Terapias no farmacológicas aplicadas en el embarazo y el parto: una revisión integradora

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Identificar las terapias no farmacológicas aplicadas durante el embarazo y el parto. Método: Revisión integradora realizada en las bases de datos PubMed, ScieLO y PEDro, buscando artículos de 2008 en inglés, español y portugués. Los descriptores utilizados fueron: embarazo, parto, fisioterapia, medicina alternativa y complementaria, terapia alternativa, terapia no farmacológica, terapia biomecánica. Resultados: Se analizaron 41 artículos y se subdividieron en diez categorías de terapias no farmacológicas: masaje, masaje perineal, baño caliente, cuidados de apoyo, grupo de preparación al parto, técnicas de respiración, ejercicios del suelo pélvico, electroestimulación transcutánea, pelota suiza y pujo espontáneo. Seis artículos (60%) tuvieron un resultado positivo para la reducción del dolor en el trabajo de parto y todos tuvieron algún resultado positivo para diferentes variables del trabajo de parto, como la reducción del tiempo, la ansiedad y las tasas de laceración del suelo pélvico. Conclusión: El uso de terapias no farmacológicas fue eficaz para reducir los efectos del trabajo de parto y el parto, como el dolor, la duración del trabajo de parto, la ansiedad, la laceración y la episiotomía. INTRODUCTION The literature has different denominations for unconventional therapeutic practices in pregnancy, such as active movement, breathing exercises, use of the Swiss ball, massage, hot baths, among others, which are called: Non-Pharmacological Therapies (NPT), complementary medical therapies, alternative therapies, physiotherapeutic resources and manual therapies1-2. However, the first two terms are the most used when describing biomechanical and psychological therapies to reduce pain, increase mobility and facilitate labor1. Basically, there are two groups of NPT used in pregnancy and labor: those involving application to soft or myofascial tissues (massage, myofascial release, acupressure, reflexology, Transcutaneous Electrostimulation - TENS, acupuncture, hot baths, ice application, perineal massage, breathing exercises, muscle relaxation) and those involving joint manipulation (bone mobilization, osteopathy, active free exercises, coordinated position changes, use of the Swiss ball)3-5. The literature has demonstrated the benefits of these therapies for women in the pregnancy-childbirth process and similar positive results between therapies6. In the perspective of knowing the NPT used in pregnancy and labor for promoting comfort and independence to the parturient woman, it is necessary to identify the scientific production addressing its use in the context of care to pregnant and parturient women. The choice for an integrative review is justified by the search for studies evaluating the use of NPT in a qualitative and quantitative perspective, in order to know quantitative scientific evidence and pregnant women's experiences with NPT. In this review, a search for NPT accessible to all health professionals, from their academic background, was performed, so that the results of this study allow any professional working in the maternal and child context to assist in the comprehensive care of pregnant women by using NPT with evidence of effective results. Although the literature has reviews evaluating the use of certain NPT, such as TENS, massage, perineal massage and hot bath, no studies combining NPT and their effects in the support to pregnancy, labor and childbirth have been found1,7-9. Thus, the objective of the study was to identify all of them and analyze them together. METHOD TYPE OF STUDY This is an integrative review that followed the phases structured by Christmals and Gross10 in the conceptual, empirical, interpretative and communicative steps. The research question was developed, the inclusion and exclusion criteria were outlined, the literature search was performed and a data collection tool was adopted, followed by the categorization and evaluation of studies and interpretation of results10. SELECTION CRITERIA The guiding question was: what is the scientific production on NPT applied during pregnancy and labor and the possible results in labor and postpartum? The articles were selected according to the following criteria: published between 2008 and 2018 in English, Spanish and/or Portuguese. The following were excluded: literature reviews; studies that presented unsupervised physical exercises, aerobic, resistance and/or hypertrophy exercises and physical activity as therapies; and studies addressing therapies that required complementary training such as acupuncture, acupressure, osteopathy, chiropractic, Pilates and yoga. DATA COLLECTION The literature search was performed in June 2018. The selected databases were: Publisher Medline (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Given the particularities of each database, the search was performed differently in each of them. In PubMed, the Medical Subject Heading (MeSH) terms were used: pregnancy (or) labor (and) physical therapy (and) complementary and alternative medicine, alternative therapy; nonpharmacological therapy; biomechanical therapy. The SciELO search used the same Boolean descriptors and operators with its variations in Portuguese: gravidez, parto, fisioterapia, medicina alternativa e complementar, terapia alternativa, terapia não farmacológica, terapia biomêcanica ; and in Spanish: embarazo, parto, fisioterapia, medicina alternativa y complementaria, terapia alternativa, terapia no farmacológica, terapia biomécanica. The search in PEDro was performed according to the advanced search system of the database. The controlled descriptors 'pregnancy' and 'labor' were correlated to the following therapies using the Boolean operator 'AND': education, electrotherapies, heat and cold; hydrotherapy, balneotherapy; skill training; stretching, mobilization, manipulation, massage, respiratory therapy. The articles were analyzed using the reference management tool Endnote version X7, duplicate articles were excluded, as well as those that did not answer the guiding question of the study or fit the exclusion criteria. Subsequently, abstracts were read and articles that met the inclusion criteria were selected for full reading. DATA ANALYSIS AND TREATMENT The selected articles were analyzed and the categories of interventions were raised and discussed. Data analysis was based on the principles of Whittemore and Knafl11 and performed according to the following steps: reduction of material, display of results, comparison, conclusion and verification10-11. RESULTS The flowchart described in Figure 1 shows the process of selection of publications. Fifty-one articles were analyzed in full; five out of these were excluded for analyzing the results during pregnancy, three for not reporting the intervention, and two for being interventions applied in the puerperal period. At the end of the analysis, 41 articles remained, which were analyzed and subdivided into categories. Figure 1 Flowchart describing the selection of articles. Legend: N˚= number Ten NPT were identified in the studies of this review: massage, perineal massage, hot bath, supportive care, childbirth preparation group, breathing techniques, Pelvic Floor (PF) exercises, TENS, Swiss ball and spontaneous pushing. The description of studies is shown in Chart 1. The outcomes and variables assessed in the studies are described in Chart 2. Chart 1 Description of the integrative review studies. Authors Profession of therapist Study location Methodological design Kimber, et al; 2008(12) Midwives and therapists Prenatal centers Randomized pilot study Mei-dan, et al; 2008(13) Midwives and self applicable Prenatal clinics and maternity Controlled clinical study Bergstrom, et al; 2009(14) Midwives Prenatal clinics Randomized clinical trial Davim, et al; 2009(3) Nurse Maternity Clinical intervention study Bahadoran, et al; 2010(15) Not informed Public health centers Quasi-experimental clinical study Peng, et al; 2010(16) Nurse Maternity Non-randomized clinical study Taghinejad, et al; 2010(17) Midwives Maternity Randomized clinical trial Dias, et al; 2011(18) Physiotherapists Maternity Randomized clinical trial Gau, et al; 2011(19) Midwives Maternity Randomized clinical trial Geranmayeh, et al; 2011(20) Midwives Maternity Randomized clinical trial Dhany, et al; 2012(6) Not informed Maternity Retrospective clinical study Karacam, et al; 2012(21) Nurses and midwives Maternity Randomized clinical trial Low, et al; 2012(22) Nurses Maternity Randomized clinical trial Mortazavi, et al; 2012(23) Not informed Maternity Randomized clinical trial Ismail, et al; 2013(24) Obstetrician, midwives and physiotherapists Maternity Descriptive study Gallo, et al; 2013(25) Physiotherapist Maternity Randomized clinical trial Lee, et al; 2013(26) Nurses Maternity Randomized clinical trial Miquelutti, et al; 2013(27) Physiotherapist Maternity Qualitative study Akbarzadeh,et al; 2014(28) Doulas Maternity Randomized clinical trial Reilly, et al; 2014(29) Physiotherapist Prenatal clinic Randomized clinical trial Adams, et al; 2015(30) Not informed Retrospective: database Longitudinal study Demirel, et al; 2015(31) Not informed Maternity Randomized clinical trial Fritel, et al; 2015(32) Physiotherapist or midwives Prenatal centers Randomized clinical trial Gayeski, et al; 2015(5) Obstetric nurse Maternity Cross-sectional Hanjini, et al; 2015(33) Not informed Maternity Randomized clinical trial Akbarzadeh, et al; 2016(34) Doulas Maternity Randomized clinical trial Boaviagem, et al; 2016(35) Physiotherapists Maternity Randomized clinical trial Henrique, et al; 2016(36) Obstetric nurse Maternity Randomized clinical trial Karimi, et al; 2016(37) Not informed Prenatal clinics Randomized clinical trial Masoumi, et al; 2016(38) Midwives Maternity Randomized clinical trial Taavoni, et al; 2016(39) Midwives Maternity Randomized clinical trial Santana, et al; 2016(40) Physiotherapist