O que sabemos sobre o flushing para a manutenção de cateteres intravenosos em adultos hospitalizados?RESUMO
Objetivo: buscar evidências sobre o uso do flushing para prevenir a ocorrência de complicações na terapia intravenosa.
Métodos: revisão integrativa em bases de dados, com emprego de descritores e critérios de seleção. Os dados foram coletados em 12 artigos com utilização de instrumento e, posteriormente, classificados, sumarizados e agregados para síntese do conhecimento.
Resultados: evidenciou-se que: a seringa pré-carregada resultou na menor ocorrência de obstrução do cateter; a frequência irregular do flushing ocasionou flebite avançada; o uso do dispositivo Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) gerou menor incidência de infecção sanguínea; a solução heparinizada não resultou em menor taxa de falha do cateter central; o volume e frequência do flushing não foram preditores de falha do cateter; a prática do flushing não se mostrou incorporada entre os profissionais. Conclusão: há divergências sobre o volume, frequência, solução e dispositivos utilizados no flushing. Novas tecnologias podem reduzir complicações, como obstrução e infecção.
Descritores: Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Obstrução do Cateter; Dispositivos de Acesso Vascular; Segurança do Paciente
ABSTRACT
Objective: to evidence the use of flushing to prevent complications from intravenous therapy.
Methods: an integrative review in databases, using descriptors and selection criteria. Data were collected in 12 articles using an instrument and later classified, summarized and aggregated for knowledge synthesis.
Results: it was evident that: the pre-filled syringe resulted in a lower occurrence of catheter obstruction; irregular flushing frequency caused advanced phlebitis; the use of Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) generated a lower incidence of blood infection; heparinized solution did not result in a lower central catheter failure rate; flushing volume and frequency were not predictors of catheter failure; flushing practice was not shown to be incorporated among professionals.
Conclusion: there are disagreements about the volume, frequency, solution and devices used in flushing. New technologies can reduce complications such as obstruction and infection.
Descriptors: Advanced Practice Nursing; Catheterization; Medication Errors; Biomedical Technology; Infusions; Intravenous
RESUMEN
Objetivo: buscar evidencia sobre el uso del flushing para prevenir complicaciones en la terapia intravenosa.
Métodos: revisión integradora de bases de datos, utilizando descriptores y criterios de selección. Los datos se recolectaron de 12 artículos utilizando un instrumento y, posteriormente, se clasificaron, resumieron y agregaron para la síntesis de conocimientos.
Resultados: se evidenció que: la jeringa precargada resultó en la menor incidencia de obstrucción del catéter; la frecuencia irregular del flushing causaba flebitis avanzada; el uso del dispositivo de Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) resultó en una menor incidencia de infecciones sanguíneas; la solución heparinizada no dio como resultado una tasa de falla del catéter central más baja; el volumen y la frecuencia del flushing no fueron predictores de falla del catéter; no se demostró que la práctica del flushing se incorpore entre los profesionales. Conclusión: existen desacuerdos sobre el volumen, la frecuencia, la solución y los dispositivos utilizados en el flushing. Las nuevas tecnologías pueden reducir complicaciones como la obstrucción y la infección.
Descriptores: Enfermería; Atención de Enfermería; Obstrucción del Catéter; Dispositivos de Acceso Vascular; Seguridad del Paciente
INTRODUÇÃO
O flushing é a injeção manual de cloreto de sódio a 0,9% (SF 0,9%), realizada em cateter venoso periférico ou central, com o objetivo de limpar o cateter, avaliar seu funcionamento e prevenir complicações. As boas práticas do flushing são essenciais para manter a permeabilidade do cateter com um fluxo semelhante ao do perfil da veia, impedindo que haja oclusão pelo acúmulo de sangue e outros produtos na superfície interna do cateter, além de remover depósitos de fibrina do lúmen e prevenir interações devido à incompatibilidade de fluidos/medicamentos(1-3).
Essas boas práticas do flushing vêm sendo estabelecidas através de diretrizes baseadas em evidências científicas, as quais visam promover uma prática assistencial segura e efetiva. Na atualidade, em âmbito nacional, destacam-se as diretrizes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, internacionalmente, da Infusion Nurses Society (INS), que têm norteado os cuidados relacionados ao flushing. Neste sentido, tais diretrizes recomendam a avaliação do refluxo sanguíneo antes de cada infusão e a aplicação da técnica do flushing, conforme a ordem SAS, antes e depois da administração de cada medicamento: injeção de SF 0,9% (S), seguida da administração (A) de medicamentos ou fluidos e, por fim, o flushing de SF 0,9% (S)(2,4-5).
