Influência de abordagens biopsicossociais e autocuidados no controle das disfunções temporomandibulares crônicas

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular joint disorder (TMD), which is a musculoskeletal condition of the masticatory system, may become chronic and further worsen quality of life (QL) of patients. Due to the inter-relationship between physical and emotional symptoms, there is an increasing search for the integrative model, which includes psychosocial approaches for the treatment of painful conditions. This study aimed at reviewing in the literature the impact of education and simple self-care modalities on pain and disorders related to chronic painful TMD. CONTENTS: Psychosocial factors are often involved with pain chronicity, making bio-behavioral approaches increasingly more indicated to change pain perception and to decrease distress and psychosocial changes which go along with persistent pain. CONCLUSION: Current literature, although not extensive, indicates positive results of education and self-care methods for chronic painful TMD. Further studies are needed to reinforce such findings and spread the application of such approaches to control chronic and TMD pain.

Facial pain and temporomandibular joint disorder syndrome; Self-care

ARTIGO DE REVISÃO

Influência de abordagens biopsicossociais e autocuidados no controle das disfunções temporomandibulares crônicas ^*

Letícia Bueno Campi; Cinara Maria Camparis; Paula Cristina Jordani; Daniela Aparecida de Godoi Gonçalves

Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia. Araraquara, SP, Brasil

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfunção temporomandibular (DTM), condição musculoesquelética do sistema mastigatório, pode se tornar crônica, causando maior comprometimento na qualidade de vida (QV) dos pacientes. Devido à inter-relação entre sintomas físicos e emocionais, há uma crescente busca pelo modelo integrativo, o qual inclui abordagens psicossociais para o tratamento de condições dolorosas. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre o impacto da educação e modalidades simples de autocuidados podem ter na dor e na disfunção relacionadas à DTM dolorosa crônica.

CONTEÚDO: Os fatores psicossociais estão frequentemente envolvidos na cronificação da dor, tornando as abordagens biocomportamentais cada vez mais indicadas para mudar a percepção da dor, reduzir o sofrimento e as alterações psicossociais que acompanham as dores persistentes.

CONCLUSÃO: A literatura existente, apesar de não ser vasta, indica resultados positivos da aplicação de métodos de educação e autocuidados em DTM dolorosa crônica. Mais estudos são necessários para reforçar tais achados e disseminar a aplicação de tais abordagens no controle da dor crônica e da DTM.

Descritores: Autocuidado, Dor facial e síndrome da disfunção da articulação temporomandibular.

INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a um grupo de alterações no sistema mastigatório caracterizadas pela presença de dor na articulação temporomandibular (ATM) e/ou nos músculos mastigatórios, som articular, desvios ou restrições dos movimentos mandibulares. Assim como outras dores musculoesqueléticas, se não forem adequadamente diagnosticadas e tratadas com sucesso, a DTM aguda pode se tornar crônica, causando maior comprometimento na qualidade de vida (QV) dos pacientes e levando a implicações econômicas para o indivíduo, o sistema de saúde e a sociedade¹.

Dores crônicas são condições altamente prevalentes, com grande impacto na saúde dos indivíduos, nos serviços de saúde e na sociedade, além de apresentarem importantes dificuldades em seus tratamentos. São definidas como um grupo heterogêneo de condições clínicas, sendo uma minoria associadas a alterações estruturais específicas, e muitas coexistentes com dores em outras áreas anatômicas². Afeta negativamente a saúde emocional dos indivíduos^3-5, sendo que os fatores psicossociais mantêm e exacerbam os sintomas de dor⁶. Além disso, alterações psicológicas e emocionais são condições comórbidas com as dores crônicas^3,7. Devido à inter-relação entre sintomas físicos e emocionais há crescente busca pelo modelo integrativo, o qual inclui abordagens psicossociais para o tratamento de condições dolorosas⁸. Esse modelo oferece igual ênfase aos fatores físicos e emocionais levando a melhoras substanciais⁶.

A literatura científica tem demonstrado que modalidades comportamentais e educacionais são opções efetivas no tratamento de condições de dor crônica, inclusive da DTM^4,6,9-12. Como modalidades educacionais referem-se às sessões em que se oferece aos pacientes informações à cerca do que é a DTM, além dos possíveis fatores predisponentes, iniciadores e perpetuantes¹. Tais abordagens educacionais e comportamentais buscam mudar a percepção e a avaliação da dor, e reduzir o sofrimento e as alterações psicossociais que acompanham as dores persistentes. São consideradas modalidades biocomportamentais: o biofeedback, técnicas de relaxamento, de modificação comportamental, terapia cognitivo-comportamental, educação e hipnose⁹.

