Medidas de biossegurança para prevenção da Covid-19 em profissionais de saúde: revisão integrativaRESUMO
Objetivo: identificar as principais medidas de biossegurança para prevenção da COVID-19 em profissionais de saúde.
Métodos: revisão integrativa da literatura, com estudos publicados entre janeiro e julho de 2020, nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Scopus, Embase, Web of Science, LILACS, SciELo, Wiley Online Library, Cochrane CINAHL. A seleção dos estudos seguiu as recomendações da diretriz PRISMA.
Resultados: dentre as 2.208 publicações identificadas, 12 estudos compuseram a amostra, os quais possibilitaram a análise em quatro categorias temáticas: A importância do emprego das recomendações acerca do uso dos equipamentos de proteção individual; A reestruturação de novas rotinas e fluxos operacionais e clínicos na prática dos serviços; A realização de monitoramento dos profissionais, em especial a testagem; A realização de treinamentos.
Conclusões: os fenômenos envolvidos são inúmeros, abrangendo a gestão operacional e a capacitação das equipes para lidarem com patógenos altamente infecciosos e situações de surtos de doenças.
Descritores: Contenção de Riscos Biológicos; Infecções por Coronavírus; Equipamento de Proteção Individual; Pessoal de Saúde; Serviços Hospitalares
ABSTRACT
Objective: to identify the main biosafety measures for preventing COVID-19 in healthcare professionals.
Methods: this is an integrative literature review, with studies published between January and July 2020, on the MEDLINE/PubMed, Scopus, Embase, Web of Science, LILACS, SciELo, Wiley Online Library, Cochrane CINAHL databases. The selection of studies followed the PRISMA recommendations.
Results: among the 2,208 publications identified, 12 studies comprised the sample, which enabled the analysis in four thematic categories: The importance of using recommendations about the use of personal protective equipment; The restructuring of new operational and clinical routines and flows in the practice of services; Monitoring professionals, especially testing; Conducting training.
Conclusions: the phenomena involved are innumerable, covering operational management and the training of teams to deal with highly infectious pathogens and disease outbreaks.
Descriptors: Containment of Biohazards; COVID-19; Personal Protective Equipment; Health Personnel; Hospital Services
RESUMEN
Objetivo: identificar las principales medidas de bioseguridad para la prevención de COVID-19 en profesionales de la salud.
Métodos: revisión integradora de la literatura, con estudios publicados entre enero y julio de 2020, en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Scopus, Embase, Web of Science, LILACS, SciELo, Wiley Online Library, Cochrane CINAHL. La selección de los estudios siguió las recomendaciones de la guía PRISMA.
Resultados: de las 2.208 publicaciones identificadas, 12 estudios conformaron la muestra, lo que permitió el análisis en cuatro categorías temáticas: la importancia de utilizar recomendaciones sobre el uso de equipos de protección personal; La reestructuración de nuevas rutinas y flujos operativos y clínicos en la práctica de los servicios; Monitoreo de profesionales, especialmente pruebas; Realización de formación.
Conclusiones: los fenómenos involucrados son innumerables, abarcando la gestión operativa y la capacitación de equipos para enfrentar patógenos altamente infecciosos y brotes de enfermedades.
Descriptores: Contención de Riesgos Biológicos; Infecciones por Coronavirus; Equipo de Protección Personal; Personal de Salud; Servicios Hospitalarios
INTRODUÇÃO
A pandemia de COVID-19 é uma ameaça latente à saúde pública no mundo que cresceu de forma exponencial e se disseminou rapidamente, permanecendo rodeada de indagações e incertezas, como o surgimento de novas mutações. Diversos países foram afetados de maneiras diferentes, no entanto existem três características definidoras que são similares: 1) velocidade e escala - rápida propagação com potencial para sobrecarregar até mesmo os sistemas de saúde mais estruturados; 2) gravidade - cerca de 20% dos casos são graves ou críticos, com um risco aumentado de complicações severas em grupos de idade mais avançada e naqueles com certas condições subjacentes; 3) ruptura social e econômica - desestabilização no sistema de cuidados de saúde e necessidade de medidas para controlar a transmissão, com consequências socioeconômicas amplas e profundas(1-2).
Diante desse panorama, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou o Plano de Preparação e Resposta à Pandemia (PPRP). O PPRP estabeleceu três objetivos para combater a propagação e limitar os danos causados pela doença. Primeiro, a nível global, descreveu etapas para uma coordenação internacional apoiar, rapidamente, os países a planejar, financiar e implementar sua resposta. Para isso, os países devem exigir das autoridades: informações em tempo real sobre a evolução da epidemiologia e dos riscos; acesso oportuno a suprimentos, medicamentos e equipamentos essenciais; acesso e treinamento nas recentes orientações técnicas e melhores práticas. Em seu segundo objetivo, também a nível internacional, o PPRP definiu as etapas necessárias para um processo global transparente, com pesquisa e inovação como prioridades, visando garantir a disponibilidade equitativa de medidas terapêuticas, diagnósticas e vacinas. Essas duas iniciativas coadunam-se com o terceiro objetivo, que é aumentar o status de preparação e respostas dos países frente à COVID-19(1).
