Uso de dextrocetamina como adjuvante de analgesia pós-operatória em paciente submetido a toracotomia. Relato de caso^*

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A dor é uma grande fonte de estresse em pacientes no período pós-operatório, dificultando a recuperação, mobilidade e alta. O objetivo deste estudo foi mostrar a utilização de dextrocetamina por via venosa no tratamento de um paciente com dor intensa pós-operatória em unidade de terapia intensiva.

RELATO DO CASO:

Paciente do gênero masculino, 36 anos, solteiro, branco, pescador, natural residente de São Luís submetido a exérese de grande tumoração torácica (Shwanomma) com ocorrência de dor intensa não controlada com opioides e analgésicos simples, sendo necessário uso de adjuvantes como a dextrocetamina endovenosa contínua, o que possibilitou o desmame de ventilação mecânica e reabilitação do paciente durante o pós operatório.

CONCLUSÃO:

A dextrocetamina por via venosa em baixas doses, associada à morfina demonstrou boa segurança e melhor efeito no controle da dor pós-operatória de forte intensidade em paciente submetido a toracotomia e internado em unidade de terapia intensiva.

Dextrocetamina; Dor de difícil controle; Pós-operatório; Unidade de terapia intensiva

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Pain is a major source of stress for patients in the postoperative period, impairing recovery, mobility and hospital discharge. This study aimed at presenting the use of intravenous dextroketamine to treat a patient with severe postoperative pain in intensive care unit.

CASE REPORT:

Male patient, 36 years old, single, Caucasian, fisherman, living in the city of São Luís, submitted to major thoracic tumor removal (Shwanomma) with severe pain not controlled with opioids and simple analgesics, being necessary the use of adjuvants such as continuous intravenous dextroketamine, which has allowed mechanical ventilation weaning and patient’s recovery in the postoperative period.

CONCLUSION:

Low-dose intravenous dextroketamine associated to morphine has shown good safety and better control of severe postoperative pain in patient submitted to thoracotomy and admitted to an intensive care unit.

Dextroketamine; Difficult to control pain; Intensive care unit; Postoperative period

INTRODUÇÃO

O tratamento da dor aguda pós-operatória ainda é um desafio, apesar da evolução das técnicas de analgesia. Em determinados pacientes, a dor é de difícil controle, o que gera angústia e sofrimento para o paciente e a equipe, portanto todo esforço é importante para aliviar essas queixas. Dessa forma, a combinação de fármacos tem sido sugerida e várias medicações têm sido utilizadas para esse tipo de paciente¹.

A cetamina é um bloqueador do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), inicialmente empregada para efeitos anestésicos. Atualmente, a partir do conhecimento de seus efeitos anti-hiperalgésicos e antialodínicos, tem sido utilizada no tratamento adjuvante de dor de difícil controle, seja ela aguda ou crônica. Várias vias de administração foram propostas, mas na maioria dos estudos a via venosa é a mais citada².

O objetivo deste estudo foi relatar a experiência do uso de dextrocetamina venosa para tratamento de um paciente com dor pós-operatória de difícil controle em unidade de terapia intensiva.

RELATO DO CASO

Paciente do gênero masculino, 36 anos, solteiro, branco, pescador, natural residente de São Luís, apresentou história prévia de dor em região torácica, membro superior e cabeça, de forte intensidade, em aperto e pressão, sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora. Após cinco meses percebeu abaulamento em região de manúbrio esternal com aumento progressivo e rápido, quando então procurou tratamento médico.

Realizou tomografia computadorizada que evidenciou tumoração aderida ao esterno e a biópsia confirmou tratar-se de um Schwannoma. Admitido em unidade de terapia intensiva (UTI), proveniente do centro cirúrgico após toracotomia para a ressecção do tumor. Estável hemodinamicamente, acordado (Glasgow 15). Foram instalados cateter venoso central em jugular direita; pressão arterial média em artéria radial direita; drenos torácicos nº 36 direito e nº 38 esquerdo; dois drenos suctores em tecido celular subcutâneo; sonda vesical de demora.

