Riesgo de nivel de glucemia inestable: revisión integradora de los factores de riesgo del diagnóstico de enfermeira

RESUMEN

Objetivo:

identificar evidencias en la literatura acerca de posibles factores de riesgo del diagnóstico "riesgo de nivel de glucemia inestable" para personas con diabetes mellitus tipo 2 y compararlos con los factores de riesgo descritos por la NANDA International .

Método:

revisión integradora orientada por la pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo de nivel de glucemia inestable en personas con diabetes mellitus tipo 2? Se incluyeron estudios primarios cuyos resultados eran variaciones en los niveles glucémicos, publicados en inglés, portugués o español en el PubMed o CINAHL entre 2010 y 2015.

Resultados:

se observó que una alteración en los niveles de: hemoglobina glucosilada, índice de masa corporal >31 Kg/m², historia previa de hipoglucemia, déficit cognitivo/demencia, neuropatía autonómica cardiovascular, comorbilidades y pérdida de peso, correspondían a factores de riesgo descritos por la NANDA International . Otros factores de riesgo identificados fueron: edad avanzada, raza negra, mayor tiempo de diagnóstico de diabetes, somnolencia diurna, macroalbuminuria, polimorfismos genéticos, insulinoterapia, uso de antidiabéticos orales, uso de metoclopramida, actividad física inadecuada y glucemia de ayuno baja.

Conclusiones:

se identificaron factores de riesgo del diagnóstico riesgo de nivel de glucemia inestable para personas con diabetes mellitus tipo 2, de los cuales 42% correspondían a los de la NANDA International . Esos hallazgos pueden contribuir para la práctica de enfermeros clínicos en la prevención de los efectos deletéreos de la variación glucémica.

Descriptores:
Diabetes Mellitus Tipo2; Diagnóstico de Enfermería; Factores de Riesgo; Hipoglucemia; Hiperglucemia

ABSTRACT

Objective:

to identify evidence in the literature on the possible risk factors for the risk of unstable blood glucose diagnosis in individuals with type 2 diabetes mellitus, and to compare them with the risk factors described by NANDA International.

Method:

an integrative literature review guided by the question: what are the risk factors for unstable blood glucose level in people with type 2 diabetes mellitus? Primary studies were included whose outcomes were variations in glycemic levels, published in English, Portuguese or Spanish, in PubMed or CINAHL between 2010 and 2015.

Results:

altered levels of glycated hemoglobin, body mass index>31 kg/m², previous history of hypoglycemia, cognitive deficit/dementia, autonomic cardiovascular neuropathy, comorbidities and weight loss corresponded to risk factors described in NANDA International. Other risk factors identified were: advanced age, black skin color, longer length of diabetes diagnosis, daytime sleepiness, macroalbuminuria, genetic polymorphisms, insulin therapy, use of oral antidiabetics, and use of metoclopramide, inadequate physical activity and low fasting glycemia.

Conclusions:

risk factors for the diagnosis, risk for unstable blood glucose level, for persons with type 2 diabetes mellitus were identified, and 42% of them corresponded to those of NANDA International. These findings may contribute to the practice of clinical nurses in preventing the deleterious effects of glycemic variation.

Descriptors:
Diabetes Mellitus, Type 2; Nursing Diagnosis; Risk Factors; Hypoglycemia; Hyperglycemia

RESUMO

Objetivo:

identificar evidências na literatura acerca de possíveis fatores de risco do diagnóstico risco de glicemia instável para pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e compará-los com os fatores de risco descritos pela NANDA International .

Método:

revisão integrativa norteada pela pergunta: quais são os fatores de risco de glicemia instável em pessoas com diabetes mellitus tipo 2? Incluíram-se estudos primários cujos desfechos eram variações nos níveis glicêmicos, publicados em inglês, português ou espanhol no PubMed ou CINAHL entre 2010 e 2015.