Nessa direção, grupos de trabalho vinculados a organizações governamentais, associações profissionais e acadêmicas se debruçaram diuturnamente sobre o assunto, com o intuito de identificar, discutir e deliberar estratégias de controle dessa grave problemática. O novo cenário influencia a saúde e a segurança dos profissionais envolvidos nos cuidados à população e aumenta a preocupação social e profissional sobre a necessidade de reavaliação das ações para prevenção da COVID-19, entre os trabalhadores expostos ao vírus, durante suas atividades laborais, nos diferentes níveis de atenção à saúde. Torna-se importante averiguar e discutir as medidas de biossegurança no que tange ao potencial risco de contaminação desses profissionais(3).
A COVID-19 é transmitida, de pessoa a pessoa, por meio de gotículas respiratórias expelidas durante a fala, tosse ou espirro, pelo contato direto com outras pessoas em locais de aglomeração, ou superfícies contaminadas com o vírus SARS-CoV-2 e também por procedimentos que gerem aerossóis(4). Assim, é necessário a utilização dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) adequados para evitar a contaminação. Concomitante ao fornecimento dos EPIs, os serviços de saúde precisam adotar ações de controle na propagação do vírus, como adequações estruturais e nos fluxos operacionais e clínicos, monitoramento dos profissionais e realização de treinamentos contínuos, além do incentivo constante à rigorosa higienização das mãos, manutenção de locais de trabalho adequados, com boa higienização e redução de jornada de trabalho extenuante aos profissionais de saúde, o que pode aumentar o risco de contaminação(5).
No Brasil, a ANVISA recomenda, entre as medidas de biossegurança, capacitar profissionais para a tarefa de identificar situações potencialmente perigosas, como falhas nos procedimentos de biossegurança, na paramentação e desparamentação correta, para evitar efeitos adversos do uso, como complicações cutâneas relacionadas ao tempo de uso, que pode gerar inadequada utilização dos EPIs, com consequente contaminação. Recomenda-se também o descarte adequado de todos os EPIs após o atendimento aos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19(4-5).
Nesse sentido, o presente estudo justifica-se pela necessidade de discutir acerca da adoção de medidas de biossegurança nos serviços de saúde, a fim de mitigar os riscos de exposição e as contaminações pelo SARS-CoV-2 nos profissionais. Os serviços têm muitos desafios para elaborar essas ações. Logo, é relevante obter evidências científicas que respondam como medidas de prevenção e controle estão sendo desenvolvidas no cenário mundial, buscando fornecer subsídios a gestores e profissionais de saúde no combate à COVID-19.
OBJETIVO
Identificar as principais medidas de biossegurança para prevenção da COVID-19 em profissionais de saúde.
MÉTODOS
Trata-se de revisão integrativa da literatura (RIL), desenvolvida de acordo com a abordagem metodológica proposta por Whittemore e Knafl(6), adotando as recomendações do guideline PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)(7). Na RIL, busca-se agregar síntese e análise de várias perspectivas de um fenômeno particular ou problema de saúde a partir do levantamento ordenado e sistemático de estudos publicados. Configura-se, portanto, potencial para produção de evidências para prática profissional em saúde e em enfermagem. Neste estudo, foram operacionalizadas as seguintes etapas: elaboração da questão de pesquisa (identificação do problema), busca por estudos primários, avaliação dos estudos pelos critérios de inclusão e exclusão, análise dos dados dos estudos primários e apresentação da revisão(6).
A questão de pesquisa foi elaborada, empregando-se a estratégia População Interesse Contexto (PICo)(8): profissionais de saúde (P - população), medidas de biossegurança (I - fenômeno de interesse), a pandemia de COVID-19 (Co - contexto). Desse modo, foi elaborada a seguinte questão: quais principais medidas de biossegurança vêm sendo estruturadas, pelos serviços de saúde, para proteger os profissionais de saúde da COVID-19?
A busca dos estudos primários foi realizada durante o mês de julho de 2020 através da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe), selecionando-se a instituição de ensino na qual os pesquisadores possuem vínculo, que foi acessada por meio do Portal de Periódicos da CAPES. Foram selecionadas as bases eletrônicas de dados MEDLINE/PubMed (Science Direct e US National Library of Medicine), Scopus, Embase, Web of Science, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELo), Wiley Online Library, Cochrane Library e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).
Foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DECs), “Pessoal de Saúde”, “Contenção de Riscos Biológicos”, “Equipamento de Proteção Individual” e “Infecções por Coronavirus”, para a base eletrônica LILACS e SciELo; os Medical Subject Headings (MeSH) “Health personnel”, “Containment of Biohazards”, “Personal Protective Equipment”, “Coronavirus Infections” foram utilizados para as demais bases. Foram empregados os sinônimos/entryterms e descritores não controlados, levantados a partir do mapeamento de palavras mais utilizadas nos títulos e resumos de publicações sobre o assunto de interesse, e os operadores booleanos AND e OR foram usados para realizar a combinação dos descritores. Uma estratégia de busca foi elaborada para PubMed/MEDLINE, a qual foi adaptada para as demais bases de dados, considerando suas particularidades (Quadro 1).
Para elegibilidade dos estudos, utilizaram-se como os critérios de inclusão: estudos primários que abordassem medidas de biossegurança direcionadas à COVID-19 para proteção de profissionais de saúde, publicados nos idiomas inglês, espanhol e português, disponíveis na íntegra, no período de janeiro a julho de 2020, considerando o surgimento recente da COVID-19. Em relação aos critérios de exclusão, consideraram-se: estudos duplicados, artigos de revisão, editoriais, capítulos de livros, guidelines e demais textos que não se enquadrassem na temática do estudo. Foram excluídos, ainda, estudos conduzidos em cenários específicos, como laboratórios e serviços odontológicos. O processo de busca e a seleção dos estudos foram realizadas por dois pesquisadores, simultaneamente. Em casos de divergência, buscou-se um consenso com os demais pesquisadores envolvidos no estudo. O fluxograma apresentado abaixo descreve o processo de seleção dos artigos.
A etapa de análise foi iniciada com a tradução, leitura e interpretação dos resultados. Realizou-se a caracterização do artigo a partir da extração das seguintes informações: título, país em que foi realizado o estudo, ano, idioma, base de dados e objetivo. Na sequência, realizou-se a síntese dos materiais e métodos, principais resultados e recomendações dos autores.
Fluxograma da seleção artigos para a revisão integrativa, elaborado a partir da recomendação PRISMA, 2020(7)
Na apresentação da revisão, os resultados foram descritivamente apresentados, interpretados em categorias e discutidos a partir da literatura correlata ao tema do estudo. Por se tratar de uma RIL, a pesquisa não foi submetida a um Comitê de Ética em Pesquisa, porém foram respeitadas as ideias dos autores, conforme preconizado pela lei dos direitos autorais.
RESULTADOS
Foram incluídos, nesta RIL, 12 artigos originais, que atenderam aos critérios estabelecidos. A síntese da produção científica avaliada encontra-se distribuída no Quadro 2. Todos os estudos foram publicados em 2020, sendo as publicações, em sua maioria, provenientes da Ásia, seguida da Europa e América. Os principais cenários investigados foram as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e pronto-socorro, tendo como público-alvo profissionais da saúde e pacientes. A abordagem metodológica utilizada contou, principalmente, com o desenvolvimento de estudos observacionais.
Caracterização e principais resultados dos artigos incluídos na revisão integrativa por ordem de seleção, Brasil, 2020
A seguir, são apresentadas as recomendações das principais medidas de biossegurança para prevenção da COVID-19 em profissionais de saúde, estruturadas em quatro categorias.
Equipamentos de Proteção Individual
Evidenciou-se que a principal forma de contágio da COVID-19 aos profissionais de saúde foi o uso inadequado dos EPIs em seus locais de trabalho(18). Esse fato motivou a busca por avaliar a eficácia da proteção dos EPIs, além da importância do uso de checklist de verificação da paramentação e desparamentação(15).
O principal modo de transmissão é a quebra da barreira de proteção(18), de modo que a utilização correta de máscaras, gorros, luvas, roupas de proteção/aventais, propés, óculos de proteção ou protetor facial protege os profissionais expostos aos riscos da COVID-19(16). Nesse sentido, para reduzir a probabilidade de transmissão nosocomial e a vigilância contínua na linha de frente dos profissionais, uma abordagem estratificada de risco foi adotada em relação ao EPI(11-12), como equipagem completa dos EPIs para quaisquer procedimentos geradores de aerossol ou não(11-12), uso obrigatório de respirador PFF2 ou similar em pronto-socorro, independente de paciente sintomático ou assintomático e armazenamento do respirador após o uso em recipiente fechado(11).
Outro elemento importante na utilização dos EPI se refere ao monitoramento da qualidade e do conforto durante seu uso, pois algumas máscaras restringem a abertura bucal do interlocutor, abafando a fala, e as viseiras atrapalham a visão(15). Além disso, é necessário seguir o passo a passo da colocação e retirada dos EPIs, conhecer a variabilidade das técnicas desse procedimento, evitando contaminação e exposição corporal(13).
Reorganização dos fluxos e rotinas
Nesta categoria, são apresentadas evidências do quão importante é o estudo estrutural prévio das unidades que irão receber os pacientes com COVID-19. Simulações realizadas detectaram, em ambientes de UTI riscos latentes, falhas em equipamentos, problemas elétricos, fluxos de passagem e transporte inadequado, o que possibilitou a formulação de medidas corretivas(15).
