Efeitos das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética: revisão sistemática e metanálise

Lira, Jefferson Abraão Caetano; Rocha, Álvaro Sepúlveda Carvalho; Bezerra, Sandra Marina Gonçalves; Nogueira, Paula Cristina; Santos, Ana Maria Ribeiro dos; Nogueira, Lídya Tolstenko

doi:10.1590/1518-8345.6628.3946

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Revista Latino-Americana de Enfermagem

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Sumário

Artigo de Revisão • Rev. Latino-Am. Enfermagem 31 • 2023 • https://doi.org/10.1590/1518-8345.6628.3946 copiar

Efeitos das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética: revisão sistemática e metanálise^* * Artigo extraído da tese de doutorado “Construção e validação de intervenção educativa em ambiente virtual de aprendizagem sobre prevenção e manejo do pé diabético para enfermeiros da Atenção Primária à Saúde”, apresentada à Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Objetivo:

analisar os efeitos das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética.

Método:

revisão sistemática conduzida em sete bases de dados, um índice bibliográfico, uma biblioteca eletrônica e na literatura cinzenta. A amostra foi constituída de 11 ensaios clínicos controlados randomizados. A síntese dos resultados foi descritiva e por meio de metanálise.

Resultados:

as tecnologias educativas predominantes foram os treinamentos e as orientações verbais, destacando-se as tecnologias leve-duras. Na comparação com o cuidado usual, as tecnologias educativas apresentaram fator de proteção para prevenção da incidência de úlcera diabética (RR=0,40; IC 95%=0,18-0,90; p=0,03) e a avaliação de certeza da evidência foi baixa. As tecnologias educativas também tiveram fator de proteção para prevenção da incidência de amputação em membros inferiores (RR=0,53; IC 95%=0,31-0,90; p=0,02) e a certeza da evidência foi muito baixa.

Conclusão:

as tecnologias educativas leve-duras, como orientações verbais estruturadas, jogos educativos, aula expositiva, treinamentos teórico-práticos, vídeo educativo, folder, álbum seriado e desenhos lúdicos, e as tecnologias duras, a exemplo do calçado terapêutico, palmilhas, termômetro digital de infravermelho, kits de cuidados com os pés, aplicativo de telemedicina e telefone móvel, foram efetivas para prevenção e tratamento da úlcera diabética, porém, estudos mais robustos são necessários.

Descritores:
Diabetes Mellitus; Pé Diabético; Complicações do Diabetes; Tecnologia Educacional; Revisão Sistemática; Metanálise

Destaques:

(1) As tecnologias educativas melhoraram o autocuidado com os pés.

(2) As tecnologias educativas contribuíram para a cicatrização da úlcera diabética.

(3) As tecnologias educativas foram efetivas para prevenção da úlcera diabética.

(4) As tecnologias educativas apresentaram fator de proteção para amputação.

(5) Recomenda-se o uso das tecnologias educativas na prevenção e tratamento da úlcera diabética.