Resultados:

observou-se que alteração nos níveis de hemoglobina glicada, índice de massa corpórea>31 Kg/m², história prévia de hipoglicemia, déficit cognitivo/demência, neuropatia autonômica cardiovascular, comorbidades e perda de peso correspondiam a fatores de risco descritos pela NANDA International . Outros fatores de risco identificados foram: idade avançada, raça negra, maior tempo de diagnóstico de diabetes, sonolência diurna, macroalbuminúria, polimorfismos genéticos, insulinoterapia, uso de antidiabéticos orais, uso de metoclopramida, atividade física inadequada e glicemia de jejum baixa.

Conclusões:

identificaram-se fatores de risco do diagnóstico risco de glicemia instável para pessoas com diabetes mellitus tipo 2, dos quais 42% correspondiam àqueles da NANDA International . Esses achados podem contribuir para a prática de enfermeiros clínicos na prevenção dos efeitos deletérios da variação glicêmica.

Descritores:
Diabetes Mellitus Tipo 2; Diagnóstico de Enfermagem; Fator de Risco; Hipoglicemia; Hiperglicemia

Introducción

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) es un diagnóstico de enfermería (DE) de la NANDA International, Inc. (NANDA-I), definido como la "vulnerabilidad a la variación de los niveles de glucosa/azúcar en la sangre en relación a la variación normal, que puede comprometer la salud"¹. En la última edición de la clasificación de diagnósticos de la NANDA-I, se describen 16 factores de riesgo: alteración en el estado mental; actividad física diaria promedio es menor que la recomendada por sexo y edad; atraso en el desarrollo cognitivo; aumento de peso excesivo; salud física comprometida; conocimiento insuficiente sobre el manejo de la diabetes; manejo inefectivo de la medicación; manejo insuficiente de la diabetes; estrés excesivo; no aceptación del diagnóstico; no adhesión al plan terapéutico de la diabetes; embarazo; ingesta insuficiente de alimentos; control inadecuado de la glucemia; pérdida de peso excesiva; y, período rápido de crecimiento¹, que son utilizados para identificar el referido diagnóstico en pacientes de diferentes perfiles clínicos o condiciones de salud enfermedad^2-3.

Entre esas condiciones, en este estudio, existe especial interés en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En estudio que investigó 30 personas durante consultas de enfermería domiciliares, se verificó que 60% tenían riesgo de nivel de glucemia inestable⁴. En otro estudio con pacientes diabéticos atendidos en ambulatorio, se observó que 28,6% de los participantes tenían el referido DE⁵.

La literatura demuestra que la variación en los niveles glucémicos puede: aumentar la tasa de complicaciones y de mortalidad de personas hospitalizadas con síndrome coronariana aguda ⁽⁶; comprometer la estructura y la función renal⁷; y llevar a la disfunción endotelial⁸. Esas consecuencias pueden impactar negativamente en la productividad, calidad de vida y sobrevida, además de presentar altos costos relativos al tratamiento⁹. De ese modo, el reconocimiento de los factores de riesgo de nivel de glucemia inestable y la institución de medidas de prevención pueden contribuir para obtener resultados positivos por los cuales los enfermeros tienen responsabilidad.

El reconocimiento de los factores de riesgo de este DE puede ocurrir en función del conocimiento acumulado por el propio enfermero, a través de experiencias previas y por medio de consulta a la literatura, entre otros. En la práctica clínica, la clasificación de diagnósticos de la NANDA-I es un recurso importante, fácilmente accesible, que orienta los enfermeros en el reconocimiento de los factores de riesgo y en el proceso de toma de decisiones clínicas.

El movimiento de investigadores para perfeccionar la clasificación de diagnósticos de la NANDA-I, incluyendo nuevos elementos diagnósticos, es observado en la literatura. En revisión de la literatura, autores identificaron 79 características definidoras del diagnóstico débito cardíaco disminuido, de las cuales 28 eran aprobadas por la NANDA-I y las demás fueron identificadas como posibles indicadores de ese diagnóstico¹⁰. En otro estudio, investigadores verificaron que las distancias recorridas en el test de marcha de seis minutos fueron predictivas del diagnóstico de enfermería perfusión tisular periférica ineficaz y sugirieron que podrían ser características definidoras del referido diagnóstico¹¹.