O procedimento de manutenção da permeabilidade do cateter é um cuidado de responsabilidade da equipe de enfermagem, para o qual se faz necessário ter conhecimento e competência, requisitos que lhe permite prevenir falhas, notificar os erros e promover a segurança e o bem-estar dos pacientes que utilizam medicamentos por via intravenosa(6). Estudos nacionais e internacionais apresentam resultados indicativos de uma variabilidade na prática do flushing, apontando dificuldades dos profissionais de enfermagem na sua implementação(7-12).
No caso dos estudos relacionados aos cateteres venosos periféricos (CVP), em investigação de coorte que avaliou a incidência de obstrução em pacientes hospitalizados em uma clínica médica de Portugal e o uso do flushing para a prevenção de obstruções, os autores acompanharam os cuidados realizados pelos enfermeiros na administração de medicamentos intermitentes, desde o seu preparo. A incidência de obstrução foi de 50%, e o flushing foi um cuidado adotado pelos enfermeiros para a prevenção da obstrução, mas não houve uniformidade, pois, na maioria das circunstâncias, foi empregado antes para a avaliação da permeabilidade do cateter e, em outras, antes ou após o medicamento. Quanto ao volume, foram adotadas as infusões de 3, 5 e 10 ml de solução fisiológica a 0,9%(7).
Nos cateteres venosos centrais (CVC), pesquisa que buscou compreender as práticas de flushing entre enfermeiras americanas de cuidados intensivos evidenciou que, das 632 respondentes do survey, 64,6% usavam solução salina, 31%, uma combinação de solução salina com heparina, 4,4%, somente heparina e 0,5%, alteplase. Os volumes mais comuns foram de 10 ml, para solução salina, e 3 ml, na heparina, com variação da concentração da heparina. Os autores concluíram que as práticas de flushing em cateteres centrais variam amplamente(8).
Sobre a forma de preparo do flushing, estudos apontam que seringas pré-carregadas com solução salina estão associadas a um aumento do tempo de permanência do cateter, redução no tempo necessário para preparar o flushing e do risco de contaminação do dispositivo ou solução, a manutenção da pressão positiva durante a lavagem, além do potencial de ajudar a promover a adesão aos protocolos clínicos e diretrizes para flushing(9-10). Todavia, em muitas instituições, a solução para a realização do flushing ainda requer preparo prévio, envolvendo o consumo de agulha para aspiração, seringas e as ampolas de solução(11).
Quanto à técnica do flushing, em revisão sobre o flushing pulsátil, os autores afirmaram que esta técnica é mais eficiente do que o flushing contínuo. A prática se apoia na dinâmica de fluxo dos fluidos, ou seja, tensão de cisalhamento da parede, que é mais eficiente na limpeza de depósitos sólidos nos cateteres em comparação ao fluxo contínuo de 10 ml(12). Mais recentemente, experimento desenvolvido em laboratório com coelhos avaliou o efeito de diferentes métodos de flushing nos vasos sanguíneos: fluxo pulsátil, fluxo contínuo e nenhum tratamento. Ao final, evidenciou-se que o fluxo contínuo foi superior ao pulsátil, pois produziu menos lesão ao endotélio e tecidos adjacentes, porém está mais sujeito à trombose. Os autores sugeriram a necessidade de avaliar as condições vasculares do paciente antes de eleger o método de flushing(13).
Esses dados sobre o volume, a solução utilizada, a forma de preparo e a técnica empregada indicam uma lacuna de conhecimento sobre o flushing. Por sua vez, as práticas inadequadas de manutenção do cateter ocasionam a obstrução, caracterizada pela oclusão do lúmen, devido à formação de coágulo sanguíneo ou precipitado de fármacos. Os sinais de obstrução do cateter são interrupção da infusão, acionamento do alarme de oclusão da bomba de infusão e fluxo lento(5). Sua frequência varia, em média, de 15 a 66% para os CVC e de 20 a 69% para os CVP, dependendo do dispositivo e da população(9).
Diversos estudos têm apontado a ocorrência da obstrução em cateteres venosos enquanto desfecho, que compromete a segurança do paciente(14-15). Um exemplo é o estudo que determinou a incidência de eventos adversos relacionados ao CVP durante a sua permanência e remoção a partir da avaliação de 815 cateteres em 573 pacientes hospitalizados em enfermarias clínicas e cirúrgicas na França. A incidência de eventos adversos foi de 52,3/100 cateteres, com destaque para flebite, hematoma e extravasamento. O evento adverso mecânico mais frequente foi a obstrução do cateter, com incidência de 12,4/100 cateteres(14).
