Desinfecção com hipoclorito de sódio em superfícies ambientais hospitalares na redução de contaminação e prevenção de infecção: revisão sistemática^*

Resumos

OBJETIVO  Buscar evidências sobre a eficiência do hipoclorito de sódio em superfícies ambientais na redução de contaminação e prevenção de infecção associada à assistência à saúde-IRAS.

MÉTODO  Revisão sistemática em conformidade com a Colaboração Cochrane.

RESULTADOS  Foram analisados 14 estudos, todos experimentais controlados, publicados entre 1989-2013. A maioria resultou em inibição de crescimento microbiano. Alguns apresentaram redução de infecção, da resistência microbiana e da colonização, perda de eficiência na presença de sujidade e vírus secos reidratados.

CONCLUSÃO  O hipoclorito constitui desinfetante efetivo, todavia persiste a questão da relação direta com a redução de IRAS. A ausência de controle de variáveis de confusão nos estudos analisados impossibilitou a metanálise. Não foi possível avaliação de validade interna pelos CONSORT e TREND, pois seus conteúdos não se mostraram apropriados às investigações realizadas, laboratorial e microbiológica. Em razão disso, urge a necessidade de desenvolvimento de protocolo específico para avaliação de estudos dessa natureza.

Desinfecção; Hipoclorito de Sódio; Instituições de Saúde; Infecção Hospitalar; Revisão

OBJECTIVE  To search for evidence of the efficiency of sodium hypochlorite on environmental surfaces in reducing contamination and prevention of healthcare-associated infection HAIs.

METHOD  Systematic review in accordance with the Cochrane Collaboration.

RESULTS  We analyzed 14 studies, all controlled trials, published between 1989-2013. Most studies resulted in inhibition of microorganism growth. Some decreased infection, microorganism resistance and colonization, loss of efficiency in the presence of dirty and surface-dried viruses.

CONCLUSION  The hypochlorite is an effective disinfectant, however, the issue of the direct relation with the reduction of HAIs remains. The absence of control for confounding variables in the analyzed studies made the meta-analysis performance inadequate. The evaluation of internal validity using CONSORT and TREND was not possible because its contents were not appropriate to laboratory and microbiological studies. As a result, there is an urgent need for developing specific protocol for evaluating such studies.

Disinfection; Sodium Hypochlorite; Health Facilities; Cross Infection; Review

OBJETIVO  Buscar evidencias acerca de la eficiencia del hipoclorito de sodio en superficies ambientales en la reducción de contaminación y prevención de infección asociada con la asistencia a la salud-IRAS.

MÉTODO  Revisión sistemática en conformidad con la Colaboración Cochrane. Resultados: Se analizaron 14 estudios, todos experimentales controlados, publicados entre 1989-2013. La mayoría resultó en inhibición de crecimiento microbiano. Algunos presentaron reducción de infección, de la resistencia microbiana y la colonización, pérdida de eficiencia en la presencia de suciedad y virus secos rehidratados.

CONCLUSIÓN  El hipoclorito constituye desinfectante efectivo. Sin embargo, persiste el tema de la relación directa con la reducción de IRAS. La ausencia de control de variables de confusión en los estudios analizados imposibilitó el metanálisis. No fue posible la evaluación de validez interna por los CONSORT y TREND, pues sus contenidos no se mostraron apropiados para las investigaciones llevadas a cabo, tanto de laboratorio como microbiológicas. En virtud de eso, urge la necesidad de desarrollo de protocolo específico a fin de evaluar los estudios de esa naturaleza.

Desinfección; Hipoclorito de Sodio; Instituciones de Salud; Infección Hospitalaria; Revisión

Introdução

Há mais de 30 anos, Spaulding estabeleceu uma abordagem para o tratamento de materiais hospitalares, classificando-os conforme seu risco potencial de contaminação e transmissão de infecção em críticos, semicríticos e não críticos(¹). Tal classificação ainda fundamenta vários guidelines de recomendações para procedimentos de assepsia(²-⁵).

