra tenha sido inicialmente definido por cálculo amostral prévio, o estudo sofreu perdas de seguimento inerentes à natureza longitudinal de intervenções clínicas combinadas. Dessa forma, a amostra final de 11 participantes foi analisada sob o prisma de um estudo piloto exploratório, sendo os dados interpretados considerando a viabilidade da investigação e a relevância clínica dos achados preliminares.
Randomização e cegamento
A alocação nos grupos ocorreu de forma aleatória por meio do softwareRandomizer®. Para garantir a ocultação da alocação, o resultado do sorteio foi mantido em sigilo por um pesquisador independente até o momento do início da intervenção. O estudo adotou o duplo-cegamento para minimizar vieses. O avaliador responsável pela EMG (especialista com 23 anos de experiência na área) foi totalmente cegado quanto à distribuição dos grupos, garantindo a imparcialidade na coleta e processamento dos dados. Em paralelo, as participantes também foram mascaradas em relação à sua alocação, uma vez que desconheciam a hipótese exata do estudo e a existência de modalidades de intervenção diferentes daquelas que estavam recebendo. As participantes foram divididas em: Grupo Terapia Manual (GM, n=5) e Grupo Terapia Manual associada à TENS (GT, n=6).
Procedimentos de avaliação
Avaliação da dor
A intensidade dolorosa foi aferida pela Escala Visual Analógica (EVA), composta por uma linha de 10 centímetros graduada de 0 (ausência de dor) a 10 (pior dor imaginável).
Eletromiografia de superfície (EMG)
A atividade elétrica dos músculos masseter e temporal foi captada pelo eletromiógrafo Miotool 400 (Miotec®, Brasil). Previamente à fixação dos eletrodos, realizou-se a higienização da pele com gaze embebida em álcool etílico 70% para reduzir a impedância tecidual. Foram utilizados eletrodos bipolares DoubleTrace (Miotec®) e um eletrodo terra (Kendall® Meditrace 200) fixado sobre o processo estiloide da ulna das participantes, visando a eliminação de interferências elétricas.
O eletromiógrafo foi configurado com filtro passa-alta de 20 Hz, filtro passa-baixa de 500 Hz e taxa de aquisição de 2000 amostras/segundo por canal. Os sinais foram processados em RMS e normalizados pela Contração Voluntária Máxima (CVM).
Para a normalização do sinal, utilizou-se a CVM. Antes da coleta oficial, as participantes realizaram um treinamento prévio para garantir a correta execução do movimento. A CVM foi obtida por meio de três ciclos de apertamento dentário máximo (cinco segundos cada) sobre roletes de gaze posicionados bilateralmente entre os primeiros e segundos molares, com intervalo de um minuto entre as coletas para prevenir fadiga muscular. Para a avaliação da mastigação habitual utilizou-se material padronizado de consistência elástica (bala de goma à base de gelatina, do tipo “ursinho” da marca Fini®), posicionado no dorso da língua para garantir uniformidade na consistência do bolo alimentar.
Para a análise dos sinais, foi selecionado o trecho central de cada coleta (descartando-se os segundos iniciais e finais para evitar instabilidades). Os dados foram normalizados pelo valor médio da CVM, permitindo a comparação inter sujeitos e reduzindo a variabilidade inerente à impedância da pele e anatomia muscular.
Intervenção fonoaudiológica
As sessões ocorreram semanalmente durante quatro semanas. Por razões éticas, a terapia manual foi aplicada de forma idêntica em ambos os grupos, por se tratar de uma técnica reconhecida para o manejo da dor, conforme descrito no Quadro 1.
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Grupo GM (Controle): recebeu exclusivamente o protocolo de Terapia Manual (30 minutos).
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Grupo GT (Experimental): recebeu o mesmo protocolo de Terapia Manual (30 minutos), seguido imediatamente pela aplicação da TENS (25 minutos).
A TENS foi aplicada por meio do aparelho Fono Stim® (HTM), com eletrodos unipolares (Medix®) posicionados bilateralmente sobre a região do ventre do músculo masseter (ângulo da mandíbula e ponto de inserção). Previamente ao posicionamento, a pele foi limpa com álcool etílico 70%. O protocolo utilizou o estímulo Burst, frequência de 130 Hz e largura de pulso de 100μs. A intensidade foi ajustada conforme a sensibilidade de cada participante, sendo aumentada a cada 2 mA quando ocorria a acomodação sensorial.
A diferença no tempo total de sessão entre os grupos (30 min para GM e 55 min para GT) foi uma decisão metodológica e ética fundamentada. Uma vez que a terapia manual é o padrão-ouro estabelecido para o tratamento da DTM muscular, a sua dosagem (30 minutos) foi mantida rigorosamente igual para ambos os grupos, garantindo que todas as participantes recebessem o benefício terapêutico pleno da técnica principal. Reduzir a terapia manual no grupo GT para equiparar o tempo total comprometeria a eficácia do tratamento fonoaudiológico. O controle do efeito placebo foi assegurado pelo cegamento das participantes quanto às opções terapêuticas do grupo oposto, mitigando vieses de expectativa.