As mudanças estruturais, como ampliação de ambientes, readequação no fluxo de tráfego para pacientes, adoção de critérios amplos no rastreamento de sintomáticos ou suspeitos, segregação daqueles com sintomas respiratórios, quartos com pressão negativa quando procedimentos geradores de aerossol em pacientes confirmados de COVID-19, intensificação da higiene ambiental e das mãos(12) e sistema de ar condicionado com pressão negativo(19), foram algumas das medidas adotadas pelas instituições.
Também foi feito uso de cartazes sobre o procedimento de colocação e retirada de EPIS, diagramas, fluxogramas, fotos de simulação dos procedimentos de colocação e retirada de EPIs afixados em áreas de procedimentos, para facilitar a visualização(13). Desenvolvimento de checklist(13,15) em plataforma do Google Doc, fotografias correspondentes a cada etapa do checklist e protocolos revisados por especialistas também foram sinalizadas nos estudos(13).
Monitoramento dos profissionais de saúde
Na categoria monitoramento dos profissionais de saúde, evidenciou-se que os estudos consideram sintomas como tosse, dispneia, com relato duas vezes ao dia, assim como mensuração da temperatura corporal para triagem de casos suspeitos. Exames, como swabs nasofaríngeos e testes sorológicos IgG e IgM, também foram utilizados, sendo testagem molecular de reação em cadeia de polimerase de transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR) considerada como teste padrão-ouro para diagnosticar a doença nos profissionais(14,16).
A utilização da triagem abrangente para a equipe de saúde sintomática e assintomática(20) também se estendeu aos seus contatos(14,16,20) e aos pacientes(11,16). O rastreamento de contatos também se apresentou como medida de protocolo para teste de COVID-19(11). Ressalta-se a importância da rastreabilidade dos profissionais assintomáticos para mitigar a transmissibilidade da doença(20).
Realização de treinamentos direcionados
Nesta categoria, foi constatado o foco dos estudos no treinamento de paramentação e desparamentação dos profissionais, realizados por diferentes técnicas de abordagem, a fim de alcançar habilidade e segurança das equipes. Destaca-se o protagonismo atribuído ao papel do “dofficer”, figura criada para conduzir o checklist de colocação e retirada da paramentação e otimização da reutilização das máscaras, evitando contaminação(13). Além disso, treinamento de higiene das mãos foi discutido pelos autores(19).
As evidências demonstraram que o uso de treinamento com vídeos curtos de procedimentos de paramentação e desparamentação foi eficaz como uma alternativa rápida para capacitar as equipes. Como vantagens na utilização de vídeos, citam-se treinamento para um grande número de profissionais otimizando tempo e redução de materiais usados para o treinamento, o que representa custo-efetividade e garante o distanciamento social(9). Adverte-se para a importância de testagem dos vídeos antes de utilização e a realização de feedback para possíveis correções e adequações(9).
Na linha do treinamento, aponta-se como principal método de ensino a simulação realística, com destaque para simulação in loco, com simuladores padronizados para auxiliar a reconhecer e corrigir ameaças ativas no ambiente e implementação de protocolos(10,15). Após o desenvolvimento dos treinamentos que abordaram questões de biossegurança voltadas à COVID-19, houve aumento de conhecimento e habilidade por parte dos profissionais(9-10,17).
DISCUSSÃO
Constata-se que a abordagem das questões de biossegurança frente à COVID-19 não deve estar restrita à elaboração de pesquisas e ao desenvolvimento de discussões acadêmicas. Isto é, fazem-se necessários o efetivo emprego das recomendações acerca do uso dos EPIs, a reestruturação de novas rotinas e fluxos operacionais e clínicos na prática dos serviços, bem como a realização de monitoramento dos profissionais de saúde, em especial a testagem, e de treinamentos que permitam capacitar equipes para lidar com patógenos altamente infecciosos e situações de surtos de doenças. Destaca-se, nesse contexto, a atuação de enfermeiros, que estão atuando não somente na assistência direta aos pacientes, mas na gestão dos serviços e nos processos de tomada de decisão(21-22).
Quanto aos EPIs como itens essenciais de biossegurança, os estudos da amostra associam a discussão à elaboração de protocolos e à execução de treinamentos. Assim, frente a esses direcionamentos, surgem caracterizações técnicas que subsidiam as recomendações de uso. Na vigência da COVID-19, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) apresenta recomendações para precauções padrão e exposição de alto risco. As precauções padrão são práticas de prevenção e controle de infecções que devem ser adotadas no cuidado a todos os pacientes, suspeitos ou confirmados, além do uso de EPIs, de forma a proteger os profissionais de saúde e minimizar a disseminação de infecções(23). Por outro lado, a exposição de alto risco se relaciona à assistência direta ao paciente, a exemplo do exame físico, execução de procedimentos de geração de aerossóis, o contato com secreções infecciosas sem o uso de EPIs ou a não higienização das mãos após estes procedimentos(24).