De acordo com essa classificação, os itens críticos são os que entram em contato direto com tecidos orgânicos estéreis ou sistema vascular, bem como demais itens que se conectam a eles. Eles necessitam, portanto, de esterilização. Os itens semicríticos entram em contato com membranas mucosas ou pele não íntegra. Nesses casos, a desinfecção de alto nível é recomendada. E os itens não críticos entram ou não em contato com pele íntegra, mas não com membranas mucosas, sendo recomendada somente a limpeza(¹).

Em 1991, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) propuseram uma categoria adicional à classificação original de Spaulding para os itens não críticos, denominada superfícies ambientais que, por sua vez, podem ser divididas em superfícies de equipamentos (aparelho de raio-X, máquina de hemodiálise etc.) e superfícies de housekeeping(mobiliários, piso, parede, tampo de mesa etc.)(⁶).

Persistem dúvidas sobre o tratamento a ser dado às superfícies ambientais. Teoricamente, se incluídas como itens não críticos na classificação original de Spaulding, elas necessitam somente de limpeza(¹). Mas o Guia de Recomendações para o Controle de Infecção em Estabelecimentos de Assistência à Saúde do CDC considera que superfícies ambientais frequentemente são tocadas pelas mãos e potencialmente podem contribuir com a transmissão secundária pela contaminação das mãos dos profissionais de saúde ou por contato de equipamentos médicos que subsequentemente são utilizados nos pacientes(⁴). É sabido, também, que determinados microrganismos que causam infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) são resistentes a processos comuns de limpeza, sobrevivem por longos períodos em superfícies sob condições secas e podem ser transferidos não somente pelas mãos, como também pela movimentação do ar ambiente(⁷). Tais considerações vêm sendo referidas para defender a desinfecção e não apenas limpeza das superfícies ambientais.

Virtualmente, não tem sido documentado risco de transmissão de infecção por itens não críticos(⁷). No entanto, uma revisão sistemática demonstrou que os estudos disponíveis ainda não permitem uma conclusão e, dada a natureza complexa e multifatorial das IRAS, estudos bem delineados que sistematicamente investiguem o papel da desinfecção de superfícies na transmissão de infecção ainda são necessários(⁸). Por sua vez, o Guia Nacional Baseado em Evidências para Prevenção de Infecção Relacionada a Assistência à Saúde (epic3), ao invés de generalizar o tratamento de qualquer item, recomenda graus de procedimentos de limpeza ou desinfecção, de acordo com circunstâncias de utilização, contaminação e ocorrências de casos de colonização ou infecção(⁹).

Apesar dos novos produtos e novas tecnologias para procedimentos de desinfecção, o hipoclorito de sódio ainda é um dos mais utilizados e acessíveis em termos de custo-benefício. O presente estudo pretende buscar evidências sobre sua eficiência em superfícies ambientais na redução de contaminação e prevenção de infecção associada à assistência saúde - IRAS.

Método

Estudo de revisão sistemática, em conformidade com as recomendações da Colaboração Cochrane. As buscas foram realizadas no período de dezembro de 2013 a fevereiro de 2014 nas bases eletrônicas COCHRANE, LILACS, PubMed/MEDLINE, SciELO, CINAHL, além das referências bibliográficas citadas nas publicações encontradas. Para a investigação optou-se pela estratégia PICO: Participantes = testes in situ ou in vitro com microrganismos comumente isolados em superfícies ambientais e equipamentos hospitalares; Intervenção = aplicação de hipoclorito de sódio; Comparação = outros produtos ou diferentes concentrações do próprio hipoclorito;Outcome (desfecho) = grau de redução de colonização, contaminação ou resistência microbiana, ou prevenção de IRAS.

Consideraram-se os seguintes critérios de inclusão: estudos primários, sem restrição de idioma e período de publicação, obtidos na íntegra. Os critérios de exclusão foram: intervenções multimodais, a falta de uso do hipoclorito de sódio e o não uso do produto em superfícies laboratório.

Para a seleção dos descritores utilizou-se as ferramentas CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), MeSH (Medical Subject Headings Section), do PubMed/MEDLINE, e DeCS (Descritores em Ciências da saúde do Portal BVS), bem como combinações de termos sinônimos obtidos por meio de leituras prévias, resultando nas combinações: "sodium hypochlorite/pharmacology" AND "disinfection/methods" AND hospitalsAND surfac* / "infections control/methods" AND "environmental microbiology" AND hospitals AND surfac* /"cross infection" AND "sodium hypochlorite" /"sodium hypochlorite/pharmacology" ANDhospitals. A estratégia de busca utilizada foi a mesma para cada base de dados, sendo a seleção dos artigos realizada por mais de dois revisores.