Análise estatística
A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação intragrupo (pré vs. pós), utilizou-se o teste t de Student pareado ou teste de Wilcoxon. Para a comparação intergrupos, aplicou-se o teste t de Student não pareado ou teste de Mann-Whitney. As perdas amostrais ocorridas durante o acompanhamento foram tratadas por análise por protocolo, incluindo apenas as participantes que completaram integralmente o ciclo de quatro sessões de intervenção. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05) e as análises foram processadas no software Stata versão 14.0. Em virtude da redução amostral ocorrida e do consequente tamanho da amostra final, a análise estatística concentrou-se nos testes de comparação intra e intergrupos. A não realização do cálculo do tamanho do efeito é reconhecida como uma limitação decorrente das perdas de seguimento, de modo que os presentes achados devem ser considerados evidências exploratórias para o desenvolvimento de estudos futuros.
RESULTADOS
Participaram do estudo 11 mulheres, das quais cinco foram designadas ao GM (massagem) e seis ao GT (massagem + TENS).
Em relação ao desfecho clínico primário (Dor), os dados estão descritos na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos na comparação inicial ou final. Contudo, na análise intragrupo, ambos apresentaram redução acentuada e clinicamente relevante na intensidade da dor após a intervenção. O GM reduziu a média de 4,6 para 0,6 pontos (p=0,002) e o GT de 5,5 para 0,7 pontos (p=0,026).
Na comparação intergrupos realizado após o período de intervenção, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre GM e GT para a intensidade da dor (p=0,913), indicando que ambas as modalidades foram eficazes.
Quanto à função mastigatória (EMG), descrita na Tabela 2 e ilustrada na Figura 2, não houve diferença estatística entre os grupos no momento pré-intervenção. Após o tratamento, observou-se que somente o Grupo GT apresentou redução estatisticamente significativa da atividade elétrica no masseter direito (p=0,008) e no temporal esquerdo (p=0,028) na comparação intragrupo, indicando melhor equilíbrio muscular. O Grupo GM, embora tenha apresentado tendência de redução numérica, não atingiu significância estatística nesses parâmetros.
Comparação dos valores médios da atividade eletromiográfica para cada área muscular na função mastigatória pré e pós-intervenção de acordo com os grupos de intervenção. Florianópolis, 2026
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostraram, por meio da avaliação eletromiográfica, uma hiperatividade basal dos músculos masseter e temporal no período pré-intervenção em todas as participantes. Após o protocolo terapêutico, observou-se uma tendência de redução na amplitude de contração desses músculos, embora tal variação não tenha atingido significância estatística em todos os parâmetros. Esse achado alinha-se aos dados de investigações prévias17, as quais documentaram uma diminuição da atividade elétrica e da sintomatologia dolorosa nos músculos masseter e temporal após o tratamento, indicando o restabelecimento de um padrão funcional mais equilibrado e a eficácia da modulação da hiperatividade muscular em mulheres com DTM.
Nesse contexto de recuperação funcional, outro estudo18 verificou que o grupo submetido à terapia manual demonstrou equilíbrio da atividade elétrica muscular, alcançando a normalização eletromiográfica, isto é, o restabelecimento de padrões de ativação e simetria comparáveis aos de mulheres assintomáticas. Embora as estratégias associadas à terapia manual naquele estudo18 tenham sido distintas das empregadas nesta pesquisa, a convergência dos resultados reforça a premissa de que a terapia manual é eficaz na modulação da atividade muscular, servindo como uma base terapêutica sólida para a intervenção fonoaudiológica.
Adicionalmente aos benefícios da terapia manual, a literatura destaca o papel das terapias físicas, como a TENS. Um estudo comparativo19 entre TENS e massoterapia observou redução significativa nos escores da EVA para ambos os grupos, evidenciando o efeito hipoalgésico de ambas as abordagens. Dessa forma, os achados do presente estudo são compatíveis com a literatura ao demonstrar que tanto a TENS quanto a terapia manual promovem benefícios na função muscular e na analgesia em mulheres com DTM19.
Entretanto, o diferencial desta investigação reside na análise comparativa entre os grupos. Os dados demonstram que, na função mastigatória, o Grupo TENS (GT) apresentou reduções mais expressivas na atividade elétrica na fase pós-intervenção, ao passo que o Grupo Manual (GM) não exibiu diferenças estatisticamente significativas em determinados parâmetros. Os benefícios adicionais observados no reequilíbrio neuromuscular do GT encontram respaldo nos mecanismos neurofisiológicos intrínsecos à eletroestimulação. Enquanto a terapia manual atua predominantemente na liberação miofascial mecânica e no incremento da circulação local, a TENS promove, além da analgesia via Teoria das Comportas, uma alteração na excitabilidade dos neurônios motores11,12.
