Efectividad de un video educativo en la percepción de los ancianos sobre el riesgo de caída: un ensayo clínico aleatorizado

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo: evaluar la efectividad del uso de un video educativo, frente a orientaciones verbales de enfermería, en el aumento de la percepción de los ancianos sobre el riesgo de caídas. Método: ensayo clínico aleatorizado en conglomerado, con 138 ancianos de la comunidad, aleatorizados en un grupo intervención, que vio un video educativo, y un grupo control, que recibió instrucciones verbales. La percepción del riesgo de caída fue evaluada por FRAQ-Brasil en la prueba previa y después de un seguimiento de 30 días. Se utilizó la prueba t de Student para muestras dependientes para comparar medias intragrupos y la prueba t de Student para muestras independientes para comparar medias intergrupos. El tamaño del efecto se determinó mediante la d de Cohen. Resultados: en el análisis intragrupo, los grupos de intervención y control tuvieron un aumento en la percepción, con una diferencia estadísticamente significativa entre la prueba previa y posterior. En el análisis intergrupal, el grupo control mostró mayor aumento en la percepción de los riesgos de caída en relación al grupo intervención (p = 0,013), con d de Cohen de efecto pequeño. Conclusión: el uso de video educativo e instrucciones verbales aumentó la percepción de los ancianos sobre el riesgo de caídas, con mejores resultados en el grupo control. Sin embargo, el tamaño del efecto fue pequeño. RBR-8nfggd. INTRODUCTION Falls are an important external cause of morbidity and mortality in older adults population worldwide, and fall ­prevention is one of the main challenges among health professionals and researchers in the areas of gerontology and geriatrics(1–2). These accidents are a result of a synergistic interaction of biological, socioeconomic, environmental and behavioral factors(3). Thus, preventive interventions should consider the multifactorial nature of this problem. The World Health Organization (WHO) model for fall prevention in old age proposes an action plan, which points out the importance of increasing awareness about the prevention of these accidents, improving risk assessment and implementing interventions(3). Thus, strategies to cope with falls in older adults should promote the empowerment of this population, in order to increase the perception of the risks to which they are exposed(4). The perception of risk can be understood as the interpretation or understanding of a person at each dangerous event or specific threat(5). Regarding older adults’ perception about falling risks, studies conducted in Australia and Brazil revealed that most of this population underestimates or does not recognize their vulnerability to this accident(6–7). In this context, nurses have a strategic role in preventing falls and increasing this perception in older adults, as they are inserted in the various levels of geriatric care, acting in awareness and behavior change, especially through health education, employed especially in verbal guidelines in Primary Health Care (PHC)(8). In the field of health education, the technical-scientific advancement provided the advent of educational technologies, which have been incorporated into nursing performance as teaching tools in health(9–10). Among the educational technologies for community older adults, identified in an integrative review, the educational video emerged as a tool that promoted improvement of different outcomes in experiments with this audience. Moreover, its use was effective in different aspects related to falls, such as identification and reduction of risks, level of motivation for self-care and knowledge to prevent dangerous behaviors(11). Thus, the educational video is presented as a technological instrument, which allows using simultaneous and playful resources, providing the standardization of instructions and conveying of information to a greater number of people at the same time(12–13). Therefore, it was established as a hypothesis that the use of educational video is effective in increasing older adults’ perception about falling risks, compared to verbal nursing guidelines. However, although this technology is presented as a resource to provide the health education process with the necessary tools, there is no evidence in the literature about its effects on older adults’ perception about falling risks in the Brazilian reality. Therefore, it is necessary to provide evidence that addresses this knowledge gap, with a view to contributing to providing the health education process with older adults in nurses’ practice with the necessary tools, especially in PHC. From this, this study aimed to assess the effectiveness of using an educational video compared to verbal nursing guidelines in increasing older adults’ perception about falling risks. METHOD Design of Study This is a randomized clustered controlled clinical trial with two parallel groups, with 1:1 allocation rate, conducted from May to September 2019. For the study report, the Consolidated of Reporting Trials (consort) for Randomized Trials of Nonpharmacological Treatments(14) was used. Population The population consisted of 1,773 older adults aged 65 years and older, registered in the urban area of PHC, in the city of Bom Jesus, PI, Brazil. Local The data collection site was the Basic Health Unit (BHU) of each of the nine Family Health Strategy (FHS) teams of the city urban area. Selection Criteria Participants with age equal to or greater than 65 years, without cognitive impairment, assessed by the Mini Mental State Examination (MMSE), with cut-off points defined from education(15), not presenting physical impossibility of locomotion to the BHU were included. Participants planning to move to another city before the data collection completion period, presenting hearing, visual or speech impairments – these conditions were verified through the information obtained from the unit’s Community Health Worker (CHW) and nurse – were excluded. People could be discontinued from the study if they did not return to the BHU or were not located for post-test assessment. Sample Definition The sample size definition was based on the equation for comparison between two groups, 95% confidence level, 80% test power and 25% expected clinical difference, based on a ­previous study(7). The calculations indicated a minimum sample of 56 older adults in each group, totaling 112. When considering the possible losses, 50% of this total was added, so it was necessary to recruit at least 168 older adults. Data Collection The primary outcome of interest was the mean perceived risk of falling, and the secondary outcome was the ­percentage of correct answers for the questionnaire items. For data collection, two instruments were used: the Fall Risk Perception Questionnaire (FRAQ-Brazil)(4) and a script to characterize demographic, clinical and fall data. The FRAQ-Brazil was used to assess the outcomes of this study. This instrument was developed by Canadian researchers and presented construct validity and reasonable test-retest reliability. In the present study, the FRAQ-Brazil was used, which has semantic, idiomatic, cultural and conceptual ­equivalences for older adults aged 65 years and over, internal consistency, with Cronbach’s Alpha of 0.95, intra-examiner equivalence with a Kappa coefficient of 0.89 and inter-examiner of 0.78. The instrument is divided into two parts: the first (part A) has two open-ended questions, which investigate the prior knowledge of older adults about the causes of falls and how they obtained this information, and a closed-ended question, on the opinion of older adults regarding the possibility of being susceptible to fall at any time; the second (part B) consists of 25 multiple-choice questions about fall risks. The final score is obtained from the sum of the number of correct answers, indicated in the questions in part B. All questions had only one correct alternative. However, a question contained eight correct answers and for each correct answer a point is assigned, so that the FRAQ-Brazil score varies from zero to 32 and the greater the number of points, the better the perception of fall risks(4). A script was prepared by the members of the Study Group on Aging and External Causes of Morbidity and Mortality (GEECEM – Grupo de Estudos em Envelhecimento e Causas Externas de Morbimortalidade) of the Universidade Federal do Piauí (UFPI) and submitted to validation by five judges, experts in gerontology and geriatrics. An adapted version with questions was used to collect sociodemographic (sex, age, reading and writing, years of study and family composition), economic (family income), clinical (physical exercise) and fall (fall in the last year) data. Prior to the start of the interventions, participants were randomized into their respective groups. To reduce the risk of sample contamination, through contact between participants in the intervention group (IG) and control group (CG), cluster randomization was chosen, so that the clusters corresponded to the FHS teams and their coverage area. Of the nine health teams, one was previously drawn to conduct the pilot study and was not part of the final sample. Thus, eight teams corresponded to the clusters that were randomized by simple