Protocolo Brasileño para las Infecciones de Transmisión Sexual 2020: hepatitis virales

Resumen

Este artículo aborda las hepatitis virales, tema que hace parte del Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas para la Atención Integral a Personas con Infecciones de Transmisión Sexual y más precisamente de los Protocolos Clínicos y Guías Terapéuticas para Hepatitis B, Hepatitis C y Coinfecciones, publicados por el Ministerio de Salud. Además del amplio espectro de deterioro de la salud, los virus de las hepatitis A, B y C presentan diferentes formas de transmisión, como parenteral, sexual, vertical u oral. Entre las estrategias sugeridas para el control de las hepatitis virales, están las medidas conductuales, el diagnóstico ampliado, la vacunación precoz contra los virus de las hepatitis A y B y el acceso facilitado a los recursos terapéuticos disponibles. Considerando la transmisión vertical de los virus de la hepatitis B y C, la identificación de embarazadas portadoras crónicas de estos virus es importante estrategia de salud perinatal, indicando quiénes pueden beneficiarse de las intervenciones profilácticas.

Palabras clave: Hepatitis A; Hepatitis B; Hepatitis C; Vacunas; Terapéutica; Prevención de Enfermedades

Resumo

Este artigo aborda as hepatites virais, tema tratado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis e, mais precisamente, nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e para Hepatite C e Coinfecções, publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil. Além do espectro ampliado de acometimento da saúde, os vírus das hepatites A, B e C também apresentam diferentes formas de transmissão, seja parenteral, sexual, vertical ou oral. Entre as estratégias sugeridas para o controle das hepatites virais, além das medidas comportamentais, estão o diagnóstico ampliado, a vacinação precoce contra os vírus da hepatite A e hepatite B e o acesso aos recursos terapêuticos disponíveis. Considerando a transmissão vertical dos vírus da hepatite B e hepatite C, a triagem das gestantes portadoras crônicas desses vírus é uma importante estratégia de saúde perinatal, indicando com precisão quem pode se beneficiar das intervenções profiláticas disponíveis.

Palavras-chave: Hepatite A; Hepatite B; Hepatite C; Vacinas; Terapêutica; Prevenção de Doenças

Abstract

This article discusses viral hepatitis, a theme addressed by the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines to Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted Infections and, more precisely, by the Clinical Protocols and Therapeutic Guidelines for Hepatitis B and Hepatitis C and Coinfections, published by the Brazilian Ministry of Health. Besides the broad spectrum of health impairment, hepatitis A, B and C viruses also present different forms of transmission, whether parenteral, sexual, vertical or oral. Among the strategies suggested for the control of viral hepatitis, in addition to behavioral measures, are expanded diagnosis, early vaccination against hepatitis A and hepatitis B viruses, and access to available therapeutic resources. Considering vertical transmission of the hepatitis B and hepatitis C viruses, screening for pregnant women with chronic hepatitis B and C is an important perinatal health strategy, indicating with precision those who can benefit from the prophylactic interventions.

Keywords: Hepatitis A; Hepatitis B; Hepatitis C; Vaccines; Therapeutics; Disease Prevention

Presentación

Las hepatitis víricas constituyen uno de los temas que componen el Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas (PCDT) para Atención Integral a las Personas con Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), siendo más específicamente abordados en los PCDT para Hepatitis B y para Hepatitis C y Coinfecciones, publicados por la Secretaría de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud de Brasil. Los referidos documentos fueron aprobados por la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías al Sistema Único de Salud (Conitec).^1-3 Para la elaboración del presente artículo, se realizó la selección y el análisis de evidencias disponibles en la literatura y discusión por especialistas en ITS en 2020.