Maternity Randomized clinical trial Sut, et al; 2016(41) Not informed Obstetric center Randomized clinical trial Aziato, et al; 2017(42) Nurse Tertiary health center Qualitative descriptive exploratory study Cicek, et al; 2017(43) Not informed Maternity Randomized clinical trial Erdogan, et al; 2017(44) Nurses Maternity Experimental study with control group Miquelutti, et al; 2017(45) Physiotherapist and Obstetrician Maternity Randomized clinical trial Shahoei, et al; 2017(46) Midwives Maternity Clinical study Vanderlaan, et al; 2017(47) Nurses and midwives Maternity Retrospective cohort study Yuksel, et al; 2017(48) Not informed Maternity Randomized clinical trial Ugwu, et al; 2018(49) Self-applicable Prenatal clinics Randomized clinical trial Chart 2 Description and categorization of NPT. NPT Positive outcome Inconclusive or negative outcome Massage Reduction of pain in labor(3,5,17, 23,25,30,44)Reduction of anxiety in labor(23,33)Greater satisfaction with childbirth(23,34)Reduced use of epidural and spinal analgesia and anesthesia(6)Reduction of labor time(33)Reduced perception of labor time(44)Association with increased breastfeeding(30)Higher frequency of vaginal delivery(33) Association with increased laceration and use of forceps(30)Pain and satisfaction in childbirth(12) Perineal massage Reduced frequency of episiotomy(14,20,31)Reduction of the second stage of labor(20)Good technique acceptance(24)Increased incidence of perineal integrity(49) Increased laceration grades 1 and 2(20)No difference regarding postpartum urinary incontinence(13,22)No differences regarding perineal trauma in general(13,21) Hot bath Reduction of pain in labor(3,26,30,36,47)Association with increased breastfeeding(30)Improvement of the delivery experience(30)Increased frequency of uterine contractions during labor(36)Reduction of duration of labor(36) Associated with increased laceration(30)Increased fetal heart rate(36) Supportive care Reduction of pain in labor(23,28)Increased incidence of vaginal delivery(28)Reduction of duration of labor(34)Resulted in Apgar scores greater than 8(34)Reduction of anxiety(23)   Childbirth preparation groups Control of anxiety and feeling of security(27)Increased comfort and mobility during childbirth(27)Increased satisfaction with childbirth(27)Reduction of fear of vaginal delivery(43)Reduction of anxiety(43)Increased positive thinking(15)Increased choice of vaginal delivery(37,38)Higher rates of non-instrumental delivery(38)Higher weight of the baby(37,38) Childbirth experience(14)Use of analgesia(14)Stress in maternity(14) Breathing techniques Reduction of pain(3,43,48)Reduction of duration of labor(48)Reduction of anxiety in labor(43) There was no difference for anxiety, pain, fatigue, satisfaction, type of delivery, duration of labor and Apgar scores(35) Pelvic floor exercises Less susceptibility to urinary incontinence in the postpartum period(29)Increased pelvic floor muscle strength(41) Postpartum urinary incontinence(32)Type of delivery, frequency of perineal laceration and neonatal variables(18) TENS Reduction of pain in labor(16,40,46)Postponement of the use of epidural analgesia(40)Reduced postpartum blood loss(16)   Swiss ball Reduction of pain in labor(19,39)Increased confidence in relation to labor(19)Reduction of duration of labor(36)Increased frequency of uterine contractions during labor(36) Increased fetal heart rate(36) Spontaneous pushing Reduction in the incidence of perineal laceration(22) Postpartum urinary incontinence(22) Legend: NPT: non-pharmacological therapies; TENS: transcutaneous electrostimulation. DISCUSSION From the analysis of the 41 articles, ten NPT that presented positive outcomes for labor, childbirth and the puerperium were identified, namely pain relief, increase of women's positive thinking, reduction of anxiety, duration of labor, perineal lacerations and postpartum urinary incontinence (UI). This study believes that NPT allow the qualification of care to women through non-invasive relief measures that stimulate their active participation in the gestational process and provide them with more knowledge. In the articles included in this review, NPT applied in a hospital setting predominated. Thus, 30 (73.17%) studies presented therapies in the maternity, of which seven (17%) were conducted in Brazil, demonstrating that Brazilian practices have sought alignment with those of other countries and more humanized and evidence-based obstetric care50. Ten (24.39%) studies brought the application of NPT in childbirth preparation clinics with techniques that needed a longer follow-up to obtain positive outcomes, such as childbirth preparation groups, perineal massage and PF exercises14,32,49. Only one (2.44%) retrospective study used data from a previously collected database30. The practice of NPT in labor allows pregnant women to have more knowledge of puerperal-pregnancy processes, thereby making them more confident at the time of delivery, reducing anxiety, stress and, consequently, pain27. As for professionals who apply the NPT, four professions were identified in this review; midwives were present in 11 (26.89%) articles, nurses in ten (24.39%), physiotherapists in nine (21.95%) and doulas in two (4.87%). In ten (24.39%) studies, the therapist's profession was not informed, and of these, four described that the researchers applied the therapies without identifying another specific profession37,41,43,48 and two used data from routine services in maternity hospitals6,30. The prevalence of midwives in international publications is due to the recognition of this profession in the care of pregnant women and childbirth12,17,20,24,32,43,50. In Brazil, where nurses and physiotherapists prevailed, although the training of midwives is not a conventional practice yet, it is gradually coming back, in the opposite direction of the biomedical model18,25,36,50. The participation of this professional reflects the concern with comprehensive care and the search for the return of women as protagonists in childbirth with the decentralization of the physician's role and less obstetric interventions. In the same direction, the prevalence of nurses and physiotherapists in the national scenario is the result of the search for a comprehensive health model, based on the guidelines of these professions51-52. Nurses are the professionals who accompany women throughout the puerperal-pregnancy period and the first contact with women's health care53. The presence of nurses in the scenario of pregnancy, labor and childbirth providing care to women justifies the number of studies bringing these professionals as those who apply therapies. In addition, physiotherapy is the science of active movement that believes in body movement as a way to reduce the negative effects of pregnancy and labor54. The participation of the physiotherapist in pregnancy and labor processes as a member of the interdisciplinary team is an increasing trend in studies and should be valued2,45. This review demonstrates that, regardless of the therapist's profession, the multidisciplinary team acts in the practice of NPT and in the care of women during pregnancy and labor, and the association of professions that assist women during childbirth is increasingly present in the studies. Women's view on childbirth was also addressed in a study that did not present any specific intervention, but offered a view on their experience and perception of pain and how it is multifactorial42. The study cited women's views on pharmacological and non-pharmacological interventions and how immobility does not reduce pain. In the reports, the analgesic measures received reduced the perception of pain, but resulted in the need for other doses to maintain analgesia, which can lead to longer duration of labor because of the reduction in uterine contractions and women's movement. The study suggests that interventions for pain relief in labor should be chosen by the woman thus, their prior knowledge of pharmacological and non-pharmacological analgesic measures is important42. Listening to women's opinion is important, as it allows health professionals to know the side of the protagonist of childbirth and assess if their interventions have been really effective at the time of delivery. In this sense, two (4.87%) studies addressed the satisfaction or experience of women in relation to the NPT received, pointing to a gap in the literature regarding the number of qualitative studies considering the pregnant woman's view on therapies applied during pregnancy, labor and delivery27,42. One believes that addressing the experiences of pregnant and puerperal women in relation to NPT is essential to reaffirm which therapies improve the experience of childbirth from women's perspective, encouraging their role in the puerperal-pregnancy process. The use of Kinesio taping, an elastic bandage placed in the region of the lumbar spine to reduce labor pain, was evaluated in a study that did not show results and did not make clear the reason for its absence45. Although the study fulfilled the criteria to be included in this study, Kinesio taping is not a non-pharmacological therapy included and recommended in this review, given the lack of results proving the effectiveness of the technique, as well as the scarce literature justifying its use in labor, corroborating the study found. Similarly, one study22 analyzed the use of spontaneous pushing to reduce UI in the postpartum period and found no significant differences. Spontaneous pushing is recommended to avoid pelvic floor lacerations22. Despite the small amount of evidence found in this review on spontaneous pushing, one recommends its use because it allows women to control the moment of delivery and the expulsive period. Unlike Kinesio taping, spontaneous pushing is already used and recommended in the second stage of labor to prevent perineal trauma and to facilitate delivery55. As for the most used NPT during pregnancy and labor, massage and perineal massage were the most prevalent, and