Em relação aos procedimentos que geram aerossóis, os EPIs indicados, devido à alta transmissibilidade, são: respiradores N95, PFF2, PFF3, N99 ou N100 (com garantia do fabricante para uma eficiência mínima de 98% de filtração de partículas de até 0,3µ(25) e eficiência de filtração bacteriológica maior que 95%)(26), óculos ou protetores faciais, roupas de proteção com mangas compridas, capas/capotes (vestimentas que possuem resistência a rasgos, perfurações e fluidos) e luvas. Assim, o ideal é a utilização de todos esses EPIs nos serviços de saúde(27). No entanto, as evidências dessa RIL(12-13,16,18) mostram a escolha da utilização da paramentação completa, destacando o uso de respiradores para o atendimento aos casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, independente da exposição ser de alto risco ou não.
Casos de contaminação de alto risco, resultante ao fenômeno de aerossolização, induzem à reflexão sobre a exposição de áreas corporais não protegidas pelos EPIs. Assim, na amostra, discute-se a contaminação do pescoço e da orelha, visto que os EPIs preconizados não cobrem tais áreas. Nessa direção, estudo realizado em Israel, no departamento de emergência, em março de 2020, verificou a contaminação do pescoço e da orelha de profissionais que participavam de uma simulação realística de atendimento a pacientes com COVID-19(28). Logo, propõe-se que seja discutido o uso de EPIs capazes de cobrir também essas áreas corporais, como a balaclava. Neste interim, vale destacar que a OMS, em 2020, reportou que os aventais deveriam ser priorizados ao invés de macacões para tratamento de pacientes com COVID-19(29); contudo, no decorrer da pandemia, foram observadas dificuldades imbricadas no uso de macacão(17), com uma possível contaminação no processo da desparamentação(30), optando-se por outros EPIs que protegessem os profissionais de saúde em áreas descobertas potencialmente contamináveis.
No que tange aos suprimentos de EPIs, demanda que envolve a gestão na compra de insumos de saúde, condiciona-se a disponibilidade irrestrita, como também a sua qualidade. Para melhor controle dessa demanda, estudo realizado na Itália versou sobre a criação de uma estrutura de armazenamento central e distribuição de kits montados de acordo com as recomendações da OMS(27). A fragilidade dos aventais foi revelada no estudo, ainda que não se tenha explicitado qual o material de confecção desse EPI. As recomendações indicam que os aventais devem ser resistentes à penetração de fluidos transportados pelo ar (repelência a fluidos), tenham uma gramatura mínima de 50g/m2 e eficiência de filtração bacteriológica > 99%(26), caracterizando a impermeabilidade que é uma exigência de EPI para ser utilizado na COVID-19.
Em que pese, ser indispensável a obtenção dos EPIs para o enfrentamento cotidiano da pandemia, variáveis como: fabricação suficiente de EPIs e recursos para sua aquisição sobrepõe-se na atualidade, assim, gestores dos serviços de saúde questionam-se e buscam evidências cientificas que sustente o reuso de alguns destes EPIs, a saber os respiradores, como por exemplo a N95, em especial ao seu tempo de reutilização e validade(31). Logo, órgãos como a National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) tem endossado testagens quantitativas no processamento destes EPIs. Os testes buscam determinar o número de vezes que um respirador possa ser reutilizado considerando-se como prioridade manter a vedação ideal para a região da boca e nariz(32). Ainda, cogita-se o processamento deles por meio de estratégias de esterilização(33-35). Esta escassez tem induzido aos serviços de saúde a orientarem os profissionais a manutenção dos respiradores em locais sem umidade, acondicionados em envelopes de papel, como uma possibilidade, e se tem sugerido a não limpeza e desinfecção para um reuso posterior, pois quando úmidas perdem a capacidade de filtração(4). Outros EPIs com potencial de reutilização são os óculos de proteção e protetor facial (face shield). Para esses, o mecanismo de reuso já está consagrado, pois mostram-se viáveis a uma limpeza e descontaminação com produtos sanitizantes de acordo com as normas institucionais de cada serviço de saúde(36).
No que se refere à reestruturação dos serviços, com o estabelecimento de novos fluxos e rotinas dirigidos à atual situação pandêmica e à proteção dos profissionais de saúde e demais pacientes, evidenciaram-se adequações voltadas às melhorias estruturais, no intuito de segregar pacientes com suspeita ou confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2 em áreas específicas da unidade hospitalar, readequadas para essa finalidade. Nesse sentido, foram criadas enfermarias de coorte para casos sintomáticos, porém sem risco epidemiológico(12), e enfermarias e leitos de UTI de isolamento para os casos suspeitos/confirmados(12,15,19). Essas novas estruturas tinham em comum o isolamento social entre os pacientes, garantido pelo distanciamento entre os leitos e a criação de divisórias entre os leitos(12,19), além de sistemas de fluxo de ar com direção controlada, com trocas constantes e pressão negativa diferencial(12,15,19).