Os critérios de análise dos dados perseguiram as seguintes etapas: 1) processo de seleção das publicações; 2) características do estudo (desenho metodológico, escopo, local de realização, microrganismo testado, concentração de hipoclorito de sódio, desfecho, conclusão); 3) análise de evidência pelos protocolos TREND versão 1.0 (delineamento de estudos não randomizados)(¹⁰) e CONSORT (delineamento de estudos randomizados)(¹¹), caso seja possível suas aplicações.

Resultados

A Figura 1 apresenta o resultado do processo de seleção das publicações. Houve predomínio da base PubMed/Medline (99), seguindo-se CINAHL (66), LILACS (7), SciELO (3) e COCHRANE (1). A maioria das publicações foi excluída por constituir duplicata, não ser pesquisa, não atender à questão formulada, ou não ser possível obter na íntegra para definir sobre sua inclusão ou exclusão. Dos 26 estudos restantes, após leitura na íntegra, outros 12 foram excluídos por se tratarem de multi-intervenções simultâneas, não ter testado o hipoclorito de sódio ou tê-lo testado em superfície não ambiental ou testado juntamente com outros produtos, impedindo reconhecimento de seu efeito isolado. Foram incluídos, portanto, 14 estudos.

Figura 1
Processo de seleção dos estudos nas bases de dados - São Paulo, SP, Brasil, 2014

Os artigos não obtidos na íntegra e excluídos foram cinco: 1) Hoefel HHK, Porto BS, Petrillo VF. Soluções germicidas e detergentes para uso no Hospital de Clinicas de Porto Alegre/Desinfetantes e sabonetes. Rev. HCPA Fac. Med. Univ. Fed. Rio Gd. Sul 1988;8(3):208-11; 2) Coates D. Disinfectants and spills of body fluids. Nurs RSA. 1992 Jun;7(6):25-7; 3) Kaboth U, Junge U. Prophylaxis of viral hepatitis. Clin Gastroenterol. 1974 May;3(2):453-70; 4) Carswell JW. Precautions against HIV transmission in hospitals.Trop Doct. 1989 Jul;19(3):131-2; 5) Lehman HH. Flame-resistant fabrics. Hospitals. 1973 Oct 16;47(20):98-106.

Dos estudos incluídos, 12 foram publicados a partir do século XXI, sendo quatro deles na última década (2010-2013). Somente dois foram publicados no século anterior (1989-1999). As publicações ocorreram principalmente em periódicos internacionalmente reconhecidos e especializados na temática de IRAS:Infection Control and Hospital Epidemiology (5);Journal of Hospital Infection (5); American Journal of Infection Control (2). Dois foram publicados no Brasil, sendo um deles também em periódico especializado na temática de IRAS (Brazilian Journal of Microbiology) e outro em periódico de enfermagem em geral (Ciência, Cuidado e Saúde).

O Quadro 1 apresenta uma síntese dos estudos incluídos, contendo escopos, tipos de investigação, teste e desfecho, microrganismos investigados, concentrações de hipoclorito aplicadas e conclusões.

Quadro 1
Síntese e avaliação dos estudos incluídos na revisão sistemática - São Paulo, SP, Brasil, 2014.

Todos os estudos realizaram intervenções e testaram a ação do hipoclorito de sódio. Quanto à forma de intervenção, eles se dividem entre os que realizaram testes somente em laboratório (in vitro)(¹²-¹⁹) e os que testaram amostras diretamente (in situ) de variadas superfícies ambientais: pisos, paredes, equipamentos etc(²⁰-²⁴). Assim, todos implicaram testes microbiológicos. Dentre os microrganismos testados, a maioria constituiu cepas de isolados clínicos de pacientes ou superfícies e equipamentos, sendo várias resistentes a antimicrobianos. O microrganismo mais testado foi oC. difficile (¹³,¹⁶,²⁰-²⁴), seguido por S. aureus, MRSA ou não(¹²,¹⁴-¹⁵,¹⁹), várias espécies deCandida (¹⁷) e vírus lipofílicos(²⁵), variados Gram-(¹⁸), E. coli⁽¹⁴⁾ e outros(¹⁹).

