Simulación clínica con dramatización: beneficios percibidos por estudiantes y profesionales de salud

RESUMEN

Objetivo:  identificar en la literatura cuales los beneficios por los estudiantes y profesionales del área de salud, usándose la simulación clínica con recursos de dramatización.

Método:  revisión integradora de la literatura, aplicándose la metodología propuesta por el Instituto Joanna Briggs (JBI), con búsqueda en las bases de datos: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Web of Science, National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, The Cochrane Library, Scopus, Scientific Electronic Library Online.

Resultados:  fueron analizados 53 estudios, que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos. Entre los diversos beneficios obtenidos, se destacan la satisfacción, autoconfianza, conocimiento, empatía, realismo, disminución del nivel de ansiedad, conforto, comunicación, motivación, capacidad de reflexión y de pensamiento crítico y trabajo en equipo.

Conclusión:  las evidencias demuestran la amplia posibilidad de uso de la dramatización en el contexto de simulación clínica con beneficios en las diversas áreas de salud, y también interprofesionales.

Descriptores: Estudiantes; Desempeño de Papel; Simulación de Paciente; Educación; Percepción

ABSTRACT

Objective:  to identify in the literature the gains health students and professionals perceive when using clinical simulation with dramatization resources.

Method:  integrative literature review, using the method proposed by the Joanna Briggs Institute (JBI). A search was undertaken in the following databases: Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, Web of Science, National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, The Cochrane Library, Scopus, Scientific Electronic Library Online.

Results:  53 studies were analyzed, which complied with the established inclusion criteria. Among the different gains obtained, satisfaction, self-confidence, knowledge, empathy, realism, reduced level of anxiety, comfort, communication, motivation, capacity for reflection and critical thinking and teamwork stand out.

Conclusion:  the evidence demonstrates the great possibilities to use dramatization in the context of clinical simulation, with gains in the different health areas, as well as interprofessional gains.

Descriptors: Students; Role Playing; Patient Simulation; Education; Perception

RESUMO

Objetivo:  identificar na literatura quais os ganhos percebidos pelos estudantes e profissionais da área de saúde, utilizando-se da simulação clínica realizada com recursos da dramatização.

Método:  revisão integrativa da literatura, com a metodologia proposta pelo Instituto Joanna Briggs (JBI), com busca nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Web of Science, National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, The Cochrane Library, Scopus, Scientific Electronic Library Online.

Resultados:  foram analisados 53 estudos, que atenderam os critérios de inclusão estabelecidos. Entre os diversos ganhos obtidos, destaca-se a satisfação, autoconfiança, conhecimento, empatia, realismo, diminuição do nível de ansiedade, conforto, comunicação, motivação, capacidade de reflexão e de pensamento crítico e trabalho em equipe.

Conclusão:  as evidências demonstram a ampla possibilidade de uso da dramatização no contexto de simulação clínica com ganhos nas diversas áreas de saúde e, também, interprofissionais.

Descritores: Estudantes; Desempenho de Papéis; Simulação de Paciente; Educação; Percepção

Introducción

Como consecuencia de las necesidades de una sociedad inmersa en Tecnologías de Información y Comunicación (TIC), globalizada y en proceso continuo de modernización científica y tecnológica, la educación en salud y de enfermería ha sufrido trasformaciones, adecuando competencias, pensamiento crítico y habilidades para toma de decisiones^1-3.

Para responder a esos anhelos, fueron llevadas a cabo reestructuraciones en la formación profesional, que pausadamente han provocado la evolución del conocimiento y pensamiento complejo, a fin de formar profesionales más críticos y reflexivos, capaces de actuar en las más diversas situaciones. En ese contexto, las instituciones educacionales han repensado las prácticas educativas y empleado estrategias innovadoras para estimular profesionales competentes, lo que ha enfatizado el uso de la simulación clínica como herramienta necesaria y valorada en el proceso de enseñanza-aprendizaje^1-4.

El acto de enseñar, a través de la simulación clínica, frecuentemente estuvo integrado al currículo de pregrado, y también en la capacitación de los profesionales del área de la salud. Sin embargo, debido al avance en la estructuración de la estrategia y su desarrollo en la capacidad de ganar competencias, raciocinio crítico, toma de decisión, trabajo en equipo y de fortalecer la autoconfianza, ha sido cada vez más valorado e incrementado como estrategia de enseñanza^5-8.

En la práctica clínica simulada, pueden ser utilizados varios recursos, que van desde el empleo de la dramatización al uso de piezas anatómicas inanimadas y/o simuladores avanzados, que incorporan alta tecnología de informática y robótica, y llevan a muchas posibilidades de interacción, con gran variación en los costos involucrados. En la construcción de los escenarios simulados son empleados recursos físicos y materiales que acercan, con alto grado de realismo, las actividades reales de las prácticas clínicas con pacientes. Los recursos son definidos según los objetivos de aprendizaje y son clasificados de acuerdo con sus potenciales tecnológicos^6,9.