Aspectos epidemiológicos

Las hepatitis virales A, B y C son causadas por virus que tienen tropismo primario por el tejido hepático, lo que representa importante desafío para la salud pública en todo el mundo. Mundialmente, estas infecciones son responsables por más de 1.34 millones de muertes anuales, de las cuales el 66% es causada por la hepatitis B, el 30% por la hepatitis C y el 4% por la hepatitis A.⁴ Estas muertes se deben principalmente a complicaciones de las formas crónicas de hepatitis, como insuficiencia hepática, cirrosis y hepatocarcinoma.⁵ Datos tan significativos llevaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a asumir, como uno de sus objetivos, eliminar la hepatitis viral para 2030.⁶

En el período de 1999 a 2019, el Sistema de Información de Enfermedades de Notificación (Sinan) registró la ocurrencia de 673.389 casos de hepatitis viral en Brasil. De estos, 168.036 (25%) estaban relacionados con la hepatitis A, 247.890 (36,8%) con la hepatitis B, 253.307 (37,6%) con la hepatitis C y 4.156 (0,6%) con la hepatitis D.⁷

El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a la familia Picornaviridae y su genoma está compuesto por ácido ribonucleico (ARN), comúnmente transmitido a través del contacto oro-fecal y la ingestión de agua o alimentos contaminados. Su transmisión sexual se ha reportado especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres, lo que refuerza la necesidad de incluir medidas de prevención entre adultos.^8-12

El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia Hepadnaviridae, cuyas variaciones genéticas permiten el reconocimiento de diez genotipos diferentes, aspecto de importancia epidemiológica, clínica y terapéutica.^{13, 14}Entre los virus considerados hepatotrópicos, es el único con material genómico compuesto de ácido desoxirribonucleico (ADN). Los medios de transmisión más frecuentes del VHB son la exposición parenteral o percutánea, vertical y sexual.⁷ La sangre es el vehículo de transmisión más importante, pero otros fluidos también pueden transmitir el VHB, como el semen y el contenido vaginal.¹⁵ Las vías de transmisión predominantes varían según la prevalencia de la infección por VHB. En áreas de alta prevalencia, la vía perinatal y horizontal por el contacto cercano en la infancia son las principales formas de transmisión del virus.^{16, 17}En áreas de baja prevalencia, la vía percutánea y el contacto sexual son las formas de mayor riesgo de contaminación.¹⁸

El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece a la familia Flaviviridae, cuyo material genético está formado por una sola cadena de ARN positivo; su variación genética permite reconocer siete genotipos diferentes.¹⁹ Su transmisión ocurre por exposición percutánea, sexual y vertical. La frecuencia de ocurrencia para cada una de estas categorías varía según la población estudiada y la concomitancia de los factores asociados. Sin embargo, se enfatiza que la vía parenteral es mucho más eficiente y prevalente en la transmisión del VHC que la transmisión sexual y vertical. El mayor número de nuevas infecciones se ha observado entre los usuarios de drogas inyectables y el intercambio de jeringas.^{20, 21}

En cuanto a la transmisión sexual del VHC, se sabe que es más frecuente entre hombres que tienen sexo con hombres.²² Como en otras infecciones de transmisión sexual, la presencia de otras ITS, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y prácticas sexuales sin protección, especialmente aquellas con mayor riesgo de sangrado de mucosa (sexo anal sin usar lubricantes, introducción de partes del miembro superior en la vagina o ano, sexo en grupo, compartir objetos sexuales y sexo bajo la influencia de drogas psicoactivas), constituyen un grupo importante de situaciones y factores que facilitan la transmisión del VHC.^{23, 24}Si bien la transmisión del VHC es menor en personas con hábitos heterosexuales, aumenta entre quienes tienen un gran número de parejas sexuales o practican sexo anal.²¹

Aspectos clínicos

La hepatitis A es autolimitada, no evoluciona para enfermedad crónica y tiene en la vacuna su principal forma de control.²⁵ Su período de incubación varia de 15 a 50 días y es sintomática en 70% de los adultos.^{26, 27}Se caracteriza por inicio súbito de náusea, vómitos, anorexia, fiebre, malestar y dolor abdominal, seguida por ictericia, coluria, acolia y prurito.²⁸ Personas infectadas por el VHA transmiten el virus durante el período de incubación, que dura de uno a seis meses, persistiendo hasta una semana después del inicio de la ictericia.²⁹