Somente quatro estudos buscaram como desfecho uma correlação direta entre ação microbicida do desinfetante e índices de infecção(²⁰,²²-²⁴). A maior parte correlacionou índices de inativação, redução ou inibição de crescimento microbiano(¹³,¹⁵-¹⁹,²¹,²⁵). Além disso, um estudo teve como desfecho teste de resistência microbiana(¹²). Com duas exceções(¹⁴,²⁵), os demais estudos apresentaram resultados favoráveis à ação do hipoclorito de sódio aos desfechos propostos, seja para inativação ou inibição de crescimento microbiano(¹³,¹⁵-¹⁹,²¹), redução de infecção(²⁰,²²-²⁴), de resistência microbiana(¹²). Dentre as exceções, um deles mostrou perda de eficiência em situação de muita sujidade com matéria orgânica(¹⁴). O outro foi eficaz para vírus secos, mas não na presença de vírus reidratados(²⁵).

Embora na maioria dos estudos os resultados tenham sido favoráveis à ação do hipoclorito, sua eficiência variou conforme tempo de exposição e de concentração. As concentrações variaram de 0,01% a 5,25%. Do igual modo, as concentrações dos produtos utilizados para comparação.

O hipoclorito foi superior ao quaternário de amônio(¹³,¹⁹,²²,²⁵), composto com quaternário de amônio(¹⁷), detergente(¹³,²⁴), peróxido de hidrogênio(¹³), povidine iodine(¹⁷), clorohexidina 4%(¹⁷), fenólicos(¹⁹). Foi equivalente ao quaternário de amônio 2%(¹²)clorohexidina(¹²), formaldeído(¹²), etanol(²⁵), NaOH(²⁵), ácido peracético(¹⁵), peróxido de hidrogênio(¹⁶), aldeídos(¹⁹), e fenólico na presença de grande quantidade de matéria orgânica(¹⁴). E foi inferior ao peróxido de hidrogênio sob vapor seco(²¹) peróxido de hidrogênio(¹⁶), clorohexidina(¹⁸), e clorohexidina com cetrimine(¹⁸).

Todos os estudos são experimentais controlados, porquanto realizaram intervenções que incluíram testes de produtos e estabeleceram comparações. Somente três classificaram suas intervenções, sendo dois do tipo antes e depois com randomização(²⁰-²¹), e umcross-over sem citar randomização(²⁴). As randomizações foram feitas em relação às superfícies, para comparação da aplicação de diferentes produtos. No entanto, os autores que citaram a randomização na metodologia, reconhecem, na conclusão, que não se tratou de um ensaio randomizado clássico, mas apenas tipo antes e depois(²⁰).

Embora todos os estudos tenham utilizado um mesmo tipo de investigação (experimental controlado), não foi possível realizar metanálise, devido à variedade de recursos utilizados na condução das intervenções, no que se refere a origens e tipos de microrganismos, coleta de materiais, meios de cultura microbiana, superfícies, produtos, concentrações, desfechos. Pode-se considerar que cada estudo utilizou estratégia única na condução de suas intervenções. Nenhum foi semelhante ao outro. Do mesmo modo, na análise de validade interna, não foi possível a aplicação dos protocolos disponíveis - CONSORT e TREND. O conteúdo dos seus checklists não se adequava à natureza da investigação dos estudos, cujos sujeitos constituíram superfícies e microrganismos.

Discussão

Sabidamente, as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) representam um risco substancial à segurança do paciente e vários patógenos transmissores dessas infecções encontram-se em superfícies e equipamentos mais frequentemente manuseados pelos profissionais e pacientes. Embora a relação direta da presença de patógenos nessas superfícies com a transmissão de IRAS ainda não esteja suficientemente esclarecida, ao menos em locais e situações específicos são recomendadas ações de desinfecção, e não apenas limpeza(⁹).

Observa-se que embora constitua um dos desinfetantes mais tradicionais, o hipoclorito permanece sendo estudado e comparado com outras tecnologias e produtos.