Além da interrupção da terapia intravenosa, a obstrução ocasiona dor associada à resistência do fluxo do dispositivo, risco de infecção, pois o sangue coagulado poderá ser um meio de cultura, trombose relacionada ao cateter, além do aumento dos custos da assistência médica por gasto de recursos na troca dos dispositivos e tempo da equipe assistencial(1,3).
Em face do alto grau de variação na prática da manutenção da permeabilidade de dispositivos periféricos e venosos centrais observados em pesquisas sobre a temática em tela(1,3,7-12), que indicam a necessidade de mais evidências sobre o volume, técnica e regime a serem aplicados, bem como sobre os efeitos do flushing na prevenção de complicações, justifica-se a presente proposta de revisão, no intento de contribuir com conhecimentos que sustentem a prática profissional.
OBJETIVO
Buscar evidências sobre o uso do flushing para prevenir a ocorrência de complicações na terapia intravenosa.
MÉTODO
Tipo de estudo
Revisão Integrativa da Literatura, método escolhido, pois permite a síntese de múltiplos estudos publicados, neste caso, sobre o flushing, possibilitando conclusões gerais a respeito de um tema, conhecimento que na pesquisa em tela tem potencial contribuição para prática da enfermagem. Foi desenvolvida em seis etapas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa da revisão; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados; e apresentação da revisão/síntese do conhecimento(16). Utilizou-se o suporte da ferramenta PRISMA para o desenvolvimento do estudo(17).
Procedimentos metodológicos
A busca na literatura para a inclusão/exclusão dos estudos foi feita nas bases de dados internacionais: National Library of Medicine (MEDLINE via PubMed), Cochrane, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via EBSCOhost, Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), Embase/ e na Literatura da América Latina e Caribe (LILACS), por meio do Portal de Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
A partir da identificação da necessidade da síntese do conhecimento, considerando as divergências sobre a prática do flushing entre os profissionais de enfermagem e seus efeitos na manutenção da permeabilidade do cateter, elaborou-se a questão que guiou a revisão, primeira etapa do método, estruturada através do mnemônico PICo: o que tem sido abordado na literatura sobre a prática do flushing para a manutenção da permeabilidade de cateteres intravenosos (fenômeno de interesse) utilizados em pacientes adultos (população) hospitalizados (contexto)?
A fonte dos dados da pesquisa foi artigos científicos. Os termos empregados para a busca nas bases de dados foram selecionados no CINAHL Headings, Medical Subject Headings (MeSH) como MeSH terms e All Fields, e nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) como descritores e palavras-chave. Os descritores elencados foram: Dispositivos de Acesso Vascular, Cateteres Venosos Centrais, Cateterismo Periférico, Grau de Desobstrução Vascular e Obstrução do Cateter. No cruzamento dos descritores, foram utilizados os operadores booleanos AND e OR, visando obter maior número de artigos possíveis para responder à pergunta norteadora.
A pesquisa nas bases foi realizada nos meses de janeiro e fevereiro de 2021. A estratégia utilizada na MEDLINE (via PubMed) está apresentada no Quadro 1, de forma ilustrativa, sobre como se deu o processo de busca dos artigos científicos. As palavras e termos incluídos foram combinados em uma estratégia de pesquisa única, adaptada de acordo com as especificidades de cada base utilizada na revisão.
Para a seleção, segunda etapa da revisão, foram incluídos artigos provenientes de pesquisas originais e de revisões sistemáticas publicados entre 2016 e 2020. Esse recorte de cinco anos foi estabelecido, devido ser o ano de atualização das recomendações e diretrizes internacionais reconhecidas para a prática de enfermagem: Standards for Infusion Therapy do Royal College of Nursing e Infusion Therapy Standards of Practice da Infusion Nurses Society; com texto completo disponível; nas línguas: português, inglês e espanhol; que tratassem de cateteres venosos, abordando a intervenção do flushing na manutenção do cateter. Foram excluídos artigos que tratavam da população pediátrica e neonatal, que se referiam ao uso de cateter em ambiente ambulatorial e domiciliar, uso do cateter para outras funções que não a infusão de medicamentos, além de artigos que trataram de cateteres venosos de hemodiálise.