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, sem intercorrências. Não foi possível instalar cateter de peridural para analgesia pós-operatória. O paciente foi admitido intubado na UTI ainda com anestesia residual. No momento em que começou a recobrar a consciência mostrou-se agitado e desconfortável no ventilador. Questionado pela equipe, confirmou a presença de dor de forte intensidade. Foi iniciado tramadol (100mg) e dipirona 30mg/kg/dose sem resultado satisfatório. A prescrição foi alterada para o uso de morfina em bolus, também sem melhora. A equipe de UTI decidiu por usar fentanil por via venosa contínuo (IV) e solicitar parecer para o Serviço de Dor. Não foi utilizado anti-inflamatório não esteroide por se tratar de cirurgia com grande área de ressecção e risco de sangramento. Segundo orientações do Serviço de Dor, adicionou-se morfina por via venosa, titulada progressivamente até 120mg/dia. Com essa medida foi possível a retirada do fentanil, o que possibilitou o despertar do paciente e desmame da ventilação mecânica. No primeiro dia de pós-operatório foi extubado e feita a avaliação da dor segundo a escala numérica (EN), que é da rotina do setor (Protocolo de 5º sinal implantado). O paciente referiu dor de forte intensidade (EN=10/10), o que gerou novo ajuste da dose de morfina. No 2º dia de pós-operatório, devido à persistência da dor intensa, dificuldade de inspiração por dor, impedindo o atendimento de fisioterapia e higienização de vias aéreas por expectoração, prescreveu-se dextrocetamina em solução de 100mg diluídos em 98mL de solução fisiológica a 0,9% em bomba de infusão (BI), iniciado a 0,1mg/kg/h, associado com morfina venosa e diazepam, um comprimido à noite devido à grande ansiedade do paciente. Com esse esquema, obteve-se melhora do quadro álgico (EN=3/10), possibilitando atendimento da fisioterapia e melhora do padrão respiratório. No 3º dia de internação na UTI, foram reduzidas as doses dos fármacos, o que gerou episódios de exacerbação da dor (EN=6/10) associados a piora da tosse. Devido ao fato, retornou-se à dose inicial de dextrocetamina. Vale ressaltar que toda a equipe se mostrava muito apreensiva devido ao uso de cetamina em BI, que era um procedimento novo na unidade. O paciente evoluiu com episódios de hipertensão ao longo dos dias de uso de dextrocetamina (máximo de 156/110mmHg). No 7º dia de internação, apresentou novo episódio de dor intensa, causando novo ajuste da dose de morfina. O diazepam foi prescrito em duas doses ao dia, para melhor controle de ansiedade, evoluindo com bom controle da dor (EN=4/10).

Durante o uso da dextrocetamina, o paciente foi avaliado por fonoaudióloga que constatou que se matinha habilidade de linguagem compreensiva e expressiva preservada, qualidade vocal, fonoarticulação e tempo máximo de fonação alterados devido ao quadro taquipnéico. Os órgãos fonoarticulatórios (lábios, língua, bochechas) apresentaram mobilidade funcional, sensibilidade preservada e tonicidade normal. Apresentou deglutição voluntária e sob comando, reflexo de tosse presente e ausculta cervical normal. Ingeriu alimentos de consistência líquida, apresentou controle miofuncional e tempo de transito orofaríngeo funcional, excursão do complexo hiolaríngeo adequado, porém, apresentou deglutições múltiplas como recurso protetivo. Após avaliação, foi sugerido via oral assistida e gerenciada pela fonoaudióloga a fim de prevenir riscos para broncoaspiração e promover deglutição segura e funcional durante todo o período em que esteve internado na UTI.

Foi possível o trabalho da fisioterapia no sentido de ventilação não invasiva na profilaxia de atelectasia pulmonar e de melhora do padrão respiratório. Esse atendimento foi otimizado pela contribuição do paciente nas manobras após a instalação da dextrocetamina. Vale registrar também a deambulação precoce no 3º dia de pós-operatório.

Apresentou-se levemente sonolento, porém acordado, contactuante e deambulando durante todo o período de uso de dextrocetamina. Manteve-se em ventilação espontânea com cateter de oxigênio e hemodinamicamente estável sem fármaco vasoativo durante toda internação. O paciente manteve-se na UTI com dor controlada (EN=3-4/10) e no 8º dia da internação foi programado o desmame da cetamina. Teve alta da UTI para enfermaria com morfina e dipirona, ambas trocadas para a via oral sem intercorrências.

DISCUSSÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) elaborou uma escada analgésica para orientar o tratamento da dor no câncer, baseada em medidas farmacológicas as quais envolvem uso de anti-inflamatórios, opioides e adjuvantes³. Sugere-se a organização e padronização do tratamento da dor baseado em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta. O primeiro degrau recomenda o uso de fármacos analgésicos simples e anti-inflamatórios para dores leves (EN=1-3/10). O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem ser associados aos analgésicos simples ou anti-inflamatórios do primeiro degrau, para dores moderadas (EN=4-6/10). O terceiro degrau consta de opioides fortes, associados ou não aos analgésicos simples ou anti-inflamatórios, para dores fortes (EN=7-10/10). Os adjuvantes podem ser usados nos três degraus da escada. A escada de três degraus indica classes de fármacos e não fármacos específicos, proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades de seu paciente. A escada analgésica da OMS tem sido utilizada no mundo como uma orientação para o tratamento de dores de uma maneira geral, incluindo dor aguda pós-operatória e isso foi observado no seguimento do presente paciente.