random allocation of 1:1, in parallel groups, of which four teams composed the IG and another four the CG. Randomization was performed using the R by a professional who did not participate in data collection. To define the random sequence, a list of teams was organized, starting in the ascending order of their respective registration numbers in FHS. When considering the numerical sequence generated by R, which defined IG and CG, the teams were allocated. The number of participants in each cluster was defined equitably and proportionally to the number of older adults aged 65 and over registered in each health team. A pilot study was conducted, from May to June 2019, to test the feasibility of recruiting the sample, the time demand needed to apply the instruments, promote the setting and improve the interventions. Participants were 18 older adults registered in the previously selected FHS team. In this stage, the four micro-areas of the team were the clusters, randomized by simple random allocation into two groups, which constituted the IG and CG, with nine older adults in each. The pilot study followed the entire clinical trial methodological operationalization and its participants did not make up the final study sample. There was no change in data collection procedures after a pilot study. However, the team of pre-test interviewers was expanded for the clinical trial. The final team of 15 interviewers was formed by nursing professors and nursing students from UFPI. The interviewers were divided into two teams: the first, with nine interviewers, to apply the instruments in the pre-test of IG and CG; the second, with six other interviewers, to apply the questionnaire in the IG and CG post-test. The two teams were trained by the main researcher at different times. The recruitment and follow-up period took place from June to August 2019, with the participants, from IG and CG, organized into subgroups of up to ten older adults. The operationalization of data collection occurred equally in IG and CG, in two stages, with only the difference in the intervention applied. (1) First stage: data collection was scheduled in each BHU and the unit nurse was asked to list potentially eligible older adults in the area covered by the health team, based on the inclusion criteria. Based on this indication, a draw was carried out to define the participants of each team by a professional who did not participate in the data collection. The randomly selected older adults were invited on a home visit by the CHW, attended the BHU and, after accepting to participate in the research, signed the Informed Consent Form (ICF). In cases of illiteracy, the ICF was read to older adults and a witness, and the fingerprint of participants’ thumb was collected. Then, in an individual interview in a private place of BHU, MMSE was applied and data were collected for characterization. Moreover, a pre-test assessment of the perception of fall risks was carried out using the FRAQ-Brazil. Soon after, participants were sent to the BHU meeting room for group educational activity. In both the IG and the CG, older adults were accommodated in chairs, arranged equidistantly in a semicircle. The IG watched an educational video entitled “Risco de queda: não caia nessa”, which was constructed based on the Cognitive Theory of Multimedia Learning and selected content based on the WHO fall prevention model and FRAQ-Brazil items. It had a digital animation format, audio narration, duration of ten minutes and five seconds and contemplated biological, ­socioeconomic, environmental and behavioral risks of falls in older adults. The video was validated by nurses with expertise in geriatrics, gerontology and falls and assessed by older adults(16). The intervention was conducted by a nurse, who did not compose the team of interviewers. The video was projected on a white wall, through a multimedia projector and audio ­transmitted by a speaker with Rms 80w power and a frequency of 100 Hz – KHz, displayed only once, without pause or ­repetition, and no questions were answered, in order not to influence the assessment of study outcomes. At the end, older adults were invited to return 30 days later for post-test assessment. The CG received verbal guidance on fall risk in older adults by a nurse previously trained by the main researcher and who was not part of the team of interviewers. For this study, a Standard Operating Procedure (SOP) was built to promote the standardization of exposures to all subgroups of ten older adults. The SOP contained a procedure definition, necessary materials, personal presentation, environment organization, and content about falling risks, addressed in the same sequence presented in the video. In order to guide the nurse and ensure standardization of information in all subgroups, a 150 × 90 cm poster was constructed, which contained reminders of all SOP topics (Figure 1). Figure 1 Poster with topics of the Standard Operating Procedure used by a nurse in verbal guidelines for the control group. Bom Jesus, PI, Brazil, 2019. The poster was fixed on the wall located behind the row of chairs in which older adults were accommodated and in front of a nurse, so that participants could not see it. The nurse positioned herself in the center of the semicircle and did not present any teaching material, such as images or videos. Thus, there was only oral exposure. Exposure time in the subgroups ranged from 25 to 30 minutes. At the end, older adults were also invited to return 30 days later for post-test assessment. (2) Second stage: an interview was conducted for post-test assessment of the perception of fall risks by FRAQ-Brazil, 30 days after the first stage, at the BHU. The CHW ­reinforced the invitation up to two days before the scheduled date. Older adults who did not attend were contacted by telephone to schedule an interview, or received up to three home visit attempts to locate and fill out the instrument. Blinding was not possible to be applied to the IG and CG older adults, since they knew the intervention to which they were submitted, as well as the pre-test research team and the researchers who conducted the groups. Blinding was applied to the post-test interviewees in both groups, as they did not know the intervention applied to each participant and did not receive information on the procedures previously adopted. Also, throughout the process of tabulation and data processing, the professional responsible for statistical analysis was blinded, through group coding, in G1 and G2, in the database. Data Analysis and Treatment Data were analyzed in the Statistical Package for the Social Sciences, version 21.0. Compliance with the normal distribution of numerical variables was verified by the Kolmogorov-Smirnov test. From the characteristics of each variable, statistical tests were determined. A 5% significance level was considered, and the principles of analysis per protocol were followed. Categorical variables were described as absolute and relative frequencies, and numerical variables, as mean and standard deviation or median and interquartile range. The group homogeneity was tested by applying Student’s t-test for independent samples, Mann-Whitney U test and Chi-square test for proportion. To compare the proportions of correct answers of FRAQ-Brazil items between groups, the chi-square test for proportion and Fisher’s exact test were adopted. The effect of the interventions was assessed by comparing the means of the final FRAQ-Brazil score of intra-and inter-group participants, using Student’s t-test for dependent and Student’s t-test for independent samples, respectively. The effect size was ­established by Cohen’s d and classified as negligible (<0.19), small (0.20–0.49), medium (0.50–0.79) or large (0.80–1.29)(17). Ethical Aspects The study complied with Resolution 466/12 of the Brazilian National Health Council (Conselho Nacional de Saúde). It was approved by the Research Ethics Committee of UFPI in 2019, under Opinion 3.334.943, and registered in the Brazilian Clinical Trials Registry database, with primary identifier: RBR-8nfggd. RESULTS During the study period, 174 older adults were recruited to assess eligibility. Only 160 met the inclusion criteria and were allocated to the respective groups. In the 30-day follow-up there was a loss of 22 older adults, so 138 completed the study (IG = 69; CG = 69) (Figure 2). The reason for the losses was related to the discontinuity criteria. Figure 2 Diagram of participant flow in the study. Bom Jesus, PI, Brazil, 2019. Most participants were female (66.7%), aged 65 to 79 years (81.9%), with a mean age of 73.5 years (SD = 6.2), unable to read and write (53.6%), with a median of one year of study (IR = 0–3), median family composition of two people (IR = 1–4) and median monthly family income of 1,996.00 (IR = 998.00–1,996.00), considering the minimum wage of Brazil in 2019 (R$998.00 – about US$184.81). It was found that most older adults practiced physical exercise (55.8%), had not suffered a fall in the last year (61.6%), felt that they were at risk of falling at any time (63.8%) and had not received information about fall risks (83.3%). Those who received these guidelines reported having been guided by CHWs (66.2%), nurses (40.0%), physicians (33.0%), television (30.8%), social worker (10.0%), nursing students (10.0%) and one could not inform which professional (10.0%). IG and CG were homogeneous at baseline, in relation to sociodemographic, clinical and fall variables (p > 0.05) (Table 1). Table 1. Distribution of sociodemographic, economic, clinical and fall characteristics of 138 older adults according to intervention and control groups – Bom Jesus, PI, Brazil, 2019. Categorical variables Interventiongroup(n = 69) Controlgroup(n = 69) p n (%) n (%) Sex Male 22 (31.9) 24 (34.8) 0.718* Female 47 (68.1) 45 (65.2) Age group 65 to 79 years 55 (79.7) 58 (84.1) 0.507* ≥80 years 14 (20.3) 11 (15.9) Read and write Yes 32 (46.4) 32 (46.4) 1.000* No 37 (53.6) 37 (53.6) Physical exercise Yes 37 (53.6) 40 (58.0) 0.607* No 32 (46.4) 29 (42.0) Fall in the last year Yes 22 (31.9%) 31 (44.9%) 0.115* No 47 (68.1%) 38 (55.1%) Feel at risk of falling Yes 45 (65.2%) 43 (62.3%) 0.723* No 24 (34.8%) 26 (37.7%) Received information on fall risks Yes 13 (18.8%) 10 (14.5%) 0.647* No 56 (81.2%) 59 (85.5%) Numerical variables Mean (SD+) Mean (SD+) p Age (years) 73.6 (6.4) 73.5 (6.2) 0.871‡ Median (IR§) Median (IR§) p Education (years) 0 (0–4) 1 (0–3) 0.817|| Family composition 2 (1–4) 2 (1–3.5) 0.821|| Family income 1996 (998–1996) 1996 (998–1996) 0.244|| *Chi-square test; †SD = standard deviation; ‡Student’s t-test for independent samples; §IR = Interquartile range; ||Mann-Whitney U test; ¶Current minimum wage = R$998.00, Brazil, 2019. Regarding the FRAQ-Brazil scores in the pre-test, there was no statistically significant difference between IG and CG. There was a statistically significant increase in the mean scores between pre-and post-tests, both in IG and in CG. However, the mean difference between the two moments was higher in CG. The mean of FRAQ-Brazil scores, verified in the post-test in CG, presented a higher value than the mean of IG. Despite the statistically significant differences observed in the comparison between groups, the effect size of using an educational video, in comparison with the verbal nursing guidelines on older adults’ perception about falling risks, from Cohen’s d, was small to be considered clinically important (Table 2). There was no report of participants about damage or unwanted effects from the interventions. Table 2. Intra-group and inter-group comparison of the mean FRAQ-Brazil scores of the 138 study participants and effect size – Bom Jesus, PI, Brazil, 2019. Group Pre-test Post-test p‡ Difference Mean (SD*) 95%† CI Mean (SD*) 95%† CI Mean (SD*) 95%† CI Intervention group 19.2 (3.5) 18.3–20.0 21.7 (2.7) 21.0–22.4 0.001 2.5 (3.6) 1.7–3.4 Control group 18.8 (3.7) 17.9–19.7 22.8 (2.5) 22.2–23.4 <0.001 4.0 (4.3) 3.0–5.0 p§ 0.559 0.013 0.030 d|| 0.10 0.43 0.38 *SD = standard deviation; †CI = confidence interval; ‡Student’s t-test for dependent samples; §Student’s t-test for independent samples; ||Cohen’d. In the analysis of the correct answers of each item in pre-and post-tests of IG and CG, it was found that, in the pre-test, seven items (2,7,10,15,24,27,29) showed a statistically significant difference and there was a similarity of groups in the number of correct answers in 25 items. In the post-test, three items (3,18,29) showed a statistically significant difference, and the groups were similar with regard to the number of correct answers in 29 items, as observed in Table 3. Table 3. Percentage of correct answers between intervention and control groups in the items to assess older adults’ perception about fall risks in pre-and post-tests – Bom Jesus, PI, Brazil, 2019. Items Pre-test p Post-test p Intervention group Control group Intervention group Control group n (%) n (%) n (%) n (%) 1. People aged 65 and over are more likely to fall than younger adults 57 (82.6) 64 (92.8) 0.070* 69 (100.0) 66 (95.7) 0.245† 2. Older people can change their activities to prevent falls 62 (89.9) 53 (76.8) 0.040* 65 (94.2) 65 (94.2) 1.000† 3. Most falls result in no effect 1 (1.4) 0 (0.0) 1.000† 3 (4.3) 11 (15.9) 0.024* 4. Falls make older adults less confident to move around 63 (91.3) 63 (91.3) 1.000* 65 (94.2) 69 (100.0) 0.120† 5. Falls are more likely to happen at home 34 (49.3) 36 (52.2) 0.733* 44 (63.8) 46 (66.7) 0.721* 6. Older age increases falling risks 65 (94.2) 63 (91.3) 0.511* 66 (95.7) 67 (97.1) 1.000† 7. Using a correct walker does not increase the chance of falling 53 (76.8) 38 (55.1) 0.007* 57 (82.6) 62 (89.9) 0.217* 8. The safest type of footwear is tennis 17 (24.6) 24 (34.8) 0.192* 32 (46.4) 31 (44.9) 0.864* 9. There is a higher risk of falling when entering and exiting the shower 34 (49.3) 32 (46.4) 0.733* 36 (52.2) 47 (68.1) 0.056* 10. Lower risk of falling if living with a family 49 (71.0) 59 (85.5) 0.039* 54 (78.3) 61 (88.4) 0.110* 11. Alzheimer’s affects chances of falling 59 (85.5) 58 (84.1) 0.813* 64 (92.8) 67 (97.1) 0.441† 12. Brain stroke affects chances of falling 67 (97.1) 64 (92.8) 0.441† 69 (100.0) 69 (100.0) –§ 13. Deafness increases chances of falling 42 (60.9) 43 (62.3) 0.861* 54 (78.3) 58 (84.1) 0.384* 14. Ear problems affect chances of falling 61 (88.4) 56 (81.2) 0.236* 64 (92.8) 69 (100.0) 0.058* 15. Eating salty fries does not cause falls 28 (40.6) 47 (68.1) 0.001* 34 (49.3) 39 (56.5) 0.495† 16. Use of alcohol increases falling risks 69 (100.0) 68 (98.6) 1.000† 69 (100.0) 69 (100.0) –§ 17. Medications for anxiety worry or stress may increase chances of falling 14 (20.3) 23 (33.3) 0.084* 31 (44.9) 30 (43.5) 0.864* 18. Sleeping pills may increase chances of falling 27 (39.1) 21 (30.4) 0.284* 30 (43.5) 47 (68.1) 0.004* 19. Mood stabilizers may increase chances of falling 13 (18.8) 9 (13.0) 0.352* 21 (30.4) 17 (24.6) 0.446* 20. Tranquillizers that control symptoms such as hallucination can increase chances of falling 12 (17.4) 15 (21.7) 0.520* 19 (27.5) 19 (27.5) 1.000* 21. Blood pressure medications may increase chances of falling 22 (31.9) 19 (27.5) 0.576* 27 (39.1) 24 (34.8) 0.597* 22. Pain killers may increase chances of falling 10 (14.5) 8 (11.6) 0.613* 12 (17.4) 10 (14.5) 0.642* 23. Morphine pain medications may increase chances of falling 17 (24.6) 12 (17.4) 0.296* 22 (31.9) 25 (36.2) 0.590* 24. Heart medications may increase chances of falling 21 (30.4) 11 (15.9) 0.044* 25 (36.2) 22 (31.9) 0.590* 25. Older adults who take several medications have a greater chance of falling than those who take only one medication 49 (71.0) 45 (65.2) 0.465* 57 (82.6) 55 (79.7) 0.663* 26. Staying physically active decreases chances of falling 53 (76.8) 59 (85.5) 0.191* 57 (82.6) 59 (85.5) 0.642* 27. Getting up at night to go to the bathroom can lead to falls 61 (88.4) 50 (72.5) 0.018* 65 (94.2) 65 (94.2) 1.000* 28. Sitting on the edge of the bed for a minute is the best way to get out of bed 64 (92.8) 59 (85.5) 0.171* 68 (98.6) 67 (97.1) 1.000* 29. Women aged 65 and over have a greater chance of falling 16 (23.2) 28 (40.6) 0.028* 28 (40.6) 42 (60.9) 0.027† 30. There is a greater chance of being injured when having weak or brittle bones 67 (97.1) 68 (98.6) 1.000† 69 (100.0) 68 (98.6) 1.000* 31. Fear of falling increases chances of falling 55 (79.7) 49 (71.0) 0.236* 58 (84.1) 60 (87.0) 0.629* 32. Having an active dog at home contributes to falls 61 (88.4) 54 (78.3) 0.110* 64 (92.8) 69 (100.0) 0.058† *Chi-square test; †Fisher’s exact test; §Impossibility of performing the test due to similarity between groups, which made the analysis tended to zero. DISCUSSION The results of this study showed that both the use of educational video and verbal nursing guidelines promoted an increase in older adults’ perception about falling risks. Although the greatest increase was observed in CG, effect size was small when compared to IG. Thus, the use of this technology should not compete or replace the verbal guidelines of nurses, but rather be incorporated as a strategic resource in a health education program to prevent falls in older adults. The higher number of correct answers in the FRAQ-Brazil questions observed among CG older adults supports the result of a meta-analysis, which compared the use of technologies, such as videos and software, with direct verbal instructions to the patient and showed that these were preferred by this public(18). An integrative review that investigated the health education process for older adults who experienced falls concluded that the success of this intervention is enhanced by the construction of a bond, through direct assistance between professional and patient(19). In this sense, it is believed that verbal persuasion and personal contact favored the interpersonal relationship between older adults and the nurse who provided guidance on fall risks. Thus, it is assumed that these elements of communication have contributed to greater motivation, understanding of information and improvement of the outcome studied. This idea is sustained by considering that communication influences people’s behavior and that the social representations of older adults about care in health services are associated with professionals’ respect, attention and education and are related to conversation, explanation and interest in helping them(20–21). This influence was observed in an American study, in which older adults who participated in an educational program, with guidance from professionals on falling risks, changed behaviors: 67% started to practice physical exercise, 95.8% identified risks of falling at