Es necesario destacar que el DE riesgo de nivel de glucemia inestable está apoyado en tres referencias publicadas entre 2003 y 2005¹. Por tanto, revisar el DE y apoyar sus elementos, como los factores de riesgo, en literatura actual es de fundamental importancia.

En ese contexto, los objetivos de este estudio fueron identificar evidencias en la literatura acerca de posibles factores de riesgo del diagnóstico "riesgo de nivel de glucemia inestable" para personas con DM2, y compararlos con los factores de riesgo descritos en la NANDA-I.

Método

En esta revisión integradora de la literatura fueron seguidas las siguientes etapas: identificación de la pregunta de investigación; definición de los criterios de inclusión y exclusión de estudios; categorización y evaluación de los estudios, extracción e interpretación de los resultados; y, síntesis del conocimiento¹². La pregunta que fue base del levantamiento de los datos de la investigación fue: ¿Cuáles son los factores de riesgo de nivel de glucemia inestable en personas con diabetes mellitus tipo 2?

Se utilizó el acrónimo PICO¹³⁾ para elaborar las estrategias de búsquedas en el portal de búsqueda PubMed (National Library of Medicine and the National Institutes of Health ) y en la base de datos Cinahl (Cumulative Index to nursing Allied Health Literature ), conforme descrito en la Figura 1. Se optó por utilizar esas dos bases porque ellas abarcan los principales periódicos del área de la salud y de la enfermería, que tratan del asunto de interés para el presente estudio.

Figura 1
Estrategia de búsqueda utilizada. Sao Paulo, SP, Brasil, 2015

La búsqueda fue realizada en el período de octubre a noviembre de 2015. Inicialmente, los términos "risk factor " y "risk factors " fueron empleados en la estrategia de búsqueda; sin embargo, se obtuvieron resultados demasiado amplios. El uso de esos términos contribuyó para la recuperación de artículos en los que la glucemia inestable era factor de riesgo para otras enfermedades. Por eso, se optó por la supresión de esos términos, lo que tornó los resultados de la búsqueda más específicos, respondiendo a la pregunta de investigación y, por tanto, su sustitución no fue necesaria.

Para ser incluidos en esta revisión, los estudios deberían obedecer a los siguientes criterios de inclusión: investigar la variación en los niveles glucémicos capaces de comprometer la salud como resultado, definida como aquella que provoca aumento o disminución de la glucosa sérica; ser estudio primario con delineamiento longitudinal (cohorte retrospectivo o prospectivo, y caso-control) y transversal, en que el autor dejase explícito que la variable dependiente era la variación glucémica; presentar resumen y texto completo, disponibles en las bases de datos citadas anteriormente; haber sido publicado en el período de 2010 la 2015, en los idiomas portugués, inglés o español; y, presentar adecuada calidad metodológica.

La evaluación de la calidad metodológica de los estudios fue realizada con base en los ítems del STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology ) de la misma forma que fue utilizada en estudios como de Barbosa LB, Vasconcelos SML, Correia LOS, Ferreira RC¹⁴ y Silva DFO, Lyra CO, Lima SCVC¹⁵. Se optó por la utilización de esta herramienta, debido a que orienta la organización de la redacción científica de estudios observacionales, indicando elementos esenciales que deben estar contenidos en los manuscritos. Se consideró haber adecuada calidad metodológica en los artículos que presentaron concordancia con 50% o más de los ítems del STROBE. Esa evaluación fue realizada por dos evaluadoras, de forma independiente, y las inconsistencias fueron resueltas por consenso.

El nivel de evidencia de los estudios incluidos fue evaluado de acuerdo con la clasificación del Oxford Centre for Evidence-based Medicine para etiología: 2b - estudio de cohorte, 3b - estudio caso control; y, 4 - estudios sin definición clara de grupos de comparación que no miden exposición y resultado, sin seguimiento de los pacientes (utilizado para clasificación de los estudios transversales)¹⁶.

Fueron excluidos los estudios que: comprobaron eficacia o efectividad de medicamentos; median el control glucémico; y, estudios que incluyeron personas con otros tipos de diabetes y en la descripción de los resultados no evaluaban separadamente aquellos con DM2. La Figura 2 presenta, de forma resumida, la selección de los estudios.

