Frecuencia y factores asociados al registro inespecífico de óbitos por causas externas en Brasil: estudio transversal, 2017

Epidemiol Serv Saude ress Epidemiologia e Serviços de Saúde Epidemiol. Serv. Saúde 1679-4974 2237-9622 Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Resumen Objetivo Analizar la frecuencia y factores asociados al registro inespecífico de óbitos por causas externas en Brasil. Métodos Estudio transversal de datos del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad, 2017. Se utilizó la regresión logística para obtener razones de probabilidades (odds ratio [OR]) e intervalo de confianza (IC95%) de registro inespecífico por las variables de explicación (óbitos hospitalarios y certificados por forenses). Resultados Brasil registró 159.720 óbitos por causas externas; hubo 38,9% en hospitales, 83,4% certificado por forenses y 21,7% por causas inespecíficas. Los factores asociados al registro de causas externas inespecíficas fueron el óbito hospitalario (OR=2,00 - IC95%1,96; 2,05) y la certificación del médico forense (OR=1,08 - IC95% 1,04; 1,11). Conclusión La causa externa inespecífica en el óbito hospitalario es mayor que la de la certificación de los forenses. Introdução Estatísticas confiáveis sobre causas de morte fornecem evidências válidas para subsidiar a formulação de políticas.1 As causas externas representaram porcentagem maior de mortes no Brasil (12,3%), em comparação com outros países nas Américas (9,5%), Ásia (8,5%), África (7,5%) e Europa (5,6%), em 2017.2 As declarações de óbito, muitas vezes, não especificam a circunstância de morte da causa externa e, portanto, são pouco úteis para a Saúde Pública.3,4 Esse tipo de registro inespecífico, conhecido por código garbage, é um indicador de qualidade da causa básica de óbito.1 A baixa precisão no registro das causas obriga setores da saúde a despender recursos nas investigações de campo. Em 2016, após checagem e resgate de informações, 15% das 160 mil mortes por causas externas permaneceram sem registro específico no Brasil.5 As normas brasileiras regulam a obrigatoriedade dos serviços de medicina forense de fornecerem a declaração de óbito para mortes não naturais.6 Em locais sem esse serviço, qualquer médico deve emitir a declaração. No Brasil, o sistema médico-legal de investigação da morte combina a investigação médica e científica com o inquérito policial em tribunal aberto, conhecido como sistema médico-legista.7 Embora esse sistema não determine a responsabilidade civil ou criminal, seu objetivo é estabelecer fatos que servirão de base para a definição da causa legal da morte.8 Os institutos de medicina forense integram o Sistema Único de Segurança Pública (SUSP) brasileiro.9 A autoridade do sistema médico-legal de investigação da morte, portanto, é reconhecida dentro da aplicação da lei. A gestão da saúde do município, no entanto, é responsável por executar os procedimentos locais necessários à inserção de registros no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, logo compartilhado com a autoridade nacional para a compilação de estatísticas de óbitos.6 Além de buscar, na estrutura normativa do sistema médico-legal de investigação da morte, elementos de entendimento da produção de informações menos precisas, o objetivo da pesquisa foi analisar a frequência e fatores associados ao registro inespecífico de óbitos por causas externas no Brasil. Métodos Este estudo transversal, com dados secundários, utilizou-se da base de dados do SIM. Consideram-se mortes com causa básica original - causa anterior à investigação da vigilância de óbito - como causas externas aquelas previstas nos códigos V01 a Y98 da 10a Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). A certificação desse tipo de causa é uma atribuição do médico-legista ou outro investido na função pela autoridade judicial ou policial.6 A variável de desfecho do estudo foram as causas externas, subagrupadas em causas inespecíficas e causas definidas. Neste estudo, causa inespecífica correspondeu ao registro não especificado da circunstância de morte na declaração de óbito, conforme a lista do Global Burden of Disease, 2015.5,10 Com base na literatura,3,5,11,12 a partir dos campos da declaração de óbito, foram criadas duas variáveis de explicação, organizadas em categorias binárias: Local de ocorrência do óbito - hospitalar (hospital; estabelecimentos de saúde); e não hospitalar (domicílio; via pública; outro); Médico atestante - registro certificado por instituto forense (médico-legista); e não certificado por instituto forense (médico assistente; substituto; serviço de verificação de óbito; outro). Inicialmente, as variáveis de desfecho e as variáveis explicativas foram representadas em um diagrama de fluxo da frequência de registros inespecíficos; a existência de uma possível multicolinearidade foi testada mediante regressão linear, utilizando-se tolerance e variance inflation factors (VIF). Por fim, aplicou-se a regressão logística binária univariada para testar o quanto a causa externa inespecífica foi modificada pelo óbito de ocorrência hospitalar e, em