home and 87.3% adapted their home(22). Regarding the role of nurses as educators in elder health, their actions are necessary to motivate this population to perceive the risks of falls and the need for self-care and behavioral changes. The adoption of guiding instruments, such as the SOP, used in this study, can contribute to this process. Thus, it is urgent that such intervention be practiced and perfected by nurses, especially in the actions developed in the context of PHC to increase older adults’ perception about fall risks. Given the strategies available to nurses to provide the process of health education for older adults in the community, the video is presented as a tool that favors breaking the paradigm of technological exclusion of this population. Thus, the use of technologies already widely used by the young is emerging for this public. Regarding the use of educational video, it was observed, in the intragroup analysis, an increase in the mean score of 2.5 points. Other studies, identified in an integrative literature review, showed the improvement of different outcomes related to falls in older adults after the use of this type of technology. In Australia and the United States, the use of educational video promoted improved self-perception, identification and reduction of fall risks. Moreover, in the Netherlands, it was effective in improving communication techniques for deaf older adults, and in Japan, it was effective in increasing decision-making and changing preferences for life-support treatment(11). These results show that this technological resource is presented as a tool that can favor the multiplication of information on fall risks to this population. The multimedia elements used in the educational video may have contributed to improving the outcome of this study. The Cognitive Theory of Multimedia Learning, adopted in the production of the video used in this essay, is based on the ­potential in audiovisual resources to improve learning, since memory processing does not occur in a single way, but the sum of various stimuli (visual, auditory), and states that the ­construction of knowledge occurs when there is integration of prior knowledge with new content. Furthermore, this integration occurs more effectively through simultaneous stimulation with visual and verbal content. Therefore, the theory points out 12 principles that guide the multimedia planning and elaboration: coherence; signaling; redundancy; spatial contiguity; temporal contiguity; segmentation; pre-training; modality; multimedia; personalization; voice; and image(23). Thus, it is believed that pictorial exposure allowed to expand the understanding of the information that was narrated, in a way that promoted an increase in the perception of falling risks. However, it should be considered that people learn in different ways and this pluralistic essence can reflect in the results of educational interventions. Changes in attitudes of older adults are related to behaviors and life routine so that they directly influence the way they deal with health learning ­processes(24). Thus, it is possible that participants’ specific ­characteristics and preferences influence the results observed in educational interventions. Thus, the diversification of teaching strategies for older adults in the community makes it possible to achieve different modes of learning. In addition to this, it contributes to assisting the public in different realities. For instance, the video can assist cases in which there is no feasibility of performing verbal nursing guidelines or in places where difficult access compromises the continuous presence of health professionals. In the comparison of the correct answers between groups in the post-test, in each item of the questionnaire, there was a statistically significant difference in only three items, referring to the perception that most falls result in no effect (item 3), sleeping pills increase the chance of falling (item 18) and older women are more likely to fall (item 29). In these three items, the most correct answers were recorded in CG. In the others, the groups had similar effectiveness. This shows that, in this study, verbal nursing guidelines were superior to the use of educational video to generate a significant increase, specifically in the aforementioned items. It is assumed, therefore, that this difference between groups is due to the brief presentation to elucidate this information in the video, so that verbal guidance has enabled greater prominence and clarity to these items. This finding may also suggest that, since the sample size was calculated to provide appropriate statistical power to detect differences in the primary outcome, it is likely that the statistical power achieved was not sufficient to detect greater differences in the secondary outcome. Possibly, a study with a larger sample size would be necessary to detect greater differences in the perception of each risk investigated by the questionnaire. This study is a pioneer in Brazil, since it fills a knowledge gap and has important implications for nurses’ practice in accessible and low-cost interventions. Although comparing the two interventions, the effect size was small, there was an increase in older adults’ perception about fall risk in both groups. Based on these findings, shared decision-making to select the best health education strategy should be encouraged, considering the target audience’s preferences and perspectives, as well as nurses’ available resources and skills. It is emphasized, therefore, the importance of this professional to program, structure and value the therapeutic moment built during health education actions with older adults. Thus, it is important to emphasize the importance of investing in the permanent education for nurses to prevent falls in older adults in the community, with a view to promoting the adoption of educational strategies based on robust scientific evidence, such as those produced in this study. Access to the educational video, based on the wide dissemination by public, private or non-governmental institutions interested in the theme, as well as the good planning of verbal nursing guidelines, can contribute to reduce the prevalence of falls in this public. Future studies are needed to assess the combined effect of using an educational video and verbal nursing guidance in older adults in the community. The mechanisms by which there is an increase in older adults’ perception about falling risks after educational interventions, as well as their predictors, need to be further investigated. The limitations of this study include only an assessment of the perception of falling risks after the interventions, in the follow-up period of 30 days, since the assessment in more than one moment and with a longer time interval could elucidate different results. Also, due to the nature of the interventions, it was not possible to blind the team members who conducted them and the participants. Finally, the assessment of the effect of the interventions occurred in older adults in the community, Unified Health System (Sistema Único de Saúde) users, which may differ from the results obtained in interventions with institutionalized older adults or who are users of private health services CONCLUSION The use of educational video and verbal nursing guidelines increased older adults’ perception about falling risks, with a statistical difference that points out better results in the group that received verbal guidelines. However, the effect size was small to be considered clinically important. ASSOCIATE EDITOR Marcia Regina Martins Alvarenga REFERENCES 1. 1. Tabatabaei HR, Ahmadipour H. Fall-risk assessment in the elderly using the persian version of fall-risk screening tool: a population-based study. Int J Prev Med. 2020;11(1):153. DOI: https://doi.org/10.4103/ijpvm.IJPVM_198_19 Tabatabaei HR Ahmadipour H Fall-risk assessment in the elderly using the persian version of fall-risk screening tool: a population-based study Int J Prev Med. 2020 11 1 153 https://doi.org/10.4103/ijpvm.IJPVM_198_19 2. 2. Stevens JA, Smith ML, Parker EM, Jiang L, Floyd FD. Implementing a clinically based fall prevention program. Am J Lifestyle Med. 2020;14(1):71-7. DOI: https://doi.org/10.1177/1559827617716085 Stevens JA Smith ML Parker EM Jiang L Floyd FD Implementing a clinically based fall prevention program Am J Lifestyle Med. 2020 14 1 71 7 https://doi.org/10.1177/1559827617716085 3. 3. World Health Organization. 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DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2175-6236104913 Flauzino KL Pimentel MGC Batistoni SST Zaine I Vieira LOB Rodrigues KRH Digital Literacy for Older Adults: perceptions about teaching-learning Educ Real. 2020 45 4 e104913 http://dx.doi.org/10.1590/2175-6236104913 ARTIGO ORIGINAL Efetividade de vídeo educativo na percepção de idosos sobre riscos de queda: ensaio clínico randomizado* 0000-0003-3283-2656 Sá Guilherme Guarino de Moura 1 0000-0002-5825-5335 Santos Ana Maria Ribeiro dos 2 0000-0003-4270-3890 Carvalho Khelyane Mesquita de 3 0000-0002-7003-165X Galindo Nelson Miguel Neto 4 0000-0002-2401-4947 Gouveia Márcia Teles de Oliveira 2 0000-0002-1772-7439 Andrade Elaine Maria Leite Rangel 2 1 Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco, Departamento de Enfermagem, Belo Jardim, PE, Brasil. 