Autores, ano e local	Amostra/tempo de seguimento	GI*/tipo de tecnologia educativa (classificação da tecnologia)	GC^†/tipo de tecnologia (classificação da tecnologia)	Principais resultados
Cisneros (2010)(¹⁹19. Cisneros LL. Avaliação de um programa para prevenção de úlceras neuropáticas em portadores de diabetes. Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):31-7. https://doi.org/10.1590/S1413-35552010000100006 https://doi.org/10.1590/S1413-3555201000... ), Brasil	n=35/24 meses	n=21/Orientação verbal mediante discussão de temas relacionados às complicações nos pés (leve-dura) e jogos educativos (leve-dura).	n=14/Rotina de assistência oferecida pelo serviço (não utilizou tecnologia educativa).	Incidência de ulceração: GI: I^‡=38,1% (8/21) GC^†: I^‡=57,1% (8/14) Recorrência de ulceração: GI: I^‡=16,7% (1/8) GC^†: I^‡=83,3% (5/8)
Donohoe, et al. (2000)(²⁸20. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, Powell R, Robinson I, Stead JW, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus - a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med. 2000;17(8):581-7. https://doi.org/10.1046/j.1464-5491.2000.00336.x https://doi.org/10.1046/j.1464-5491.2000... ), Inglaterra	n=1.939/seis meses	n=981/Folhetos padronizados (leve-dura) e orientação verbal estruturada (leve-dura).	n=958/Cuidados usuais com os pés, que incluía uma visita prática (leve-dura) e intervenção educacional sobre nefropatia diabética (leve-dura).	Autocuidado com os pés: As atitudes em relação aos cuidados com os pés aumentaram em ambos os grupos (GI*=3%; p<0,001) e (GC^†=1,8%; p<0,001) sem diferença significativa na mudança entre os grupos (p=0,26).
Iversen, et al. (2020)(²²21. Iversen MM, Igland J, Smith-Strom H, Ostbye T, Tell GS, Skeie S, et al. Effect of a telemedicine intervention for diabetes-related foot ulcers on health, well-being and quality of life: secondary outcomes from a cluster randomized controlled trial (DiaFOTo). BMC Endocr Disord. 2020;20(157): 1-8. https://doi.org/10.1186/s12902-020-00637-x https://doi.org/10.1186/s12902-020-00637... ), Noruega	n=182/12 meses	n=94/Aplicativo de telemedicina (dura) e telefone móvel para orientação e comunicação entre enfermeiros da atenção primária à saúde e o serviço especializado (dura) e treinamento teórico-prático (leve-dura).	n=88/Atendimento- padrão fornecido pelo ambulatório, normalmente agendado para ocorrer a cada duas semanas (não utilizou tecnologia educativa).	Cicatrização da úlcera diabética: 82,1% dos pacientes tiveram cura da úlcera em 12 meses no GI* e 76,9% no GC^†. Não houve diferença no tempo de cicatrização entre os grupos. Incidência de amputação: GI: I^‡=5,1% (4/94) GC^†: I^‡=14,1% (11/88) Satisfação: A satisfação foi semelhante para os GI e GC^†.
Lavery, et al. (2004)(²⁴22. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Armstrong DG, et al. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care. 2004;27(11):2642-7. https://doi.org/10.2337/diacare.27.11.2642 https://doi.org/10.2337/diacare.27.11.26... ), Estados Unidos	n=85/seis meses	n=41/Educação do pé diabético mediante orientação verbal (leve-dura), calçados terapêuticos (dura), livro de registro (dura) e termômetro de pele infravermelho portátil (dura).	n=44/Cuidados usuais, como: educação do pé diabético (leve-dura) e calçados terapêuticos (dura).	Incidência de úlcera diabética: GI: I^‡=2,4% (1/41) GC^†: I^‡=15,9% (7/44) Incidência de amputação: GI: I^‡=0% (0/41) GC^†: I^‡=4,5% (2/44) Complicações: Houve 20% (n=9) de complicações nos pés dos pacientes do GC^† e 2% (n=1) de complicações nos pacientes do GI* (p=0,01).