Diante deste contexto, realizou-se uma revisão da literatura no período de 1977 a 2013 na base de dados Pubmed, cruzando-se os descritores self-care, facial pain e syndrome of temporomandibular joint dysfunction. Foram incluídos os artigos que apresentavam estudo específico da correlação entre educação, autocuidados e DTM, sendo excluídos aqueles que não abordavam o tema de forma eficaz, ou que eram em outra língua que não fosse o português ou o inglês.

O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre o impacto que a educação e as modalidades simples de autocuidados podem ter na dor e na disfunção relacionadas à DTM dolorosa crônica.

DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: EPIDEMIOLOGIA

DTM é uma condição prevalente, ocorrendo em cerca de 10% da população com mais de 18 anos. É aproximadamente duas vezes mais comum em mulheres do que em homens^13,14 e ocorre predominantemente durante os anos produtivos, entre 20 e 50 anos de idade, e em indivíduos solteiros, gerando custos sociais significativos e diminuição na produtividade no trabalho^14-19.

A DTM está frequentemente associada a outras condições como cefaleias, alergias, depressão, artrite reumatoide, fadiga crônica, fibromialgia, síndrome do intestino irritável e distúrbios do sono^20,21.

Modelo biopsicossocial aplicado à dor

O dualismo mente/corpo é um conceito que separa as condições físicas e mentais. De acordo com esse modelo biomédico, a doença e a dor são resultados de uma lesão física aparente, e não considera os efeitos da mente e da sociedade sobre a doença²². O modelo biopsicossocial, por sua vez, considera as questões biológicas, psicológicas e sociológicas como sistemas corporais, assim como o sistema cardiovascular ou musculoesquelético, ou seja, não há separação entre mente e corpo²³.

O termo "biocomportamental" se refere a abordagens terapêuticas derivadas da aplicação de teorias das ciências comportamentais e métodos para alterar a percepção e a avaliação da dor e para melhorar ou eliminar o sofrimento pessoal e a disfunção psicossocial, que muitas vezes acompanha as condições de dor persistente. As modalidades comportamentais e educacionais são ferramentas eficazes no controle das condições de dor crônica, incluindo a DTM⁹.

Abordagens biopsicossociais e autocuidados no controle da disfunção temporomandibular

Pacientes com DTM dolorosa, especialmente as crônicas, frequentemente experimentam sofrimento psicológico significativo como distúrbios de humor, elevados índices de ansiedade e de estresse^7,24. Apresentam também reação exacerbada aos estímulos do ambiente com maior atividade cardiovascular e alteração nas taxas de respiração²⁴. Assim, uma medida de custo eficaz para lidar com a dor é a intervenção biopsicossocial precoce²⁵. Várias evidências suportam a recomendação de modalidades educacionais e comportamentais no controle da DTM⁹. A tabela 1 resume as modalidades que são indicadas para o controle da DTM.

O biofeedback eletromiográfico é um dos tipos de intervenção comportamental que pode ser aplicado nos casos de DTM. Durante a sessão de biofeedback é realizado o monitoramento do grau de contração dos músculos da mastigação por meio de eletromiografia desses músculos. Ao mesmo tempo, são ensinadas técnicas de relaxamento muscular ao paciente. O nível de atividade muscular é informado ao paciente por meio de sinais visuais ou sonoros⁹. Se comparado com o uso de placa oclusal, apesar de ambos promoverem redução da dor, o biofeedback demonstra também um aumento significativo na amplitude dos movimentos mandibulares²⁶. Um maior número de indivíduos tratados com biofeedback tornou-se livres de sintomas ou apresentou melhora significativa se comparado ao número de indivíduos que recebeu tratamento placebo ou nenhum tratamento (69% versus 35%)²⁷.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) incorpora uma série de intervenções baseadas em perspectivas cognitivas e de comportamento, considerando que os sintomas físicos de dor persistentes levam os pacientes a evitarem o movimento e a função, que por sua vez, podem prolongar e intensificar os sintomas. Além disso, o estresse emocional (ansiedade, depressão, raiva) pode aumentar a atividade de precipitação da dor em sistemas psicofisiológicos que também são ativados por eventos nocivos². Um estudo com o objetivo de fornecer uma revisão de intervenções cognitivas e comportamentais para a dor crônica em idosos, com foco na eficácia do tratamento, indicou que as intervenções cognitivas e comportamentais foram eficazes no autorrelato de experiência de dor²⁸.

