Factores asociados al retraso en el inicio del tratamiento del cáncer de mama en un centro oncológico de referencia en Juiz de Fora, de 2010 a 2019: estudio de cohorte

Epidemiol Serv Saude ress Epidemiologia e Serviços de Saúde Epidemiol. Serv. Saúde 1679-4974 2237-9622 Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente - Ministério da Saúde do Brasil RESUMEN Objetivos Determinar los retrasos en el inicio del tratamiento de cáncer de mama en un centro de referencia en oncología de Juiz de Fora, MG, entre 2010 y 2019. Métodos Se trata de una cohorte con datos del Registro Hospitalario de Cáncer. La probabilidad de no iniciar tratamiento dentro de los 60 días, según la legislación brasileña, fue estimada mediante el método de Kaplan-Meier, y su asociación con los factores estudiados mediante el modelo de Cox, con la presentación del Hazard Ratios (HR) y los respectivos intervalos de confianza de 95% (IC95%). Resultados Se evaluaron 911 participantes, la probabilidad de iniciar el tratamiento con retraso fue del 18,8% (IC95% 16,4;21,5). Quienes se sometieron a tratamiento en un servicio de salud distinto al que estableció el diagnóstico de cáncer tuvieron un riesgo significativamente mayor (HR: 3,49; IC95% 3,00;4,07). Conclusión La realización del diagnóstico y tratamiento en una misma institución puede contribuir a reducir el tiempo de espera para el inicio del tratamiento. INTRODUCTION Cancer stands out due to its increasing incidence, being one of the most significant public health problems today.1 Among women, the most common cancer globally is breast cancer, and according to the International Agency for Research on Cancer, 2,261,419 new cases and 684,996 deaths from breast cancer were estimated in the female population worldwide.2 In Brazil, the estimate for the three-year period from 2023 to 2025, conducted by the Instituto Nacional de Câncer (INCA),3 indicates that breast cancer is the most common type of cancer among women, excluding non-melanoma skin cancer, with an estimated 74,000 new cases annually. Despite the progressive development and the implementation of public policies aimed at reducing breast cancer mortality in the country, and the fact that some advances have already been achieved, mortality still remains high.4 The challenge is to ensure equitable and comprehensive access to diagnosis and treatment of the disease5 in a context of limited resources and an increasing number of cases, which vary across different regions of Brazil.3 Delay between diagnosis and initiation of treatment can lead to tumor progression and consequently poor prognosis, worsening the user’s clinical condition and heir quality of life, sometimes making it irreversible.6,7 There is also an association between delay in diagnosis and treatment with worse disease-free survival, occurrence of lymph node metastasis, and progressive increase in tumor size, leading to advanced stage.7 In Brazil, Law No. 12,732/2012 guarantees the right to start cancer treatment within 60 days after the diagnosis is confirmed.8.9 However, studies show that both individual characteristics of women and the structure of healthcare services can impact the time to treatment initiation.6,10 Therefore, understanding potential barriers in healthcare in order to mitigate them can be crucial for improving oncological care and, consequently achieving successful treatment outcomes. Given the lack of studies on this topic in the state of Minas Gerais, this study aims to analyze factors associated with delayed initiation of breast cancer treatment​ at an oncology referral center in the city of Juiz de Fora, between 2010 and 2019. METHODS This was a retrospective hospital-based cohort study. Secondary data from the Hospital-Based Cancer Registry (Registro Hospitalar de Câncer - RHC) of the Hospital Maria José Baeta Reis, within the Associação Feminina de Prevenção e Combate ao Câncer (ASCOMCER), located in the city of Juiz de Fora, Minas Gerais state, were used. ASCOMCER provides 94% of its services to users of the Brazilian National Health System (Sistema Único de Saúde - SUS), with the remaining services being private or covered by health insurance plans. It is a High Complexity Healthcare Unit, serving as a referral center for the municipality and surrounding cities, which constitute the Immediate Geographic Region of Juiz de Fora. The study population was comprised of female participants aged 18 years and older with diagnosis of primary malignant neoplasm of breast, who had not received prior oncological treatment, and whose treatment planning and performance were conducted at ASCOMCER. These participants were registered with the institutional RHC and had their first medical consultation between January 2010 and December 2019. The database containing the records from RHC-ASCOMCER cases was obtained in January 2022. The variables studied included: race/skin color (White, mixed-race/Black/ Indigenous), age at diagnosis (in years: 18-49; 50-69; 70 and older), level of education (up to incomplete elementary education [including those without education]; complete elementary education; complete high school; complete or incomplete higher education), referral origin (SUS, not from SUS), medical specialty of the first treatment at the institution (surgical oncology, clinical oncology, or radiotherapy), transitions of care (categorized as “no” for people who received both diagnosis and treatment at ASCOMCER, and “yes” if the diagnosis was made at an institution other than ASCOMCER), staging (0-IIA; IIB-IIIC; IV), time of diagnosis before or after Law No. 12,732/2012 came into force. Time between diagnosis (date of anatomopathological confirmation of the tumor) and the beginning of breast cancer treatment was calculated. This variable was dichotomized with “no delay” defined as a period of 60 days or less, and “with delay” when the period was greater than 60 days, serving as the outcome variable. Absolute and relative frequencies were calculated for categorical variables regarding participants’ sociodemographic and clinical information. Pearson’s chi-square test was used to analyze the difference between the characteristics of those who started treatment with delay or no delay. As the study period included the publication date of Law No. 12,732/2012, which came into force in May 2013, we also assessed whether the proportion of participants experiencing delay in starting treatment was different in the periods before and after the law came into force. Therefore, a 5% significance level was used. The median time and 95% confidence interval (95%CI) between diagnosis and treatment initiation was calculated using survival analysis techniques.11 The Kaplan-Meier method was used to estimate the probability of not starting treatment within 60 days after diagnosis. In order to apply this method, treatment initiation was considered a failure and there was no censoring, given that all participants started treatment. Probabilities and survival curves were estimated for each of the