Entre los recursos aplicados en este estudio, será destacada la técnica de la dramatización. La dramatización puede ser definida como una representación teatral determinada a partir de un foco o tema. Es un recurso que confiere significados y posibilita que los contenidos enseñados sean experimentados en contexto semejante a aquellos vividos en la práctica real¹⁰. La dramatización posibilita al aprendiz integrar teoría y práctica, es flexible y ajustable a varios contextos, permite experiencias de diferentes perspectivas y puntos de vista, y también ofrece al aprendiz la oportunidad de explorar la vulnerabilidad individual en ambiente seguro¹¹.

En la dramatización, las técnicas exploradas pueden ser el role play, o juego de roles, el uso de pacientes simulados (simulated patients), de los modelos mixtos y de los pacientes estandarizados (standardized patients).

El role play, o juego de roles, consiste en la situación donde el aprendiz, facilitador y/o instructor asume roles diferentes en el escenario simulado como si fueran integrantes de un caso clínico, para fines de enseñanza y capacitación¹⁰. Esa estrategia provee oportunidades de aprendizaje, involucrando tanto el proceso afectivo como el cognitivo del alumno, pues permite la experiencia de sensaciones, tales como la vivencia del rol del paciente y de otros profesionales¹².

Las expresiones “paciente simulado” y “paciente estandarizado” son frecuentemente usadas alternadamente o como sinónimos en la literatura por los educadores e investigadores en el área de simulación clínica, aunque existen diferencias entre ellas. Pacientes simulados son individuos y/o actores capacitados que asumen un rol, retratando una historia dentro de la simulación, con el fin de enseñanza o evaluación¹³.

El término paciente estandarizado (standardized patient) puede ser definido como: un miembro de la comunidad (niño, adolescente, adulto, anciano) que concordó en asumir el rol de paciente para una actividad de aprendizaje, mediante un contracto legal con la institución de enseñanza. Los pacientes estandarizados no asumen un rol para desempeñar características de otra persona o paciente, pero ellos propios contestan cualquier interrogante de la historia médica y social a partir de su propia vida¹³. Ese recurso ha representado una posibilidad concreta para proveer la enseñanza y la capacitación en el campo de las habilidades clínicas, en función de su potencial para cumplir condiciones más cercanas a las ideales, garantizando la fiabilidad de la interacción humana con la comunicación y empatía¹⁰. Por motivos éticos y legales, esa no ha sido una técnica muy utilizada en Brasil¹⁴.

Los modelos mixtos proporcionan al aprendiz el desarrollo de habilidades técnicas y comportamentales. El modelo mixto combina un paciente simulado con un simulador de baja fidelidad para el desarrollo, durante un escenario de una actividad específica, como por ejemplo un brazo acoplado a un estudiante para componer el escenario de la recolecta de sangre^14-15.

Debido al precio razonable y la gran posibilidad de aplicación, el uso de prácticas simuladas con recursos de la dramatización puede convertirse en un excelente aliado para la calificación de profesionales con pensamiento crítico y reflexivo, capaces de alcanzar juzgamiento clínico y tomar decisiones. Sin embargo, para mejor empleo de la técnica, su uso debe basarse en evidencias científicas que demuestren los resultados positivos o negativos de esa estrategia de enseñanza y aprendizaje.

En ese contexto, para mejor comprender y emplear los recursos disponibles relacionados al tema, el objetivo en este estudio fue identificar, en la literatura, cuales los beneficios percibidos por los estudiantes y profesionales del área de la salud mediante simulación clínica con recursos de dramatización.

Método

Se trata de una revisión integradora, efectuada por el método del Instituto Joanna Briggs (JBI), centrado en la viabilidad, adecuación, significancia y eficacia de las intervenciones de salud. Ese método puede ser utilizado para mapear los principales conceptos que sustentan un área de investigación, y también clarificar las definiciones de trabajo y/o límites conceptuales de un tópico¹⁶.

Para construir la pregunta de la investigación, fue aplicada la estrategia PICO en los artículos cuantitativos: P - Estudiantes y profesionales; I - Simulación clínica con uso de la dramatización; O - Beneficios percibidos con la simulación clínica con recurso de la dramatización; y PICo en los artículos cualitativos: P - Estudiantes y profesionales; I - Simulación clínica y dramatización; Co - Beneficios percibidos con la simulación clínica con uso de la dramatización¹⁷.

Esa estrategia permitió formular la siguiente pregunta orientadora: ¿Cuáles los beneficios percibidos por los estudiantes y profesionales del área de la salud con el uso de la simulación clínica efectuada con recursos de dramatización?