2 Universidade Federal do Piauí, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Teresina, PI, Brasil. 3 Universidade Federal do Piauí, Colégio Técnico de Teresina, Teresina, PI, Brasil. 4 Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco, Departamento de Enfermagem, Pesqueira, PE, Brasil. Autor correspondente: Guilherme Guarino de Moura Sá Avenida Sebastião Rodrigues da Costa, São Pedro 55145-065 – Belo Jardim, PE, Brasil [e-mail] * Extraído da tese “Efetividade de vídeo educativo e orientações verbais de enfermagem na percepção de idosos sobre os riscos de queda: ensaio clínico randomizado”, Universidade Federal do Piauí, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2020. RESUMO Objetivo: avaliar a efetividade do uso de vídeo educativo, em comparação com orientações verbais de enfermagem no aumento da percepção de idosos sobre riscos de queda. Método: ensaio clínico randomizado em cluster, com 138 idosos na comunidade, aleatorizados em grupo intervenção, que assistiu vídeo educativo, e grupo controle, que recebeu orientações verbais. A percepção dos riscos de queda foi avaliada pelo FRAQ-Brasil no pré-teste e após seguimento de 30 dias. Utilizou-se Teste t de Student para amostras dependentes, para comparação das médias intragrupo, e Teste t de Student, para amostras independentes, para comparação de médias intergrupos. O tamanho do efeito foi determinado pelo d de Cohen. Resultados: na análise intragrupo, os grupos intervenção e controle tiveram aumento da percepção, com diferença estatisticamente significativa entre pré e pós-teste. Na análise intergrupo, o grupo controle apresentou maior aumento da percepção dos riscos de queda em relação ao grupo intervenção (p = 0,013), com d de Cohen de efeito pequeno. Conclusáo: o uso do vídeo educativo e as orientações verbais aumentaram a percepção de idosos sobre riscos de queda, com melhores resultados no grupo controle. Contudo, o tamanho do efeito foi pequeno. RBR-8nfggd. DESCRITORES Idoso Acidentes por Quedas Educação em Saúde Filme e Vídeo Educativo Enfermagem Geriátrica Ensaio Clínico INTRODUÇÃO As quedas constituem importante causa externa de morbimortalidade na população idosa em todo o mundo, e a prevenção desse agravo é um dos principais desafios entre profissionais da saúde e pesquisadores nas áreas de gerontologia e geriatria(1–2). Esses acidentes são resultado de interação sinérgica de fatores biológicos, socioeconômicos, ambientais e comportamentais(3). Desse modo, as intervenções preventivas devem considerar a multifatoriedade desse problema. O modelo de prevenção de quedas na velhice da Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe plano de ação que aponta a relevância do aumento da conscientização sobre a prevenção desses acidentes, melhoria da avaliação dos riscos e implementação de intervenções(3). Com isso, as estratégias de enfrentamento às quedas em idosos devem promover o empoderamento dessa população, a fim de aumentar a percepção dos riscos aos quais está exposta(4). A percepção de risco pode ser compreendida como a interpretação ou entendimento da pessoa a cada acontecimento perigoso ou ameaça específica(5). No tocante à percepção de idosos sobre riscos de queda, estudos realizados na Austrália e no Brasil revelaram que a maioria dessa população subestima ou não reconhece a vulnerabilidade para esse acidente(6–7). Nesse contexto, o enfermeiro tem papel estratégico na prevenção de quedas e no aumento dessa percepção em idosos, pois está inserido nos diversos níveis de assistência geriátrica, atua na conscientização e mudança de comportamento, sobretudo por meio da educação em saúde, empregada, sobremaneira, em orientações verbais na Atenção Primária à Saúde (APS)(8). No campo da educação em saúde, o avanço técnico-científico proporcionou o advento de tecnologias educacionais que têm sido incorporadas à atuação da enfermagem como ferramentas de ensino em saúde(9–10). Dentre as tecnologias educacionais para idosos na comunidade, identificadas em revisão integrativa, o vídeo educativo surgiu como ferramenta que promoveu melhoria de desfechos distintos em experimentos com esse público. Além disso, a sua utilização foi efetiva em diferentes aspectos relacionados à queda, tais como identificação e redução de riscos, nível de motivação para o autocuidado e conhecimento para prevenir comportamentos perigosos(11). Desse modo, o vídeo educativo se apresenta como instrumento tecnológico que permite a utilização de recursos simultâneos e lúdicos, oportunizando a padronização de instruções e transmissão de informações a um maior número de pessoas ao mesmo tempo(12–13). Diante disso, estabeleceu-se como hipótese que o uso de vídeo educativo é efetivo no aumento da percepção de idosos sobre riscos de queda, em comparação com orientações verbais de enfermagem. Todavia, apesar de essa tecnologia se apresentar como recurso para instrumentalizar o processo de educação em saúde, não há evidências na literatura acerca dos seus efeitos na percepção de idosos sobre riscos de queda na realidade brasileira. Logo, faz-se necesSária a disponibilização de evidência que contemple essa lacuna do conhecimento, com vistas a contribuir para a instrumentalização do processo de educação em saúde com idosos na prática de enfermeiros, sobretudo na APS. A partir disso, o objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade do uso de vídeo educativo, em comparação com orientações verbais de enfermagem, no aumento da percepção de idosos sobre riscos de queda. MÉTODO Tipo de Estudo Ensaio clínico controlado randomizado em cluster e com dois grupos paralelos, com taxa de alocação 1:1, conduzido no período de maio a setembro de 2019. Para relato do estudo, seguiu-se o Consolidated of Reporting Trials (CONSORT) for Randomized Trials of Nonpharmacologic Treatments(14). População A população foi composta pelos 1.773 idosos com 65 anos ou mais, cadastrados na zona urbana da APS do município de Bom Jesus, PI, Brasil. Local O local da coleta de dados foi a Unidade Básica de Saúde (UBS) de cada uma das nove equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) da zona urbana do município. Critérios de Seleção Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 65 anos; sem déficit cognitivo, avaliado pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEM), com pontos de corte definidos a partir da escolaridade(15); e não apresentar impossibilidade física de locomoção até a UBS. Os critérios de exclusão foram: planejar mudar-se para outra cidade antes do período de conclusão da coleta de dados; apresentar problemas auditivos, visuais ou de fala – essas condições foram verificadas por meio das informações obtidas do Agente Comunitário de Saúde (ACS) e enfermeiro da unidade. As pessoas poderiam ser descontinuadas do estudo caso não retornassem à UBS ou não fossem localizadas para avaliação pós-teste. Definição da Amostra A definição do tamanho da amostra ocorreu com base na equação para comparação entre dois grupos, nível de confiança de 95%, poder do teste de 80% e diferença clínica esperada de 25%, com base em estudo prévio(7). Os cálculos indicaram amostra mínima de 56 idosos em cada um dos dois grupos, no total de 112. Ao considerar as possíveis perdas, acrescentou-se 50% deste total, de forma que foi necesSário recrutamento de, no mínimo, 168 idosos. Coleta de Dados O desfecho primário de interesse foi a média da percepção dos riscos de queda, e o desfecho secundário foi o percentual de acertos dos itens do questionário. Para a coleta dos dados, utilizaram-se dois instrumentos: o Questionário de Percepção dos Riscos de Queda (FRAQ-Brasil)(4) e roteiro para caracterização dos dados demográficos, clínicos e sobre quedas. O FRAQ-Brasil foi utilizado para avaliação dos desfechos deste estudo. Esse instrumento foi desenvolvido por pesquisadoras canadenses, apresentando validade de constructo e razoável confiabilidade teste-reteste. No presente estudo, utilizou-se a versão brasileira do FRAQ, que possui equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual para a população idosa com 65 anos ou mais, consistência interna com Alpha de Cronbach de 0,95, equivalência intraexaminadores com coeficiente Kappa de 0,89 e interexaminadores de 0,78. O instrumento é dividido em duas partes: a primeira (parte A) possui duas questões ­abertas, que investigam o conhecimento prévio do idoso sobre as causas de queda e como obteve essas informações, e uma questão fechada, sobre a opinião do idoso referente à possibilidade de se encontrar susceptível a cair a qualquer momento; a segunda (parte B) é composta por 25 questões de múltipla escolha sobre riscos de queda. O escore final é obtido a partir da soma do número de acertos, assinalados nas questões da parte B. Todas as questões possuíam apenas uma alternativa correta. Porém, uma questão continha oito respostas corretas e para cada acerto é atribuído um ponto, de forma que o escore do FRAQ-Brasil varia de zero a 32 e quanto maior o número de pontos, melhor é a percepção dos riscos de queda(4). O roteiro foi elaborado pelos membros do Grupo de Estudos em Envelhecimento e Causas Externas de Morbimortalidade (GEECEM) da Universidade Federal do Piauí (UFPI) e submetido à validação aparente por cinco juízes, especialistas em gerontologia e geriatria. Utilizou-se a versão adaptada com