Figura 2
Diagrama de Flujo de selección de los artículos.

Después de esa clasificación, fueron verificadas posibles correspondencias, por consenso entre las investigadoras, con los factores de riesgo descritos actualmente por la NANDA-I.

Para la extracción y presentación de los datos de interés, se utilizó un instrumento elaborado por las investigadoras, conteniendo: título; objetivo; delineamiento; casuística; resultados y factores de riesgo identificados en el artículo. Los datos fueron extraídos por dos evaluadoras de forma independiente. Las inconsistencias fueron resueltas por consenso entre ambas.

Los factores de riesgo fueron clasificados como factores asociados a mayor probabilidad de aumento de los niveles glucémicos y factores asociados a mayor probabilidad de disminución de los niveles glucémicos.

Resultados

Veinte y dos estudios cumplieron los criterios de elegibilidad. Todos fueron publicados en el idioma inglés o español. Los países de origen de los artículos fueron Estados Unidos (n=6), Alemania (n=4), Japón (n=2), Corea (n=2), Reino Unido (n=1), Turquía (n=1), República Checa (n=1), Grecia (n=1), México (n=1), Italia (n=1), China (n=1) e Inglaterra (n=1). Las características de estos estudios se presentan en la Figura 3.

Figura 3
Características de los artículos seleccionados. Sao Paulo, SP, Brasil, 2015

La Figura 4 describe los factores de riesgo de nivel de glucemia inestable identificados en la presente revisión y la correspondencia con seis factores de riesgo propuestos por la NANDA-I: manejo insuficiente de la diabetes; aumento de peso excesivo; salud física comprometida; alteración en el estado mental, retraso en el desarrollo cognitivo; y, pérdida de peso excesiva.

Figura 4
Correspondencias entre factores de riesgo de nivel de glucemia inestable en personas con diabetes mellitus tipo 2 descritos en la clasificación de diagnósticos de la NANDA-I y aquellos identificados en revisión. Sao Paulo, SP, Brasil, 2015

La Figura 5 describe factores de riesgo adicionales para los cuales no fueron establecidas correspondencias con la clasificación de la NANDA-I.

Figura 5
Factores de riesgo de nivel de glucemia inestable en personas con Diabetes mellitus tipo 2 identificados en revisión sin correspondencia con factores de riesgo de la NANDA-I. Sao Paulo, SP, Brasil, 2015

Discusión

Esta revisión permitió identificar "factores de riesgo de nivel de glucemia inestable" en personas con DM2. La mayoría de los artículos incluidos trató de la reducción de los niveles glucémicos, con destaque para la hipoglucemia grave.

La hipoglucemia es la variación aguda más frecuente en los pacientes diabéticos, en especial en los diabéticos tipo 1 y en los diabéticos tipo 2 en tratamiento con insulina; es definida por niveles glucémicos menores que 70 mg/dL. La hipoglucemia grave, o sea, aquella que requiere la asistencia de otra persona para administrar carbohidratos, glucagón u otras acciones de resucitación, es una condición potencialmente fatal³⁹.

Para seis factores de riesgo propuestos por la NANDA-I fue posible establecer correspondencia con aquellos identificados en la revisión de la literatura, los que fueron: manejo insuficiente de la diabetes; aumento de peso excesivo; salud física comprometida; alteración del estado mental; atraso en el desarrollo cognitivo; y, pérdida de peso excesiva. A pesar de que no fue posible establecer la misma correspondencia para los demás factores de riesgo aceptados por la NANDA-I, las autoras de esta revisión no consideran pertinente desconsiderarlos. La experiencia clínica evidencia que esos factores de riesgo pueden contribuir para variaciones en los niveles glucémicos en personas con DM2.

Una excepción es el factor de riesgo "período rápido de crecimiento". La DM2 es más común a partir de los 40 años, en cuanto la DM tipo 1 afecta principalmente a niños y adolescentes³⁹. De ese modo, el referido factor de riesgo parece más apropiado para personas con DM tipo 1.