Em cirurgias de grande porte como a realizada neste caso, recomenda-se o uso de cateter para analgesia peridural, que é uma técnica extremamente difundida para o tratamento da dor no pós-operatório de toracotomias. Permite o uso de analgesia preventiva, reduzindo a possibilidade de sensibilização central e situações como hiperalgesia, alodínia e dor contínua⁴. Autores demonstraram que a analgesia pós-operatória pela via peridural resulta em permanência mais curta nas UTI, em melhoria da função pulmonar, menos complicações tromboembólicas e cardiovasculares, mobilização e retorno da função intestinal mais precoce e tempo de internação hospitalar mais curto⁵. No presente caso não foi conseguida a instalação do cateter peridural por dificuldade técnica.

Em alguns casos, a dor apresenta-se de difícil controle, sendo necessário adicionar à terapêutica fármacos adjuvantes. Antidepressivos, anticonvulsivantes, agonistas adrenérgicos, anestésicos locais, bloqueadores de canais de sódio, bloqueadores dos receptores NMDA, agonistas dos receptores GABA e muitos outros são usados com esse intuito¹.

A cetamina, um bloqueador dos receptores NMDA, foi sintetizada pela primeira vez em 1962 pelo farmacêutico americano Calvin Stevens no laboratório Parke & Davis. Pode ser usada clinicamente na forma racêmica ou como isômero; a dextrocetamina está disponível no Brasil há mais de uma década. A dextrocetamina é considerada 3 a 4 vezes mais potente para alívio da dor e, em doses equianalgésicas, produz menos alterações psíquicas e agitação que a forma racêmica^6,7. A cetamina age tanto no bloqueio de forma competitiva nos receptores NMDA, como no bloqueio não competitivo dos receptores NMDA próprios ao glutamato e a interação com receptores opioides tanto espinhais como suprassegmentares. Em baixas doses, produz analgesia satisfatória, evidenciando a inibição do sistema nociceptivo, com bloqueio da hipersensibilidade central⁸.

Atualmente, a dextrocetamina é um fármaco muito utilizado como adjuvante na terapia analgésica em humanos, apesar da falta de estudos que confirmem a evidência de sua efetividade, gerando ainda muita discussão em relação ao seu emprego clínico rotineiro. Alguns autores têm demonstrado que o uso de baixas doses de dextrocetamina associado com morfina tem ação de potencializar analgesia e diminuir os efeitos adversos dos opioides, bem como sua capacidade em diminuir os escores de dor⁹. Um grande estudo prospectivo demonstrou segurança no uso de dextrocetamina e morfina por via venosa em analgesia controlada pelo paciente¹⁰.

Em revisão sistemática do uso da cetamina em analgesia pós-operatória, os autores concluem que a cetamina por via venosa é um adjuvante efetivo, reduz o consumo de opioides, melhora a qualidade do controle da dor, com particular benefício nos procedimentos mais dolorosos, como operações abdominais altas, toracotomias e grandes intervenções ortopédicas¹¹. Entretanto, nessa revisão não há consenso sobre a dose ideal a ser utilizada.

Do ponto de vista de efeitos adversos, a cetamina não promove efetiva proteção das vias aéreas, em pacientes susceptíveis à broncoaspiração. Estimula ainda a secreção salivar, o que pode aumentar a incidência de broncoespasmo, apesar de seu conhecido efeito broncodilatador¹². Como foi descrito neste relato (avaliação da fonoaudiologia), o paciente apresentou bom controle de deglutição com o uso em infusão contínua de dextrocetamina. O aumento da pressão arterial foi observado, mas não foi necessária terapêutica anti-hipertensiva. Ainda, ansiedade e dor sabidamente aumentam os níveis pressóricos, o que pode ter contribuído para as medidas relatadas. Não se observou alucinação, o que está associado principalmente à baixa dose de dextrocetamina empregada na infusão.

CONCLUSÃO

A partir do presente caso pode-se observar que o controle da dor em determinados pacientes é árdua tarefa e o uso de analgesia combinada tende a ser vantajoso. A dextrocetamina por via venosa em baixas doses, associada com a morfina demonstrou boa segurança e melhor efeito no controle da dor pós-operatória em paciente com dor de forte intensidade em UTI. O paciente mostrou-se confortável e menos ansioso após o controle da dor, possibilitando melhor qualidade na assistência.

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  Recebido da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015

Histórico

• Recebido
  20 Nov 2014
• Aceito
  14 Fev 2015