Lavery, et al. (2007)(²⁵23. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, et al. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care. 2007;30(1):14-20. https://doi.org/10.2337/dc06-1600 https://doi.org/10.2337/dc06-1600... ), Estados Unidos	n=173/15 meses	n=59/Terapia aprimorada: vídeo educativo (leve-dura), uso de termômetro digital de infravermelho (dura), avaliação dos membros inferiores (leve-dura), palmilhas e sapatos terapêuticos (dura) e diário de bordo (dura). n=56/Exame estruturado dos pés: treinamento para inspeção dos pés (leve-dura), espelho (dura) e registro em um diário de bordo (dura).	n=58/Terapia padrão: avaliação dos membros inferiores (leve-dura), vídeo educativo (leve-dura), palmilhas e sapatos terapêuticos (dura) e diário de bordo (dura).	Incidência de úlcera diabética: GI* (terapia aprimorada): I^‡=8,5% (5/59) GI* (exame estruturado dos pés): I^‡=30,4% (17/56) GC^† (terapia-padrão): I^‡=29,3% (17/58)
Liang, et al. (2012)(²⁶24. Liang R, Dai X, Zuojie L, Zhow A, Meijuan C. Two-Year Foot Care Program for Minority Patients with Type 2 Diabetes Mellitus of Zhuang Tribe in Guangxi, China. Can J Diabetes. 2012;36(1):15-8. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2011.08.002 https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2011.08.0... ), China	n=62/24 meses	n=31/Aula expositiva de educação em diabetes (leve-dura), treinamentos por meio de workshops práticos (leve-dura), exercícios de habilidades (leve-dura) e kit de cuidados com os pés (dura).	n=31/Cuidados usuais, que consistiam em duas horas de educação em diabetes (leve-dura).	Incidência de ulceração: GI: I^‡=0% (0/31) GC^†: I^‡=24,1% (7/31) Incidência de amputação: GI: I^‡=0% (0/31) GC^†: I^‡=6,9% (2/31) Autocuidado com os pés: houve diferença significativa no conhecimento e cuidado com os pés dos participantes do GI* (p<0,05).
Lincoln, et al. (2008)(²⁹25. Lincoln NB, Radford KA, Game FL, Jeffcoate WJ. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controled trial. Diabetologia. 2008;51(11):1954-61. https://doi.org/10.1007/s00125-008-1110-0 https://doi.org/10.1007/s00125-008-1110-... ), Reino Unido	n=172/12 meses	n=87/Folhetos (leve-dura), apostilas (leve-dura), ilustrações (leve-dura), orientações verbais não estruturadas em visita domiciliar (leve) e educação estruturada, de acordo com a demanda, por telefone (dura).	n=85/Folhetos (leve-dura) e educação desestruturada e oportunista (leve).	Incidência de ulceração: GI: I^‡=41% (36/87) GC^†: I^‡=41% (35/85) Incidência de amputação: GI: I^‡=10% (9/87) GC^†: I^‡=11% (9/85) Autocuidado com os pés: O GI* apresentou aparente melhora em alguns aspectos de cuidados com os pés.
Monami, et al. (2015)(²⁷26. Monami M, Zannoni S, Gaias M, Nreu B, Marchionni N, Mannucci E. Effects of a Short Educational Program for the Prevention of Foot Ulcers in High-Risk Patients: A Randomized Controlled Trial. Int J Endocrinol. 2015;2015(615680):1-5. https://doi.org/10.1155/2015/615680 https://doi.org/10.1155/2015/615680... ), Itália	n=120/seis meses	n=60/Orientações verbais acerca dos fatores de risco para ulceração nos pés (leve-dura) e treinamento por meio de prática interativa com ações para reduzir os fatores de risco de úlcera nos pés (leve-dura).	n=60/Folheto com algumas recomendações para prevenção de úlcera, conforme diretrizes locais (leve-dura).	Incidência de ulceração: GI: I^‡=0% (0/60) GC^†: I^‡=10% (6/60) Incidência de amputação: GI: I^‡=0% GC^†: I^‡=0% Houve melhora do conhecimento dos pacientes após a intervenção (p<0,001).