Essa modulação elétrica direta facilita a reorganização do recrutamento das unidades motoras. Além disso, essa associação sugere um efeito sinérgico, no qual a analgesia e a modulação neuromuscular proporcionadas pela TENS preparam o sistema estomatognático para a manipulação tecidual da terapia manual. Tal sinergia permite um acesso mais efetivo às estruturas miofasciais e acelera o reequilíbrio funcional, o que justifica os resultados eletromiográficos mais expressivos observados no grupo experimental e favorece a simetria funcional, efeito que a intervenção isolada parece não atingir com a mesma magnitude em curto prazo. Reforçando essa interpretação, a melhora na coordenação temporal e na intensidade proporcional da ativação dos músculos pareados, o que representa uma redução da assimetria bilateral, confirma estudos anteriores20. Pesquisas que avaliaram a efetividade da TENS observaram redução significativa da assimetria nos achados eletromiográficos nos músculos masseter e temporal em grupos submetidos à técnica ativa20. Essa efetividade é corroborada por investigações com amostras amplas21, as quais demonstraram melhora na média da dor e otimização dos valores eletromiográficos após o uso da TENS, consolidando a técnica como uma ferramenta eficaz para a modulação da atividade elétrica muscular.
No que tange especificamente ao desfecho clínico de dor, não foi observada diferença estatística na comparação intergrupos ao final do estudo. Contudo, a análise intragrupo revelou uma redução expressiva e clinicamente relevante na intensidade dolorosa em ambos os grupos: o GM apresentou queda de 4,6 para 0,6 pontos, enquanto o GT reduziu de 5,5 para 0,7 pontos na EVA. Tal eficácia hipoalgésica é sustentada por estudos que associam terapias miofuncionais a recursos físicos22,23, demonstrando que abordagens multimodais tendem a apresentar desfechos clínicos superiores e uma melhora significativa na qualidade de vida das participantes.
Por fim, observa-se que a literatura recente20,24 aponta que a terapia com TENS promove o equilíbrio da atividade elétrica muscular durante a CVM e a mastigação em mulheres com dor orofacial. Portanto, os resultados aqui apresentados integram-se a um corpo de evidências que valida a associação de técnicas manuais e eletro terapêuticas na reabilitação fonoaudiológica, sendo um recurso essencial para o fonoaudiólogo que atua em diferentes níveis de atenção à saúde.
Como limitação deste estudo piloto exploratório, aponta-se o número reduzido de participantes finais decorrente de perdas amostrais inerentes ao desenho longitudinal. Esse fator restringiu o poder de generalização dos achados e impossibilitou a inclusão de análises estatísticas complementares, como o cálculo do tamanho de efeito. Adicionalmente, a diferença no tempo de intervenção entre os grupos, embora justificada eticamente para assegurar a dose integral da terapia padrão-ouro (manual) a todas as participantes, configura um fator a ser considerado no delineamento de pesquisas futuras. Sugere-se a condução de ensaios clínicos com amostras ampliadas, para confirmar os benefícios sinérgicos aqui apresentados e avaliar a longevidade da resposta terapêutica.
CONCLUSÃO
A associação da TENS à terapia manual promoveu benefícios significativos na remissão da sintomatologia dolorosa e no restabelecimento do equilíbrio neuromuscular em mulheres com DTM. Embora ambas as modalidades tenham demonstrado efeito hipoalgésico, a intervenção combinada apresentou benefícios adicionais ao favorecer uma coordenação motora mais eficiente durante a função mastigatória. Tais achados, embora preliminares devido ao caráter exploratório do estudo, reforçam a viabilidade dessa abordagem integrada como um recurso terapêutico eficaz na reabilitação fonoaudiológica, visando não apenas o alívio da dor, mas a recuperação funcional e a melhora na qualidade de vida das participantes.
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23 Garrigós-Pedrón M, La Touche R, Navarro-Desentre P, Gracia-Naya M, Segura-Ortí E. Effects of a physical therapy protocol in patients with chronic migraine and temporomandibular disorders: A randomized, single-blinded, clinical trial. J Oral Facial Pain Headache. 2018;32(2):137-50. https://doi.org/10.11607/ofph.1912 PMID: 29694464.
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24 Didier HA, Cappellari AM, Gaffuri F, Curone M, Tullo V, Didier AH et al. The role of electrophysiological investigations of masticatory muscles in patients with persistent idiopathic facial pain. Neurol Sci. 2019;40(Suppl 1):S169-S173. https://doi.org/10.1007/s10072-019-03770-1 PMID: 30825018.
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Fonte: Elaborado pelo autor (2023).
Legenda: GM = Grupo terapia manual; GT = Grupo terapia manual com TENS; MD= Masseter direito; ME= Masseter esquerdo; TD= Temporal direito; TE= Temporal esquerdo.Teste de t para amostras pareadas.*Teste de Wilcoxon.Nota: Diferença estatisticamente significativa intragrupo observada no Grupo GT para Masseter Direito (p=0,008) e Temporal Esquerdo (p=0,028).