previously described sociodemographic and clinical variables. The curves were evaluated by means of visual inspection and the log-rank test was used to determine differences between the curves. The semiparametric Cox model was used to estimate the risk of not starting the treatment within 60 days, by calculating hazard ratios (HR) and their respective 95% confidence intervals (95%CI). Variables with a p-value < 0.20 in the log-rank test or chi-square test were included in the multivariable model and retained in the final model regardless of statistical significance. The proportionality of risks was assessed using Schoenfeld residuals, and the proportionality assumption was not violated. Hence, Cox models stratified by the variable “time of diagnosis (before or after the law)” were also calculated and the universal likelihood ratio test was carried out for each model. All statistical analyses were performed using the R software v.4.2.1.12 The study complied with the relevant resolutions and guidelines for research involving human beings, based on the National Health Council Resolution 466/2012, and was approved by the INCA Research Ethics Committee, under opinion number 5,190,175 on December 20, 2021; Certificate of Submission for Ethical Appraisal: 53090321.40000.5274. RESULTS Of the 997 case records in the initial database, it could be seen that 86 (8.6%) did not meet the eligibility criteria: 47 had more than one primary tumor, 17 refused treatment, 11 had undergone prior treatment, 7 were male and 4 had no information on the initial treatment. Thus, the study population was comprised of 911 female participants. Among the 911 female participants with breast cancer and undergoing treatment at ASCOMCER, from 2010 to 2019, 18.8% showed a time interval between diagnosis and treatment initiation greater than 60 days. There was a predominance of White people (63.6%), aged 50 to 69 years (46.9%) and with up to complete elementary education (64.6%). The majority of people (94.0%) receiving care were referred by the SUS units. The predominant medical specialty for the first treatment was surgical oncology (65.1%). Most of them (64.4%) arrived at the institution without diagnosis or treatment, i.e., there was no transition in care, they received diagnosis and treatment at the same health service. The staging distribution was 47.6% of cases in stages 0, I and IIA, 38.4% in the stages IIB-IIIC, and 14.0% in stage IV (Table 1). Table 1 Sociodemographic and clinical characteristics of people with breast cancer included in the study, Juiz de Fora, Minas Gerais state, Brazil, 2010-2019 Variables Total Time between diagnosis and start of treatment p-valuea No delay (≤ 60 days) With delay (> 60 days) N % N % N % Total 911 100 740 81.2 171 18.8 - Race/skin color b White 572 63.6 466 63.7 106 62.7 0.872 Mixed-race/Black/Indigenous 328 36.4 265 36.3 63 37.3 Age at diagnosis (years) 18-49 298 32.7 255 34.5 43 25.1 0.063 50-69 427 46.9 339 45.8 88 51.5 70 and older 186 20.4 146 19.7 40 23.4 Education level b Up to incomplete elementary education 466 53.2 386 54.1 80 49.1 0.521 Complete elementary education 100 11.4 78 10.9 22 13.5 Complete high school 232 26.5 184 25.8 48 29.4 Complete or incomplete higher education 78 8.9 65 9.1 13 8.0 Referral origin Brazilian National Health System (SUS) 856 94.0 691 93.4 165 96.5 0.173 Not from SUS 55 6.0 49 6.6 6 3.5 Medical specialty of first treatment Surgical oncology 593 65.1 531 71.8 62 36.3 < 0.001 Clinical oncology 287 31.5 188 25.4 99 57.9 Radiotherapy 31 3.4 21 2.8 10 5.8 Transition of care No 587 64.4 550 74.3 37 21.6 < 0.001 Yes 324 35.6 190 25.7 134 78.4 Staging b 0-IIA 405 47.6 340 49.3 65 40.4 0.114 IIB-IIIC 326 38.4 257 37.3 69 42.9 IV 119 14.0 92 13.4 27 16.8 Time of diagnosis c Before the law came into force 332 36.4 291 39.3 41 24.0 < 0.001 After the law came into force 579 63.6 449 60.7 130 76.0 a) Pearson’s chi-square test; b) Variable with missing data; c) Law No. 12,732/12 came into force on 22/05/2013. The median time between diagnosis and treatment initiation was 9 days (95%CI 1;23) for the period from 2010 to 2019. Analyzing only the period after the law came into force, the median time was 29 days (95%CI 23;34) (data not shown in table). The proportion of participants who started treatment within 60 days after diagnosis was 81.2%. A statistically significant association (p < 0.05) between delayed treatment initiation and the medical specialty of first treatment, transition of care and time of diagnosis (Table 1) was observed. Participants referred by the SUS units and those who were diagnosed outside ASCOMCER, had higher probability of not starting treatment within 60 days compared to those who were not referred by the SUS and those who received both diagnosis and treatment at same institution (Table 2; Figure 1). There was a higher probability for people whose first treatment was in clinical oncology and radiotherapy, when compared to those who initially received treatment in oncology surgery, as well as for those with more advanced stage of breast cancer. For those diagnosed after the law came into force, the probability of not starting the first treatment within 60 days was 23.0%, while for those diagnosed before the law this probability was lower (11.1%). Figure 1 Probability curves of not starting breast cancer treatment within 60 days after diagnosis, according to sociodemographic and clinical characteristics, Juiz de Fora, Minas Gerais state, Brazil, 2010-2019 Table 2 Probability and 95% confidence interval (95% CI) of not starting breast cancer treatment within 60 days after diagnosis, Juiz de Fora, Minas Gerais state, Brazil, 2010-2019 Variables Probability p-valuea % 95%CI Total 18.8 16.4;21.5 Race/skin color b White 18.5 15.6;22.0 0.500 Mixed-race/Black/Indigenous 19.2 15.4;24.0 Age at diagnosis (years) 18-49 14.4 10.9;19.0 50-69 20.6 17.1;24.8 0.300 70 and older 21.5 16.3;28.3 Education level b Up to incomplete elementary education 17.2 14.1;21.0 Complete elementary education 22.0 15.2;31.8 0.500 Complete high school 20.7 16.1;26.6 Complete or incomplete higher education 16.7 10.1;27.4 Referral origin Brazilian National Health System (SUS) 19.3 16.8;22.1 0.040 Not from SUS 10.9 5.1;23.2 Medical specialty of first treatment Surgical oncology 10.5 8.3;13.2 Clinical oncology 34.5 29.4;40.5 < 0.001 Radiotherapy 32.3 19.4;53.7 Transition of care No 6.3 4.6;8.6 < 0.001 Yes 41.4 36.3;47.1 Staging b 0-IIA 16.0 12.8;20.1 IIB-IIIC 21.2 17.2;26.1 < 0.001 IV 22.7 16.3;31.6 Time of diagnosisc Before the law came into force 11.1 8.2;15.2 < 0.001 After the law came into force 23.0 19.8;26.6 a) Log-rank test; a) Pearson’s Chi-square test; c) Law No. 12.732/12 came into force on 22/05/2013. For both participants diagnosed before the law and those diagnosed after the law came into force, the medical specialty of the first treatment and the transition of care were characteristics that showed a statistically significant association with the risk of not starting the first cancer treatment