No processo de seleção, após o cruzamento dos descritores e palavras-chaves em cada base escolhida, foram aplicados os filtros iniciais de “texto completo”, do tipo “artigo”, “idioma” e “recorte temporal”. Em seguida, com o auxílio do software Mendeley, foram excluídas as referências duplicadas. Após essa etapa, os artigos encontrados foram submetidos à leitura exploratória do título e/ou resumo. Aqueles considerados aderentes à temática foram pré-selecionados para a fase posterior, de leitura do conteúdo na íntegra. Na avaliação do texto completo, os artigos foram classificados em dois níveis: elegíveis ou inelegíveis. Os elegíveis foram aqueles artigos que, em seu conteúdo, referiam características relacionadas ao flushing, como técnica, tipo de solução, volume, momentos do seu emprego (antes, entre, depois da administração dos medicamentos). Já os classificados como inelegíveis foram aqueles que não se referiam aos pacientes adultos hospitalizados e não se referiam ao uso de cateter para a administração de medicamentos.
Coleta, organização e análise dos dados
A 3ª fase da revisão foi a de coleta de dados dos artigos previamente selecionados. A extração dos dados foi realizada através de um instrumento elaborado pelos autores, que continha informações sobre ano de publicação e país de realização do estudo, desenho metodológico empregado, amostra, objetivo do estudo, resultados encontrados e recomendações e/ou conclusões. Esses dados, após coletados, foram sumarizados com a adoção de um quadro sinóptico, no qual foram reunidas as principais informações relacionadas à questão de pesquisa. Os estudos incluídos receberam o código E para estudo, seguido do número arábico, conforme ordem de captação.
A 4ª fase foi a de análise crítica dos estudos incluídos, que considerou a qualidade das informações levantadas nos estudos na compreensão do problema apresentado e resposta à questão de pesquisa delineada. Assim, os dados previamente organizados foram categorizados em relação às características do flushing (técnica, volume, regime, preparo) e seus efeitos na manutenção da permeabilidade do cateter, bem como em relação à implementação do flushing na prática clínica, a partir da qual foi feita a agregação dos dados e procedeu-se a síntese de conhecimento pretendida.
Após a apresentação dos resultados quanto a essa síntese, os mesmos foram discutidos na quinta fase considerando a literatura existente sobre o tema, estabelecendo interfaces com a prática de enfermagem e os conceitos que suportam a segurança da terapia intravenosa ao paciente. Isso possibilitou a interpretação dos resultados, produto final da revisão integrativa (sexta etapa). No desenvolvimento da revisão, foram respeitados os aspectos éticos quanto aos direitos dos autores, com inclusão na listagem das referências de todos os trabalhos citados no decorrer do texto.
RESULTADOS
Nas buscas nas bases de dados, foram identificados 29.894 artigos utilizando a estratégia escolhida. Na primeira rodada de seleção, foram excluídos os estudos que não atendiam ao critério de ano de publicação, idioma e formato do texto, o que reduziu o quantitativo para 8.794 estudos. Com o auxílio do software Mendeley, foram excluídas as referências duplicadas (1.495). Assim, estavam disponíveis para a próxima fase da seleção 7.190 estudos. Após a leitura exploratória do título e do resumo, foram excluídos 7.136 estudos que não apresentaram aderência à questão de pesquisa, restando 54 para análise do conteúdo integral.
Dois revisores realizaram a leitura analítica dos 54 estudos restantes na íntegra, para verificar a contribuição do artigo pré-selecionado na resposta à questão do estudo. As discordâncias entre os autores foram colocadas em discussão até que um consenso fosse alcançado. Após essa etapa, foram excluídos 42 estudos, por se referirem à população pediátrica, o uso de cateteres em ambiente domiciliar ou o uso do cateter para outras funções que não a infusão de medicamentos. Ao final, 12 estudos constituíram o corpus da investigação e passaram por leitura interpretativa. A Figura 1 ilustra o fluxo de seleção.
Dos 12 artigos encontrados, o maior quantitativo de pesquisas foi desenvolvido na Europa, com quatro estudos, seguido pela Oceania, com três. A América do Sul e Ásia tiveram dois estudos cada, seguidos pela América do Norte e África, com um estudo em cada território.
Os artigos se distribuíram por todo o período pesquisado (2016-2020), com maior concentração (n=6/50%) em 2018, seguidos de 33% (n=4) das publicações nos últimos dois anos, o que evidencia a discussão atual da prática. Quanto aos dispositivos estudados, 50% (n=6) foram relacionados ao cateter periférico, 33% (n=4), ao central e 17% (=2), ao central de inserção periférica. As principais informações dos 12 estudos sobre o flushing foram organizadas no Quadro 2.