Nesse contexto, destaca-se a diferença dispersiva entre aerossóis e gotículas, visto que as partículas aerossolizadas possuem alto poder de dispersão. Assim, o fenômeno da aerossolização é uma condição relevante em paciente com COVID-19 internado em ambientes de UTI. Para tanto, a OMS(37) recomenda que salas de UTI tenham pressão negativa com um mínimo de 12 trocas de ar por hora ou pelo menos 160L/segundo/paciente em instalações com ventilação natural. Essa recomendação confere com a prática estruturada em estudos da amostra. Na UTI, a transmissão aérea pode ser possível em procedimentos que geram aerossóis como os realizados em intubação endotraqueal, broncoscopia, aspiração, administração de tratamento com nebulizador, ventilação manual antes da intubação desconectando o paciente do ventilador, ventilação não invasiva por pressão positiva, traqueostomia, ressuscitação cardiopulmonar posicionando o paciente em prona(37).
Considerando que o SARSCoV-2 pode permanecer no ar e em superfícies por várias horas e vários dias, as medidas de higienização das mãos, uso de ventilação com pressão negativa em setores críticos e a desinfecção de superfícies tocadas com frequência são necessárias para reduzir a propagação do novo coronavírus através do aerossol(38). A intensificação da limpeza e desinfecção do ambiente e de equipamentos médico-hospitalares, com desinfetantes como hipoclorito de sódio(11) ou à base de cloro ativo(19), constitui uma medida de biossegurança, apontada pelos estudos(11,19). O hipoclorito de sódio em uma concentração de 0,1% pode reduzir a contaminação por coronavírus em superfícies em um minuto de exposição(14).
A mobilização na reordenação dos serviços para atender à nova demanda diz respeito à elaboração de checklists e protocolos clínicos e operacionais. Nesse sentido, estudo realizado em um município da Região Sul do Brasil destacou o protagonismo do enfermeiro na criação de novos fluxos e rotinas, bem como em outras questões relativas ao gerenciamento hospitalar, demonstrando ser um profissional qualificado para atuar na assistência e na gestão de unidades(22).
O monitoramento clínico dos profissionais de saúde, em especial de médicos e enfermeiros que trabalham na atenção hospitalar, implica a garantia de medidas adequadas de biossegurança e o afastamento de funcionários sintomáticos, ou que integram o grupo de risco, por meio de triagem e testagem devido à alta letalidade observada. Dessa forma, os quatro estudos desta RIL que retrataram a temática(11,14,16,20) reportaram informações dos funcionários a partir da coleta de swabs em nariz, garganta e orofaringe, colheita de amostras de sangue e de soro para anticorpos de IgM e IgG específicos para SARS-CoV-2, testagem molecular de reação em cadeia de polimerase de transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR) para o vírus em grupos sintomáticos e assintomáticos, e presença de sintomas leves (tosse, febre ou dor de garganta ou resfriado comum) com ou sem uma ligação epidemiológica conhecida para exposição ao SARS-CoV-2 (viagens para áreas de alto risco e contato próximo com o caso confirmado). Além disso, indicou-se a vigilância dos profissionais de saúde expostos pelo COVID-19, por meio do contato telefônico, para poder monitorar os sintomas e aferir a temperatura em um período de 14 dias através de um termômetro infravermelho digital(11,16).
Estudiosos sugerem que conhecer o status quo da infecção poderá auxiliar na mitigação da transmissibilidade do vírus nos meios intra e extra-hospitalares, bem como na adoção de medidas de prevenção da infecção nosocomial, a partir dos algoritmos de testagem tanto dos profissionais de saúde como dos pacientes(12,16). A rastreabilidade, através da testagem dos profissionais de saúde, seja por meio de RT-PCR, sorologias e testes rápidos, é o método ideal para conhecer o perfil epidemiológico da COVID-19 e, assim, adotar medidas de prevenção a esses profissionais, familiares, amigos e pacientes(11,16).
O RT-PCR, padrão-ouro no diagnóstico da COVID-19, está indicado para verificar o RNA da molécula do SARS-CoV-2 na fase aguda da doença, entre o terceiro e o sétimo dia do início da sintomatologia, a partir da coleta de amostra na região nasofaringe. Cabe pontuar que, após o décimo dia, a quantidade de RNA tende a diminuir. Nos casos de inativação genética viral, o teste molecular poderá ser detectável de duas a seis semanas, não indicando uma relevância na transmissibilidade da doença(39-40). Portanto, é importante identificar, precocemente, a ativação do vírus, para que condutas de isolamento ou afastamento de profissionais de saúde e internações em casos graves sejam realizadas adequadamente pelos serviços e saúde(40-41).
No que se refere aos testes imunocromatográficos (testes rápidos para IgM/IgG) e testes sorológicos (anticorpos IgM, IgA e IgG), podem auxiliar no mapeamento dos profissionais de saúde que de alguma forma já tiveram a COVID-19 ou foram expostos ao vírus; porém, ressalta-se que não têm função de diagnóstico(42). Os testes de positividade para IgM ou IgA representam uma infecção aguda, já os de IgG positivo indicam contato prévio com o vírus, conferindo uma possível imunidade; contudo, não se sabe, até o presente momento, se a infecção confere imunidade neutralizante e duradoura(39).