within 60 days. Thus, for people diagnosed after the law, the risk was 2.29 (95%CI 0.97; 5.39) for those whose first treatment was in clinical oncology and 2.32 (95%CI 1.00;5.40) for those whose first treatment was in radiotherapy, when compared to those who started treatment in surgical oncology. In addition, participants who arrived at the institution with a diagnosis had a higher risk (HR: 3.03; 95%CI 1.59;5.78) of not starting treatment within the legally stipulated time compared to those diagnosed at the institution, i.e., when there was no transition of care (Table 3). The p-value of the universal likelihood ratio test for each model was <0.001 (data not shown in table). Table 3 Adjusted Hazard Ratios (HR) and 95% confidence interval (95%CI), of not starting treatment for breast cancer within 60 days after diagnosis, Juiz de Fora, Minas Gerais state, Brazil, 2010-2019 Variables Total Diagnosis period Before the law After the law HR (95%CI) p-value a HR (95%CI) p-value a HR (95%CI) p-valuea Age at diagnosis (years) 18-49 1.00 - 0.114 1.00 - 0.220 1.00 - 0.230 50-69 1.04 (0.89;1.21) 1.06 (0.17;6.72) 1.00 (0.14;7.09) 70 and older 0.90 (0.74;1.10) 1.03 (0.15;6.90) 0.86 (0.09;8.43) Referral origin Brazilian National Health System (SUS) 1.00 - 0.068 1.00 - 0.010 1.00 - 0.640 Not from SUS 0.81 (0.59;1.13) 0.82 (0.08;8.94) 0.79 (0.06;9.51) Medical specialty of the first treatment Surgical oncology 1.00 - <0.001 1.00 - <0.001 1.00 - <0.001 Clinical oncology 2.48 (2.10;2.92) 3.02 (1.58;5.78) 2.29 (0.97;5.39) Radiotherapy 2.15 (1.46;3.17) 0.99 (0.14;7.19) 2.32 (1.00;5.40) Transition of care No 1.00 - <0.001 1.00 - <0.001 1.00 - <0.001 Yes 3.49 (3.00;4.07) 4.94 (3.32;7.35) 3.03 (1.59;5.78) Staging b 0-IIA 1.00 - <0.001 1.00 - 0.050 1.00 - <0.001 IIB-IIIC 1.13 (0.96;1.32) 1.18 (0.22;6.22) 1.08 (0.18;6.61) IV 1.00 (0.80;1.24) 1.06 (0.17;6.73) 0.98 (0.13;7.27) Time of diagnosis c Before the law came into force 1.00 - 0.129 - - After the law came into force 1.31 (1.13;1.51) - - a) Global chi-square test of the variable; b) Variable with missing data; c) Law No. 12,732/12 what raisin The prevail in 05/22/2013. DISCUSSION Four out of five people with breast cancer included in this study between 2010 and 2019 started treatment within 60 days after diagnosis, as mandated by law; however, a significant portion still experienced delay in initiating treatment. Those who underwent treatment at a health service other than the one where the cancer diagnosis was made had the highest risk of treatment delay. It is common knowledge that early-stage breast cancer, when diagnosed and treated promptly, has a favorable prognosis, with a five-year survival rate of up 85%.13 Results regarding delay in treatment initiation vary across different regions of the country. A study conducted at a referral center in the municipality of Rio de Janeiro, state of Rio de Janeiro, found that among participants whose diagnosis date was after the screening date, 83.5% started treatment within 60 days after enrollment.14 Another study conducted the state of Minas Gerais, involving women diagnosed with breast cancer between 2014 and 2016, and receiving care in both public and private networks, showed that 80.5% started treatment within 60 days.15 Similarly, in São Paulo, a study involving people aged 60 years and older diagnosed with breast cancer between 2001 and 2006, found that over 80% had a time interval of up to two months between diagnosis and treatment.16 On the other hand, a study using data from women with breast cancer receiving care at two referral hospital institutions in the state of Piauí, diagnosed between 2016 and 2017, revealed that the cancer care network was not enabling treatment within the time provided for in the “60-day law” for 71.6% of people with breast cancer taking part in the study.17 This study found that participants with early-stage breast cancer were less likely to experience delay in initiating treatment within 60 days. Although some studies have found similar results,18,19 others have observed that more advanced stages are associated with shorter waiting times for the treatment.17,20 Although some studies suggests that sociodemographic characteristics of users are factors associated with the delay in starting treatment,120,16,21 this study did not find evidence to support this, given that people of different race/skin color, age groups and education levels did not show differences in the percentages of delay in starting treatment. It could be seen that, among the participants receiving care at the institution between 2010 and 2019, over half of them were outside the age group recommended by the Ministry of Health for breast cancer screening with mammography (50-69 years). Undergoing screening tests is strongly dependent on individual decisions and healthcare professionals, who must consider personal history and symptoms.22 It has been noted that the majority of people with breast cancer taking part in this study began their treatment with surgical oncology. This finding is consistent with that of another study that used data from 137,593 women diagnosed in 239 hospitals across Brazil between 2000 and 2011,20 whose percentage of those who underwent surgery as their first treatment was 67.2%. Efforts are needed to reduce the time required to schedule the first medical oncology appointment after diagnosis in order to speed up the start of treatment. The type of first treatment may also have an impact on the time since diagnosis. For example, chemotherapy neoadjuvant can require a greater number of medical visits before therapy effectively begins.23 In this study, it was observed that the participants who were first treated at surgical oncology showed lower percentages of delay. In some cases, when biopsy is performed for diagnostic confirmation, the complete removal of the suspicious lesion may occur, which is then considered the first treatment. During the period analyzed, the majority of participants arrived at the institution without diagnosis or previous treatment. Transition of care was also identified in other studies as crucial for reducing the time to treatment initiation for both breast cancer and others types of cancer. 