A síntese construída após a agregação dos resultados das pesquisas selecionadas indicou que o conhecimento atual sobre o flushing se organizou em duas unidades-síntese:
1) Flushing - volume, regime, solução, preparo e técnica: efeitos na ocorrência de complicações na terapia intravenosa
Em relação aos CVP, o volume e o intervalo na realização do flushing não interferiram na ocorrência de obstrução, em contrapartida, o maior número de manipulações do CVP ao longo do dia se apresentou como fator preditor da sua falha (E1(18)); a negligência ou realização irregular do flushing gerou estágio avançado de flebite em pacientes em uso de CVP (E5(22)); e o preparo do flushing com seringas pré-carregadas reduziu significativamente a ocorrência de obstruções, com aumento do tempo de permanência do cateter e redução dos custos relacionados (E10(27); E12(29)).
No que se refere aos CVC, os estudos reiteraram a ausência de diferenças da HS em relação à NS para a manutenção destes dispositivos na ocorrência de falha do cateter (E2(19) e E9(26)); a técnica do flushing com fluxo laminar utilizando o sistema VAMP em pacientes com PICC se apresentou eficaz e preveniu maior infecção de corrente sanguínea em relação ao método tradicional do flushing (E7(24)).
2) Implementação do flushing na prática clínica pela equipe de enfermagem: características, fatores associados e intervenções para melhorias
Quanto à implementação do flushing, as práticas de enfermagem na manutenção dos CVP apresentaram inconsistências e nem sempre respeitaram as recomendações atuais de boas práticas (E3(20); E5(22); E6(23)). Dentre os fatores relacionados, destacaram-se a falta de diretrizes/protocolos sobre os cuidados com cateter e a realização do flushing, o que implicou negligência e falhas na prática (E5(22)); a experiência profissional <5 anos e a participação recente em programas de treinamento se apresentaram como fatores associados de maneira positiva na realização do flushing pela equipe de enfermagem em CVC (E4(21)).
Estudos envolvendo CVP, CVC e PICC mostraram que a educação/treinamento da equipe de enfermagem gerou resultados positivos na manutenção de dispositivos intravenosos (E8(25); E11(28); E12(29)). As práticas implementadas que geram melhorias foram educação multimodal realizada nos melhores horários para a equipe de enfermagem, o uso de bundles baseados nas melhores evidências científicas alinhado à capacitação sobre a prática do flushing e a realização de auditorias internas para acompanhamento de indicadores de segurança na terapia intravenosa.
DISCUSSÃO
Os dados dos estudos que integraram o corpus desta revisão reiteraram a relevância do procedimento do flushing na manutenção dos cateteres intravenosos, bem como o seu papel na prevenção de complicações relacionadas à terapia endovenosa, aspecto que vai ao encontro de outras investigações sobre este tema(7,30).
Um dos resultados obtidos foi sobre o volume do flushing, que não demonstrou diferenças do uso de 3 ou 10 ml na ocorrência de obstrução em CVP. Nesse ponto, a INS recomenda o uso de um volume mínimo de solução de flushing igual ao dobro do volume interno do sistema do cateter, ou seja, o cateter com os dispositivos adicionais(5). Isso se traduz em 3-5 ml para um CVP e 10 ml para um CVC, aumentando para 20 ml após a coleta de sangue ou no flushing após a administração de medicamentos vesicantes. Ademais, fatores devem ser considerados na escolha do volume do flushing, que incluem o tipo e tamanho do cateter, a idade do paciente e o tipo de terapia intravenosa a ser administrada(1-4).
Nosso achado sobre as diferenças na prática do flushing em relação ao volume corrobora a literatura, segundo a qual, atualmente, não existe uma padronização das práticas de flushing, que pode advir da ausência de evidências que indiquem o volume certo a ser utilizado(7,9). Essa falta de padronização é ilustrada nas pesquisas sobre esse tema(9,31-32).
Estudo analisou a frequência, o tipo e o volume de flushing utilizado em CVP por 35 enfermeiras que atuavam em setores médico-cirúrgicos de um hospital acadêmico nos EUA. As enfermeiras receberam um formulário no qual deveriam registrar quatro flushes realizados durante o seu turno de trabalho, especificando o tipo de flushing, o horário e o volume empregado. Além disso, ao final do turno, precisavam definir o status do cateter, se estava pérvio, ocluído, infiltrado, removido ou outro. Foram registrados 538 flushes, a maioria categorizada como do tipo manutenção do cateter. Os volumes dos flushes documentados nos formulários indicaram que esses variaram de 02 a 10 ml, com maior frequência para 10 ml. A análise da associação da frequência e do volume do flushing com o status do cateter ao final do turno indicou uma relação positiva, isto é, os cateteres pérvios foram os que receberam o flushing com maior frequência e volume(31).