questões para coleta de dados sociodemográficos (sexo, idade, ler e escrever, anos de estudo e composição familiar), econômicos (renda familiar), clínicos (prática de exercício físico) e sobre quedas (queda no último ano). Antes do início das intervenções, os participantes foram randomizados em seus respectivos grupos. Para redução dos riscos de contaminação da amostra, por meio do contato entre participantes do grupo intervenção (GI) e grupo controle (GC), optou-se pela randomização em conglomerados ou cluster (em inglês), de modo que os conglomerados corresponderam às equipes da ESF e sua área de abrangência. Das nove equipes de saúde, uma foi sorteada previamente para condução do estudo piloto e não fez parte da amostra final. Desse modo, oito equipes corresponderam aos conglomerados que foram randomizados por alocação aleatória simples de 1:1, em grupos paralelos, dos quais quatro equipes compuseram o GI, e outras quatro, o GC. A randomização foi realizada com auxílio do software R, por profissional que não participou da coleta de dados. Para definição da sequência randômica, organizou-se listagem das equipes a partir da ordem crescente dos seus respectivos números de cadastro na ESF. Ao considerar a sequência numérica gerada pelo R, que definia os GI e GC, as equipes foram alocadas. O número de participantes em cada conglomerado foi definido de forma equitativa e proporcional ao número de idosos com 65 anos ou mais cadastrados em cada equipe de saúde. Estudo piloto foi conduzido, de maio a junho de 2019, para testagem da factibilidade do recrutamento da amostra, da demanda de tempo necesSário para aplicação dos instrumentos, promoção de ambientação e aprimoramento das intervenções. Participaram 18 idosos cadastrados na equipe da ESF ­sorteada previamente. Nesta etapa, as quatro microáreas da equipe foram os conglomerados, randomizados por alocação aleatória ­simples em dois grupos, que constituíram os GI e GC, com nove idosos em cada. O estudo piloto seguiu toda a operacionalização metodológica do ensaio clínico, e seus participantes não compuseram a amostra final do estudo. não houve alteração dos procedimentos de coleta de dados após estudo piloto. Entretanto, a equipe de entrevistadores do pré-teste foi ampliada para o ensaio clínico. A equipe final de 15 entrevistadores foi formada por docentes enfermeiros e estudantes de enfermagem da UFPI. Os entrevistadores foram divididos em duas equipes: a primeira, com nove entrevistadores, para aplicação dos instrumentos no pré-teste do GI e GC; a segunda, com outros seis entrevistadores, para aplicação do questionário no pós-teste do GI e GC. As duas equipes foram treinadas pelo pesquisador principal, em momentos distintos. O período de recrutamento e acompanhamento ocorreu de junho a agosto de 2019, com os participantes dos GI e GC, organizados em subgrupos de até dez idosos. A operacionalização da coleta de dados ocorreu igualmente nos GI e GC, em duas etapas, com diferença apenas da intervenção aplicada. (1) Primeira etapa: foi realizado agendamento da coleta de dados em cada UBS, sendo solicitada, ao enfermeiro da unidade, lista de pessoas idosas da área de abrangência da equipe de saúde, potencialmente elegíveis, com base nos critérios de inclusão. A partir dessa indicação, realizou-se sorteio para definição dos participantes de cada equipe, por profissional que não participou da coleta de dados. Os idosos sorteados foram convidados, em visita domiciliar do ACS, compareceram à UBS, e, após aceite de participação na pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Nos casos de analfabetismo, o TCLE foi lido para o idoso e uma testemunha, sendo coletada a impressão dactiloscópica do polegar do participante. Na sequência, em entrevista individual em local reservado da UBS, foi aplicado o MEEM, sendo coletados dados para caracterização. Ademais, realizou-se a avaliação pré-teste da percepção dos riscos de queda, por meio do FRAQ-Brasil. Logo após, os participantes foram encaminhados à sala de reunião da UBS para atividade educativa grupal. Tanto no GI quanto no GC, os idosos foram acomodados em cadeiras, dispostas equidistantes em semicírculo. O GI assistiu ao vídeo educativo intitulado “Risco de queda: não caia nessa”, que teve construção norteada pela Teoria Cognitiva da Aprendizagem Multimídia e conteúdo selecionado a partir do modelo de prevenção de quedas da OMS e de itens do FRAQ-Brasil. Possuía formato de animação digital, ­narração em áudio, com duração de dez minutos e cinco segundos, e contemplava riscos biológicos, socioeconômicos, ambientais e comportamentais de quedas em idosos. O vídeo foi validado por enfermeiros com expertise na área de geriatria, gerontologia e quedas, sendo avaliado por idosos(16). A intervenção foi conduzida por enfermeiro que não compôs a equipe de entrevistadores. O vídeo foi projetado em parede branca, por meio de projetor multimídia, com áudio transmitido por caixa de som com potência Rms: 80w e frequência de 100 Hz – KHz, exibido apenas uma vez, sem pausa ou repetição, e não foram respondidas perguntas, com vistas a não influenciar na avaliação dos desfechos do estudo. Ao final, os idosos foram convidados a retornar 30 dias depois para avaliação pós-teste. O GC recebeu orientações verbais sobre riscos de queda em idosos por enfermeira previamente treinada pelo pesquisador principal e que não compôs a equipe de entrevistadores. Para este estudo, foi construído Procedimento Operacional Padrão (POP), com vistas a promover a padronização das exposições a todos os subgrupos de dez idosos. O POP continha definição do procedimento, materiais necesSários, apresentação pessoal, organização do ambiente e conteúdo acerca dos riscos de queda, abordados na mesma sequência apresentada no vídeo. A fim de guiar a enfermeira e garantir a padronização das informações em todos os subgrupos, construiu-se cartaz com tamanho 150 × 90 cm, que continha lembretes de todos os tópicos do POP (Figura 1). Figura 1 Cartaz com tópicos do Procedimento Operacional ­Padrão, utilizado pela enfermeira nas orientações verbais para o grupo controle. Bom Jesus, PI, Brasil, 2019. O cartaz foi fixado em parede localizada por trás da fileira de cadeiras em que os idosos estavam acomodados e em frente à enfermeira, de forma que os participantes não o visualizassem. A enfermeira se posicionou ao centro do semicírculo e não apresentou nenhum material didático, tais como imagens ou vídeos. Assim, houve apenas a exposição oral. O tempo da exposição nos subgrupos variou de 25 a 30 minutos. Ao final, os idosos também foram convidados a retornar 30 dias depois para avaliação pós-teste. (2) Segunda etapa: foi realizada entrevista para avaliação pós-teste da percepção dos riscos de queda pelo FRAQ-Brasil, 30 dias após a primeira etapa, na UBS. O ACS reforçou o convite até dois dias antes da data agendada. Os idosos que não compareceram foram contatados por meio de ligação telefônica, para agendamento de entrevista, ou receberam até três tentativas de visita domiciliar para localização e preenchimento do instrumento. O cegamento não foi possível de ser aplicado aos idosos dos GI e GC, uma vez que conheciam a intervenção a qual foram submetidos, bem como a equipe de pesquisa do pré-teste e os pesquisadores que conduziram os grupos. O cegamento foi aplicado aos entrevistadores do pós-teste nos dois grupos, pois não conheciam a intervenção aplicada a cada participante e não receberam informações dos procedimentos adotados anteriormente. Além disso, em todo o processo de tabulação e processamento dos dados, houve cegamento da profissional responSável pela análise estatística, por meio da codificação dos grupos, em G1 e G2, no banco de dados. Análise e Tratamento dos Dados Os dados foram analisados no software Statistical Package for the Social Sciences, versão 21.0. A aderência à distribuição normal das variáveis numéricas foi verificada pelo Teste de Kolmogorov-Smirnov. A partir das características de cada ­variável, determinaram-se os testes estatísticos. Considerou-se nível de significância de 5%, e foram seguidos os princípios da análise por protocolo. As variáveis categóricas foram ­descritas por meio de frequência absoluta e relativa, e as numéricas, por meio de média e desvio padrão ou mediana e intervalo ­interquartil. A homogeneidade dos grupos foi testada pela aplicação do Teste t de Student para amostras independentes, Teste U de Mann-Whitney e Teste do Qui-Quadrado, para proporção. Para comparação de proporções de acertos dos itens do FRAQ-Brasil entre os grupos, foram adotados o Teste do Qui-Quadrado para proporção e Teste Exato de Fischer. O efeito das intervenções foi avaliado a partir das comparações das médias do escore final do FRAQ-Brasil dos participantes intra e intergrupo, por meio do Teste t de Student para amostras dependentes e teste t de Student para amostras independentes, respectivamente. O tamanho do efeito foi estabelecido pelo d de Cohen, sendo classificado em insignificante (<0,19), pequeno (0,20–0,49), médio (0,50–0,79) ou grande (0,80–1,29)(17). Aspectos Éticos O estudo atendeu à Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI, no ano de 2019, sob nº 3.334.943, e registrado na base de dados do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, com identificador primário: RBR-8nfggd. RESULTADOS No período de estudo, 174 idosos foram