No Brasil, algumas recomendações são delineadas para orientar os serviços de saúde ou empresas na realização de testes para COVID-19, nomeadamente: detectar os casos precoces com a realização do RT-PCR, pois evidencia-se a fase ativa da doença em que os indivíduos estão transmitindo o vírus; os testes sorológicos/testes rápidos não são recomendados para detecção precoce de casos, uma vez que indicam doença pregressa; os profissionais afastados por motivo de suspeita ou confirmação da COVID-19 deverão assinar o documento sobre o cumprimento de seu isolamento domiciliar; os testes de RT-PCR devem ser realizados em laboratórios habilitados pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN)(43).
Um fator importante na transmissibilidade da COVID-19 é a alta carga viral no trato respiratório superior, mesmo entre pacientes pré-sintomáticos. Esse fato comunga com estudo que relatou a positividade do vírus em grupos estratificados como assintomáticos, sem nenhuma suspeita clínica da doença no momento da coleta de swabs de nariz e garganta(20). Além do mais, a triagem baseada apenas em sintomas clínicos não permite diagnosticar indivíduos com infecção e tampouco controlar a transmissão da COVID-19. Triar e testar grupos assintomáticos e sintomáticos permitem tomar condutas de contenção do vírus, como afastamento dos profissionais de saúde infectados e bloqueio das admissões nas enfermarias(20,44).
As abordagens de triagens focadas apenas em profissionais de saúde sintomáticos são inadequadas para suprimir a disseminação nosocomial. Estudos sugerem que se faça uma triagem em massa e um isolamento de indivíduos assintomáticos, para interromper a cadeia de transmissibilidade do novo coronavírus. Indica-se realizar testes semanais em assintomáticos para mitigar a propagação viral, uma vez que foi observada uma redução progressiva na transmissão do SARS-CoV-2 de 16 a 23%, quando os resultados dos testes realizados estavam disponíveis em até 24 horas(45).
Outra estratégia empregada pelos serviços de saúde, com vistas à proteção das equipes de saúde e de apoio, foi a realização de treinamentos sistemáticos, que constitui um dos principais pontos de discussão entre organizações como OMS(37), CDC(46) e ANVISA(4). Apesar das constatações mandatórias sobre a estruturação de treinamentos, sejam eles prévios ou no decorrer do surto, novas demandas de capacitações poderão surgir devido à escassez de conhecimento fisiopatogênico que ainda permeiam esta pandemia. Portanto, a proatividade, secundária aos processos de treinamento, deve ser encorajada, estimulando os gestores de serviços para o desenvolvimento e as atualizações de checklists, protocolos, avisos prévios, disponibilizados cotidianamente nos serviços de saúde junto aos profissionais, certificando o alcance das informações.
As evidências dessa RIL no que se refere à estruturação de treinamentos para prevenção da COVID-19 em profissionais de saúde mostram que, dentre os temas abordados, destacam-se a paramentação e desparamentação dos EPIs(9-10,17). Nesse sentido, os treinamentos efetivos podem melhorar as habilidades individuais dos profissionais, mitigando contaminações desses trabalhadores pelo COVID-19. Estudos desta RIL mostraram melhoria significativa de conhecimentos e habilidades dos profissionais após as intervenções educativas realizadas(9-10,17). Esse fato é corroborado na literatura, que evidencia que paramentar e desparamentar repetidas vezes possibilita o desenvolvimento da habilidade necessária ao manuseio dos EPIs, inclusive para aprender sobre como lidar com as restrições físicas impostas por eles(27). Acrescenta-se ao desenvolvimento de habilidades incondicionalmente seguras aos procedimentos de paramentação e desparamentação, a higiene meticulosa das mãos durante todo o processo, com destaque ao fato de que na remoção dos EPIs, a higienização das mãos deve ser realizada item a item(4).
O interesse no treinamento para o uso dos EPIs resultou na criação de uma função dentro do quadro funcional de profissionais da saúde no hospital, descrito em um dos estudos da amostra, denominada “dofficer”, que se configura no papel de acompanhamento e supervisão à etapa dos procedimentos de paramentação e desparamentação. Por meio desse acompanhamento, é possível detectar falhas no processo, permitindo, em tempo real, a sua correção e identificação de pontos frágeis que, eventualmente, repetem-se no processo em questão para a produção de novas capacitações(13).