La hepatitis por VHB puede ser una enfermedad aguda o crónica. En la forma aguda, alrededor del 70% de los casos tienen la forma subclínica y el 30% la forma ictérica, posiblemente un curso más severo de la enfermedad.^{30, 31}La ictericia, la coluria y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen son indistinguibles de otras hepatitis virales.³²

En la hepatitis por VHB, la proporción de progresión de infección aguda a crónica en individuos inmunocompetentes está determinada principalmente por la edad en que se adquiere la infección, siendo del 90% en la transmisión vertical,³³ del 20% al 50% entre uno y cinco años de edad,^{34, 35}y 0 a 10% después de la adolescencia.^{12, 36}

En su forma crónica, la hepatitis B suele ser asintomática, pero puede progresar a insuficiencia hepática crónica, cirrosis y hepatocarcinoma.³⁷

Sobre la infección por VHC, se observa que alrededor del 50% al 85% de las personas evolucionan a la forma crónica de la infección, presentando manifestaciones clínicas inespecíficas como cansancio, trastornos del sueño, náuseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia, mialgia, artralgia, debilidad, cambios de comportamiento y pérdida de peso.^{38, 39}Las manifestaciones extrahepáticas incluyen crioglobulinemia, glomerulonefritis proliferativa de membrana, tiroiditis autoinmune, porfiria cutánea tardía, entre otras.⁴⁰ En ausencia de eliminación viral espontánea y de tratamiento, el 20% de los casos de infección por VHC progresan a cirrosis con el tiempo.⁴¹

Diagnóstico

El diagnóstico de las hepatitis víricas A, B y C se basa en la detección de marcadores serológicos (antígenos virales y anticuerpos específicos) y moleculares (ácido nucleico viral) en sangre, suero, plasma o fluido oral de la persona infectada, mediante inmunoensayos o de técnicas de biología molecular.^{12, 42, 43}La incorporación de las pruebas rápidas al Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil amplió las oportunidades de prueba y diagnóstico precoz de estas infecciones, que pueden realizarse en lugares sin laboratorio o infraestructura de laboratorio o de difícil acceso. ⁴⁴

Para el diagnóstico de la hepatitis A aguda, se utilizan pruebas de inmunoensayo para detectar anticuerpos IgM anti-VHA en el suero (hasta seis meses después del inicio de los síntomas). La búsqueda de anticuerpos IgG anti-VHA, ya sea mediante pruebas anti-VHA IgG o anti-VHA total (IgM e IgG), ayuda en la identificación de individuos no inmunizados o previamente infectados. Estas pruebas deben solicitarse siempre a personas expuestas a situaciones de riesgo de esta infección.^{44, 45}La presencia de anticuerpos IgG anti-VHA indica una inmunidad duradera.⁴⁶

La mayoría de las personas infectadas por el VHB son asintomáticas y se diagnostican en la fase crónica de la enfermedad.⁴⁷ La Figura 1 ilustra la dinámica temporal de la variación de los marcadores de infección.⁴⁷ En la Figura 2⁴⁸ se muestra una breve definición de estos marcadores. Para detectar la infección, se utilizan pruebas de laboratorio de inmunoensayo o pruebas rápidas para detectar el antígeno de superficie del VHB (HBsAg). En casos positivos, la complementación diagnóstica se realiza con anti-HBc total y, si estuviera disponible, con pruebas moleculares (ADN-VHB). El HBeAg, anti-HBe y anti-HBs, junto con el resto de los marcadores, ayudan en la evaluación de la fase clínica y el monitoreo evolutivo de la infección.^{16, 37, 42-44, 49}

Figura 1
Marcadores séricos de la infección causada por el virus de la hepatitis B de acuerdo con el tiempo de evolución de la infección

Figura 2
Interpretación de los marcadores de la infección por el virus de la hepatitis B