seguida, pelo registro certificado por instituto forense. A medida dessa alteração foi obtida pelas razões de probabilidades (odds ratios [OR]), seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95% (IC95%) e p-valor <0,05. Em todas as análises, adotou-se o programa R (versão 4.0.2). O estudo pautou-se em dados secundários não nominais, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012, normatizadora da pesquisa com seres humanos. Resultados Em 2017, o Brasil registrou 159.720 óbitos por causas externas, dos quais 38,9% foram hospitalares, 83,4% certificados pela medicina forense e 21,7% atribuídos a causas inespecíficas. Médicos-legistas certificaram 74,9% das mortes hospitalares e 93,0% dos eventos em residência/via pública (Figura 1). Figura 1 Representação esquemática da frequência de registros inespecíficos de óbitos por causas externas, segundo local de ocorrência e médico atestante, Brasil, 2017 Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Ministério da Saúde. Nota: Foram excluídos dados não informados: 0,4% (n=630) de ocorrências no local do óbito; e 3,1% (n=4.898) de médico certificador/atestante. Óbitos de ocorrência hospitalar (n=61.922) certificados por legistas (n=44.702) apresentaram 30,7% (13.726) de códigos inespecíficos, enquanto os emitidos por outros certificadores foram 24,5% (n=3.670). Por sua vez, mortes de ocorrência em domicílio/via pública (n=87.976) certificadas por legistas exibiram 17,5% (n=15.353) de causas inespecíficas, e as emitidas por outros certificadores, 11,9% (n=785) (Figura 1). As mortes ocorridas em hospital apresentaram chance de registro com código inespecífico de 2,00 (OR) (IC95% 1,96;2,05), comparadas àquelas ocorridas em domicílio/via pública, observando-se efeito semelhante na interação das variáveis independentes. Porém, quando a variável independente foi apenas o óbito certificado por legista, essa chance foi menor: OR=1,08 - IC95% 1,04;1,11 (Tabela 1). As variáveis independentes não apresentaram multicolinearidade: tolerance >0,7 e VIF <1,5. Tabela 1 Frequência da mortalidade por causas externas inespecíficas, razões de chances e respectivos intervalos de confiança de 95%, segundo local de ocorrência e médico atestante, Brasil, 2017 Variáveis Total (n) Causas externas inespecíficas Odds ratio Intervalo de confiança de 95% p-valora (n) (%) Local de ocorrência Residência/via pública 97.168 16.518 17,0 1,00 - - Óbito hospitalar 61.922 18.022 29,1 2,00 1,96; 2,05 <0,001 Médico atestante Outro médico certificador 21.573 4.460 20,7 1,00 - - Médico-legista 133.249 29.173 21,9 1,08 1,04; 1,11 <0,001 Interação Residência/via pública e médico-legista 87.976 15.353 17,5 1,00 - - Óbito hospitalar e médico-legista 44.702 13.726 30,7 2,01 1,96; 2,06 <0,001 a) p-valor da razão de chances, calculado pelo teste de Wald. Discussão Os óbitos de ocorrência hospitalar e certificados por institutos forenses foram associados ao registro de óbito inespecífico por causas externas. Esse tipo de código garbage teve, no entanto, maior chance de ser modificado pelo evento hospitalar e por sua interação com o registro emitido por legistas. Achados anteriores apontaram o óbito de ocorrência hospitalar e o registro certificado por legista como preditores do registro inespecífico. O óbito hospitalar foi associado a causas inespecíficas,11,12 enquanto o registro emitido por legista, fortemente associado à causa mal definida, se revelou fator de proteção para causa inespecífica.11 A ocorrência de garbage em registros emitidos pela medicina forense pode envolver distintos motivos relacionados ao preenchimento da declaração de óbito. Algumas vezes, certos dados não são bem utilizados ou estão disponíveis somente após a emissão da declaração.3 Há outras situações, todavia, em que o legista não aproveita ao máximo as informações disponíveis, que podem ser desconsideradas por não terem como fonte os laudos da polícia, por exemplo.13 O correto registro da causa externa de morte depende de resultados de inquéritos policiais e exames, nem sempre realizados ou concluídos, afetados pela baixa qualidade de investigações nas cenas do crime.8 Esse caráter técnico-legal do diagnóstico da causa de morte no sistema médico-legal de investigação da morte, sob gestão operacional da polícia, produz informações que dependem de procedimentos de validação normatizados por órgãos da Segurança Pública e da Justiça.8,9 No sistema médico-legal de investigação da morte, não é prerrogativa do legista determinar a causa jurídica da morte por causa não natural, senão contribuir para seu esclarecimento. Isto se baseia no fato de o médico não ter competência legal para atestar o óbito como concreto, mesmo quando é alta a probabilidade de o evento ser atribuído a determinada circunstância de causa externa.8 Assim, não é raro que o legista seja levado a registrar um código garbage de morte, para evitar prováveis imprecisões no exercício de sua função.5,13,14 Como resultado, é possível que informações de registros hospitalares não sejam utilizadas, quando não são confirmadas por laudos policiais.5,13 Nas mortes por causas