Se consideró que existe correspondencia entre el factor de riesgo manejo insuficiente de la diabetes, aceptado por la NANDA-I, con los factores de riesgo hemoglobina glucosilada (HbA1c) elevada o baja e historia previa de hipoglucemia. El control de una enfermedad crónica, como la DM2, extrapola los aspectos biológicos⁴⁰. Sin embargo, no se puede negar que los indicadores biológicos todavía son considerados estándar-oro para investigarlo. En el contexto de la DM2, la HbA1c es un método que permite evaluación del control glucémico en el largo plazo³⁹. La evaluación de la HbA1c por los enfermeros no tiene valor solamente en la evaluación de la historia anterior de la persona con DM2, pero también en la evaluación de riesgo de variación glucémica futura.

Salud física comprometida es un factor de riesgo aceptado por la NANDA-I. Se puede considerar que la presencia de enfermedades crónicas como: enfermedad coronariana, neuropatía autonómica cardiovascular, insuficiencia cardíaca, anemia crónica, lesión renal, depresión, trastornos de humor e insuficiencia suprarrenal, pueden comprometer la salud física de las personas con DM2^25,28,33,38. Además de la presencia de múltiples comorbilidades, el número, tipo y gravedad de estas pueden ser importantes para influenciar la priorización del cuidado a la diabetes y capacitación de desempeño de actividades de autocuidado de personas con DM y, por consecuencia, en la variación glucémica⁴¹.

Otro factor que puede - comprometer la capacidad de autocuidado, aumentar el número de errores de medicación en personas con DM y representar comorbilidad asociada o fragilidad (aumentando el riesgo de hipoglucemia) - es la somnolencia diurna³⁸. Sin embargo, la somnolencia puede tener diferentes causas, y una de ellas puede ser la propia hipoglucemia.

Los factores de riesgo de alteración en el estado mental y atraso en el desarrollo cognitivo, descritos por la NANDA-I, están relacionados a estado cognitivo perjudicado y demencia, identificados en esta revisión; estas alteraciones pueden afectar la capacidad funcional y el autocuidado del paciente con DM2²⁰, que son requisitos fundamentales para prevenir episodios de variación glucémica y el surgimiento de complicaciones agudas y crónicas relacionadas a la enfermedad⁴².

La pérdida de peso parece tener correspondencia con pérdida de peso excesiva, descrita por la NANDA-I. La pérdida de peso puede estar presente en personas con DM2, probablemente, en función del catabolismo que caracteriza la enfermedad. Además de eso, algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la DM2 pueden llevar a la reducción del peso corporal⁴³. De hecho, la pérdida de peso puede ser considerada un factor de riesgo para variaciones glucémicas, especialmente, la hipoglucemia, dado que la posología puede no estar ajustada a los cambios en el peso.

Otro factor de riesgo encontrado fue el uso de la metoclopramida endovenosa, que antagoniza los efectos de las incretinas. Esa interacción induce la secreción de insulina dependiente de la glucosa e inhibe la secreción del glucagón, pudiendo llevar a hiperglucemia postprandial^26,44.

En relación a los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de disminución de los niveles glucémicos, fueron identificados también: edad avanzada, raza negra; mayor tiempo de duración de la diabetes, terapia con insulina, terapia con antidiabéticos orales, macroalbuminuria, actividad física y factores genéticos.

La edad avanzada tiene riesgo aumentado de hipoglucemia por factores como: efectos adversos de la medicación, nutrición deficiente, disminución cognitiva, insuficiencia renal, disfunción autonómica y larga duración de la DM⁴⁵. Además, en relación a la edad, varios estudios seleccionados en esta revisión, enfatizan el cuidado en el uso de sulfonilureas en ancianos, ya que existen mayores chances de desarrollo de hipoglucemia grave^25,27.

En relación a la raza, un estudio mostró que el riesgo de hipoglucemia en la raza negra fue de 2,5 a 3 veces mayor, principalmente en los primeros días de internación. Los autores del referido estudio explican el hallazgo por la probable falta de adhesión al tratamiento en el domicilio y por la capacidad disminuida del test HbA1c para evaluar con precisión: control glucémico en afroamericanos, factores ambientales y estilo de vida³². Como apenas un estudio encontró relación entre raza y riesgo de hipoglucemia, ese resultado debe ser interpretado con cautela.