Marcador	Interpretación
HBsAga	Marcador de infección actual por el virus de la hepatitis B (VHB), sea aguda o crónica. Detectado en la fase inicial de la infección aguda. Su persistencia por más de 6 meses sugiere la infección crónica.
VHB-ADNb	Marcador de intensidad de la replicación viral. Presente en la fase inicial de la infección aguda, pudiendo ser detectado antes del HBsAg. En la infección crónica, su presencia es detectable en la mayoría de los casos. Su cuantificación es útil en la clasificación de la forma clínica de la infección crónica.
HBeAgc	Marcador de la replicación viral. Su detección indica elevada replicación e infectividad del VHB. Está presente en la fase aguda y en algunas formas crónicas.
Anti-HBed	El inicio de la detección coincide con la disminución de la concentración de HBeAg. Su presencia indica reducción de la replicación viral. Algunas formas replicativas de la enfermedad crónica presentan ese anticuerpo en la ausencia del HBeAg.
Anti-HBc IgMe	Marcador de infección reciente por el VHB. Presente durante la fase aguda de la infección. Eventualmente, puede ser detectado en la agudización de casos crónicos.
Anti-HBc IgGf	El inicio de la detección sucede durante la fase aguda de la infección y persiste por tiempo indeterminado. Su presencia indica infección vigente (cuando el HBsAg está positivo) o contacto previo con el VHB.
Anti-HBsg	Indica inmunidad contra el VHB. Presente después del desaparecimiento del HBsAg (cura funcional) o en respuesta a la vacuna.

• Fuente: adaptado de Liang, 2009.48
• Notas: a) HBsAg - antígeno de superficie del VHB; b) VHB-ADN - ácido nucleico viral; c) HBeAg - antígeno “e” del VHB; d) Anti-HBe - anticuerpo contra el antígeno “e” del VHB; e) Anti-HBc IgM - anticuerpo de clase IgM contra el antígeno del núcleo del VHB; f) Anti-HBc IgG - anticuerpo IgG contra el antígeno del núcleo del VHB; g) Anti-HBs - anticuerpo contra el antígeno de superficie del VHB.

En la hepatitis B aguda, el HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM y ADN-VHB son los primeros marcadores que se detectan. La presencia de HBsAg es una confirmación de la infección y puede detectarse de 2 a 12 semanas después de la exposición al virus. Su negativación, cuando se elimina la infección, ocurre semanas después de la detección y puede durar hasta seis meses. El IgM anti-HBc evoluciona a negativación tras el control de la infección aguda, pero en los casos de reaparición de la hepatitis B es posible detectarlo.⁴⁸

El HBeAg es un marcador de intensa replicación viral y su detección está relacionada con la alta infectividad del VHB.⁴⁸ Los anticuerpos IgG anti-HBc también aparecen de forma precoz y suelen persistir durante el resto de la vida. No sirven para clasificar la forma clínica, ya que todos los individuos que han sido infectados, curados o no, tienen este marcador. Tiene uso epidemiológico, ya que indica contacto previo con el virus o infección actual. La presencia de anticuerpos anti-HBe indica el inicio de la recuperación, pero muchos individuos con una forma replicativa crónica de la enfermedad pueden presentar este marcador en ausencia del HBeAg.⁵⁰ El marcador anti-HBs aparece durante la fase de convalecencia, tras la desaparición del HBsAg. Su presencia indica inmunidad contra el VHB. En ausencia del anti-HBs, el anti-HBc total se convierte en el único marcador aislado de una infección previa. En personas no expuestas al VHB (anti-HBc IgG negativos), la presencia de anticuerpos anti-HBs indica inmunidad por la respuesta de la vacuna contra la hepatitis B.⁵¹

En la incapacidad de resolución de la infección aguda, algunos individuos se vuelven portadores crónicos del VHB. En esos casos, la persistencia del HBsAg por más de seis meses señala la infección crónica. En la hepatitis B crónica, los marcadores HBsAg y ADN-VHB permanecen presentes y detectables. La evaluación del HBeAg y anti-HBe, junto a los demás marcadores, auxilia en el monitoreo y evaluación de la fase clínica de la infección.^{48, 50}