Já o survey sobre a prática do flushing de enfermeiras australianas analisou as respostas de 1.178 questionários, das quais 1.028 referiam manusear o CVP, e 584, o CVC. A seringa de 10 ml foi usada pela maioria dos entrevistados que manuseavam o cateter periférico (75%) e centrais (82%). O quantitativo de participantes que referiu utilizar seringas com volume menor que 10 ml foi maior entre os que manejavam o cateter periférico (24%). O uso de seringas pré-carregadas em ambos os grupos foi em torno de 10%. O volume de 10 ml foi o mais comum entre os entrevistados tanto no cateter periférico quanto no central, seguido do volume de 5 ml. Em relação à frequência do flushing, foram variadas, sendo os horários mais comuns antes e depois do medicamento (23% do CVP e 21% do CVC), e antes e depois e após 6 horas da administração do medicamento (23% CVP e 21% CVC). O estudo concluiu que houve inconsistência das práticas e indicou que o volume e o intervalo de realização do flushing requerem maior investigação(9).
Estudo observacional também avaliou a prática de administração da medicação intravenosa (preparo, administração e documentação) e de realização do flushing em CVP por enfermeiros de uma área clínico-cirúrgica, comparando tal prática com as recomendações da política institucional. Em relação à administração dos medicamentos, 28 (34%) foram em bolus, 33 (44%), em bags (bolsas de solução) e 18 (22%), por meio de buretas. No caso das medicações em bolus, em 86% delas, houve flushing antes e depois; nos bags, a maioria de 100 ml de solução, em 100% das administrações, não ocorreu o flushing antes e depois; e nas buretas, em 100%, não houve o flushing antes, e, em 72%, não houve depois. Quando realizado, foi utilizado majoritariamente o volume de 10 ml. Este resultado reforçou a necessidade de ações contínuas para mudanças atitudinais dos profissionais, já que o flushing, para manter a permeabilidade do cateter e impedir a mistura de soluções incompatíveis, deve ser empregado independente da forma de administração do medicamento(32).
Essas investigações de suporte à discussão evidenciam, além das diferenças em relação ao volume empregado, falhas na prática do flushing quanto aos momentos e frequência de sua realização, bem como a correlação de tais falhas com a ocorrência de complicações, aspecto também apontado por um dos estudos da nossa revisão(22), no qual a negligência da prática do flushing em CVP resultou em graus avançados de flebite.
A formação de trombos ou flebites, assim como a proliferação microbiana no local de inserção do CVP, podem desencadear infeções nosocomiais que, consequentemente, aumentam o tempo de internação dos pacientes, os custos associados ao tratamento e a mortalidade(10). Essas complicações também influenciam no bem-estar do paciente, particularmente a nível psicológico, uma vez que requer um novo procedimento de punção venosa, que tem potencial para aumentar os níveis de ansiedade, estresse e dor sentida pelo paciente(33).Em dois estudos incluídos nesta revisão, o uso de seringas pré-carregadas reduziu significativamente as falhas nos CVP e a ocorrência de complicações, aumentou o tempo de permanência desse dispositivo e reduziu os custos relacionados(27,29). Pontua-se que as seringas pré-carregadas são comercializadas com o intuito de minimizar a escolha incorreta do tamanho da seringa e da solução a ser utilizada. São produzidas no diâmetro de 10 ml, com volumes de 3, 5 e 10 ml de NS para serem administradas de acordo com o cateter(9).
Nossos resultados sobre a seringa pré-carregada vão ao encontro dos de outras investigações, que apontam os impactos clínicos e financeiros positivos da incorporação dessa tecnologia(34-35). Pesquisa de avaliação econômica mostrou que o uso da seringa pré-carregada promoveu redução de 77% e 62% nas ocorrências de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter e oclusão, respectivamente, comparada com a seringa de preenchimento manual. O custo por flushing foi de R$ 32,88 para a seringa pré-carregada e R$ 98,48 para a seringa preenchida manualmente, com redução percentual do custo de 67%. Assim, a seringa pré-carregada demonstrou ser a opção com melhor custo-benefício para o flushing em pacientes com CVC(34).