naturais, diferentemente, toda a sequência de eventos é de responsabilidade exclusiva do médico, sendo aceitável certificar uma causa altamente provável com base na história clínica do indivíduo. Nesses casos, para o setor da saúde, prevalece a finalidade epidemiológica do evento.1,4,15 Embora a estrutura legal dos sistemas médico-legais de investigação da morte varie bastante em todo o mundo, as experiências do Brasil e outros países exemplificam caminhos possíveis para lidar com as questões e desafios dos registros de óbitos por causas externas, discutidos brevemente neste artigo como notas preliminares de uma investigação em andamento.13,16,17 Em determinados países, a declaração de óbito é um formulário bifurcado, com (i) uma seção para informações pessoais de uso no registro civil e sepultamento e (ii) outra seção para registro da causa de morte. Este formato do documento permite ao médico-legista considerar resultados de exames e relatórios criminais a posteriori.18 Embora os achados ajudem a pensar como as mortes hospitalares por causas externas podem elevar o registro de causas inespecíficas certificado pelo legista no Brasil, o artigo aponta caminhos para a construção de um modelo de associação clássico, com ajuste de potenciais variáveis de confundimento, a exemplo de um modelo completo e com maior capacidade preditiva. Ademais, são necessárias pesquisas qualitativas, juntamente com o levantamento de dados epidemiológicos, para se alcançar uma compreensão mais precisa do fenômeno. A possibilidade de predição das causas externas inespecíficas, a partir das variáveis ‘óbito hospitalar’ e ‘certificado por legista’, pode apoiar ações de aprimoramento do registro das causas violentas de morte no SIM. Como as informações da investigação médico-legal são compartilhadas por diferentes esferas sociais, a promoção de um diálogo interinstitucional Justiça-Saúde, fundamentado em evidências, pode significar mais um incentivo à construção de interseções entre políticas nacionais de melhoria da qualidade do registro e do significado de mortes por causas externas, além de apoiar a identificação das melhores práticas colaborativas da medicina forense com os serviços de vigilância em saúde. Referências 1 1. Mikkelson L, Richards N, Lopez AD. Redefining 'garbage codes' for public health policy: report on the expert group meeting, 27-28 February 2017 [Internet]. Melbourne, Australia: Bloomberg Philanthropies Data for Health Initiative, Civil Registration and Vital Statistics Improvement, University of Melbourne; 2018 [cited 2020 Jun 15]. 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Soares Filho AM collaborated with data collection and interpretation. The three authors collaborated with the concept and drafting of the preliminary versions of the article. All authors have approved the final version of the article and have declared themselves responsible for all aspects of the manuscript, including ensuring that issues related to the accuracy or integrity of any part of the work are properly investigated and resolved. Associate Editor Doroteia Aparecida Höfelmann - 0000-0003-1046-3319 Scientific Editor Taís Freire Galvão - 0000-0003-2072-4834 General Editor Leila Posenato Garcia - 0000-0003-1146-2641 Abstract Objective To analyze the frequency and factors associated with recording deaths due to unspecified external causes in Brazil. Methods This was a cross-sectional study of Mortality Information System data for the year 2017. Univariate logistic regression was used to obtain odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95%CI) of nonspecific recording according to the explanatory variables - (hospital deaths and deaths certified by coroners). Results Brazil registered 159,720 deaths from external causes; 38.9% occurred in hospital, 83.4% were certified by coroners and 21.7% were from unspecified causes. Factors associated with the recording of unspecified external causes were hospital death (OR=2.00 - 95%CI 1.96;2.05) and the coroner’s certification (OR=1.08 - 95%CI 1.04;1.11). Conclusion The frequency of recording unspecified external causes is greater for hospital deaths than for coroner’s certification. Keywords: Forensic Medicine Cause of Death External Causes Data Accuracy Information Systems Cross-Sectional Studies Introduction Reliable cause-of-death statistics provide valid evidence for informing policy development.1 External causes represented a higher percentage of deaths in Brazil (12.3%), compared to other countries in the Americas (9.5%), Asia (8.5%), Africa (7.5%) and Europe (5.6%) in 2017.2 Death certificates often do not specify the circumstance of death due to external causes and are therefore of little use to Public Health.3,4 This type of unspecific recording, known as garbage codes, is a quality indicator of the underlying cause of death.1 Low accuracy in recording causes of death forces health sectors to spend resources on field investigations. In 2016, after checking and retrieving information, 15% of the 160,000 deaths from external causes remained without a specific record in Brazil.5 Brazilian regulatory