Moreira, et al. (2020)(²¹27. Moreira JB, Muro ES, Monteiro LA, Iunes DH, Assis BB, Chaves ECL. The effect of operative groups on diabetic foot self-care education: a randomized clinical trial. Rev Esc Enferm USP. 2020;54:e03624. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2019005403624 https://doi.org/10.1590/S1980-220X201900... ), Brasil.	n=109/um mês	n=55/Folder ilustrativo e didático (leve-dura), demonstrações visuais (leve-dura), moldes (dura), álbum seriado (leve-dura), projeções de imagens (dura) e desenhos lúdicos (leve-dura).	n=54/Cuidados usuais, que consistiam nos cuidados de rotina na unidade, com seguimento clínico habitualmente realizado (não utilizou tecnologia educativa).	Redução dos riscos de complicações nos pés: Após 15 dias da intervenção, houve significância estatística em relação à lesão tecidual, pilificação, hidratação, transpiração, descamação cutânea, cor após dez segundos de elevação, perfusão tissular, pulsos pediosos e tibiais, edema, sintomas neuropáticos e pressão plantar.
Smith-Strom, et al. (2018)(²³28. Smith-Strom H, Igland J, Ostbye T, Tell GS, Hausken MF, Graue M, et al. The Effect of Telemedicine Follow-up Care on Diabetes-Related Foot Ulcers: A Cluster-Randomized Controlled Noninferiority Trial. Diabetes Care. 2018;41(1):96-103. https://doi.org/10.2337/dc17-1025 https://doi.org/10.2337/dc17-1025... ), Noruega Ocidental	n=182/12 meses	n=94/Aplicativo de telemedicina (dura), telefone celular (dura) e treinamento teórico-prático (leve-dura).	n=88/Consultas ambulatoriais a cada duas semanas e, se necessário, acompanhamento adicional (não utilizou tecnologia educativa).	Cicatrização da úlcera diabética: 79,8% (n=75) apresentaram cicatrização da úlcera diabética no GI* e 76,1% (n=67) no GC^†, sendo o tempo médio de cicatrização de 3,4 e 3,8 meses nos GI* e GC^† respectivamente. Incidência de amputação: GI*: I^‡=6,4% (6/94) GC^†: I^‡=14,8% (13/88) Satisfação dos pacientes: A maioria dos pacientes de ambos os grupos relatou alta satisfação com o tratamento e acompanhamento, não apresentando diferenças entre os grupos.
Subrata, et al. (2020)(²⁰29. Subrata SA, Phuphaibul R, Grey M, Siripitayakunkit A, Piaseu N. Improving clinical outcomes of diabetic foot ulcers by the 3-month self- and family management support programs in Indonesia: A randomized controlled trial study. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(5):857-63. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.05.028. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.05.02... ), Indonésia	n=56/três meses	n=27/Treinamento de habilidades e entrevista motivacional, que consistiam em sessões de 50 minutos por semana, durante três meses, e abordaram as seguintes temáticas: atividade física, medicamentos, cuidado com os pés, controle da glicemia, fortalecimento das responsabilidades, estabelecimento de papéis e envolvimento ativo nos cuidados (leve-dura).	n=29/Cuidados usuais em diabetes (não utilizou tecnologia educativa).	Cicatrização da úlcera diabética: A média do tamanho da úlcera no GI* diminuiu ao longo do tempo, se comparado ao GC^†. Mesmo não cicatrizando totalmente, a diferença na redução do tamanho da úlcera foi estatisticamente significativa entre os dois grupos (p<0,001).

Certeza da evidência							Número de pacientes		Efeito
Número de estudos	Tipo de estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	Tecnologia educativa	cuidado usual	Relativo (95% IC*)	Absoluto (95% IC*)	Certeza
Incidência de úlcera diabética/Tecnologia educativa versus cuidado usual (seguimento: variação 6 meses a 2 anos)
6	ECR^†	grave^‡	grave^§	não grave	não grave	Nenhum	50/299 (16,7%)	80/292 (27,4%)	RR^ǁ = 0,40 (0,18 para 0,90)	164 menos por 1.000 (de 225 menos para 27 menos)	⨁⨁◯◯ Baixa
Incidência de amputação em membros inferiores/Tecnologia educativa versus cuidado usual (seguimento: variação 6 meses a 2 anos)
5	ECR^†	muito grave^¶	não grave	não grave	grave**	Nenhum	19/347 (5,5%)	37/336 (11%)	RR^ǁ = 0,53 (0,31 para 0,90)	52 menos por 1.000 (de 76 menos para 11 menos)	⨁◯◯◯ Muito baixa

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[1] Autor correspondente:
Jefferson Abraão Caetano Lira E-mail: j.abraaolira@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7582-4157