demonstrated positive results in most studies. Massage was one of the most used interventions among studies; in ten (24.39%) articles, the intervention was used in pregnancy and in labor to assess different variables3,5-6,30,33,44. Pain was the main variable analyzed in these studies. The assumption of pain reduction by massage can be explained by the Gate Control Theory, in which the stimulation of thicker peripheral fibers, such as therapeutic touch, inhibits painful stimuli in the central nervous system, reducing pain6. A similar mechanism is recognized in TENS9. Massage can also stimulate the parasympathetic system, responsible for anxiety control responses, consequently increasing the maintenance of breastfeeding by mothers30. Similarly, studies show that the association of massage and breathing techniques reduces fear and anxiety and, consequently, reduces pain even more12,30. The pain-anxiety-pain cycle can be broken with the use of massage, increasing women's feelings of control and satisfaction with motherhood12. It is important to consider the body as a whole, and an intervention based on a motor mechanism of tissue release and pain relief generates positive consequences [relief] in anxiety and fear and positive results in childbirth. In a study that did not achieve significant differences between groups, there was a reduction in pain and higher satisfaction with childbirth in the group that received the massage, confirming the previous statement12. Different massage techniques were applied in the studies, and the most common was massage in the lumbosacral region, which is the most painful during labor3,5,12,25. In other studies, a more global massage in different regions of the body was described, according to the woman's desire6,17,24. A study brought the application of massage on the foot sole, a technique known as reflexology, and the authors reported the local benefits of the massage, such as muscle relaxation, increased blood circulation and the overall benefits, such as feelings of comfort and mental balance, thereby reducing stress symptoms33. During the massage, endorphins and enkephalins, natural painkillers that reduce pain and improve mood, are released. The results of reflexology proved to be more positive, since the author evaluated pain, labor duration and Apgar scores and obtained a positive result for the intervention group in the three variables33. Studies defend massage as a simple and inexpensive method, easy to apply, which can be taught during pregnancy and applied by the partner, thus a simple measure for women's support that makes labor more humanized23,25. Although no qualitative studies reporting the woman's experience in relation to massage as a therapeutic intervention for pregnancy and labor were found, the study that evaluated women's satisfaction with the use of massage obtained positive results5. A Cochrane review confirmed our findings of pain reduction through massage1. Perineal massage works to stretch the muscles of the pelvic floor, facilitating the passage of the fetus through the vagina, reducing the pain caused by perineal stretching in childbirth and the risk of perineal injury. This therapy was addressed by seven (17.07%) articles in this review13,21-22,24,49. Women who underwent perineal massage during labor had a lower frequency of episiotomy20,31. A study has shown that, although well accepted by pregnant women, few are aware of the technique that could be self-applied if properly taught24. Increased awareness of the perineum during pregnancy is part of a strategy to promote the integrity and protection of the region during pregnancy and puerperal period24. The results of studies have shown that perineal massage does not have a protective effect on the pelvic floor, does not increase the frequency of perineal integrity after delivery and also has no effect on the frequency of urinary and fecal incontinence postpartum13,21-22. Similarly, a Cochrane review concluded that perineal massage does not reduce the frequency of episiotomy and lacerations grade 1 and 2, but has a positive effect in reducing grade 3 and 4 lacerations8. A recent study demonstrated its efficiency in maintaining an intact perineum in the postpartum period49. Thus, the use of perineal massage from the 34th week of pregnancy is recommended for stretching the perineum and avoiding more severe pelvic floor lacerations, as a knowledge tool and for increased perception of the mode of delivery. An advantage of this technique is the possibility of self-application that facilitates its use by women during pregnancy13,49. Five (12.19%) studies brought the hot bath as a NPT used in labor3,26,30,36,47. The hot bath and hydrotherapy are therapeutic interventions widely used in clinical practice, with positive results in reducing pain in labor, but few studies analyzing the effects of hot bath in labor have been found. A study that evaluated several NPT during labor found that the hot bath can reduce the admission of babies to the intensive care unit and increase adherence to breastfeeding30. However, an unfavorable result was found regarding the increase in the frequency of perineal laceration. In another study, the use of hot baths proved to be efficient in reducing the pain caused by the dilation3. The association of the hot bath with other techniques, such as the Swiss ball and perineal exercises, was more efficient in reducing the perception of pain and the duration of labor36. Similar to massage, the principle of pain reduction with the hot bath follows the Gate Control Theory, because the hot bath stimulates the skin thermoreceptors, which reach the brain faster than painful stimuli, thereby blocking the painful response and perception26,47. The intervention performed in these studies followed the protocol of hot baths at a temperature of 37oC for 20 to 30 minutes or indefinitely26,36,47. Despite the positive effects of the hot bath in the studies, there is still little evidence proving its effectiveness in pain relief and other variables of labor. No publications bringing the woman's experience with regard to its use in labor were found. Thus, for a more frequent use of hot baths, more studies need to be developed. Supportive care was a therapeutic intervention found in three (7.31%) studies in this review. This category includes all the monitoring provided to pregnant women during labor and involves therapeutic touch, emotional support, offering understanding for the pregnant woman, and the use of pain relief techniques such as massage and mobilization23,28,34. This care is considered a therapeutic pain relief intervention, since it is a multifactorial experience involving the mechanical mechanism of painful stimulus, the emotional experience and activation of the limbic system, leading to a physical perception. Since pain can be sensory, emotional and cognitive, it requires an intervention addressing the three dimensions, defined by the authors as supportive care34. Supportive care is also considered a mechanical intervention, because it involves changes of posture during labor, accelerating the progression of childbirth and reducing pain34. For the role of support to the parturient woman, in addition to health professionals, the doula was mentioned as a reference, playing an important role, supporting, comforting and encouraging the pregnant woman to move during labor. In two articles this therapy was used as an intervention, variables of childbirth and baby were analyzed, and both obtained positive results in reducing pain, reducing the duration of labor and the frequency of Apgar scores greater than eight28,34. Similarly, other authors analyzed the experience of women in relation to supportive care and obtained positive results in reducing anxiety and pain, making the experience of childbirth more pleasant23. Thus, the use of supportive care is recommended to give more confidence, independence and positive emotional support to the woman during labor. Although it is considered a combination of therapies, its use proved to be efficient as a tool to help pregnant women in labor. In this review, the combination of physical and psychological techniques is considered effective in facilitating childbirth and a positive experience for women. Similar to supportive care, childbirth preparation groups work on the integrality of women, bring non-pharmacological interventions for pain relief, emotional and psychological control techniques and information on childbirth and motherhood. In these groups, the partner can be encouraged to take the place of support caregiver, increasing the bond and comfort of the pregnant woman14-15. Six (14.63%) articles that used childbirth preparation groups14-15,27,37,43 as an intervention were found. These groups can help the woman and her partner to adapt to motherhood, increase the woman's vitality and positive thinking during pregnancy, labor and childbirth, and reduce the emotional factors of pain, stress and anxiety15. In contrast, in another study, the benefits brought by these groups to childbirth and the puerperal period were not evident, since there were no differences between groups regarding the use of analgesia and the experience of motherhood14. Two publications analyzed the influence of preparation groups in the choice for the type of delivery, in the baby's weight and in reducing the fear of labor, obtaining favorable results for the intervention group, with greater choice for vaginal delivery and greater weight of babies37-38,43. They also demonstrated that childbirth preparation groups are important tools to reduce women's fear of natural childbirth37-38. The results of studies lead to the conclusion that this intervention increases women's knowledge about the processes of childbirth and motherhood, which generates positive thinking, reduces natural fear and increases the choice for vaginal delivery, with beneficial consequences for the baby. In a study, women's perceptions of childbirth preparation programs were analyzed, and they