La prueba para la hepatitis B debe ser ofrecida, o solicitada, a todas las personas de mayor vulnerabilidad al agravamiento. Las personas cuyos resultados fueran negativos deben ser encaminadas para vacunación.^{16, 44}

En la infección por el VHC la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas y el rastreo se realiza mediante la detección de anticuerpos anti-VHC inmunoensayos o pruebas rápidas. En personas con resultados reactivos, el diagnóstico se complementa con pruebas moleculares, en este caso, la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase chain reaction, RT-PCR) para detectar el ARN del VHC, confirmando infección activa, aguda o crónica. Se deben solicitar pruebas de hepatitis C para todas las personas en situación de riesgo para la infección.^{12, 52}

Tratamiento

No está disponible un tratamiento antiviral específico para la hepatitis A, solo medicamentos para alivio de los síntomas, los que generalmente desaparecen en cerca de dos meses.⁵³

Durante la infección aguda por el VHB, apenas medidas de soporte son suficientes, visto que más del 90% presenta resolución espontánea. Si hubiera necesidad de tratamiento, se utilizan los inhibidores de la transcriptasa inversa.⁵⁴ En Brasil, la elección es el tenofovir disoproxil fumarato o el entecavir.³⁷ Deben tomarse medidas preventivas para todos los contactos expuestos, indicándose inmunoglobulina y vacunación para los seronegativos o con serología desconocida, según criterios establecidos.⁵⁵

Después de seis meses de persistencia de HBsAg en sangre, la infección por VHB se considera crónica y debe evaluarse clínica y virológicamente para decidir la necesidad de tratamiento farmacológico. El tratamiento de la forma crónica de la hepatitis B tiene como principal objetivo la supresión viral, evitando así la progresión de la enfermedad hepática y el óbito. El HBsAg negativo y la seroconversión a anti-HBs (cura funcional) sería el resultado ideal, pero rara vez se logra. De no lograr este objetivo, la aparición de anti-HBe, la reducción de la carga viral y la normalización de las enzimas hepáticas se convierten en los desenlaces alternativos.^{37, 56}

Debido a su complejidad, este tratamiento debe ser instituido con la orientación de un especialista, ya que depende de múltiples variables clínicas y de laboratorio, como la presencia de insuficiencia hepática significativa, la respuesta inmunológica a la infección, la carga viral y los factores de riesgo de progresión de la enfermedad (edad y antecedentes familiares de hepatocarcinoma).^{37, 55}La biopsia hepática puede ser útil para evaluar el grado de agresión tisular y para los casos en los que es necesario descartar enfermedad hepática subyacente.⁵⁷ La definición de terapia antiviral en la infección crónica por VHB depende, en principio, del grado de la hepatopatía, la concentración de aminotransferasas y la carga viral (ADN-VHB).⁵⁸

Objetivamente, la infección por VHC se puede curar mediante un tratamiento antiviral de acción directa. Sin embargo, al tratarse de una infección asintomática en la mayoría de los casos, un gran número de personas infectadas no son diagnosticadas y aún existe un acceso limitado a la terapia en algunos lugares.⁵² Este tratamiento debe ser acompañado por especialistas, dada su complejidad.

Las alternativas terapéuticas para el tratamiento de la infección por el HCV incorporadas al SUS presentan una elevada efectividad terapéutica, confirmada por respuesta virológica sostenida (Figura 3). Comparando situaciones clínicas semejantes, todos los esquemas propuestos presentan efectividad también similares. Características que los diferencian son las indicaciones para determinadas poblaciones, la comodidad posológica, el control más accesible y el costo. La terapia tiene como objetivo la respuesta virológica sostenida, que significa la negativación persistente del ARN viral después de 12 a 24 semanas del término del tratamiento.⁴¹

Figura 3
Principales fármacos y asociaciones más frecuentes para el tratamiento de la hepatitis C

Principales fármacos y asociaciones más frecuentes para el tratamiento de la hepatitis C
Sofosbuvir + daclatasvir
Sofosbuvir/ledipasvir
Sofosbuvir/velpatasvir
Elbasvir/grazoprevir
Glecaprevir/pibrentasvir
Ribavirina