Constata-se que o hipoclorito apresentou ação superior ou equivalência à maioria dos outros produtos, com ampla ação microbicida, inclusive esporos, e ação progressiva conforme maior tempo de exposição e de concentração, principalmente aqueles relacionados com transmissão de IRAS.

Quando comparado a outros produtos, o hipoclorito foi equivalente ou mais eficiente na maioria dos estudos, todavia foi contundentemente inferior, na concentração de 0,5%, ao sistema de vapor seco de peróxido de hidrogênio(²¹).

Houve, também, resultados contraditórios, em comparação à clorohexidina(¹⁷-¹⁸) e ao peróxido de hidrogênio(¹⁶). A amplitude e a eficiência de sua ação estiveram diretamente relacionadas com a concentração e o tempo empregados, com variação entre os estudos, bem como em relação aos tipos de microrganismos. Tais situações determinaram graus variados de inativação ou inibição de crescimento microbiano.

Aproximadamente todos os microrganismos testados corresponderam àqueles mais frequentemente responsáveis por ocorrências de IRAS. O C. difficilefoi o mais testado(¹³,¹⁶,²⁰-²⁴), provavelmente por sua grande capacidade de sobrevivência no ambiente. Tal resultado favorece o reconhecimento da ação do hipoclorito sobre microrganismos hospitalares.

Os resultados da relação direta da ação do hipoclorito com a transmissão de IRAS são questionáveis, pois apesar de quatro estudos terem buscado essa relação com desfecho mostrando resultados favoráveis, esses estudos apresentam aspectos problemáticos em seus desenhos de investigação(²⁰,²²-²⁴). Por exemplo, todos compararam as incidências de infecção antes e após as intervenções, porém não realizando controle de variáveis de confusão, principalmente relacionadas a fatores de risco intrínsecos e extrínsecos. Dois deles reconhecem, nas conclusões, essa limitação(²⁰,²³).

Mesmo assim, apesar de obter reduções significativas de contaminação ambiental (66,5%) e novas colonizações (24,8%). Os demais não permitem constatar se a intervenção ocorreu somente com uso de hipoclorito ou se houve também mudanças de técnicas e frequência de limpeza(¹³,²²).

Desse modo, os 14 estudos responderam favoravelmente à questão desta revisão sistemática, em relação à ação antimicrobiana do hipoclorito, porém não quanto à redução de ocorrência de IRAS, de modo que não há como concluir por evidência, seja por meio de metanálise, seja por análise de validade interna.

A maioria dos estudos desta revisão busca detalhar as etapas da investigação, contudo, nenhum deles apresenta referências ou normas para os procedimentos experimentais previamente validados, determinando estratégias extremamente variáveis. Além do mais, apesar de constituírem estudos comparativos, em nenhum deles são observados cuidados rigorosos com controle de variáveis de confusão(²⁶).

Mesmo que o uso de hipoclorito de sódio apresente eficiência na sua ação contra microrganismos relacionados com transmissão de IRAS, várias questões ainda dificultam a elaboração de um protocolo para seu uso seguro, que inclua, principalmente, uma relação entre sua concentração, tempo de ação, tipo e resistência do microrganismo, tipo e concentração de sujidade.

Conclusão

O hipoclorito de sódio apresenta incontestável ação microbicida sobre agentes causadores de IRAS. Não foi possível concluir sobre sua participação direta na redução de colonização e/ou transmissão de IRAS, em razão de problemas metodológicos dos estudos analisados, relacionados principalmente ao controle de variáveis de confusão. De forma geral, os estudos desta revisão apresentam extremas variações metodológicas, não sendo suficientes para concluir por evidências para que seja elaborado um protocolo de aplicação do hipoclorito que contemple condições específicas de tempo de ação, concentração, tipo de microrganismo. Ao mesmo tempo, urge a elaboração de protocolos para analisar a validade interna de estudos experimentais microbiológicos que, justamente, possibilitem as evidências buscadas nesta revisão.

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• *
  Extraído do Projeto de Iniciação Científica PIBIC "Desinfecção de superfícies ambientais hospitalares com hipoclorito de sódio e redução de infecção ou contaminação: uma revisão sistemática", Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2014.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2015

Histórico

• Recebido
  12 Nov 2014
• Aceito
  19 Maio 2015