24,25 A study using consolidated national data from the SUS for the 2019-2020 biennium showed that women who underwent treatment in their municipality of residence had lower rates of delay, when compared to those who underwent treatment in more distant locations.26 The main limitation is related to the nature of data, since this is a study using secondary data, restricting the analysis to the available information and its quality. However, it is worth highlighting that, when evaluating the quality of the RHC database, all the variables analyzed showed good or excellent quality according to criteria established in the literature.27 Although this study cannot be generalized to others healthcare institutions, the same methodology can to be applied to other contexts for comparison and better understanding of factors associated with delayed initiation of breast cancer treatment. Potential interactions between variables, such as medical specialty of first treatment and staging or transition of care were not assessed but could be mutually associated. Studies evaluating the time interval between diagnosis and the initiation of treatment are essential for guiding effective policies, as they can highlight issues for improvements in health care. In conclusion, this study showed that the proportion of people who started treatment more than 60 days after diagnosis did not decrease in the period after the “60-day law came into force”, and that receiving diagnosis and treatment at same medical institution can contribute to reducing the waiting time for treatment initiation. This underscores that merely having legislation that ensures timely treatment for people with breast neoplasms does not guarantee its implementation, highlighting the need for enhanced healthcare networks and strengthened management mechanisms. REFERENCES 1 1 Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimativas de incidência e mortalidade mundial para 36 cânceres em 185 países. CA Câncer J Clin. Maio 2021;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660. EPub 2021 Fev 4. PMID: 33538338. 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Dispõe sobre o primeiro tratamento de pacientes com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início. Diário Oficial da União, 23 nov. 2012. Brasil Dispõe sobre o primeiro tratamento de pacientes com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início 2012 9 9 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.220, de 3 de junho de 2014. Dispõe sobre a aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da República Federativa do Brasil: seção 1, Brasília, DF, 3 jun. 2014. Brasil Portaria nº 1.220, de 3 de junho de 2014. Dispõe sobre a aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) 2014 10 10 Cabral ALV, Giatt L, Cherchiglia ML. 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R Core Team R: A language and environment for statistical computing 2022 https://www.R-project.org. 13 13 Paiva C, Cesse E. Aspectos relacionados ao atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em uma Unidade Hospitalar de Pernambuco. Rev. Bras. Cancerol. 2015;61(1);23-30. Paiva C Cesse E Aspectos relacionados ao atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em uma Unidade Hospitalar de Pernambuco Rev. Bras. Cancerol 2015 61 23-30 14 14 Monteiro SO. Atrasos no tratamento do câncer de mama: fatores associados em uma coorte de mulheres admitidas em um centro de referência do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro; s.n.; 2016. Monteiro SO Atrasos no tratamento do câncer de mama: fatores associados em uma coorte de mulheres admitidas em um centro de referência do Rio de Janeiro 2016 Rio de Janeiro 15 15 Campos AAL, Guerra MR, Fayer VA, Ervilha RR, Cintra JRD, Medeiros IR, et al. Time to diagnosis and treatment for breast cancer in public and private health services. Rev Gaúcha Enferm. 2022;43:e20210103. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20210103.en Campos AAL Guerra MR Fayer VA Ervilha RR Cintra JRD Medeiros IR Time to diagnosis and treatment for breast cancer in public and private health services Rev Gaúcha Enferm 2022 43 10.1590/1983-1447.2022.20210103.en 16 16 Souza CB, Fustinoni SM, Amorim MHC, Zandonade E, Matos JC, Schirmer J. (2015). Estudo do tempo entre o diagnóstico e início do tratamento do câncer de mama em idosas de um hospital de referência em São Paulo, Brasil. Ciênc. saúde Colet. 2015;20(12);3805-3816. doi: https://doi.org/10.1590/1413-812320152012.00422015 Souza CB Fustinoni SM Amorim MHC Zandonade E Matos JC Schirmer J Estudo do tempo entre o diagnóstico e início do tratamento do câncer de mama em idosas de um hospital de referência em São Paulo, Brasil Ciênc. saúde Colet 2015 20 12 3805-3816 10.1590/1413-812320152012.00422015 17 17 Sousa SMMT, Carvalho MGFM, Santos LA, Mariano SBC. Acesso ao tratamento da mulher com câncer de mama. Saúde debate [Internet]. 2019Jul;43(122):727-41. doi: https://doi.org/10.1590/0103-1104201912206 Sousa SMMT Carvalho MGFM Santos LA Mariano SBC Acesso ao tratamento da mulher com câncer de mama Saúde debate 2019 43 122 727-41 10.1590/0103-1104201912206 18 18 Trufelli DC, Bensi CG, Pane CEV, Ramos E, Otsuka FC, Tannous NG, et al. Onde está o atraso? Avaliação do tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do câncer de mama nos serviços de oncologia da Faculdade de Medicina do ABC. Rev Bras Mastol. 2007;17(1):14-8. Trufelli DC Bensi CG Pane CEV Ramos E Otsuka FC Tannous NG Onde está o atraso? Avaliação do tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do câncer de mama nos serviços de oncologia da Faculdade de Medicina do ABC Rev Bras Mastol 2007 17 1 14-8 19 19 Freitas AGQ, Weller M. Patient delays and system delays in breast cancer treatment in developed and developing countries. Ciênc saúde colet. [Internet]. 2015Oct;20(10);3177-89. doi: https://doi.org/10.1590/1413-812320152010.19692014 Freitas AGQ Weller M Patient delays and system delays in breast cancer treatment in developed and developing countries Ciênc saúde colet 2015 20 3177-89 10.1590/1413-812320152010.19692014 20 20 Medeiros GC, Bergmann A, Aguiar SS, Thuler LCS. Análise dos determinantes que influenciam o tempo para o início do tratamento de mulheres com câncer de mama no Brasil. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2015Jun;31(6);1269-82. https://doi.org/10.1590/0102-311X00048514 Medeiros GC Bergmann A Aguiar SS Thuler LCS Análise dos determinantes que influenciam o tempo para o início do tratamento de mulheres com câncer de mama no Brasil Cad. Saúde Pública 2015 31 6 1269-82 10.1590/0102-311X00048514 21 21 Medeiros GC, Gomes CTC, Alves NFE, Sales AS, Henrique MLA, Cordeiro CB, et al. Fatores Associados ao Atraso entre o Diagnóstico e o Início do Tratamento de Câncer de Mama: um Estudo de Coorte com 204.130 Casos no Brasil. Rev. Bras. Cancerol. [Internet]. 2020;66(3);e-09979. Medeiros GC Gomes CTC Alves NFE Sales AS Henrique MLA Cordeiro CB Fatores Associados ao Atraso entre o Diagnóstico e o Início do Tratamento de Câncer de Mama: um Estudo de Coorte com 204.130 Casos no Brasil Rev. Bras. Cancerol 2020 66 22 22 Migowski A, Dias MBK, Nadanovsky P, Silva GA, Sant’Ana DR, Stein AT. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. III - Desafios à implementação. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2018;34(6):e00046317. doi: https://doi.org/10.1590/0102-311X00046317 Migowski A Dias MBK Nadanovsky P Silva GA Sant’Ana DR Stein AT Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. III - Desafios à implementação Cad. Saúde Pública 2018 34 6 10.1590/0102-311X00046317 23 23 Guay E, Cordeiro E, Roberts A. Tempo para tratamento e visitas hospitalares para pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante para câncer de mama em um sistema de pagador único. J Surg Oncol. 