• Fuente: adaptado del Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas para Hepatitis C y Coinfecciones.41

Vigilancia, prevención y control

La notificación de casos de hepatitis viral es obligatoria para todos los estados del país desde 2016. Todos los casos sospechosos también deben notificarse semanalmente a las autoridades sanitarias.⁵⁹

La prevención de la infección por VHA depende de la mejoría de las condiciones de salud de la población y de la realización de la vacunación (niños hasta los cinco años y personas expuestas a un mayor riesgo de contagio), según los criterios del Centro de Referencia de Inmunobiológicos Especiales.⁵⁶ Sin embargo, en los adultos también se debe considerar la transmisión sexual, indicando y alentando prácticas sexuales seguras.¹² En el caso de exposición de riesgo a hepatitis A, la prueba está indicada y las personas negativas pueden vacunarse hasta 14 días después de la exposición.²⁹

Para el control de la infección por VHB, la mejor estrategia es la vacunación, que tiene altos porcentajes de efectividades, que varían según la edad (los niños prematuros y las personas mayores de 60 años tienen menores porcentajes de alteración serológica) y la presencia de comorbilidades, como personas en hemodiálisis, personas con enfermedad hepática, neoplasias y personas con VIH.^{33, 56, 60-62}

El hecho de que el 90% de las infecciones por VHB adquiridas en el período perinatal evolucionen a la cronicidad fundamenta las estrategias de vacunación universal de todos los recién nacidos, independientemente de que la madre sea portadora crónica del virus.^{56, 60}Esta estrategia es fundamental para cumplir el objetivo de controlar la hepatitis B para el año 2030.^{6, 63}

Las orientaciones y cuidados con las personas usuarias de drogas ilícitas y las que practican actividad sexual sin protección adecuada son las estrategias que potencialmente pueden traer mejores resultados en la reducción de las infecciones por el VHC.^{6, 21-24}Otra forma de control de la infección por el VHC es la terapia antiviral de acción directa contra el virus, cuyo éxito amplió la discusión sobre el tratamiento como estrategia para la prevención de la enfermedad.⁶⁴

Poblaciones y situaciones especiales

El abordaje de la hepatitis causada por los virus VHA, VHB y VHC durante el embarazo requiere prestar atención a los aspectos profilácticos involucrados en la transmisión tanto horizontal como vertical de estos virus. Para la reducción y control de las exposiciones al riesgo son necesarios los fundamentos sanitarios y conductuales de la profilaxis primaria, más los recursos de inmunoprofilaxis activa y pasiva, cuando existen.^{65, 66}Se sabe que el control de la transmisión vertical del VHB y el VHC depende del cribado universal de estas infecciones durante la atención prenatal. En general, durante la atención prenatal es importante identificar si las parejas de estas embarazadas no infectadas son portadores de estas infecciones, lo que permite la adopción de estrategias que reduzcan las infecciones agudas durante el embarazo, como la inclusión de la pareja en la atención prenatal.⁶⁷

Hepatitis A en la gestación

El corto período de viremia y los cuidados durante el parto (evitando el contacto del feto con las heces maternas) justifican la raridad de la transmisión vertical del VHA.⁶⁸ El parto vaginal es el más adecuado para estas mujeres y se libera la lactancia natural.⁶⁹

Tanto la inmunoglobulina como la vacuna VHA son seguras para su uso durante el embarazo. En caso de exposición a factores de riesgo clínicos, laborales y de estilo de vida, además de viajar a zonas de alta prevalencia, se puede utilizar la inmunoprofilaxis.^{12, 70}

Hepatitis B en la gestación

Las proporciones de infección crónica por VHB son más elevadas cuanto más precozmente se produce la infección.⁷¹ Por lo tanto, el control de la transmisión vertical potencialmente reduce la aparición de hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma.^{72, 73}