responded positively about their experience with the program. Participants reported more control in labor, control of anxiety, feeling of security, greater ease of movement and satisfaction with the experience of childbirth27. Although different variables were addressed in the studies, it is a consensus that preparation groups assist in the emotional and psychological maturation of women, increase their confidence and the feeling of control15,27,37,43. Four (9.75%) articles in this review used breathing techniques as an intervention. Two out of these reported a positive effect on anxiety, duration of labor and pain reduction43,48. The other two studies attested that using combined techniques may be more efficient in reducing pain than only breathing techniques3,35. Respiratory techniques consist of coordinated breathing exercises that may follow different protocols, such as prolonged breathing, diaphragmatic breathing, nasal inspiration and pursed-lip breathing, among others. Breathing control reduces anxiety and increases self-control, reduces pain and facilitates fetal descent, helping with labor. Although the mechanism is known, more studies are needed to confirm the effectiveness of breathing techniques in pregnancy and childbirth, which does not prevent its use associated with other techniques3,35,43. Similar to perineal massage, pelvic floor exercises during pregnancy increase the woman's perception of this musculature, increase blood circulation and strengthen this region32. Four (9.75%) articles evaluated the effect of these exercises in the puerperal pregnancy period18,29,32. The aim of one of the articles was to analyze the reduction of UI in the postpartum period through pelvic floor exercises, but there was no difference in results between the groups32. On the other hand, another study showed a lower incidence of UI in the postpartum period in the group that practiced the exercises29. The author recommends a prior investigation of women at risk of developing UI due to urethral hypermobility identified by ultrasound, and that pelvic floor exercise programs should be applied to them, showing that there is no need to redirect all women to a specific service for strengthening this musculature29. One of the articles demonstrates the loss of strength of the pelvic floor during pregnancy and the importance of exercising to reduce such loss, thereby increasing the quality of life and preventing urinary problems41. Another study analyzed the association between these exercises and the type and duration of delivery, but did not find a positive or negative association, thus, these exercises are safe to be performed during pregnancy18. The practice of pelvic floor exercises can be performed by pregnant women routinely in order to avoid the harmful effects of pregnancy on this musculature. Pregnant women with difficulty in performing pelvic floor exercises should be directed to the specific service for training29. The TENS is a unit that sends electrical impulses through electrodes placed on the skin, used for analgesia. During labor, the electrodes are placed on the dermatomes responsible for uterine and pelvic floor innervation. As previously mentioned, the TENS analgesia mechanism is similar to that of massage, from the Gate Control Theory, associated with endorphin release that acts as a natural analgesic6. Three (7.31%) articles included in this review found a positive effect of the use of TENS in reducing pain in labor, which was recommended without producing harmful effects for the baby. It can be used according to the comfort of the pregnant woman in high or low frequency for periods starting from 15 minutes16,40,46. In a Cochrane review, although the conclusion was that there is still no evidence proving the positive effect of TENS in reducing pain in labor, its offer as a non-pharmacological method of pain relief during this period was recommended7. The use of the Swiss ball during pregnancy and labor aims to increase pelvic mobility and facilitate the descent of the fetus, just like the adoption of vertical postures by the woman, reducing the time of labor, promoting pain relief and increasing the pregnant woman's independence. Using the ball during pregnancy promotes postural alignment, greater perception of the body and of changes in the center of gravity, reduces pelvic back pain and increases the woman's confidence and mobility during labor19. Three (7.31%) studies in this review showed a positive result in the use of the Swiss ball during pregnancy and labor, because there was a reduction of pain and of the duration of this period36,19,39. The association between the use of the Swiss ball and the hot bath was efficient to accelerate labor and reduce pain19,36,39. Different techniques were used in a qualitative study that demonstrated the positive experience of women in relation to vertical positions and movement during labor27. The limitation of the present study was the reduced number of articles with qualitative methodological design found in the literature. Since this is an integrative review, the aim was to find more studies addressing the qualitative perspective of NPT. Twenty-eight (68.29%) studies were randomized clinical trials and evaluated only the quantitative perspective of NPT. For future research, one recommends the search in different databases in order to find more qualitative studies. CONCLUSION The use of NPT was efficient to reduce the negative effects of labor and delivery, such as pain, duration of labor, anxiety, laceration and episiotomy frequency. Therapies such as massage, perineal massage, hot baths and childbirth preparation groups had a greater number of evidences with positive outcomes in labor and delivery and their use by professionals in maternity hospitals is recommended. Non-pharmacological therapies with immediate effects in labor, such as massage, hot baths, TENS, Swiss ball, breathing techniques and supportive care can be used in the maternity routine during labor and delivery. Non-pharmacological therapies that require a longer application period to produce positive effects, such as childbirth preparation groups, perineal massage and pelvic floor exercises should be performed in prenatal clinics. Midwives, nurses and physiotherapists were identified as professionals who apply the therapies, reinforcing the importance of a multidisciplinary team in the care for women in the pregnancy-puerperal cycle. REFERENCES 1 1 Smith CA, Levett KM, Collins CT, Dahlen HG, Suganuma M. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(3):CD009290. doi: 10.1002/14651858.CD009290.pub3 Smith CA Levett KM Collins CT Dahlen HG Suganuma M Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour Cochrane Database Syst Rev 2018 3 CD009290 CD009290 10.1002/14651858.CD009290.pub3 2 2 Nunes GS, Souza PCM, Vial DSV. Recursos fisioterapêuticos para o alívio da dor no trabalho de parto. 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Complement Ther Clin Pract. 2017;28:169-75. doi: https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2017.05.016 Erdogan SU Yanikkerem E Goker A Effects of low back massage on perceived birth pain and satisfaction Complement Ther Clin Pract 2017 28 169 175 https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2017.05.016 45 45 Miquelutti MA, Cecatii JG. Kinesio Taping for pain control during labor: protocol of a randomized, controlled trial. Nurs Health Sci. 2017;19(1):95-9. doi: https://doi.org/10.1111/nhs.12321 Miquelutti MA Cecatii JG Kinesio Taping for pain control during labor: protocol of a randomized, controlled trial Nurs Health Sci 2017 19 1 95 99 https://doi.org/10.1111/nhs.12321 46 46 Shahoei R, Shahghebi S, Rezaei M, Naqshbandi S. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on the severity of labor pain among nulliparous women: a clinical trial. Complement Ther Clin Pract. 2017;28:176-80. doi: https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2017.05.004 Shahoei R Shahghebi S Rezaei M Naqshbandi S The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on the severity of labor pain among nulliparous women: a clinical trial Complement Ther Clin Pract 2017 28 176 180 https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2017.05.004 47 47 Vanderlaan J. Retrospective cohort study of hydrotherapy in labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2017:46(3)403-10. doi: https://doi.org/10.1016/j.jogn.2016.11.018 Vanderlaan J Retrospective cohort study of hydrotherapy in labor J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2017 46 46 https://doi.org/10.1016/j.jogn.2016.11.018 48 48 Yuksel H, Cayir Y, Kosan Z, Tastan K. Effectiveness of breathing exercises during the second stage of labor on labor pain and duration: a randomized controlled trial. J Integr Med. 2017;15(6):456-61. doi: https://doi.org/10.1016/S2095-4964(17)60368-6 Yuksel H Cayir Y Kosan Z Tastan K Effectiveness of breathing exercises during the second stage of labor on labor pain and duration: a randomized controlled trial J Integr Med 2017 15 6 456 461 https://doi.org/10.1016/S2095-4964(17)60368-6 49 49 Ugwu EO, Iferikigwe ES, Obi SN, Eleje GU, Ozumba BC. Effectiveness of antenatal perineal massage in reducing perineal trauma and post-partum morbidities: a randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2018;44(7):1252-8. doi: https://doi.org/10.1111/jog.13640 Ugwu EO Iferikigwe ES Obi SN Eleje GU Ozumba BC Effectiveness of antenatal perineal massage in reducing perineal trauma and post-partum morbidities: a randomized controlled trial J Obstet Gynaecol Res 2018 44 7 1252 1258 https://doi.org/10.1111/jog.13640 50 50 Castro CM, Narchi NZ, Lopes GA, Macedo CM, Souza AC. Between the ideal and the possible: initial experiences of midwives in the Unified Health System of São Paulo. Saúde Soc. 2017;26(1);312-23. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902017162237 Castro CM Narchi NZ Lopes GA Macedo CM Souza AC Between the ideal and the possible: initial experiences of midwives in the Unified Health System of São Paulo Saúde Soc 2017 26 1 312 323 https://doi.org/10.1590/S0104-12902017162237 51 51 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n° 353, de 14 de fevereiro de 2017. Aprova as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal. [Internet]. Brasília; 2017 [citado 2018 jun. 14]. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&data=20/02/2017&pagina=37 Brasil Ministério da Saúde Portaria n° 353, de 14 de fevereiro de 2017. Aprova as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal [Internet] Brasília 2017 2018 jun. 14 Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&data=20/02/2017&pagina=37 52 52 Driusso P, Rett MT, Meirelles MCCC, Saldanha MES, Zanetti MRD, Ferreira CHJ. Profile of faculty members and of contents of physical therapy in women's health taught in public institutions of higher education in Brazil. Fisiot Pesq. 2017;24(2):211-217. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17495424022017 Driusso P Rett MT Meirelles MCCC Saldanha MES Zanetti MRD Ferreira CHJ Profile of faculty members and of contents of physical therapy in women's health taught in public institutions of higher education in Brazil Fisiot Pesq 2017 24 2 211 217 http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17495424022017 53 53 Pereira SS, Oliveira ICMS, Santos JBS, Carvalho MCMP. Parto natural: a atuação do enfermeiro diante da assistência humanizada. Tempus Actas Saúde Colet. 2016;10(3):199-213. doi: http://dx.doi.org/10.18569/tempus.v10i3.1727 Pereira SS Oliveira ICMS Santos JBS Carvalho MCMP Parto natural: a atuação do enfermeiro diante da assistência humanizada Tempus Actas Saúde Colet 2016 10 3 199 213 http://dx.doi.org/10.18569/tempus.v10i3.1727 54 54 Silva RAB, Rios MJBL, Sousa MD, Lago RBM, Barbosa IS. Physiotherapist performance in the gestational period: an integrative literature review. ReonFacema [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 21];4(4):1330-8. Available from: file:///C:/Users/krysa/Downloads/310-1834-1-PB%20(2).pdf Silva RAB Rios MJBL Sousa MD Lago RBM Barbosa IS Physiotherapist performance in the gestational period: an integrative literature review ReonFacema [Internet] 2018 2018 Dec 21 4 4 1330 1338 Available from: file:///C:/Users/krysa/Downloads/310-1834-1-PB%20(2).pdf 55 55 World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience [Internet]. Geneva: WHO; 2018 [cited 2018 Dec 21]. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/ World Health Organization WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience [Internet] Geneva WHO 2018 2018 Dec 21 Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/ REVISÃO Terapias não farmacológicas aplicadas na gestação e no trabalho de parto: revisão integrativa 0000-0001-5606-6306 Biana Camilla Benigno 1 0000-0002-4208-3006 Cecagno Diana 1 0000-0002-5616-1626 Porto Adrize Rutz 1 0000-0002-3953-0688 Cecagno Susana 1 0000-0001-5980-7501 Marques Vanessa de Araujo 1 0000-0001-9171-1083 Soares Marilu Correa 1 1 Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Enfermagem, Departamento de Enfermagem, Pelotas, RS, Brasil. Autor correspondente: Camilla Benigno Biana Universidade Federal de Pelotas Rua Quinze de Novembro, 1611, Apto. 302, Centro CEP 96015-000 - Pelotas, RS, Brasil [e-mail] RESUMO Objetivo: Identificar terapias não farmacológicas aplicadas na gestação e no trabalho de parto. Método: Revisão integrativa realizada nas bases de dados: PubMed, ScieLO e PEDro, buscando-se artigos de 2008 nos idiomas inglês, espanhol e português. Os descritores utilizados foram: gravidez, parto, fisioterapia, medicina alternativa e complementar, terapia alternativa, terapia não farmacológica, terapia biomecânica. Resultados: Foram analisados 41 artigos e subdivididos em 10 categorias de terapias não farmacológicas: massagem, massagem perineal, banho quente, cuidado de suporte, grupo de preparação para o parto, técnicas de respiração, exercícios de assoalho pélvico, eletroestimulação transcutânea, bola suíça e puxo espontâneo. Seis artigos (60%) apresentaram desfecho positivo para redução da dor no trabalho de parto e todos apresentaram algum desfecho positivo para diferentes variáveis do trabalho de parto, como redução do tempo, da ansiedade e das taxas de laceração do assoalho pélvico. Conclusão: O uso de terapias não farmacológicas foi eficiente para reduzir os efeitos do trabalho de parto e parto, como dor, duração do trabalho de parto, ansiedade, laceração e episiotomia. Terapias Complementares Terapia por Exercício Gestação Parto Normal Enfermagem Obstétrica Revisão INTRODUÇÃO A literatura nomeia de diferentes maneiras as práticas terapêuticas não convencionais na gestação, como movimentação ativa, exercícios respiratórios, uso da bola suíça, massagem, banhos quentes, entre outras, que são denominadas: Terapias Não Farmacológicas (TNF), terapias médicas complementares, terapias alternativas, recursos fisioterapêuticos e terapias manuais1-2. No entanto, os dois primeiros termos são os mais utilizados ao descrever terapias biomecânicas e psicológicas para reduzir a dor, aumentar a mobilidade e facilitar o Trabalho de Parto (TP)1. Basicamente, há dois grupos de TNF utilizadas na gestação e TP: as que envolvem aplicação em tecidos moles ou miofasciais (massagem, liberação miofascial, acupressão, reflexologia, Eletroestimulação Transcutânea - TENS, acupuntura, banhos quentes, aplicação de gelo, massagem perineal, exercícios respiratórios, relaxamento muscular) e as que envolvem manipulação articular (mobilizações ósseas, osteopatia, exercícios ativos-livres, mudanças de posicionamento coordenadas, uso da bola suíça)3-5. A literatura tem demonstrado os benefícios destas terapias para a mulher no processo gestação-parto e as similaridades de resultados positivos entre as terapias6. Na perspectiva de conhecer as TNF utilizadas na gestação e no TP para promover conforto e independência à parturiente, é necessário identificar a produção científica que aborda o seu uso no contexto de assistência à gestante e à parturiente. A escolha por uma revisão integrativa se justifica pela busca por estudos que avaliem a utilização das TNF na perspectiva qualitativa e quantitativa, a fim de conhecer além das evidências científicas quantitativas, as vivências das gestantes sobre as TNF. Nessa revisão, foi realizada uma busca por TNF acessíveis a todos os profissionais de saúde a partir de sua formação acadêmica, para que os resultados desse estudo permitam que qualquer profissional atuante no contexto materno-infantil auxilie no cuidado integral à gestante a partir do uso de TNF com evidências de resultados efetivos. A literatura possui revisões que avaliam o uso de determinadas TNF, como TENS, massagem, massagem perineal, banhos quentes, porém não foram encontrados estudos que reúnam TNF e seus efeitos no suporte à gestação, TP e parto1,7-9. Assim, o objetivo do estudo foi identificar todas elas e analisá-las conjuntamente. MÉTODO TIPO DE ESTUDO Trata-se de uma revisão integrativa que seguiu os estágios estruturados por Christmals and Gross10 nas fases conceitual, empírica, interpretativa e comunicativa. Houve a formulação da questão de pesquisa, o delineamento dos critérios de inclusão e exclusão, a busca na literatura e a adoção de uma ferramenta de coleta de dados, seguida da categorização e avaliação dos estudos e interpretação dos resultados10. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO A questão norteadora formulada foi: qual a produção científica sobre TNF aplicada na gestação e no TP e os possíveis resultados no TP e puerpério? Os artigos foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: publicados entre 2008 e 2018 em inglês, espanhol e/ou português. Foram excluídas revisões de literatura; estudos que apresentaram como terapias exercícios físicos não supervisionados, exercícios aeróbicos, de resistência e/ou de hipertrofia e atividade física; estudos que abordaram terapias que exigissem uma formação complementar como acupuntura, acupressão, osteopatia, quiriopraxia, pilates e yoga. COLETA DE DADOS A busca na literatura foi realizada em junho de 2018. As bases de dados selecionadas foram: Publisher Medline (PubMed), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). A busca foi realizada de maneira diferente nas bases de dados, devido às particularidades de cada base. Assim, no PubMed utilizou-se os termos Medical Subject Heading (MeSH): pregnancy (or) labor (and) physical therapy (and) complementary and alternative medicine, alternative therapy; nonpharmacological therapy; biomechanical therapy. A busca na SciELO utilizou os mesmos descritores e operadores booleanos, com as variações no idioma português: gravidez, parto, fisioterapia, medicina alternativa e complementar, terapia alternativa, terapia não farmacológica, terapia biomêcanica; e espanhol embarazo, parto, fisioterapia, medicina alternativa y complementaria, terapia alternativa, terapia no farmacológica, terapia biomécanica . A busca na PEDro foi realizada de acordo com o sistema de busca avançada da base de dados. Os descritores controlados pregnancy e labor foram correlacionados por meio do operador booleano 'AND' às terapias: education, electrotherapies, heat and cold; hydrotherapy, balneotherapy; skill training; stretching, mobilization, manipulation, massage, respiratory therapy. Os artigos foram analisados com auxílio da ferramenta de gerenciamento de referências Endnote versão X7, excluindo-se os artigos duplicados, os que não responderam à questão norteadora da pesquisa ou se enquadraram nos critérios de exclusão. Posteriormente, foi realizada a leitura dos resumos e os artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão foram selecionados para leitura na íntegra. ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS Os artigos selecionados foram analisados e as categorias de intervenções levantadas e discutidas. A análise dos dados foi baseada nos princípios de Whittemore and Knafl11 e realizada de acordo as seguintes etapas: redução do material, exibição dos resultados, comparação, conclusão e verificação10-11. RESULTADOS A seleção das publicações se deu conforme o fluxograma descrito na Figura 1. Cinquenta e um artigos foram analisados na íntegra, e destes, cinco foram excluídos por analisarem os resultados na gestação, três por não relatarem intervenção, e dois tratavam de intervenções aplicadas no puerpério. Ao final da análise, resultaram 41 artigos, que foram analisados e subdivididos em categorias. Figura 1 Fluxograma de descrição da seleção dos artigos. Legenda: N˚= número Foram identificadas 10 TNF nos estudos desta revisão: massagem, massagem perineal, banho quente, cuidado de suporte, grupo de preparação para o parto, técnicas de respiração, exercícios de Assoalho Pélvico (AP), TENS, bola suíça e puxo espontâneo. A descrição dos estudos encontra-se no Quadro 1. Os desfechos e as variáveis avaliadas pelos estudos estão descritos no Quadro 2. Quadro 1 Descrição dos estudos da revisão integrativa. Autores Profissão do terapeuta Local do estudo Desenho metodológico Kimber, et al; 2008(12) Obstetrizes e terapeutas Centros pré-natais Estudo piloto randomizado Mei-dan, et al; 2008(13) Obstetrizes e auto aplicável Clínicas pré-natal e maternidade Estudo clínico controlado Bergstrom, et al; 2009(14) Obstetrizes Clínicas pré-natais Estudo clínico randomizado Davim, et al; 2009(3) Enfermeira Maternidade Estudo clínico de intervenção Bahadoran, et al; 2010(15) Não informada Centros de saúde pública Estudo clínico quase-experimental Peng, et al; 2010(16) Enfermeira Maternidade Estudo clínico não randomizado Taghinejad, et al; 2010(17) Obstetrizes Maternidade Estudo clínico randomizado Dias, et al; 2011(18) Fisioterapeutas Maternidade Estudo clínico randomizado Gau, et al; 2011(19) Obstetrizes Maternidade Estudo clínico randomizado Geranmayeh, et al; 2011(20) Obstetrizes Maternidade Estudo clínico randomizado Dhany, et al; 2012(6) Não informada Maternidade Estudo clínico retrospectivo Karacam, et al; 2012(21) Enfermeiras e obstetrizes Maternidade Estudo clínico randomizado Low, et al; 2012(22) Enfermeiras Maternidade Estudo clínico randomizado Mortazavi, et al; 2012(23) Não informada Maternidade Estudo clínico randomizado Ismail, et al; 2013(24) Obstetrícias, obstetrizes e fisioterapeutas Maternidade Estudo descritivo Gallo, et al; 2013(25) Fisioterapeutas Maternidade Estudo clínico randomizado Lee, et al; 2013(26) Enfermeiras Maternidade Estudo clínico randomizado Miquelutti, et al; 2013(27) Fisioterapeuta Maternidade Estudo qualitativo Akbarzadeh,et al; 2014(28) Doulas Maternidade Estudo clínico randomizado Reilly, et al; 2014(29) Fisioterapeuta Clinica pré-natal Estudo clínico randomizado Adams, et al; 2015(30) Não informada Retrospectivo: banco de dados Estudo longitudinal Demirel, et al; 2015(31) Não informada Maternidade Estudo clínico randomizado Fritel, et al; 2015(32) Fisioterapeuta ou obstetrizes Centros pré-natais Estudo clínico randomizado Gayeski, et al; 2015(5) Enfermeira obstétrica Maternidade Estudo transversal Hanjini, et al; 2015(33) Não informada Maternidade Estudo clínico randomizado Akbarzadeh, et al; 2016(34) Doulas Maternidade Estudo clínico randomizado Boaviagem, et al; 2016(35) Fisioterapeutas Maternidade Estudo clínico randomizado Henrique, et al; 2016(36) Enfermeiras obstetras Maternidade Estudo clínico randomizado Karimi, et al; 2016(37) Não informada Clínicas de pré-natal Estudo clínico randomizado Masoumi, et al; 2016(38) Obstetrizes Maternidade Estudo clínico randomizado Taavoni, et al; 2016(39) Obstetrizes Maternidade Estudo clínico randomizado Santana, et al; 2016(40) Fisioterapeutas Maternidade Estudo clínico randomizado Sut, et al; 2016(41) Não informada Centro obstétrico Estudo clínico randomizado Aziato, et al; 2017(42) Enfermeira Centro de saúde terciário Estudo qualitativo descritivo exploratório Cicek, et al; 2017(43) Não informada Maternidade Estudo clínico randomizado Erdogan, et al; 2017(44) Enfermeiras Maternidade Estudo experimental com grupo controle Miquelutti, et al; 2017(45) Fisioterapeuta e Obstetra Maternidade Estudo clínico randomizado Shahoei, et al; 2017(46) Obstetrizes Maternidade Estudo clínico Vanderlaan, et al; 2017(47) Enfermeiras e obstetrizes Maternidade Estudo retrospectivo de coorte Yuksel, et al; 2017(48) Não informada Maternidade Estudo clínico randomizado Ugwu, et al; 2018(49) Auto aplicável Clínicas de pré-natal Estudo clínico randomizado Quadro 2 Descrição e categorização das TNF. TNF Desfecho positivo Desfecho inconclusivo ou negativo Massagem Redução da dor no TP(3,5,17, 23,25,30,44)Redução da ansiedade no TP(23,33)Maior satisfação com o parto(23,44)Redução do uso de analgesia epidural, espinhal e anestesia(6)Redução do tempo de TP(33)Redução da percepção de tempo do TP(44)Associou-se com aumento da amamentação(30)Aumento da frequência de parto vaginal(33) Associou-se ao aumento da laceração e uso de fórceps(30)Dor e satisfação no parto(12) Massagem perineal Redução da frequência de episiotomia(14,20,31)Redução do segundo estágio do TP(20)Boa aceitação da técnica(24)Aumento da incidência de períneo integro(49) Aumento de laceração grau 1 e 2(20)Não apresentou diferença com relação à incontinência urinária no pós-parto(13,22)Não apresentou diferenças com relação aos traumas perineais em geral(13,21) Banho quente Redução da dor no TP(3,26,30,36,47)Associou-se com aumento da amamentação(30)Melhora da experiência do parto(30)Aumento da frequência das contrações uterinas durante o TP(36)Redução da duração do TP(36) Associou-se ao aumento da laceração(30)Aumento da frequência cardíaca fetal(36) Cuidado de suporte Redução da dor no TP(23,28)Aumento da incidência de parto vaginal(28)Redução da duração do TP(34)Resultou em escores de Apgar maior que 8(34)Redução da ansiedade(23)   Grupos de preparação para o parto Controle da ansiedade e sensação de segurança(27)Aumento do conforto e mobilidade durante o parto(27)Aumento da satisfação com o parto(27)Redução do medo do parto vaginal(43)Redução da ansiedade(43)Aumento do pensamento positivo(15)Aumento da escolha por parto vaginal(37-38)Aumento das taxas de parto não instrumentalizados(38)Aumento do peso do bebê(37-38) Experiência com o parto(14)Uso de analgesia(14)Estresse da maternidade(14) Técnicas de respiração Redução da dor(3,43,48)Redução da duração do TP(48)Redução da ansiedade no TP(43) Não apresentou diferença para ansiedade, dor, fadiga, satisfação, tipo de parto, duração do parto e escores de Apgar(35) Exercícios de AP Menor suscetibilidade à incontinência urinária no pós-parto(29)Aumento da força da musculatura do AP(41) Incontinência urinária nopós-parto(32)Tipo de parto, frequência de laceração perineal e variáveis neonatais(18) TENS Redução da dor no TP(16,40,46)Postergação do uso de analgesia epidural(40)Redução da perda de sangue no pós-parto(16)   Bola suíça Redução da dor no TP(19,39)Aumento da confiança com relação ao TP(19)Redução da duração do TP(36)Aumento da frequência das contrações uterinas durante o TP(36) Aumento da frequência cardíaca fetal(36) Puxo espontâneo Redução da incidência de laceração perineal(22) Incontinência urinaria pós-parto(22) DISCUSSÃO A partir da análise dos 41 artigos, foram identificadas 10 TNF que apresentaram desfechos positivos para o TP, parto e puerpério, dentre eles, alívio da dor, aumento do pensamento positivo da mulher, redução da ansiedade, da duração do TP, de lacerações perineais e da incontinência urinária (IU) no pós-parto. Este estudo acredita que TNF permitem qualificar a assistência à mulher por intermédio de medidas de alívio não invasivas e que estimulam sua participação ativa no processo gestacional, possibilitando maior conhecimento para a gestante. Nos artigos incluídos nesta revisão, predominaram as TNF aplicadas em ambiente hospitalar. Assim, 30 (73,17%) estudos apresentaram terapias na maternidade, dos quais sete (17%) foram realizados no Brasil, demonstrando que as práticas brasileiras têm buscado similaridade com as de outros países e uma assistência obstétrica mais humanizada e baseada em evidências50. Dez (24,39%) estudos trouxeram a aplicação de TNF em clínicas de preparação para o parto, os quais apresentaram técnicas que necessitavam de um acompanhamento mais longo para obter desfechos positivos, como grupos de preparação para o parto, massagem perineal e exercícios de AP14,32,49. Apenas um (2,44%) estudo retrospectivo utilizou os dados de um banco de dados previamente coletado30. A prática de TNF no TP possibilita à gestante mais conhecimento dos processos gravídicos puerperais, tornando-a mais confiante para o momento do parto, reduzindo a ansiedade, o estresse e consequentemente, a dor27. Quanto aos profissionais que aplicam as TNF, quatro profissões foram identificadas nesta revisão; as obstetrizes estiveram presentes em 11 (26,89%) artigos, as enfermeiras em dez (24,39%), os fisioterapeutas em nove (21,95%) e as doulas em dois (4,87%). Dez (24,39%) estudos não informaram a profissão do terapeuta, e destes, quatro descreveram que os pesquisadores aplicaram as terapias sem identificar outra profissão específica37,41,43,48 e dois utilizaram dados de serviços rotineiros nas maternidades6,30. A prevalência de obstetrizes nas publicações internacionais se dá pelo reconhecimento dessa profissão no cuidado à gestante e no parto12,17,20,24,32,43,50. No Brasil, onde prevaleceram enfermeiros e fisioterapeutas, a formação de obstetrizes ainda não é uma prática convencional e está sendo aos poucos retomada na contramão do modelo biomédico18,25,36,50. Esse estudo acredita que a participação deste profissional reflete a preocupação com o cuidado integral e a busca pelo retorno do protagonismo do parto à mulher, descentralizando o papel do médico e reduzindo número de intervenções obstétricas. Na mesma direção, a prevalência de enfermeiros e fisioterapeutas no cenário nacional é fruto da busca pelo modelo integral de saúde, fundamentado nas diretrizes dessas profissões51-52. O enfermeiro é o profissional que acompanha a mulher em todo o período gravídico puerperal, sendo o primeiro contato com a assistência à