La complejidad de los esquemas terapéuticos con insulina asociados a la necesidad de dar mayor atención al control glucémico, puede explicar la mayor ocurrencia de eventos hipoglucémicos en los pacientes que utilizan ese tipo de tratamiento^22,33. Se sugiere que el uso de esquemas más simples y de análogos de insulina puedan minimizar esos riesgos⁴⁶.

En lo que se refiere a los antidiabéticos orales, la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes refuerzan que es necesario personalizar el control del nivel glucémico considerando los efectos adversos de los medicamentos hipoglicemiantes, la edad y el estado de salud de la persona, entre otros factores. Los efectos colaterales de estos medicamentos pueden llevar al riesgo de hipoglucemia, principalmente cuando asociados⁴⁷.

La recomendación de personalización del control de la glucemia es reforzada por el hecho de que también se encontraron factores genéticos como precipitantes de eventos hipoglucémicos. Portadores del alelo variante CYP2C9 pueden ser más propensos a ataques ligeros de hipoglucemia durante el tratamiento con antidiabéticos orales del grupo de las sulfonilureas¹⁹. Personas con DM2 con ese polimorfismo pueden responder más frecuentemente con hipoglucemia.

A pesar de que la macroalbuminuria es un reconocido indicador de lesión glomerular, los mecanismos subyacentes que podrían explicar su relación con la hipoglucemia todavía no están totalmente esclarecidos²¹. Sin embargo, cuando personas con DM2 tienen nefropatía diabética con macroalbuminuria, la atención de enfermería con relación a la posibilidad de hipoglucemia debe estar aumentada.

El ejercicio físico realizado de forma inadecuada fue indicado como factor de riesgo para hipoglucemia grave. Las causas incluyeron: reducción de la ingestión de alimentos o mayor intervalo de tiempo entre la alimentación y el ejercicio; aumento inesperado de la intensidad o duración del ejercicio; mayor absorción de la insulina (dependiente del local y hora de aplicación); sinergismo del efecto del hipoglucemiante o insulina con el ejercicio. Existen también otras situaciones en las cuales el riesgo de hipoglucemia asociado al ejercicio físico aumenta, como el consumo abusivo de alcohol o disturbios gastrointestinales, como diarrea y vómitos. Una vez que la actividad física es un aspecto importante en el tratamiento de la DM, se debe prestar atención a los ajustes de las medicaciones antidiabéticas, al control glucémico y a la necesidad de aporte de carbohidratos para la realización de actividades físicas sin episodios de hipoglucemia³⁷.

Esta revisión presenta limitaciones. La restricción de la búsqueda de estudios con relación al tiempo, idioma, estudios primarios y la no inclusión de literatura gris (sesgo de publicación) pudieron haber contribuido para la no identificación de otros factores de riesgo. Además de eso, la heterogeneidad de los artículos fue verificada empíricamente por los autores, guiada en las características metodológicas diferentes y no permitió la integración de los datos y la realización de un metanálisis.

Conclusión

Esta revisión actualizó el conocimiento existente sobre los factores de riesgo de nivel de glucemia inestable. Fueron identificados 19 factores de riesgo para glucemia inestable en pacientes con DM2. Entre estos, 11 no constan en la clasificación de diagnósticos de la NANDA-I. Se piensa que el análisis de concepto de DE asociado a la ampliación de la presente revisión, así como la elaboración de definiciones conceptuales y operacionales podrán contribuir para los estudios de este fenómeno.

Los factores de riesgo identificados podrán auxiliar a los enfermeros en la práctica clínica a planificar e implementar estrategias de cuidado, para mejorar los resultados en salud de personas con DM2 en riesgo de hipo o hiperglucemia. Los profesores de enfermería pueden utilizar el contenido actualizado de los factores de riesgo para la enseñanza de estudiantes de graduación a respecto del cuidado de personas con DM2.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  01 Jun 2016
• Acepto
  13 Mar 2017