Se recomienda la investigación del HBsAg en la primera oportunidad en el período prenatal y su repetición en el momento del parto.⁷⁴ Para las mujeres embarazadas seronegativas, se debe iniciar el programa de vacunación de tres dosis. La información de la vacuna no excluye la necesidad de verificar si la mujer embarazada es portadora del VHB en todos estos momentos, ya que no hay seguridad de una conversión serológica vacunal incluso después de las tres dosis de la vacuna.⁷⁵

Con la función hepática normal el pronóstico de la infección por VHB no se modifica con el embarazo y la infección no cambia el pronóstico gestacional.^{76, 77}En caso de insuficiencia hepática, el pronóstico materno y perinatal puede verse negativamente afectado.⁶⁵

La transmisión vertical del VHB está influenciada por la carga viral, la positividad de HBeAg y anti-HBe en la portadora y por la edad gestacional (la infección adquirida al final del embarazo aumenta el riesgo de carga viral elevada en el momento del parto). Sin una intervención profiláctica, el riesgo de transmisión vertical en pacientes crónicos oscila entre el 5% y el 30% (promedio del 8%). Sin embargo, si la mujer tiene HBeAg, la proporción de transmisión vertical es alta, pero extremadamente variable, en términos promedios variando entre 80% al 90% de las veces.^{4, 33, 65}

Durante la atención prenatal para mujeres embarazadas con VHB crónico, todos los procedimientos invasivos en el feto y la cámara amniótica (amniocentesis y cordocentesis) están contraindicados. En caso de exposición de riesgo, está indicada la inmunoprofilaxis, utilizando, en diferentes grupos musculares, la primera dosis de la vacuna e inmunoglobulina hiperinmune antihepatitis B (0,06 ml/kg de peso corporal, máximo 5 ml, intramuscular).^{56, 74, 78}

Además de la rutina habitual de laboratorio, en las embarazadas con VHB se deben solicitar las siguientes pruebas: pruebas de función hepática, marcadores de infección aún no solicitados (entre ellos HBeAg, anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) y carga viral. Todas las mujeres embarazadas que presenten carga viral del VHB superior a 200.000UI/mL (correspondientes a un millón de copias/mL) o positividad para HBeAg deben hacer profilaxis de la transmisión vertical. Alteraciones de la función hepática indican necesidad de tratamiento a largo plazo y no solamente profilaxis (Figura 4).⁶³

Figura 4
Algoritmo de las intervenciones preventivas para prevención de la transmisión vertical del virus de la hepatitis B

Para la profilaxis de la transmisión vertical del VHB, está indicado el uso de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos antivirales (lamivudina, tenofovir y telbivudina).^{63, 79} En Brasil, la opción es tenofovir disoproxil fumarato (300 mg, oral, dosis única diaria), a partir de la 28ª semana de gestación, extendiéndose en el puerperio para evitar cualquier aumento de la carga viral.⁷⁴ Considerando la necesidad de un tratamiento prolongado en mujeres embarazadas con VHB, también se utiliza tenofovir deproxil fumarato. Hasta el momento, se considera que el uso de entecavir durante el embarazo no es seguro, debiendo evitarse durante ese período.⁸⁰ Asimismo, tampoco está indicado su uso durante el período de lactancia.⁸¹

El parto vaginal está liberado para mujeres portadoras de VHB, evitando episiotomía y partos instrumentalizados (fórceps o vacuo) y el pinzamiento precoz del cordón umbilical. La lactancia natural también está liberada.⁸²

Todos los recién nacidos de mujeres con VHB deben recibir la primera dosis de la vacuna e inmunoglobulina específica frente al VHB (0,5 ml por vía intramuscular), preferiblemente dentro de las primeras 12 horas de vida, como se muestra en el algoritmo de la Figura 4. Existen varios esquemas de administración de dosis adicionales de la vacuna, algunos con dos, otros con tres dosis adicionales.⁶³ Países como China, Malasia y Hong Kong, entre otros, utilizan el calendario de dos dosis adicionales administradas en el segundo y sexto mes de vida del recién nacido.^83-85En los Estados Unidos de América y Canadá, también se utiliza el esquema de dos dosis adicionales administradas en el segundo y sexto mes de vida. Sin embargo, si el recién nacido es prematuro o pesa menos de 2,0 kg, el calendario de vacunación considera tres dosis adicionales de la vacuna, administradas en el segundo, cuarto y sexto mes de vida.^{75, 86}En Brasil, el Programa Nacional de Inmunización indica un esquema de vacunación de tres dosis además de la dosis administrada en el momento del parto, utilizando vacunas combinadas (vacuna pentavalente) administradas en el segundo, cuarto y sexto mes de vida, independientemente de la prematuridad o el peso del recién nacido.^{74, 87}