recrutados para avaliação da elegibilidade. Apenas 160 atenderam aos critérios de inclusão e foram alocados nos respectivos grupos. No seguimento de 30 dias, houve perda de 22 idosos, de modo que 138 concluíram o estudo (GI = 69; GC = 69) (Figura 2). O motivo das perdas foi relacionado aos critérios de descontinuidade. Figura 2 Diagrama do fluxo de participantes no estudo. Bom Jesus, PI, Brasil, 2019. A maioria dos participantes era do sexo feminino (66,7%), na faixa etária de 65 a 79 anos (81,9%), com idade média de 73,5 anos (DP = 6,2), não sabia ler e escrever (53,6%), com mediana de um ano de estudo (IQ = 0–3), composição familiar mediana de duas pessoas (IQ = 1–4) e mediana da renda familiar mensal de 1.996,00 (IQ = 998,00–1.996,00), considerando salário mínimo do Brasil em 2019 (R$998,00). Constatou-se que a maioria dos idosos praticava exercício físico (55,8%), não havia sofrido queda no último ano (61,6%), sentia que corria risco de cair a qualquer momento (63,8%) e não havia recebido informações sobre riscos de queda (83,3%). Aqueles que receberam essas orientações informaram terem sido orientados por ACS (66,2%), enfermeiros (40,0%), médicos (33,0%), televisão (30,8%), assistente social (10,0%), estudantes de enfermagem (10,0%) e um não soube informar qual o profissional (10,0%). Os grupos intervenção e controle eram homogêneos na linha de base em relação às variáveis demográficas, clínicas e sobre quedas (p > 0,05) (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição de características sociodemográficas, econômicas, clínicas e sobre quedas dos 138 idosos segundo os grupos intervenção e controle – Bom Jesus, PI, Brasil, 2019. Variáveis categóricas Grupointervenção(n = 69) Grupocontrole(n = 69) p n (%) n (%) Sexo Masculino 22 (31,9) 24 (34,8) 0,718* Feminino 47 (68,1) 45 (65,2) Faixa etária 65 a 79 anos 55 (79,7) 58 (84,1) 0,507* ≥80 anos 14 (20,3) 11 (15,9) Ler e escrever Sim 32 (46,4) 32 (46,4) 1,000* não 37 (53,6) 37 (53,6) Prática de exercício físico Sim 37 (53,6) 40 (58,0) 0,607* não 32 (46,4) 29 (42,0) Queda no último ano Sim 22 (31,9%) 31 (44,9%) 0,115* não 47 (68,1%) 38 (55,1%) Sente que corre risco de cair Sim 45 (65,2%) 43 (62,3%) 0,723* não 24 (34,8%) 26 (37,7%) Recebeu informações sobre riscos de queda Sim 13 (18,8%) 10 (14,5%) 0,647* não 56 (81,2%) 59 (85,5%) Variáveis numéricas Média (DP†) Média (DP†) p Idade (anos) 73,6 (6,4) 73,5 (6,2) 0,871‡ Mediana (IQ§) Mediana (IQ§) p Escolaridade (anos) 0 (0–4) 1 (0–3) 0,817|| Composição familiar 2 (1–4) 2 (1–3,5) 0,821|| Renda familiar 1996 (998–1996) 1996 (998–1996) 0,244|| *Teste do Qui-quadrado; †DP = desvio padrão; ‡Teste t de Student para amostras independentes; §IQ = Intervalo interquartil; ||Teste U de Mann-Whitney; ¶Salário mínimo vigente = R$ 998,00, Brasil, 2019. Em relação aos escores do FRAQ-Brasil no pré-teste, não houve diferença estatística significante entre GI e GC. Houve aumento, estatisticamente significativo, da média dos escores entre o pré e pós-teste tanto no GI quanto no GC. No entanto, a média das diferenças entre os dois momentos foi maior no GC. A média dos escores do FRAQ-Brasil, verificada no pós-teste, no GC, apresentou valor mais elevado que a média do GI. Apesar das diferenças estatisticamente significativas observadas na comparação entre os grupos, o tamanho do efeito do uso do vídeo educativo, em comparação com as orientações verbais de enfermagem na percepção de idosos sobre riscos de queda, a partir do d de Cohen, foi pequeno para ser considerado clinicamente importante (Tabela 2). não houve relato de participantes sobre danos ou efeitos indesejados oriundos das intervenções. Tabela 2 Comparação intragrupo e intergrupo das médias dos escores do FRAQ-Brasil dos 138 participantes do estudo e tamanho do efeito – Bom Jesus, PI, Brasil, 2019. Grupo Pré-teste Pós-teste p‡ Diferença Média (DP*) IC† 95% Média (DP*) IC† 95% Média (DP*) IC† 95% Grupo intervenção 19,2 (3,5) 18,3–20,0 21,7 (2,7) 21,0–22,4 0,001 2,5 (3,6) 1,7–3,4 Grupo controle 18,8 (3,7) 17,9–19,7 22,8 (2,5) 22,2–23,4 <0,001 4,0 (4,3) 3,0–5,0 p§ 0,559 0,013 0,030 d|| 0,10 0,43 0,38 *DP = Desvio padrão; †IC = Intervalo de Confiança; ‡Teste t de Student para amostras dependentes; §Teste t de Student para amostras independentes; ||d de Cohen. Na análise dos acertos de cada item do FRAQ-Brasil no pré e pós-teste, do GI e GC, verificou-se que, no pré-teste, sete itens (2,7,10,15,24,27,29) demonstraram diferença estatisticamente significativa e houve semelhança dos grupos no número de acertos em 25 itens. No pós-teste, três itens (3,18,29) demonstraram diferença estatística significante, e os grupos foram semelhantes no quantitativo de acertos em 29 itens, conforme observado na Tabela 3. Tabela 3 Percentual de acertos entre os grupos intervenção e controle nos itens para avaliação da percepção dos idosos sobre riscos de queda no pré e pós-testes – Bom Jesus, PI, Brasil, 2019. Itens Pré-teste p Pós-teste p Grupo intervenção Grupo controle Grupo intervenção Grupo controle n (%) n (%) n (%) n (%) 1. Pessoas de 65 anos ou mais têm maior chance de cair do que adultos mais jovens 57 (82,6) 64 (92,8) 0,070* 69 (100,0) 66 (95,7) 0,245† 2. Pessoas idosas podem mudar suas atividades para prevenir quedas 62 (89,9) 53 (76,8) 0,040* 65 (94,2) 65 (94,2) 1,000† 3. A maioria das quedas resulta em nenhum efeito 1 (1,4) 0 (0,0) 1,000† 3 (4,3) 11 (15,9) 0,024* 4. As quedas deixam as pessoas idosas menos confiantes de se movimentar 63 (91,3) 63 (91,3) 1,000* 65 (94,2) 69 (100,0) 0,120† 5. Quedas são mais prováveis de acontecer em casa 34 (49,3) 36 (52,2) 0,733* 44 (63,8) 46 (66,7) 0,721* 6. A idade mais avançada aumenta o risco de queda 65 (94,2) 63 (91,3) 0,511* 66 (95,7) 67 (97,1) 1,000† 7. Usar andador corretamente não aumenta a chance de queda 53 (76,8) 38 (55,1) 0,007* 57 (82,6) 62 (89,9) 0,217* 8. O tipo de calçado mais seguro é o tênis 17 (24,6) 24 (34,8) 0,192* 32 (46,4) 31 (44,9) 0,864* 9. Existe maior risco de queda ao entrar e sair do chuveiro 34 (49,3) 32 (46,4) 0,733* 36 (52,2) 47 (68,1) 0,056* 10. Menor risco de queda se morar com uma família 49 (71,0) 59 (85,5) 0,039* 54 (78,3) 61 (88,4) 0,110* 11. O Mal de Alzheimer afeta as chances de queda 59 (85,5) 58 (84,1) 0,813* 64 (92,8) 67 (97,1) 0,441† 12. O derrame cerebral afeta as chances de queda 67 (97,1) 64 (92,8) 0,441† 69 (100,0) 69 (100,0) –§ 13. A surdez aumenta as chances de queda 42 (60,9) 43 (62,3) 0,861* 54 (78,3) 58 (84,1) 0,384* 14. Problemas de ouvido afetam as chances de queda 61 (88,4) 56 (81,2) 0,236* 64 (92,8) 69 (100,0) 0,058* 15. Comer batatas fritas salgadas não causa quedas 28 (40,6) 47 (68,1) 0,001* 34 (49,3) 39 (56,5) 0,495† 16. Uso de bebida alcoólica aumenta o risco de queda 69 (100,0) 68 (98,6) 1,000† 69 (100,0) 69 (100,0) –§ 17. Medicamentos para ansiedade preocupação ou estresse podem aumentar a chance de queda 14 (20,3) 23 (33,3) 0,084* 31 (44,9) 30 (43,5) 0,864* 18. Medicamentos para ajudar a dormir podem aumentar a chance de queda 27 (39,1) 21 (30,4) 0,284* 30 (43,5) 47 (68,1) 0,004* 19. Medicamentos para ajudar no humor podem aumentar a chance de queda 13 (18,8) 9 (13,0) 0,352* 21 (30,4) 17 (24,6) 0,446* 20. Tranquilizantes que controlam sintomas como alucinação podem aumentar a chance de queda 12 (17,4) 15 (21,7) 0,520* 19 (27,5) 19 (27,5) 1,000* 21. Medicamentos para baixar a pressão podem aumentar a chance de queda 22 (31,9) 19 (27,5) 0,576* 27 (39,1) 24 (34,8) 0,597* 22. Medicamentos para dor ou inflamação podem aumentar a chance de queda 10 (14,5) 8 (11,6) 0,613* 12 (17,4) 10 (14,5) 0,642* 23. Medicamentos para dor do tipo morfina podem aumentar a chance de queda 17 (24,6) 12 (17,4) 0,296* 22 (31,9) 25 (36,2) 0,590* 24. Medicamentos para o coração podem aumentar a chance de queda 21 (30,4) 11 (15,9) 0,044* 25 (36,2) 22 (31,9) 0,590* 25. Pessoa idosa que toma vários medicamentos tem maior chance de queda do que aquela que toma somente um medicamento 49 (71,0) 45 (65,2) 0,465* 57 (82,6) 55 (79,7) 0,663* 26. Manter-se fisicamente ativo diminui as chances de queda 53 (76,8) 59 (85,5) 0,191* 57 (82,6) 59 (85,5) 0,642* 27. Levantar à noite para ir ao banheiro pode levar a quedas 61 (88,4) 50 (72,5) 0,018* 65 (94,2) 65 (94,2) 1,000* 28. Sentar-se na beira da cama por um minuto é a melhor forma de levantar da cama 64 (92,8) 59 (85,5) 0,171* 68 (98,6) 67 (97,1) 1,000* 29. Mulheres de 65 anos ou mais têm maior chance de cair 16 (23,2) 28 (40,6) 0,028* 28 (40,6) 42 (60,9) 0,027† 30. Existe maior chance de se machucar quando se tem ossos fracos ou quebradiços 67 (97,1) 68 (98,6) 1,000† 69 (100,0) 68 (98,6) 1,000* 31. O medo de queda aumenta a chance de cair 55 (79,7) 49 (71,0) 0,236* 58 (84,1) 60 (87,0) 0,629* 32. Ter cachorro ativo em casa contribui para quedas 61 (88,4) 54 (78,3) 0,110* 64 (92,8) 69 (100,0) 0,058† *Teste do Qui-Quadrado; †Teste Exato de Fisher; §Impossibilidade de realizar o teste pela semelhança entre os grupos, que tornava a análise tendenciada a zero. DISCUSSÃO Os resultados deste estudo demonstraram que tanto o uso do vídeo educativo quanto orientações verbais de enfermagem promoveram aumento da percepção de idosos sobre riscos de queda. Apesar do maior aumento ter sido observado no GC, o tamanho do efeito foi pequeno, em comparação ao GI. Assim, o uso dessa tecnologia não deve competir ou substituir as orientações verbais do enfermeiro, mas sim incorporar-se como recurso