saúde da mulher53. A presença do enfermeiro no cenário de atuação da gestação, TP e parto, prestando assistência para a mulher, justifica o número de estudos que os trazem como quem aplica as terapias. Além disso, a fisioterapia apresenta-se como ciência do movimento ativo, que acredita na movimentação do corpo como um caminho para reduzir os efeitos negativos da gestação e do parto54. A participação do fisioterapeuta no processo de gestação e parto, como integrante da equipe interdisciplinar, é uma tendência cada vez mais presente nos estudos e deve ser valorizada2,45. Essa revisão demonstra que, independente da profissão do terapeuta, a equipe multiprofissional atua na prática de TNF e no cuidado da mulher durante a gestação e TP, e nos estudos, a associação de profissões que assistem a mulher durante o parto é cada vez mais presente. A visão das mulheres sobre o parto também foi abordada em um estudo que não apresentou nenhuma intervenção específica, mas possibilitou uma visão sobre a experiência e a percepção destas sobre a dor e de como esta é multifatorial42. O estudo cita a visão das mulheres sobre intervenções farmacológicas e não farmacológicas e como a imobilidade não reduz a dor. Nos relatos, as medidas analgésicas recebidas reduziram a percepção da dor, porém resultaram na necessidade de outras doses para manter a analgesia, o que pode levar à maior duração do TP pela redução das contrações uterinas e da movimentação da mulher. O estudo sugere que as intervenções de alívio da dor no TP devem ser escolhidas pela mulher e para tanto, é importante o conhecimento prévio de medidas analgésicas farmacológicas e não farmacológicas42. Ouvir a opinião da mulher é importante, pois permite aos profissionais de saúde conhecer o lado da protagonista do parto e verificar se suas intervenções têm sido realmente eficazes no momento do parto. Neste sentido, dois (4,87%) estudos abordaram a satisfação ou a experiência das mulheres com relação às TNF recebidas, apontando uma lacuna na literatura quanto ao número de estudos qualitativos que consideram a visão da gestante sobre as terapias aplicadas na gestação, no TP e parto27,42. Acreditamos que abordar as vivências da gestante e puérpera com relação às TNF é essencial para reafirmar quais terapias melhoram a experiência do parto na visão da mulher, incentivando o protagonismo desta no processo gravídico puerperal. O uso do kinesio taping , uma bandagem elástica disposta na região da coluna lombar para reduzir a dor no TP, foi avaliado por um estudo que não apresentou resultados e não deixou clara a justificativa desta ausência45. Assim, apesar do estudo preencher os critérios para ser incluído nesta revisão, o kinesio taping não é uma TNF incluída e recomendada por esta revisão, dada a ausência de resultados comprovando a eficácia da técnica, bem como a escassa literatura justificando o seu uso no TP, corroborando com o estudo encontrado. Similarmente, um estudo22 analisou o uso do puxo espontâneo para reduzir a IU no pós-parto e não encontrou diferenças significativas. O puxo espontâneo é recomendado para evitar lacerações de AP22. Apesar do reduzido número de evidências encontrado nesta revisão sobre puxo espontâneo, recomendamos o seu uso por permitir à mulher o controle do momento do parto e do período expulsivo. Diferentemente do kinesio taping , o puxo espontâneo já é utilizado e recomendado no segundo estágio de TP para prevenir trauma perineal e facilitar o parto55. Quanto às TNF mais utilizadas durante a gestação e TP, a massagem e a massagem perineal foram as mais prevalentes, e na maioria dos estudos demonstraram resultados positivos. A massagem foi uma das intervenções mais utilizadas entre os estudos; em dez (24,39%) artigos, a intervenção foi utilizada na gestação e no TP para avaliar diferentes variáveis3,5-6,30,33,44. A dor foi a principal variável analisada por esses estudos. O pressuposto de redução da dor pela massagem pode ser explicado pela Teoria das Comportas, em que o estímulo de fibras periféricas mais grossas, como o toque terapêutico, inibe os estímulos dolorosos no sistema nervoso central, reduzindo a dor6. Um mecanismo similar é reconhecido no TENS9. A massagem pode ainda estimular o sistema parassimpático, responsável por respostas de controle da ansiedade, consequentemente aumentando a manutenção da amamentação pelas puérperas30. Similarmente, estudos demonstram que a associação de massagem e técnicas respiratórias reduz o medo e ansiedade e consequentemente, reduz ainda mais a dor12,30. O ciclo dor-ansiedade-dor pode ser quebrado com o uso da massagem, aumentando o sentimento de controle da mulher e a satisfação diante da maternidade12. É importante considerar que o corpo é integral, e uma intervenção baseada em mecanismo motor de liberação tecidual e alívio da dor gera consequências positivas [alívio] na ansiedade e no medo e resultados positivos no parto. Em estudo que não alcançou diferenças significativas entre os grupos, houve redução da dor e aumento da satisfação com relação ao parto no grupo que recebeu a massagem, confirmando a afirmação anterior12. Diferentes técnicas de massagem foram aplicadas nos estudos; a massagem mais comum foi na região lombossacra, comumente mais dolorosa durante o TP3,5,12,25. Outros estudos trouxeram uma massagem mais global em diferentes regiões do corpo, de acordo com o desejo da mulher6,17,24. Um estudo trouxe a aplicação de massagem na sola do pé, técnica conhecida como reflexologia, e os autores relataram os benefícios locais da massagem, como relaxamento muscular, aumento da circulação sanguínea e os benefícios globais, como sensação de conforto e equilíbrio mental, reduzindo os sintomas de estresse33. Durante a massagem há liberação de endorfinas e encefalinas, analgésicos naturais que reduzem a dor e melhoram o humor. Os resultados da reflexologia mostraram-se mais positivos, já que o autor avaliou a dor, a duração do TP e os escores de Apgar e obteve resultado positivo para o grupo intervenção nas três variáveis33. Os estudos defendem a massagem como um método simples e barato, de fácil aplicação, que pode ser ensinado durante a gestação e aplicado pelo parceiro, tornando o TP mais humanizado e sendo medida simples de suporte à mulher23,25. Não foram encontrados estudos qualitativos relatando a experiência da mulher com relação à massagem como intervenção terapêutica da gestação e TP, mas o estudo que avaliou a satisfação da mulher com o uso da massagem obteve resultados positivos5. Uma revisão da Cochrane confirmou nossos achados de redução da dor por meio da massagem1. A massagem perineal trabalha o alongamento da musculatura do AP, facilitando a passagem do feto pela vagina, reduzindo a dor causada pelo alongamento perineal no parto e o risco de dano ao períneo. Essa terapia foi abordada por sete (17,07%) artigos nesta revisão13,21-22,24,29. Mulheres submetidas à massagem perineal durante o TP apresentaram menor frequência de episiotomia20,31. Um estudo demonstrou que, apesar desta ser bem aceita pelas gestantes, poucas tem conhecimento da técnica, que poderia ser autoaplicável se corretamente ensinada24. Um aumento da consciência sobre o períneo durante a gestação faz parte de uma estratégia para promover a integridade e proteção da região durante a gestação e o puerpério24. Os resultados dos estudos demonstraram que a massagem perineal não tem um efeito protetivo no AP, não aumenta a frequência de períneo integro após o parto e também não tem efeito na frequência da IU e fecal no pós-parto13,21-22. Similarmente, uma revisão da Cochrane concluiu que a massagem perineal não reduz a frequência de episiotomia e laceração grau 1 e 2, porém tem um efeito positivo na redução de lacerações grau 3 e 48. Um estudo recente demonstrou sua eficiência para manutenção de um períneo intacto no pós-parto49. Assim, a utilização de massagem perineal a partir da 34a semana de gestação é recomendada para o alongamento do períneo, para evitar lacerações mais graves do AP e também como ferramenta de conhecimento e aumento da percepção da via de parto. Uma vantagem desta técnica é a possibilidade de autoaplicação, facilitando o seu uso pela mulher durante a gestação13,49. Cinco (12,19%) estudos trouxeram o uso do banho quente como TNF utilizada no TP3,26,30,36,47. O banho quente e a hidroterapia são intervenções terapêuticas bastante utilizadas na prática clínica com resultados positivos na redução da dor no TP, mas foram encontrados poucos estudos analisando os efeitos do banho quente no TP. Um estudo que avaliou diversas TNF durante o TP encontrou que o banho quente pode reduzir a admissão do bebê na unidade de terapia intensiva e aumentar a adesão à amamentação30. No entanto, um resultado desfavorável foi encontrado com relação ao aumento na frequência de laceração perineal. Outro estudo comprovou que o uso de banhos quentes mostrou-se eficiente para reduzir a dor provocada pela dilatação3. A associação do banho quente com outras técnicas, como uso de bola suíça e exercícios perineais, foi mais eficiente para reduzir a percepção da dor e duração do TP36. Similar à massagem, o princípio de redução da dor pelo banho quente segue a teoria das comportas, já que o banho quente estimula os termorreceptores da pele, que alcançam o cérebro mais rapidamente que os estímulos dolorosos, bloqueando a resposta e a percepção dolorosa26,47. A intervenção realizada nestes estudos seguiu o protocolo de banhos quentes a uma temperatura de 37 graus durante 20 a 30 minutos, ou por tempo indeterminado26,36,47. Apesar dos efeitos positivos dos banhos quentes nos estudos, há ainda poucas evidências comprovando sua efetividade no alívio da dor e outras variáveis do TP. Não foram encontradas publicações trazendo a experiência da mulher com relação ao uso destes no TP. Assim, para que o banho quente seja utilizado com mais frequência, mais estudos devem ser realizados. O cuidado de suporte foi uma intervenção terapêutica encontrada em três (7,31%) estudos nesta revisão. Nessa categoria, se encaixa todo o acompanhamento