standards make it mandatory for forensic medicine services to provide a death certificate for unnatural deaths.6 In locations without this service, the death certificate must be issued by a physician. In Brazil, the medico-legal death investigation system combines medical and scientific investigation with police investigation in an open coroner’s court, known as the legal medicine system.7 Although this system does not determine civil or criminal liability, its objective is to establish facts that will be used as the basis for defining the legal cause of death.8 The Institutes of Forensic Medicine are part of the Brazilian National Public Security System.9 The authority of the medico-legal death investigation system is therefore recognized within law enforcement. Municipal Health Authorities are, however, responsible for performing the local procedures necessary for inputting records on the Ministry of Health Mortality Information System (SIM), which are then shared with the National Health Authority for the compilation of death statistics.6 In addition to seeking, in the normative structure of the medico-legal death investigation system, elements for understanding why less accurate information is produced, the objective of this research was to analyze the frequency and factors associated with recording of deaths due to unspecified external causes in Brazil. Methods This was a cross-sectional study using secondary data from the SIM database. Deaths with original underlying cause - a cause prior to investigation by the death surveillance service - are considered to be external causes, i.e. those provided for in codes V01 to Y98 of the 10th Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Certification of this type of cause is assigned to a coroner or another person to whom this role has been given by a judicial or police authority.6 External causes were the outcome variable of this study, subgrouped into unspecified and defined causes. In this study, unspecified causes corresponded to records containing unspecified circumstances of death on death certificates, according to the Global Burden of Disease (GBD) Study list, 2015.5,10 Based on the literature,3,5,11,12 two explanatory variables were created from fields contained on the death certificate, and they were organized into binary categories: Place of occurrence of death - hospital (hospital; health centers); and non-hospital (residence; public highway; other); Certifying physician - record certified by a forensic institute (coroner); and not certified by a forensic institute (treating physician; substitute doctor; death verification service; other). Initially, the outcome variables and explanatory variables were represented in a flow diagram of the frequency of unspecified records; existence of a possible multicollinearity was tested by linear regression, using tolerance and variance inflation factors (VIF). Finally, univariate binary logistic regression was applied to test how much the unspecified external cause was modified by the occurrence of hospital deaths and then by the record certified by a forensic institute. The measurement of this change was obtained by odds ratios (OR), their respective 95% confidence intervals (95% CI) and p-value <0.05. R software (version 4.0.2) was used for all the analyses. This study was based on non-nominal secondary data in accordance with National Health Council Resolution No. 466, dated December 12, 2012, which standardizes research involving human beings. Results In 2017, Brazil recorded 159,720 deaths from external causes, of which 38.9% were in hospitals, 83.4% were certified by forensic medicine and 21.7% were attributed to unspecified causes. Coroner’s certification 74.9% of hospital deaths and 93.0% of events in residences/public highways (Figure 1). Figure 1 Schematic representation of the frequency of recording deaths due to unspecified external causes, according to place of occurrence and coroner, Brazil, 2017 Source: Mortality Information System, Ministry of Health. Note: Unreported data were excluded: 0.4% (n=630) of occurrences at the place of death; and 3.1% (n=4,898) by coroners. Occurrence of hospital deaths (n=61,922) certified by coroners (n=44,702) presented 30.7% (13,726) nonspecific codes, while those issued by other death verification services had 24.5% nonspecific codes (n=3,670). In turn, occurrence of home/public highway deaths (n=87,976) certified by coroners had 17.5% (n=15,353) unspecified causes, and those issued by other death verification services had 11.9% (n=785) unspecified causes (Figure 1). The odds ratio (OR) for hospital deaths being recorded with a nonspecific code was 2.00 (95%CI 1.96;2.05), compared to those that occurred at home/public highway, with an effect similar on the interaction of independent variables. However, when the independent variable was only death certified by a coroner, the odds ratio was lower: OR=1.08 - 95%CI 1.04;1.11 (Table 1). The independent variables did not present multilinearity: tolerance >0.7 and VIF <1.5. Table 1 Frequency of mortality from unspecified