estratégico em programa de educação em saúde para prevenção de quedas em idosos. O maior número de acertos nas questões do FRAQ-Brasil observado entre idosos do GC corrobora resultado de metanálise, que comparou uso de tecnologias, como vídeos e softwares, com orientações verbais diretas ao paciente, mostrando que estas foram preferidas por esse público(18). Revisão integrativa, que investigou o processo de educação em saúde para idosos que vivenciaram quedas, concluiu que o sucesso dessa intervenção é potencializado pela construção de vínculo, por meio da assistência direta entre profissional e paciente(19). Nesse sentido, acredita-se que a persuasão verbal e o contato pessoal favoreceram a relação interpessoal entre os idosos e a enfermeira que ministrou as orientações sobre riscos de queda. Desse modo, presume-se que esses elementos da comunicação tenham ­contribuído para maior motivação, compreenão das informações e melhoria do desfecho estudado. Sustenta-se essa ideia ao considerar que a ­comunicação exerce influência no comportamento das pessoas e que as ­representações sociais dos idosos sobre o atendimento em ­serviços de saúde são associadas ao respeito, atenção e educação do profissional, relacionando-se à conversa, explicação e interesse em ajudá-los(20–21). Essa influência foi observada em estudo americano, em que idosos que participaram de programa educativo, com orientações de profissionais sobre riscos de queda, mudaram comportamentos: 67% passaram a praticar ­exercício físico; 95,8% identificaram riscos de queda no domicílio; e 87,3% adaptaram o lar(22). No que tange ao papel do enfermeiro como educador em saúde de idosos, torna-se necesSária sua atuação para motivar essa população a perceber os riscos de queda e a necessidade de autocuidado e mudanças de comportamento. A adoção de instrumentos norteadores, como o POP utilizado neste estudo, pode contribuir para esse processo. Assim, urge que tal intervenção seja praticada e aperfeiçoada pelos enfermeiros, sobretudo nas ações desenvolvidas no âmbito da APS, para aumentar a percepção de idosos sobre riscos de queda. Diante das estratégias disponíveis ao enfermeiro para instrumentalizar o processo de educação em saúde de idosos na comunidade, o vídeo apresenta-se como ferramenta que favorece ruptura do paradigma da exclusão tecnológica dessa população. Dessa forma, torna-se emergente a esse público o uso de tecnologias já amplamente utilizadas pela população não idosa. No tocante ao uso do vídeo educativo, observou-se, na análise intragrupo, elevação da média de acertos em 2,5 pontos. Outros estudos, identificados em revisão integrativa da literatura, evidenciaram a melhoria de diferentes desfechos relacionados à queda em idosos, após utilização desse tipo de tecnologia. Na Austrália e nos Estados Unidos, o uso de vídeo educativo promoveu melhora da autopercepção, identificação e redução dos riscos de queda. Além disso, na Holanda, foi eficaz para incrementar técnicas de comunicação a idosos surdos, e, no Japão, foi efetivo para aumentar a tomada de decisão e mudança de preferências de tratamento de suporte à vida(11). Esses resultados mostram que esse recurso tecnológico se apresenta como ferramenta que pode favorecer a multiplicação das informações sobre riscos de queda a essa população. Os elementos multimídia utilizados no vídeo educativo podem ter contribuído para a melhoria do desfecho deste estudo. A Teoria Cognitiva da Aprendizagem Multimídia, adotada na produção do vídeo utilizado neste ensaio, fundamenta-se no potencial existente nos recursos audiovisuais para melhorar a aprendizagem, uma vez que o processamento da memória não ocorre de forma única, mas a soma de variados estímulos (visual, auditivo), afirmando que a construção do conhecimento ocorre quando há integração do conhecimento prévio com ­conteúdos novos. Além disso, essa integração ocorre de forma mais eficaz por meio de estimulação simultânea com conteúdo visual e verbal. Para tanto, a teoria aponta 12 princípios que norteiam o planejamento e elaboração de multimídias: coerência; ­sinalização; redundância; contiguidade espacial; contiguidade temporal; segmentação; pré-treinamento; modalidade; ­multimídia; personalização; voz; e imagem(23). Dessa forma, acredita-se que a exposição pictórica permitiu ampliar a compreensão das informações que eram narradas, de forma que promoveu aumento da percepção dos riscos de queda. Todavia, deve-se considerar que as pessoas aprendem de formas distintas, e essa essência pluralista pode refletir nos ­resultados de intervenções educativas. As mudanças de atitudes das pessoas idosas são relacionadas aos comportamentos e rotina de vida, de forma que estes influenciam diretamente no modo como lidam com os processos de aprendizagem em saúde(24). Assim, é possível que características específicas e preferências dos participantes influenciem nos resultados observados em intervenções educativas. Com isso, a diversificação das estratégias de ensino para idosos na comunidade possibilita atingir modos de aprendizagem diversos. Ademais, contribui para atender o público em realidades distintas, como, por exemplo, o vídeo pode atender casos em que não há viabilidade de realização de orientações verbais de enfermagem ou em locais onde o difícil acesso compromete a presença contínua de profissionais de saúde. Na comparação dos acertos entre os grupos no pós-teste, em cada item do questionário, observou-se diferença estatisticamente significativa em apenas três itens, referentes à percepção de que a maioria das quedas resulta em nenhum efeito (item 3), medicamentos para dormir aumentam a chance de queda (item 18) e mulheres idosas têm maior chance de cair (item 29). Nesses três itens, os maiores acertos foram registrados no GC. Nos demais, os grupos possuíram efetividade semelhante. Isso evidencia que, neste estudo, as orientações verbais de enfermagem foram superiores ao uso do vídeo educativo para gerar aumento significativo, especificamente, nos itens retromencionados. Presume-se, pois, que essa diferença entre os grupos se deva à apresentação breve para elucidar essas informações no vídeo, de modo que a orientação verbal tenha possibilitado maior destaque e clareza a esses itens. Esse achado pode sugerir, ainda, que, uma vez que o tamanho da amostra foi calculado para fornecer poder estatístico apropriado para detectar diferenças no desfecho primário, é provável que o poder estatístico alcançado não tenha sido suficiente para detectar maiores diferenças no desfecho secundário. Possivelmente, estudo com tamanho de amostra maior seria necesSário para detectar maiores diferenças na percepção de cada risco investigado pelo questionário. Este estudo é pioneiro no Brasil, visto que preenche uma lacuna do conhecimento e traz implicações importantes para a prática do enfermeiro em intervenções acessíveis e de baixo custo. Embora, ao comparar as duas intervenções, o tamanho do efeito tenha sido pequeno, houve aumento na percepção de idosos sobre riscos de queda em ambos os grupos. A partir desses achados, a tomada de decisão compartilhada para seleção da melhor estratégia de educação em saúde deve ser encorajada, considerando as preferências e perspectivas do público-alvo, bem como os recursos disponíveis e habilidades do enfermeiro. Enfatiza-se, pois, a importância desse profissional programar, estruturar e valorizar o momento terapêutico construído durante ações de educação em saúde com o público idoso. Assim, cabe ressaltar a importância do investimento na educação permanente dos enfermeiros para a prevenção de quedas em idosos na comunidade, com vistas a promover a adoção de estratégias educacionais baseadas em evidências científicas robustas, como as produzidas neste estudo. O acesso ao vídeo educativo, a partir da ampla divulgação por instituições públicas, privadas ou não governamentais com interesse na temática, bem como o bom planejamento das orientações verbais de enfermagem, pode contribuir para diminuição da prevalência de quedas nesse público. Estudos futuros são necesSários para avaliar o efeito combinado do uso de vídeo educativo e orientações verbais de enfermagem em idosos na comunidade. Os mecanismos pelos quais ocorre o aumento da percepção dos idosos sobre riscos de queda após intervenções educativas, bem como seus preditores, precisam ser mais investigados. As limitações deste estudo incluem apenas uma avaliação da percepção do risco de queda após as intervenções, no tempo de seguimento de 30 dias, pois a avaliação, em mais de um momento e com intervalo de tempo maior, poderia elucidar resultados diferentes. Além disso, devido à natureza das intervenções, não foi possível cegar os membros da equipe que as conduziram e os participantes. Por fim, a avaliação do efeito das intervenções ocorreu em idosos na comunidade, usuários do Sistema Único de Saúde, o que pode divergir de resultados obtidos em intervenções com idosos institucionalizados ou que sejam usuários de serviços privados de saúde. CONCLUSÃO O uso do vídeo educativo e orientações verbais de enfermagem aumentou a percepção de idosos sobre riscos de queda, com diferença estatística que aponta melhores resultados no grupo que recebeu orientações verbais. No entanto, o tamanho do efeito foi pequeno para ser considerado clinicamente importante. EDITOR ASSOCIADO Marcia Regina Martins Alvarenga