Já a evidência que focou em treinamentos voltados à assistência a pacientes (simulados) com COVID-19 proporcionou elencar falhas ativas dos profissionais de saúde e riscos latentes a que estavam expostos, além de demonstrar elevados níveis de ansiedade devido à falta de treinamentos anteriores e de familiaridade com a situação(15). Outros temas abordados nos treinamentos foram higienização das mãos(17), descarte de resíduos hospitalares(17) e realização de procedimentos de alto risco de contaminação(15). Considerando a transmissão de pessoa para pessoa da COVID-19 por meio de gotículas, mãos e superfícies contaminadas, a interrupção da cadeia de transmissão pode ser reduzida a partir da higienização frequente das mãos com água e sabão ou com um desinfetante à base de álcool, devendo essa prática ser incentivada e incorporada aos treinamentos organizacionais.
Em relação aos métodos de ensino empregados nos treinamentos, destaca-se o ganho obtido com a estruturação intervenções educativas pautadas em simulação e vídeos educativos, os quais se mostraram efetivos para melhorar conhecimentos e habilidades profissionais. Pode-se apontar como um diferencial a simulação clínica in situ (no próprio ambiente de trabalho dos profissionais), aliada ao uso de manequins de alta fidelidade, buscando tornar o cenário o mais realístico possível aos profissionais. Nesse tipo de treinamento, além da avaliação de conhecimentos e habilidades, é possível detectar outros pontos em torno do trabalho em equipe e da comunicação, tais como identificar atos inseguros praticados pelos profissionais e riscos presentes no ambiente laboral, contribuir para reduzir a ansiedade e aumentar a confiança e preparação da equipe(15).
Já com relação à utilização de vídeos educativos, embora essa tecnologia não permita a imersão dos profissionais em situações que repliquem a realidade, mostra-se eficaz no que se refere ao tempo e aos recursos para realizar o treinamento simultâneo de muitos participantes. Em resposta à atual situação pandêmica de COVID-19, o treinamento com vídeo para o desenvolvimento de habilidades técnicas como colocar e retirar o EPI, em contraposição ao treinamento por simulação, pode fornecer um meio de treinar um grande número de pessoal, ao mesmo tempo em que minimiza a quantidade de tempo e de EPI usado no treinamento, garantindo o distanciamento social(9).
Limitações do estudo
A falta de pesquisas anteriores sobre o tema abordado pode ser apontada como uma limitação deste estudo. Nesse sentido, ainda que as principais bases de dados nacionais e internacionais tenham sido rigorosamente consultadas, a temática é atual, o que pode evidenciar que identificar uma limitação deste tipo deve, também, apontar novas demandas de investigações.
Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública
O debate desenvolvido nessa RIL fornece importantes subsídios para a atuação de enfermeiros e gestores de serviços hospitalares, face à gestão de risco relacionada à assistência prestada por profissionais de saúde no cenário da COVID-19. Assim, traz contribuições para atuação desses atores na esfera política e social, nas discussões e deliberações de medidas preventivas e de diagnósticos da doença; na dimensão gerencial, no que tange à aquisição, qualidade, quantidade e conservação de EPIs e quanto ao desenvolvimento de novos protocolos, fluxos e rotinas. Contribui, ainda, para a efetivação de estratégias comprovadamente eficazes de educação continuada voltadas ao enfrentamento da pandemia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Analisar as evidências científicas acerca das principais medidas de biossegurança para prevenção de COVID-19 em profissionais de saúde possibilitou disparar uma importante discussão acerca dos EPIs na perspectiva da transmissibilidade do SARS-CoV-2. Na amostra encontrada nesta RIL, os autores puderam corroborar que as medidas de biossegurança devem considerar o efetivo emprego das recomendações acerca do uso dos EPIs, a reestruturação de novas rotinas e fluxos operacionais e clínicos na prática dos serviços, a realização de monitoramento dos profissionais da saúde por triagem abrangente e rastreabilidade, e o emprego sistemático de treinamentos que permitam capacitar equipes para lidar com patógenos altamente infecciosos e situações de surtos de doenças.
As novas demandas de capacitações estão exigindo dos profissionais ajustes e atualizações emergentes, de acordo com a perspectiva da transmissibilidade do SARS-CoV-2, considerando o reconhecimento da qualidade do material dos EPIs e das possíveis restrições auditivas e visuais, bem como a condição desconfortável causada pelos mesmos. Ainda, as evidências sinalizam a importância de estudo estrutural prévio das unidades que irão receber os pacientes com COVID-19, considerando, entre outros, os riscos latentes, falhas em equipamentos, problemas elétricos, falta de materiais e de insumos, fluxos de passagem e transporte inadequado. Então, espera-se, diante da pandemia de COVID-19, que os serviços de saúde possam realizar mudanças estruturais e treinamentos sistemáticos, a fim de diagnosticar situações específicas nesse novo modelo de atenção à saúde.
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FOMENTO
O presente trabalho foi realizado com o apoio do Programa de Excelência Acadêmica da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (PROEX/CAPES).
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Editado por
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EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa
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EDITOR ASSOCIADO: Fátima Helena Espírito Santo
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
06 Set 2021 -
Data do Fascículo
2022
Histórico
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Recebido
05 Maio 2020 -
Aceito
18 Abr 2021
Fonte: Moher et al. (2009)(