Cualquiera que sea el esquema de vacunación utilizado, se debe monitorear la situación del recién nacido hasta que se defina si la infección ha sido confirmada o descartada y la seroconversión medida.⁷¹ En Brasil, esta evaluación está indicada entre 30 y 60 días después de la última dosis de la vacuna anti-VHB.⁷⁴

Hepatitis C en la gestación

En 2020, el Ministerio de Salud incorporó el cribado universal de la infección por VHC durante el embarazo.⁸⁸ La gran resistencia al cribado prenatal del VHC es que no existe profilaxis farmacológica o inmunológica para reducir su transmisión vertical.⁴ Sin embargo, existen estrategias conductuales y cuidados que reducen este riesgo, como realizar el control profiláctico y terapéutico de otras infecciones, prohibir propedéuticas invasivas en la cámara amniótica o fetal y evitar el tiempo de corioamniorrexis prolongado. Durante el parto, se debe evitar el uso de episiotomía, lo que indica un pinzamiento rápido del cordón umbilical.^{65, 89, 90}Además, es otra oportunidad para identificar a las portadoras del VHC, que pueden beneficiarse del tratamiento más adelante.

La transmisión vertical del VHC ocurre entre el 3.8% y el 7.8% de las mujeres embarazadas con infección crónica, mostrando una asociación positiva con la carga viral.^91-93 Estas proporciones de transmisión vertical también varían dependiendo de la edad gestacional en la que ocurrió la infección aguda y de la presencia de comorbilidades, como la infección por VIH.^{94, 95} No hay confirmación de que el VHC pueda causar malformaciones fetales.⁹⁶

Se ha observado que la infección por VHC en mujeres embarazadas se asocia a pronóstico perinatal adverso, como restricción del crecimiento fetal y prematuridad.^{97, 98}No parece que estos resultados se deban solo al efecto del VHC, sino a los innumerables factores que coexisten en estas mujeres embarazadas.⁹⁴ Independientemente de la acción aislada o en asociación, lo que se confirma es la necesidad de identificar a las mujeres embarazadas con esta infección e indicar un adecuado cuidado prenatal y un adecuado seguimiento de sus hijos.^{88, 99} Tanto el parto vaginal como la lactancia natural son liberados para mujeres con VHC^{66, 79}siempre que no exista concomitancia con la infección por VIH.¹⁰⁰

Agradecimiento

Los autores agradecen la contribución significativa de los miembros de los grupos técnicos de especialistas responsables por la elaboración del PCDT para Atención Integral a las Personas con ITS 2020 y del PCDT para Hepatitis B y para Hepatitis C y Coinfecciones, publicados por el Ministerio de Salud.

Referencias bibliográficas

• ¹ Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/SCTIE nº 42, de 5 de outubro de 2018. Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2018 out 8 [citado 2018 out 15]; Seção 1:88. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/Portaria_SCTIE_N42_05_10_2018.pdf
  » http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/Portaria_SCTIE_N42_05_10_2018.pdf
• ² Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 43, de 9 de dezembro de 2016. Torna pública a decisão de atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e coinfecções, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2016 dez 9 [citado 2019 dez 16]; Seção 1:121. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2016/Portaria_SCTIE_47_2016.pdf
  » http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2016/Portaria_SCTIE_47_2016.pdf
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Editado por

• Editora asociada
  Isis Polianna Silva Ferreira de Carvalho - 0000-0002-0734-0783

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  15 Mar 2021
• Fecha del número
  2021

Histórico

• Recibido
  08 Set 2020
• Acepto
  03 Oct 2020