2022 Abr; 125(5):824-830. doi: 10.1002/jso.26786. EPub 2022 6 de janeiro. PMID: 34989410. Guay E Cordeiro E Roberts A Tempo para tratamento e visitas hospitalares para pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante para câncer de mama em um sistema de pagador único J Surg Oncol 2022 125 5 824-830 10.1002/jso.26786 24 24 Pereira Shimada G D, Archanjo MA, Carvalho MS, Bernardes SS. “Iniciação temporal para melanoma cutâneo reflete disparidades no acesso à saúde no Brasil: um estudo retrospectivo”. Saúde pública. 2022;210;1-7. doi:10.1016/j.puhe.2022.06.006. Pereira Shimada G D Archanjo MA Carvalho MS Bernardes SS Iniciação temporal para melanoma cutâneo reflete disparidades no acesso à saúde no Brasil: um estudo retrospectivo Saúde pública 2022 210 1-7 10.1016/j.puhe.2022.06.006 25 25 Santos TB, Borges AKM, Ferreira JD, Meira KC, Souza MC, Guimarães RM, et al. Prevalência e fatores associados ao diagnóstico de câncer de mama em estágio avançado. Ciênc saúde colet. [Internet]. 2022Feb;27(2):471-82. doi: https://doi.org/10.1590/1413-81232022272.36462020 Santos TB Borges AKM Ferreira JD Meira KC Souza MC Guimarães RM Prevalência e fatores associados ao diagnóstico de câncer de mama em estágio avançado Ciênc saúde colet 2022 27 2 471-82 10.1590/1413-81232022272.36462020 26 26 Nogueira MC, Atty ATM, Tomazelli J, Jardim BC, Bustamante-Teixeira MT, Azevedo e Silva G. (2023). Frequency and factors associated with delay in breast cancer treatment in Brazil, according to data from the Oncology Panel, 2019-2020. Epidemiol. Serv. Saúde. 2023;32(1);e2022563. doi: https://doi.org/10.1590/S2237-96222023000300004. Nogueira MC Atty ATM Tomazelli J Jardim BC Bustamante-Teixeira MT Azevedo e Silva G Frequency and factors associated with delay in breast cancer treatment in Brazil, according to data from the Oncology Panel, 2019-2020 Epidemiol. Serv. Saúde 2023 32 2019-2020 10.1590/S2237-96222023000300004 27 27 Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis sócio-econômicas e demográficas dos óbitos de crianças menores de um ano registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade do Brasil (1996/2001). Cad. Saúde Pública [Internet]. 2006Mar;22(3):673-81. doi: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300022 Romero DE Cunha CB Avaliação da qualidade das variáveis sócio-econômicas e demográficas dos óbitos de crianças menores de um ano registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade do Brasil (1996/2001) Cad. Saúde Pública 2006 22 3 673-81 10.1590/S0102-311X2006000300022 ASSOCIATED ACADEMIC WORK Article derived from a Master’s Dissertation entitled “Time Interval Between Breast Cancer Diagnosis and Treatment initiation among Women receiving care at a Referral Center in Juiz de Fora, between 2010 and 2019,” submitted by Fernanda de Paula Ciribelli da Silva in 2022, to the Postgraduate Degree in Public Health and Cancer Control at the Instituto Nacional de Câncer. 10.1590/S2237-96222024v33e20231177.pt ARTIGO ORIGINAL Fatores associados ao atraso para o início do tratamento para câncer de mama em um centro oncológico de referência em Juiz de Fora, de 2010 a 2019: estudo de coorte 0009-0005-6758-5861 Silva Fernanda de Paula Ciribelli da 1 contribuíram na concepção e delineamento do estudo análise e interpretação dos resultados redação e revisão crítica do conteúdo do manuscrito Todas as autoras aprovaram a versão final do manuscrito. 0000-0002-2539-9965 Souza Mirian Carvalho 2 contribuiu na análise e interpretação dos dados redação e revisão crítica do conteúdo do manuscrito Todas as autoras aprovaram a versão final do manuscrito. 0000-0001-7516-1974 Bertoni Neilane 2 contribuíram na concepção e delineamento do estudo análise e interpretação dos resultados redação e revisão crítica do conteúdo do manuscrito Todas as autoras aprovaram a versão final do manuscrito. 1 Associação Feminina de Prevenção e Combate ao Câncer de Juiz de Fora Juiz de Fora MG Brasil Associação Feminina de Prevenção e Combate ao Câncer de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil 2 Instituto Nacional de Câncer Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e Controle do Câncer Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Câncer, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e Controle do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Correnpondência: Fernanda de Paula Ciribelli da Silva | [e-mail] CONFLITOS DE INTERESSE As autoras declararam não haver conflitos de interesse. Editor associado: Doroteia Aparecida Höfelmann RESUMO Objetivos Analisar fatores associados ao atraso para o início do tratamento do câncer de mama em um centro de referência em oncologia em Juiz de Fora, MG, entre 2010 e 2019. Métodos Trata-se de coorte com dados do Registro Hospitalar de Câncer. A probabilidade de não iniciar o tratamento em até 60 dias, conforme legislação brasileira, foi estimada pelo método de Kaplan-Meier, e sua associação com os fatores estudados pelo modelo de Cox, com apresentação das hazard ratios (HR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Resultados Entre as 911 participantes, a probabilidade de iniciar o tratamento com atraso foi de 18,8% (IC95% 16,4;21,5). Aquelas que realizaram o tratamento em um serviço de saúde diferente do que estabeleceu o diagnóstico de câncer apresentaram risco significativamente maior (HR: 3,49; IC95% 3,00;4,07). Conclusão Realizar diagnóstico e tratamento na mesma instituição pode contribuir para a redução do tempo de espera para o início do tratamento. Contribuições do estudo Principais resultados A probabilidade de as participantes do estudo não iniciarem o tratamento em até 60 dias foi de 18,8%. Realizar tratamento em serviço de saúde diferente do qual teve o diagnóstico foi o principal fator associado ao atraso. Implicações para os serviços Organizar os serviços de atenção à saúde com base em estratégias que otimizem os fluxos de encaminhamento, evitando a transição no cuidado, pode ser determinante para a redução de tempo para o início do tratamento de câncer de mama. Perspectivas É imprescindível o aprimoramento dos fluxos nas diferentes etapas na atenção em saúde, para que o tratamento oncológico seja iniciado em momento oportuno. Palavras-chave Câncer de Mama Tempo para Início do Tratamento Saúde Pública Estudo Observacional Estudos de Coortes INTRODUÇÃO O câncer destaca-se pela sua crescente incidência, sendo um dos mais relevantes problemas de saúde pública da atualidade.1 Entre mulheres, o câncer mais incidente no mundo é o de mama, e, de acordo com a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer, para 2020, foram estimados 2.261.419 casos novos e 684.996 óbitos por câncer de mama na população feminina mundial.2 No Brasil, a estimativa para o triênio de 2023 a 2025, realizada pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA),3 aponta o câncer de mama como o tipo mais frequente nas mulheres, excluindo o câncer de pele não melanoma, com uma estimativa de cerca de 74 mil novos casos anualmente. Apesar do desenvolvimento e da implantação de políticas públicas