Pesquisa que comparou o uso de seringas preenchidas com aquelas preparadas manualmente para o flushing em CVC totalmente implantados em pacientes adultos com câncer avaliou, retrospectivamente, 269 cateteres perfundidos com as seringas preparadas manualmente e 449 com as seringas pré-carregadas. A taxa de remoção do cateter por complicações foi semelhante nos dois grupos, e a incidência de infecção sanguínea relacionada ao cateter foi maior no grupo com a seringa preparada manualmente. A análise estatística aplicada confirmou a associação entre seringa pré-carregada e a redução da infecção sanguínea(35).
Destaca-se que estudos mais recentes apontaram novas tecnologias voltadas a melhorar a adesão à prática do flushing(36-37). Uma delas é o desenvolvimento de uma seringa de câmara dupla, para possibilitar a administração do medicamento e do flushing a partir de uma mesma seringa. Isso revelou um passo importante para facilitar a adoção de boas práticas clínicas em procedimentos por via intravenosa, reduzindo as manipulações do cateter pelo enfermeiro(36).
Nossa revisão não verificou superioridade da HS em relação à NS para a realização do flushing na prevenção de oclusões em CVC(19,26), resultado que é congruente com a recomendação da INS acerca do uso do SF 0,9% na prevenção da oclusão do cateter em populações adultas, tanto nos CVC quanto nos CVP(2,5), bem como com os achados de outras revisões já realizadas(38-39).
Revisão sistemática que avaliou a eficácia do locking (manutenção da permeabilidade do cateter enquanto ele não está em uso) intermitente do CVC com heparina versus a NS para prevenir oclusão analisou 11 ensaios clínicos, envolvendo 2.392 participantes. Os autores pontuaram diferenças nas pesquisas quanto à dose de heparina, ao tempo de acompanhamento dos cateteres e à unidade de análise (participante, cateter ou a linha de acesso). Os resultados combinados de 10 ensaios clínicos envolvendo 1.672 participantes revelaram menos oclusões com a heparina em relação à NS. Todavia, as evidências foram de baixa qualidade(38).
Diante disso, concluiu-se que é incerto o menor número de oclusões do locking intermitente com heparina em comparação à NS. A baixa qualidade das evidências sugeriu que a heparina pode ter pouco ou nenhum efeito na permeabilidade do cateter(38). Nos cateteres periféricos, revisão sistemática com meta-análise também corroborou a indicação das principais diretrizes de que o uso de NS parece superar a solução de heparina na manutenção da permeabilidade do CVP e prevenção de complicações(39).
No que tange à técnica do flushing, um dos estudos destacou a eficácia da técnica alternativa utilizando o sistema fechado VAMP em cateteres PICC(24). Nessa técnica, o flushing aplicado com fluxo contínuo com pressão positiva a partir de um dispositivo com reservatório de 5 ml foi mais eficaz na prevenção da infecção em relação ao método tradicional, que envolveu desconexão do sistema para o flushing com a seringa de 10 ml.
Na Coreia do Sul, foi criado um dispositivo acoplado ao controlador de fluxo do equipo, para que o flushing fosse realizado através do deslizamento deste dispositivo ao longo do equipo, promovendo a limpeza do cateter. Essa tecnologia inovadora mostrou maior eficácia, segurança e conveniência, em comparação com o método de flushing convencional, além de não ter ocorrido complicações relacionadas ao dispositivo intravenoso, incluindo oclusão(37).
Cabe salientar que a INS e a ANVISA indicam o uso da técnica pulsátil como boa prática de flushing(2,4-5). A técnica pulsátil gera um fluxo instável que reduz significativamente os depósitos sólidos, quando comparado ao flushing com fluxo laminar(1-3). Além disso, não apenas o tipo de fluxo, mas também o intervalo de tempo entre dois bolus. Dez bolus curtos de solução de 1 ml interrompidos por breves pausas podem ser mais eficazes na remoção de fibrina, precipitado de medicamento, bactérias intraluminais em comparação com técnicas de baixo fluxo contínuo(5).
Nossos resultados da unidade síntese 2 mostraram que a experiência profissional menor que cinco anos e a participação em programas de treinamento se associaram positivamente à adesão à prática do flushing, enquanto a falta de diretrizes/protocolos sobre os cuidados com o cateter implicou negligência e falhas na realização do flushing.