Apesar de a TCC ser apontada como um método adequado no tratamento de pacientes com dor crônica, mais pesquisas são necessárias para avaliar a sua eficácia e para determinar o número de sessões necessárias, a forma de transmissão das instruções e a relação custo-efetividade^2,4.

Há um consenso de que as estratégias de tratamento para DTM devem ser preferencialmente reversíveis¹. Entre essas, o autocuidado é altamente indicado por ser um método simples, não invasivo e de baixo custo. Os objetivos dessa abordagem são controlar a dor e o desconforto, reduzir o tônus muscular, melhorar os parâmetros cinéticos e a função da ATM. Um programa de autocuidados inclui procedimentos como aconselhamento, educação (técnicas de reversão de hábito e uso correto da mandíbula), terapia térmica, automassagem, exercícios de alongamento, estabilização, coordenação e de mobilização. Embora esses tratamentos sejam eficazes na redução da dor e da disfunção associada com a DTM, faltam estudos que definam os parâmetros de eficácia²⁹. Além disso, pacientes bem informados são mais propensos a participar ativamente no seu cuidado, tomar decisões mais conscientes e aderir totalmente ao tratamento³⁰. Estudos realizados com o objetivo de avaliar a eficácia em curto prazo da educação, comparando-a com o uso de placa oclusal para o tratamento da dor miofascial, constataram que a educação foi mais eficaz na redução da dor muscular espontânea em pacientes com DTM do que a placa oclusal apenas^31,32.

Outro estudo comparou a dor de pacientes de um programa de autogestão (PSM) usando terapia cognitivo-comportamental e exercícios em pacientes com dor crônica com mais de 65 anos de idade. O grupo PSM mostrou melhora significativa, observada em até um mês de seguimento do estudo, em medidas de angústia, dor, incapacidade e humor, quando comparado ao grupo que recebeu tratamento usual e ao que realizou apenas os exercícios³³.

Diversas diretrizes clínicas enfatizam a necessidade de se utilizar terapias multimodais, como o treinamento e as instruções de autocuidados para controle da dor³⁴. Um protocolo de tratamento, envolvendo aconselhamento e terapia física, também tem mostrado diminuição significativa na intensidade da dor³⁵.

Apesar de metade dos pacientes terem conhecimento do seu diagnóstico, 40% deles não são corretamente orientados sobre o tratamento proposto. Além disso, as expectativas sobre o tratamento apresentam associação significativa com o grau de adesão a este³⁶. As barreiras à aplicação dos autocuidados incluem a falta de apoio de amigos e familiares, recursos limitados, depressão, ineficácia das estratégias de alívio da dor, limitações de tempo e outras prioridades da vida, falta de estratégias de adaptação para atender às necessidades pessoais, limitações físicas, e baixa interação profissional-paciente. Entre os aspectos facilitadores estão o incentivo oferecido pelos profissionais envolvidos, a melhora da depressão com o tratamento, suporte da família e amigos e a disponibilização de diferentes estratégias de autocuidados da dor³⁷.

CONCLUSÃO

A educação e os autocuidados são abordagens baseadas no modelo biopsicossocial da dor. A literatura existente, apesar de não ser vasta, indica resultados positivos a respeito da aplicação de métodos de educação e autocuidados em DTM dolorosa crônica, contribuindo para a melhora dos sintomas dolorosos e desconforto. Embora mais estudos sejam necessários para reforçar tais achados, a literatura atual suporta a aplicação de estratégias de autocuidados para a DTM dolorosa crônica, visando melhorar a conscientização e incorporação de estratégias ativas, mais eficazes³.

Apresentado em 03 de dezembro de 2012.

Aceito para publicação em 14 de maio de 2013.

Conflito de interesse: Nenhum.

* Recebido da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Universidade Estadual Paulista. Araraquara, SP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Out 2013
• Data do Fascículo
  Set 2013

Histórico

• Recebido
  03 Dez 2012
• Aceito
  14 Maio 2013