de forma progressiva, visando à diminuição da mortalidade por câncer de mama no país, e de alguns avanços já terem sido obtidos, a mortalidade ainda permanece elevada.4 O desafio é garantir acesso equitativo e integral ao diagnóstico e ao tratamento da doença5 em um cenário de recursos limitados e crescente número de casos, que se dá de maneira distinta pelo território brasileiro.3 O atraso entre o diagnóstico e o início do tratamento pode levar ao avanço do tumor e consequentemente a um mau prognóstico, agravando o estado clínico da usuária e sua qualidade de vida, tornando-o por vezes irreversível.6,7 Existe também associação entre atraso no diagnóstico e no tratamento associado a pior sobrevida livre da doença, com ocorrência de metástase de linfonodos e aumento progressivo do tamanho do tumor e consequentemente estádio avançado.7 No Brasil, a Lei nº 12.732/2012 assegura o direito ao início do tratamento oncológico em um período igual ou inferior a 60 dias após confirmado o diagnóstico.8,9 Contudo, estudos apontam que tanto características individuais das mulheres quanto da estrutura dos serviços de saúde podem impactar no tempo para o início do tratamento.6,10 Dessa forma, compreender potenciais obstáculos na linha de cuidado à saúde, com o intuito de mitigá-los, pode ser determinante para melhorias na assistência oncológica e consequentemente no acesso a um tratamento bem-sucedido. Dada a ausência de estudos nessa temática no estado de Minas Gerais, o presente estudo tem como objetivo analisar fatores associados ao atraso para o início do tratamento do câncer de mama, em um centro de referência em oncologia da cidade de Juiz de Fora, entre 2010 e 2019. MÉTODOS Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva de base hospitalar. Foram utilizados dados secundários provenientes do Registro Hospitalar de Câncer (RHC) do Hospital Maria José Baeta Reis, da Associação Feminina de Prevenção e Combate ao Câncer (ASCOMCER), localizado na cidade de Juiz de Fora, MG, obtido localmente. A ASCOMCER tem 94% de seu atendimento direcionado a usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo os demais atendimentos particulares ou por planos de saúde. Trata-se de uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade, referência para o município e cidades circunvizinhas, que compõem a Região Geográfica Imediata de Juiz de Fora. A população do estudo compreendeu participantes do sexo feminino maiores de 18 anos de idade com diagnóstico de neoplasia maligna primária de mama, sem tratamento oncológico prévio, cujo planejamento e tratamento foram realizados na ASCOMCER, cadastradas no RHC institucional e com a primeira consulta no período entre janeiro de 2010 e dezembro de 2019. Obteve-se o banco de dados contendo os registros dos casos do RHC-ASCOMCER em janeiro de 2022. As variáveis em estudo foram: raça/cor da pele (branca, parda/preta/indígena), idade no momento do diagnóstico (em anos: 18-49; 50-69; 70 ou mais), escolaridade (até ensino fundamental incompleto, que inclui também pessoas sem instrução; ensino fundamental completo; ensino médio completo; superior completo ou incompleto), origem do encaminhamento (SUS, não SUS), clínica do primeiro tratamento na instituição (oncologia cirúrgica, clínica ou radioterapia), transição no cuidado (sendo “não” para pessoas que realizaram diagnóstico e tratamento na ASCOMCER, e “sim” caso o diagnóstico tenha sido realizado em outra instituição que não a ASCOMCER), estadiamento (0-IIA; IIB-IIIC; IV), momento do diagnóstico antes ou depois da entrada em vigor da Lei nº 12.732/2012. Calculou-se o tempo entre o diagnóstico (data da confirmação anatomopatológica do tumor) e o início do tratamento do câncer de mama. Essa variável foi dicotomizada, sendo considerado “sem atraso” o período menor ou igual a 60 dias, e “com atraso” quando superior a 60 dias, sendo essa a variável desfecho. Foram calculadas frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas sobre informações sociodemográficas e clínicas das participantes. Foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson para analisar a diferença entre as características das que iniciaram o tratamento com ou sem atraso. Como o período do estudo compreendeu a data de publicação da Lei nº 12.732/2012, que entrou em vigor a partir de maio de 2013, avaliou-se também se a proporção de participantes com atraso para o início do tratamento foi diferente nos períodos antes e depois da entrada em vigor da referida lei. Para tal, considerou-se o nível de significância de 5%. O tempo mediano e o intervalo de confiança de 95% (IC95%) entre o diagnóstico e o início do tratamento foram calculados a partir de técnicas de análise de sobrevida.11 Para estimar a probabilidade de não iniciar o tratamento em até 60 dias após o diagnóstico, foi utilizado o método de Kaplan-Meier. Para aplicação do método, o início do tratamento foi considerado falha e não houve censuras, visto que todas as participantes iniciaram o tratamento. As probabilidades e as curvas de sobrevida foram estimadas para cada uma das variáveis sociodemográficas e clínicas descritas anteriormente. As curvas foram avaliadas por inspeção visual e realizou-se o teste de log-rank para determinar as diferenças entre as curvas. O modelo semiparamétrico de Cox foi utilizado para estimar o risco de não iniciar o tratamento em até 60 dias, por meio do cálculo das hazard ratios (HR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foram incluídas no modelo multivariável as variáveis que apresentaram p-valor < 0,20 no teste log-rank ou teste qui-quadrado, e mantidas no modelo final independentemente da significância estatística. A proporcionalidade de riscos foi avaliada a partir dos resíduos de Schoenfeld, e não se observou o pressuposto de proporcionalidade. Dessa forma, foram calculados também modelos de Cox estratificados pela variável “momento do diagnóstico (antes ou após a lei)” e realizado o teste de verossimilhança global para cada modelo. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o uso do software R v.4.2.1.12 O estudo seguiu as resoluções e normas pertinentes referentes à pesquisa com seres humanos, com base na Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do INCA, sob parecer de número 5.190.175 em 20 de dezembro de 2021; certificado de apresentação para apreciação ética: 53090321.40000.5274. RESULTADOS Dos 997 registros de casos contidos no banco de dados inicial, observou-se que 86 (8,6%) não preenchiam de fato os critérios de elegibilidade: 47 tinham mais de um tumor primário, 17 recusaram tratamento, 11 haviam realizado tratamento anterior, 7 eram pessoas do sexo masculino e 4 não tinham informações sobre o primeiro tratamento realizado. Assim, a população de estudo compreendeu 911 participantes do sexo feminino. Das 911 participantes com câncer de mama atendidas na ASCOMCER, no período de 2010 a 2019, 18,8% apresentaram intervalo de tempo entre diagnóstico e início de tratamento superior a 60 dias. Houve predomínio de pessoas brancas (63,6%), entre 50 e 69 anos (46,9%) e com até o ensino fundamental completo (64,6%). A maior parte (94,0%) das pessoas atendidas foram encaminhadas por unidades do SUS. A clínica predominante do primeiro tratamento foi a cirúrgica (65,1%). A maioria (64,4%) chegou à instituição sem diagnóstico e sem tratamento, ou seja, não houve transição no cuidado, tendo sido o diagnóstico e o tratamento realizados no mesmo serviço de saúde. A distribuição por estadiamento foi de 47,6% dos casos dos estádios 0, I e IIA, 38,4% nos estádios IIB-IIIC e 14,0% já no estádio IV (Tabela 1). Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas de pessoas com câncer de mama incluídas no estudo, Juiz de Fora, MG, 2010-2019 Variáveis Total Tempo entre diagnóstico e início do tratamento p-valora Sem atraso (≤ 60 dias) Com atraso (> 60 dias) n % n % N % Total 911 100 740 81,2 171 18,8 – Raça/cor da pele b Branca 572 63,6 466 63,7 106 62,7 0,872 Parda/preta/indígena 328 36,4 265 36,3 63 37,3 Idade no diagnóstico (anos) 18-49 298 32,7 255 34,5 43 25,1 0,063 50-69 427 46,9 339 45,8 88 51,5 70 ou mais 186 20,4 146 19,7 40 23,4 Escolaridade b Até o ensino fundamental incompleto 466 53,2 386 54,1 80 49,1 0,521 Ensino fundamental completo 100 11,4 78 10,9 22 13,5 Ensino médio completo 232 26,5 184 25,8 48 29,4 Superior completo ou incompleto 78 8,9 65 9,1 13 8,0 Origem do encaminhamento Sistema Único de Saúde (SUS) 856 94,0 691 93,4 165 96,5 0,173 Não SUS 55 6,0 49 6,6 6 3,5 Clínica do primeiro tratamento Oncologia cirúrgica 593 65,1 531 71,8 62 36,3 < 0,001 Oncologia clínica 287 31,5 188 25,4 99 57,9 Radioterapia 31 3,4 21 2,8 10 5,8 Transição no cuidado Não 587 64,4 550 74,3 37 21,6 < 0,001 Sim 324 35,6 190 25,7 134 78,4 Estadiamento b 0-IIA 405 47,6 340 49,3 65 40,4 0,114 IIB-IIIC 326 38,4 257 37,3 69 42,9 IV 119 14,0 92 13,4 27 16,8 Momento do diagnóstico c Antes da entrada em vigor da lei 332 36,4 291 39,3 41 24,0 < 0,001 Depois da entrada em vigor da lei 579 63,6 449 60,7 130 76,0 a) Teste do qui-quadrado de Pearson; b) Variável com missing; c) A Lei nº 12.732/12 passou a vigorar em 22/5/2013. O tempo mediano entre o diagnóstico e o início do tratamento foi de 9 dias (IC95% 1;23) para o período de 2010 a 2019. Analisando-se apenas o período após a entrada em vigor da lei, o tempo mediano foi de 29 dias (IC95% 23;34) (dados não mostrados em tabela). A proporção de participantes que iniciaram o tratamento até 60 dias após o diagnóstico foi de 81,2%. Observou-se associação estatisticamente significativa (p < 0,05) entre o atraso para iniciar o tratamento e a clínica do primeiro tratamento, transição no cuidado e momento do diagnóstico (Tabela 1). Participantes que foram encaminhadas por unidades do SUS e as que realizaram diagnóstico fora da ASCOMCER tiveram maior probabilidade de não iniciar o tratamento em até 60 dias do que as que não foram encaminhadas pelo SUS e as que realizaram o diagnóstico e o tratamento na mesma instituição (Tabela 2; Figura 1). Observou-se maior probabilidade para as pessoas que tiveram o primeiro tratamento na oncologia clínica e radioterapia, quando comparadas com as que foram atendidas primeiramente na oncologia cirúrgica, e também para aquelas com estadiamentos mais avançados. Para as pessoas com diagnóstico depois da entrada em vigor da lei, a probabilidade de não iniciar o primeiro tratamento em até 60 dias foi de 23,0%, enquanto para as que tiveram o diagnóstico antes da lei essa probabilidade foi inferior (11,1%). Figura 1 Curvas de probabilidade de não iniciar o tratamento para câncer de mama em até 60 dias após o diagnóstico, segundo características sociodemográficas e clínicas, Juiz de Fora, MG, 2010-2019 Tabela 2 Probabilidade e intervalo de confiança de 95% (IC95) de não iniciar o tratamento para câncer de mama em até 60 dias após o diagnóstico, Juiz de Fora, MG, 2010-2019 Variáveis Probabilidade p-valor a % IC 95 % Total 18,8 16,4; 21,5 Raça/cor da pele b Branca 18,5 15,6;22,0 0,500 Parda/preta/indígena 19,2 15,4;24,0 Idade no diagnóstico (anos) 18-49 14,4 10,9;19,0 50-69 20,6 17,1;24,8 0,300 70 ou mais 21,5 16,3;28,3 Escolaridade b Até o ensino fundamental incompleto 17,2 14,1;21,0 Ensino fundamental completo 22,0 15,2;31,8 0,500 Ensino médio completo 20,7 16,1;26,6 Superior completo ou incompleto 16,7 10,1;27,4 Origem do encaminhamento Sistema Único de Saúde (SUS) 19,3 16,8;22,1 0,040 Não SUS 10,9 5,1;23,2 Clínica do primeiro tratamento Oncologia cirúrgica 10,5 8,3;13,2 Oncologia clínica 34,5 29,4;40,5 < 0,001 Radioterapia 32,3 19,4;53,7 Transição no cuidado Não 6,3 4,6;8,6 < 0,001 Sim 41,4 36,3;47,1 Estadiamento b 0-IIA 16,0 12,8;20,1 IIB-IIIC 21,2 17,2;26,1 < 0,001 IV 22,7 16,3;31,6 Momento do diagnóstico c Antes da entrada em vigor da lei 11,1 8,2;15,2 < 0,001 Depois da entrada em vigor da lei 23,0 19,8;26,6 a) Teste de log-rank; b) Variável com missing; c) A Lei nº 12.732/12 passou a vigorar em 22/5/2013. Tanto para as participantes com diagnóstico antes da lei quanto para as que tiveram o diagnóstico depois da entrada em vigor da lei, a clínica do primeiro tratamento e a transição no cuidado foram características que apresentaram associação estatisticamente significativa com o risco de não iniciar o primeiro tratamento para o câncer em até 60 dias. Assim, para as pessoas que tiveram diagnóstico após a lei, o risco foi de 2,29 (IC95% 0,97; 5,39) para as que tinham o primeiro tratamento na oncologia clínica e de 2,32 (IC95% 1,00;5,40) na radioterapia, quando comparadas às que iniciavam o tratamento com a cirurgia. Também, as participantes que chegavam à instituição já com um diagnóstico tinham risco maior (HR:3,03; IC95% 1,59;5,78) de não iniciar o tratamento no tempo previsto em lei do que as que realizavam o diagnóstico na instituição, ou seja, quando não havia transição no cuidado (Tabela 3). O p-valor do teste de verossimilhança global para cada modelo foi <0,001 (dados não mostrados em tabela). Tabela 3 Hazard ratios (HR) ajustadas, e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), de não se iniciar o tratamento para câncer de mama em até 60 dias após o diagnóstico, Juiz de fora, MG, 2010-2019 Variáveis Total Período do diagnóstico Antes da lei Após a lei HR (IC 95 % ) p-valor a HR (IC 95 % ) p-valor a HR (IC 95 % ) p-valor a Idade no diagnóstico (anos) 18-49 1,00 - 0,114 1,00 - 0,220 1,00 - 0,230 50-69 1,04 (0,89;1,21) 1,06 (0,17;6,72) 1,00 (0,14;7,09) 70 ou mais 0,90 (0,74;1,10) 1,03 (0,15;6,90) 0,86 (0,09;8,43) Origem do encaminhamento Sistema Único de Saúde (SUS) 1,00 - 1,00 - 0,010 1,00 - 0,640 Não SUS 0,81 (0,59;1,13) 0,068 0,82 (0,08;8,94) 0,79 (0,06;9,51) Clínica do primeiro tratamento Oncologia cirúrgica 1,00 - < 0,001 1,00 - < 0,001 1,00 - < 0,001 Oncologia clínica 2,48 (2,10;2,92) 3,02 (1,58;5,78) 2,29 (0,97;5,39) Radioterapia 2,15 (1,46;3,17) 0,99 (0,14;7,19) 2,32 (1,00;5,40) Transição no cuidado Não 1,00 - < 0,001 1,00 - < 0,001 1,00 - < 0,001 Sim 3,49 (3,00;4,07) 4,94 (3,32;7,35) 3,03 (1,59;5,78) Estadiamento b 0-IIA 1,00 - < 0,001 1,00 - 0,050 1,00 - < 0,001 IIB-IIIC 1,13 (0,96;1,32) 1,18 (0,22;6,22) 