Esse resultado sobre a experiência foi diferente de estudo que explorou os fatores que influenciavam nos cuidados com a manutenção do CVP, no qual foram analisados os flushes registrados por enfermeiros durante o seu turno de trabalho, bem como os discursos dos enfermeiros sobre essa prática por meio de sessões de grupos focais(31). Os pesquisadores encontraram uma relação linear entre anos de experiência e frequência do flushing. Embora a associação tenha sido considerada fraca, identificou-se um aumento do número médio de flushes de 0,036 para cada ano adicional de experiência. Tal dado quantitativo foi ao encontro dos dados qualitativos produzidos nos grupos focais, nos quais os enfermeiros participantes indicaram que as experiências anteriores de complicações relacionadas ao CVP e de dor do paciente os tornavam mais atentos e cautelosos nos cuidados com o CVP(31).
Isso sinaliza que a variável experiência merece ser investigada em relação à prática do flushing. Acerca do conhecimento sobre as diretrizes do flushing e suas influências nas práticas dos profissionais, considera-se que o conhecimento é essencial na gestão dos cateteres vasculares, o que implica o acesso à educação pelos profissionais sobre o cuidado e manutenção dos cateteres, assim como o acesso às diretrizes claras e baseadas em evidências que objetivem padronizar as práticas(3).
Ilustração disso é vista em pesquisa de implementação de evidências, que objetivou identificar a prática atual em relação à manutenção de CVC, para melhorar o conhecimento entre a equipe de enfermagem e avaliar o aumento da conformidade com as melhores práticas baseadas em evidências. O método incluiu auditoria por meio da observação e análise de prontuário, seguida de feedback. A fase pré-implementação do programa educacional envolveu 22 pacientes e 180 funcionários de enfermagem, e na fase após, 14 e 180, respectivamente(40).
A auditoria inicial de gerenciamento do PICC em relação ao flushing apresentava baixa conformidade, de 2 a 20%, enquanto que, na auditoria de acompanhamento, os critérios relacionados ao flushing atingiram de 83% a 89% de conformidade. Os critérios que atingiram a maior conformidade com as recomendações das melhores práticas foram relacionados à prevenção de infecção da corrente sanguínea e perda do PICC devido à obstrução(40).
Tal resultado indica que a equipe de enfermagem deve ser estimulada a se manter atualizada, com a elaboração de estratégias para a sua participação em programas de educação continuada, estímulo à mudança de comportamento, criação de grupo de experts nas instituições, implementação de novas tecnologias que favoreçam a prática do flushing, elaboração de protocolos baseados em evidências científicas que possam auxiliar nos procedimentos, além de informar aos pacientes sobre a importância de manutenção da permeabilidade do cateter(40-41).
Outros fatores com potencial para influenciar na não adesão ao flushing incluem: o tempo disponível para realizar todos os cuidados de enfermagem; a complexidade e o grau de dependência dos pacientes; o volume de trabalho; o número de enfermeiros; a existência de avaliação periódica dos indicadores de qualidade; e a percepção de uma atividade de baixa prioridade. Tais fatores devem ser objetos de análise, de acordo com cada realidade, em vista da proposição de barreiras de segurança que evitem erros de medicação relacionados ao flushing(7,31).
Limitações do estudo
O desenho metodológico transversal de uma parcela dos estudos incluídos na revisão é uma limitação, considerando o menor nível de abrangência dos resultados desse tipo de estudo na geração de evidências robustas sobre a prática do flushing pela equipe de enfermagem.
Contribuições para a área da enfermagem
Os resultados desta revisão disseminam as melhores práticas de enfermagem em relação ao flushing, particularmente no que se refere às características do procedimento e às tecnologias utilizadas (solução, volume, dispositivos, frequência), o que contribui para reduzir os indicadores da ocorrência de complicações durante a terapia intravenosa e para promover a segurança do paciente.
CONCLUSÃO
Concluímos que as evidências identificadas reiteram divergências sobre o volume, a frequência, a solução de preparo, a técnica e os dispositivos utilizados para a realização do flushing. Novas tecnologias para a prática do flushing podem reduzir complicações, como obstrução e infecção. Nossos achados subsidiam a elaboração de intervenções educativas para ampliar o conhecimento da equipe de enfermagem acerca da manutenção dos cateteres intravenosos empregados nos pacientes submetidos à terapia intravenosa, bem como a proposição de estratégias voltadas a orientar as condutas e promover a adesão de tais profissionais à prática do flushing nos diversos níveis de cuidado.
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FOMENTOO presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001”.
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Editado por
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EDITOR CHEFE: Álvaro Sousa
-
EDITOR ASSOCIADO: Hugo Fernandes
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
25 Fev 2022 -
Data do Fascículo
2022
Histórico
-
Recebido
04 Jun 2021 -
Aceito
28 Set 2021