prestado à gestante durante o TP, incluindo o toque terapêutico, o apoio emocional, a compreensão à gestante, e o uso de técnicas de alívio da dor como massagem e mobilizações23,28,34. Este cuidado é considerado uma intervenção terapêutica de alívio da dor por ser uma experiência multifatorial, que envolve o mecanismo mecânico de estímulo doloroso, a experiência emocional e a ativação do sistema límbico, que leva a uma percepção física. Assim, como a dor pode ser sensorial, emocional e cognitiva, é necessária uma intervenção que aborde as três dimensões, definida pelos autores como cuidado de suporte34. O cuidado de suporte também é considerado uma intervenção mecânica, pois trabalha as mudanças de postura durante o TP, acelerando a progressão do parto e reduzindo a dor34. Para o papel de suporte à parturiente, além dos profissionais de saúde, a doula é citada como referência, desempenhando papel importante, apoiando, consolando e estimulando a gestante à movimentação durante o TP. Dois artigos utilizaram esta terapia como intervenção e analisaram variáveis do parto e do bebê, e ambos obtiveram resultados positivos na redução da dor, redução da duração do TP e frequência de escores de Apgar maiores que oito28,34. Similarmente, outros autores analisaram a experiência das mulheres com relação ao cuidado de suporte e obtiveram resultados positivos na redução da ansiedade e da dor, tornando a experiência do parto mais prazerosa23. Assim, o uso de cuidado de suporte é recomendado para dar mais confiança, independência e suporte emocional positivo para a mulher durante o TP. Apesar deste cuidado ser considerado uma combinação de terapias, seu uso mostrou-se eficiente como ferramenta de auxílio à gestante no TP. Esta revisão considera a combinação de técnicas físicas e psicológicas efetiva para facilitar o parto, e uma experiência positiva da mulher. Similar ao cuidado de suporte, grupos de preparação para o parto trabalham a integralidade da mulher, trazem intervenções não farmacológicas de alívio da dor, técnicas de controle emocional e psicológico e informações sobre o parto e a maternidade. Nesses grupos, o parceiro pode ser estimulado a ocupar o lugar do cuidador de suporte, aumentando o vínculo e o conforto da gestante14-15. Foram encontrados seis (14,63%) artigos que utilizaram grupos de preparação para o parto14-15,27,37,43 como intervenção. Estes grupos podem ajudar a mulher e o parceiro a se adaptarem à maternidade, aumentando a vitalidade e o pensamento positivo da mulher na gestação, no TP e no parto, reduzindo os fatores emocionais da dor, o estresse e a ansiedade15. Diferentemente, em outro estudo não ficou evidente quais benefícios os grupos trariam para o parto e puerpério, já que não houve diferenças entre os grupos com relação ao uso de analgesia e a experiência da maternidade14. Duas publicações analisaram a influência dos grupos de preparação na escolha do tipo de parto, no peso do bebê e na redução do medo do TP, obtendo resultados favoráveis para o grupo intervenção, com maior escolha pelo parto vaginal e maior peso dos bebês37-38,43. Demonstraram também que os grupos de preparação para o parto são importantes ferramentas para reduzir o medo do parto natural das mulheres37-38. O resultado dos estudos remete à conclusão de que esta intervenção aumenta o conhecimento da mulher sobre os processos do parto e da maternidade, o que gera pensamento positivo, reduzindo o medo natural e aumentando a escolha pelo parto vaginal, com consequências benéficas para o bebê. Um estudo analisou a percepção das mulheres sobre programas de preparação para o parto e observou que elas responderam positivamente sobre a experiência com o programa. As participantes relataram mais controle no TP, controle da ansiedade, sensação de segurança, maior facilidade de movimentação e satisfação com a experiência do parto27. Apesar dos estudos abordarem diferentes variáveis, é um consenso que grupos de preparação auxiliam no amadurecimento emocional e psicológico da mulher, aumentando a confiança e a sensação de controle15,27,37,43. Quatro (9,75%) artigos nesta revisão utilizaram técnicas de respiração como intervenção. Destes, dois relataram um efeito positivo sobre ansiedade, duração do TP e redução da dor43,48. Os outros dois estudos atestaram que o uso de técnicas combinadas pode ser mais eficiente para reduzir a dor do que somente as técnicas respiratórias3,35. As técnicas respiratórias consistem em exercícios coordenados de respiração que podem seguir diferentes protocolos, como respiração prolongada, respiração diafragmática, inspiração nasal e expiração por freno labial, entre outras. O controle da respiração diminui a ansiedade e aumenta o autocontrole, reduzindo a dor e facilitando a descida fetal, auxiliando no TP. Apesar do mecanismo ser conhecido, são necessários mais estudos que confirmem a eficácia de técnicas respiratórias na gestação e parto, o que não impede sua utilização associada a outras técnicas3,35,43. Similar à massagem perineal, exercícios de AP durante a gestação aumentam a percepção da gestante sobre essa musculatura, aumentam a circulação sanguínea e o fortalecimento dessa região32. Quatro (9,75%) artigos avaliaram o efeito destes exercícios no período gravídico puerperal18,29,32. Um destes objetivou analisar a redução da IU no pós-parto por meio de exercícios de AP, porém não houve diferença de resultados entre os grupos32. Em contrapartida, outro demonstrou menor incidência de IU no pós-parto no grupo que praticou exercícios29. O autor recomenda uma investigação prévia das mulheres com risco de desenvolver IU devido à hipermobilidade do colo uretral identificada pelo ultrassom, e que programas de exercícios do AP sejam aplicados a estas, evidenciando que não há necessidade de redirecionar todas para um serviço especifico de fortalecimento desta musculatura29. Um dos artigos demonstra a perda de força do AP na gestação e a importância da prática de exercícios para reduzi-la, aumentando a qualidade de vida e prevenindo problemas urinários41. Outro estudo analisou a associação entre esses exercícios, o tipo e a duração do parto, mas não encontrou associação positiva ou negativa, assim, esses exercícios são seguros para realização durante a gestação18. A prática de exercícios de AP pode ser realizada pela gestante no cotidiano, a fim de evitar os efeitos deletérios da gestação sobre essa musculatura. As gestantes que têm dificuldade em realizar exercícios de AP devem ser direcionadas ao serviço de atendimento específico para treinamento29. A eletroestimulação transcutânea é uma unidade que envia impulsos elétricos por meio de eletrodos colocados na pele e utilizada para analgesia. Durante o TP, os eletrodos são colocados nos dermátomos responsáveis pela inervação uterina e do AP. Como citado anteriormente, o mecanismo de analgesia do TENS é semelhante ao da massagem, pela teoria das comportas, associado com a liberação de endorfinas, que agem como analgésicos naturais6. Três (7,31%) artigos incluídos nessa revisão constataram efeito positivo do uso do TENS na redução da dor no TP, que foi recomendado sem produzir efeitos deletérios para o bebê. O uso pode ser de acordo com o conforto da gestante, em alta ou baixa frequência, por períodos a partir de 15 minutos16,40,46. Uma revisão da Cochrane concluiu que ainda não há evidências comprovando o efeito positivo do TENS na redução da dor no TP, porém recomenda que ele seja ofertado como método não farmacológico de alívio da dor nesse período7. O uso da bola suíça na gestação e no TP tem como objetivo aumento da mobilidade pélvica, facilitando a descida do feto, assim como a adoção de posturas verticais pela mulher, reduzindo o tempo de TP, promovendo o alívio da dor e aumentando a independência da gestante. Durante a gestação, o uso da bola promove alinhamento postural, aumento da percepção corporal e das mudanças no centro de gravidade, reduzindo as dores lombo pélvicas, e além disso, aumenta a confiança da mulher e a mobilidade durante o TP19. Três (7,31%) estudos desta revisão demonstraram resultado positivo no uso da bola suíça durante a gestação e o TP, por reduzirem a dor e a duração desse período19,36,39. A associação do uso da bola suíça ao banho quente foi eficiente para acelerar o TP e reduzir a dor19,34,39. Um estudo qualitativo que utilizou diferentes técnicas demonstrou a experiência positiva das mulheres com relação às posições verticalizadas e a movimentação durante o TP27. O presente estudo traz como limitação o número reduzido de artigos com desenhos metodológicos qualitativos encontrados na literatura, e por ser uma revisão integrativa, almejava-se encontrar mais estudos que trabalhassem a perspectiva qualitativa das TNF. Vinte e oito (68,29%) estudos apresentaram um desenho metodológico clínico randomizado, avaliando somente a perspectiva quantitativa das TNF. Para futuras pesquisas, recomenda-se a busca em diferentes bases de dados, com o objetivo de alcançar mais estudos qualitativos. CONCLUSÃO O uso das TNF foi eficiente para reduzir os efeitos negativos do TP e parto, como dor, duração do TP, ansiedade, laceração e frequência de episiotomia. Terapias como a massagem, massagem perineal, banhos quentes e o grupo de preparação para o parto tiveram maior número de evidências com desfechos positivos no TP e parto, sendo recomendadas para uso pelos profissionais nas maternidades. Terapias não farmacológicas com efeitos imediatos para o TP, como massagem, banhos quentes, TENS, bola suíça, técnicas de respiração e cuidado de suporte podem ser utilizadas na rotina das maternidades durante o TP e parto. Já as TNF que exigem um período mais longo de aplicação para produzir efeitos positivos, como grupos de preparação para o parto, massagem perineal e exercícios de AP devem ser realizadas em clínicas pré-natais. Como profissionais que aplicam as terapias, foram identificados obstetrizes, enfermeiros e fisioterapeutas, o que reforça a importância de uma equipe multidisciplinar no cuidado à mulher no ciclo gravídico-puerperal.