1,08 (0,18;6,61) IV 1,00 (0,80;1,24) 1,06 (0,17;6,73) 0,98 (0,13;7,27) Momento do diagnóstico c Antes da entrada em vigor da lei 1,00 - 0,129 - - Depois da entrada em vigor da lei 1,31 (1,13;1,51) - - a) Teste qui-quadrado global da variável; b) Variável possui missing; c) A Lei nº 12.732/12 passou a vigorar em 22/5/2013. DISCUSSÃO Quatro em cinco pessoas com câncer de mama incluídas no estudo entre 2010 e 2019 iniciaram o tratamento em até 60 dias após o diagnóstico, conforme preconiza a lei; ainda permanece parcela relevante com atraso para iniciar o tratamento. Aquelas que realizaram o tratamento em um serviço de saúde diferente do que estabeleceu o diagnóstico de câncer foram as que apresentaram maior risco de iniciar o tratamento com atraso. Sabe-se que, em estádios iniciais, o câncer de mama, quando diagnosticado e tratado oportunamente, se revela um tumor de bom prognóstico, e a sobrevida em cinco anos chega a 85%.13 Os resultados para essa questão do atraso para o início do tratamento em outros locais do país são diversos. Em estudo realizado em um centro de referência no Rio de Janeiro, entre participantes cuja data do diagnóstico foi posterior à data da triagem, 83,5% iniciaram o tratamento em até 60 dias após a matrícula.14 Em outro estudo realizado no estado de Minas Gerais, com mulheres diagnosticadas com câncer de mama entre 2014 e 2016 atendidas nas redes pública e privada, 80,5% iniciaram o tratamento em até 60 dias.15 O resultado foi similar ao que foi encontrado em São Paulo, em estudo com pessoas com 60 anos ou mais diagnosticadas com câncer de mama entre 2001 e 2006, onde mais de 80% tiveram até dois meses de intervalo entre o diagnóstico e o tratamento.16 Já em um estudo realizado com dados de mulheres com câncer de mama atendidas em duas instituições hospitalares de referência no estado do Piauí, diagnosticadas entre 2016 e 2017, evidenciou-se que a rede de atenção oncológica não estava possibilitando o tratamento no tempo previsto na “lei dos 60 dias” para 71,6% das pessoas com câncer de mama do estudo.17 Encontrou-se neste estudo que as participantes com câncer de mama em estádios iniciais apresentaram menor probabilidade de não iniciar o tratamento no prazo de 60 dias. Embora alguns estudos tenham encontrado resultados similares,18,19 outros observam que estádios mais avançados estariam associados a menor tempo de espera para o tratamento.17,20 Embora alguns estudos apontem características sociodemográficas das usuárias como sendo fatores associados ao atraso para o início do tratamento,10,16,21 no presente estudo não se evidenciou esse fato, de forma que pessoas de diferentes raça/cor da pele, faixas etárias e graus de escolaridade não apresentaram diferenças nos percentuais de atraso para iniciar o tratamento. Observou-se que, entre as participantes atendidas na instituição no período de 2010 a 2019, mais da metade estavam fora da faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde para o rastreamento mamográfico do câncer de mama (50-69 anos). A realização de exames é fortemente dependente de decisões individuais e dos profissionais de saúde, que devem considerar o histórico pessoal e as queixas das pacientes.22 Verificou-se que a maioria das pessoas com câncer de mama participantes deste estudo iniciou o tratamento pela clínica cirúrgica. Esse achado é consoante com o encontrado em um estudo que utilizou dados de 137.593 mulheres diagnosticadas em 239 unidades hospitalares do Brasil entre 2000 e 2011,20 cujo percentual que recebeu cirurgia como primeiro tratamento foi de 67,2%. São necessários esforços para que haja a redução dos tempos necessários para agendamento da primeira consulta médica oncológica, após o diagnóstico, para agilizar o início do tratamento. O tipo de primeiro tratamento também pode impactar no tempo desde o diagnóstico. A quimioterapia neoadjuvante, por exemplo, pode demandar um número maior de visitas médicas antes do início da terapia efetivamente.23 No presente estudo, observou-se que as participantes que eram atendidas primeiramente na oncologia cirúrgica apresentaram menores percentuais de atraso. Em alguns casos, ao se realizar a biópsia para confirmação diagnóstica, há a retirada completa da lesão suspeita, já sendo esse considerado o primeiro tratamento. No período analisado, a maioria das participantes chegou à instituição sem diagnóstico e sem tratamento anterior. A transição no cuidado também foi apontada em outros estudos como sendo determinante para a redução de tempo para início do tratamento, tanto de câncer de mama como para outros tipos de câncer.24,25 Estudo realizado com dados nacionais consolidados do SUS do biênio 2019-2020 apontou que mulheres que se trataram no município de residência tiveram menor percentual de atraso em comparação com aquelas que realizaram o tratamento em locais mais distantes.26 A limitação principal refere-se à natureza dos dados, uma vez que se trata de um estudo com uso de dados secundários, de forma que as análises ficam restritas à informação disponível e à sua qualidade. Contudo, ressalta-se que, ao se avaliar a qualidade do banco de dados do RHC, observou-se que todas as variáveis analisadas apresentavam qualidade boa ou excelente de acordo com critério estabelecido na literatura.27 Embora este estudo não seja passível de generalização para outras instituições de saúde, a mesma metodologia pode ser aplicada a outras realidades para fins de comparação e melhor entendimento dos fatores associados ao atraso para início do tratamento de câncer de mama. Não foram avaliadas possíveis interações entre variáveis, como, por exemplo, clínica do primeiro tratamento e estadiamento ou transição do cuidado, que poderiam estar mutuamente associadas. Estudos que avaliam o intervalo de tempo entre o diagnóstico e o início de tratamento são necessários para direcionar políticas resolutivas, na medida em que podem apontar questões para melhorias na assistência em saúde. Em conclusão, este estudo apontou que a proporção de pessoas que iniciaram o tratamento com mais de 60 dias após o diagnóstico não se reduziu no período após a vigência da “lei dos 60 dias” , e que a realização do diagnóstico e do tratamento na mesma instituição médica pode contribuir para a redução do tempo de espera para o início do tratamento. Evidencia-se que o fato de haver uma legislação que versa sobre o direito das pessoas com neoplasia de realizarem o tratamento em tempo oportuno não assegura seu cumprimento, necessitando que sejam aprimoradas as redes de assistência e consolidados os mecanismos de gestão. TRABALHO ACADÊMICO ASSOCIADO Artigo derivado de dissertação de mestrado profissional intitulada Intervalo de tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento para câncer de mama em mulheres atendidas em um centro de referência em Juiz de Fora, entre 2010 e 2019, defendida por Fernanda de Paula Ciribelli da Silva, em 2022, no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e Controle do Câncer (PPGCAN) do Instituto Nacional de Câncer (INCA).