external causes, odds ratio (OR) and respective 95% confidence intervals, according to place of occurrence and coroner, Brazil, 2017 Variables Total (n) Unspecified Odds ratio 95% confidence intervals p-valuea (n) (%) Place of occurence Residence/public highway 97,168 16,518 17.0 1.00 - - Hospital deaths 61,922 18,022 29.1 2.00 1.96; 2.05 <0.001 Certifying physician Another certifying physician 21,573 4,460 20.7 1.00 - - Coroner 133,249 29,173 21.9 1.08 1.04; 1.11 <0.001 Interaction Residence/public highway and coroner 87,976 15,353 17.5 1.00 - - Hospital death and coroner 44,702 13,726 30.7 2.01 1.96; 2.06 <0.001 a) p-value of the odds ratio, calculated by the Wald test. Discussion Deaths occurring in hospitals and certified by forensic institutes were associated with recording of death due to unspecified external causes. This type of garbage coding was, however, more likely to be modified by the hospital event and by its interaction with the record issued by coroners. Previous findings indicated deaths occurring in hospitals and records certified by coroners as being predictors of unspecified recording. Hospital deaths were associated with unspecified causes,11,12 while records issued by coroners, while strongly associated with ill-defined causes, proved to be a protective factor for unspecified causes.11 The occurrence of garbage codes in records issued by forensic medicine may involve different reasons related to the filling in of the death certificate. Sometimes certain data are not properly used or they are available only after the death certificate is issued.3 There are other situations, however, in which the coroner does not make the most of the information available, which may be disregarded because they do not have police reports as a source, for example.13 The correct recording of the external cause of death depends on the results of police investigations and examinations, which are not always performed or completed, and which are affected by poor quality investigations at crime scenes.8 This technical-legal nature of diagnosis of cause of death in the medico-legal death investigation system, under police operational management, produces information that depends on validation procedures standardized by Public Security and Justice agencies.8,9 In the medico-legal death investigation system, it is not the coroner’s prerogative to determine the legal cause of death from unnatural causes, but to contribute to its clarification. This is based on the fact that the physician does not have legal competence to certify definite cause of death, even when the probability of the event being attributed to a certain circumstance of external cause is high.8 Thus, it is not uncommon for the coroner to be led to use a garbage death code, to avoid probable inaccuracies in his professional work.5,13,14 As a result, it is possible that information from hospital records is not used when it is not confirmed by police reports.5,13 In deaths from natural causes, differently, the entire sequence of events is the sole responsibility of the physician, and it is acceptable to certify a highly probable cause based on the clinical history of the individual. In these cases, for the health sector, the epidemiological outcome of the event prevails.1,4,15 Although the legal structure of medico-legal death investigation systems varies widely worldwide, experiences in Brazil and other countries exemplify possible ways to deal with the issues and challenges of recording deaths from external causes, briefly discussed in this article as preliminary notes of an ongoing investigation.13,16,17 In certain countries, the death certificate is a two-part form, with (i) a section for personal information for use at registry offices and burial and (ii) another section for recording the cause of death. This document format allows the coroner to consider results of examinations and criminal reports a posteriori.18 Although the findings help to envisage how hospital deaths due to external causes can increase the recording of unspecified causes certified by coroners in Brazil, this article points to ways for building a classic association model, adjusting potential confounding variables, such as a complete model with greater predictive capacity. Furthermore, qualitative research is needed, together with the collection of epidemiological data, to achieve a more accurate understanding of the phenomenon. The possibility of predicting unspecified external causes, based on the variables ‘hospital death’ and ‘certified by a coroner’, can support actions to improve the recording of violent causes of death on the SIM database. As medical-legal research information is shared by different social spheres, the promotion of an interinstitutional justice-health dialogue, based on evidence, may mean a further incentive for building intersections between national policies to improve the quality of records and the meaning of deaths due to external causes, in addition to supporting the identification of collaborative best practices of forensic medicine with health surveillance services.