Así, tras el establecimiento de la pregunta, fue llevada a cabo una búsqueda inicial en el portal PubMed (Public Medline) y en la base de datos CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), para identificar los principales descriptores y palabras-clave utilizados en los estudios que trataran del tema de interés en esta revisión.

Para contestar a la pregunta de la investigación, fueron seleccionados los descriptores controlados y no controlados, relacionados con cada uno de los componentes de la estrategia PICO y PICo, utilizados según los Descriptores en Ciencias de la Salud (DEsCS) y Medical Subject Headings (MeSH).

La investigación fue llevada a cabo de junio a diciembre del 2015, sin restricción alguna respecto al espacio temporal, al tipo de presentación o de publicación, con los descriptores controlados: Students; Role Playing; Patient Simulation; Education; Perception; y los descriptores no controlados: Professional; Patients Standardized; Standardized Patient; Dramatization; Clinical Simulation; Experience. Entre los descriptores, fueron considerados los términos booleanos: Students AND Professional AND Role Playing OR Patient Simulation OR Patients Standardized OR Standardized Patient OR Dramatization OR Clinical Simulation AND Education OR Perception OR Experience.

Fueron establecidos los criterios de inclusión y exclusión para la investigación, considerándose los siguientes tipos de estudios: 1) estudios desarrollados con estudiantes y profesionales del área de salud; 2) estudios que discutan el tema de simulación con el uso de la dramatización, o sea, role play, o cambio de papeles, pacientes estandarizados, simulación de paciente, paciente mixto; 3) estudios con foco cuantitativo y/o cualitativo, que contestaron a la pregunta establecida, independientemente del área de conocimiento a que estuvieran vinculados y 4) estudios publicados en portugués, inglés y español. Fueron excluidas las publicaciones de opiniones, retracciones, editoriales e informes de experiencia.

Para identificar los estudios, fueron utilizadas las siguientes bases de datos electrónicas: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Web of Science, National Library of Medicine (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), The Cochrane Library, Scopus, Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Fueron encontrados 6.826 estudios, que fueron trasportados a Web ENDNOTE. Entre ellos, fueron exclusos 1.414 por se tratar de investigaciones publicadas en más de una base, resultando en 5.412 estudios. Tras la lectura exclusiva de los títulos y resúmenes de los artículos de los 5.412 estudios, 5.103 fueron exclusos por no contestar a la pregunta, y 390 fueron seleccionados para lectura completa. Entre los 309 estudios analizados, 53 fueron inclusos en la investigación por responder a la pregunta y cumplir con los criterios de inclusión establecidos.

A seguir, los datos de los estudios fueron analizados con la ayuda de un instrumento construido por los investigadores, según las orientaciones del JBI¹⁶, que considera: título del estudio, autoría, periódico, año de publicación, local del estudio (país), objetivo(s) de la investigación, detalle metodológico, detalle de la muestra, principales resultados y conclusiones encontradas. En el análisis crítico de los artículos seleccionados, fue analizado el diseño de la investigación¹⁸.

Resultados

Entre los 53 (100%) estudios incluidos en la muestra, la mayor parte fue publicado en inglés. La mayoría de los estudios fueron desarrollados en los continentes americano (n=27, 50,94%), asiático (n=9, 17,0%), Oceanía (n=9, 17,0%) y europeo (n=8, 15,1%).

En el análisis del tipo de dramatización empleado en los estudios, se verificó que 28 (52,9%) utilizaron paciente simulado; 18 (34,0%) cambio de papeles o role play; 4 (7,5%) dramatización con paciente estandarizado; 2 (3,7%) paciente simulado con cambio de papeles o role play y 1 (1,9%) paciente mixto (paciente simulado con pelvis).

Tal como demuestra la Figura 1, respecto al método utilizado, entre los estudios analizados, 23 eran descriptivos (43,4%), 13 experimentales (24,5%), 8 casi experimentales (15,1%), 4 cualitativos (7,5%), 2 mixtos (3,8%), 1 de cohorte ( 1,9%), 1 estudio de múltiples casos (1,9%) y 1 (1,9%) meta-análisis. El año de publicación, tipo y número de participantes están descritos en la Figura 1.

Figura 1
Metodología, año de publicación, tipo y número de participantes, 2016

Discusión

La simulación se ha convertido en una herramienta fundamental para la formación y actualización de profesionales del área de la salud. Permite modelar eventos clínicos en un ambiente seguro, resultando en beneficios de aprendizaje por la posibilidad de que el aprendiz desarrolle competencias, raciocinio crítico, toma de decisión, trabajo en equipo; y, sobretodo, contribuir al fortalecimiento de la autoconfianza^5-8.

La simulación con recursos de dramatización ha sido utilizada como una de las estrategias de enseñanza, mediante la simulación clínica, tanto en la formación de futuros profesionales como en la capacitación de aquellos que ya están practicando la profesión. Cuando aplicada así, logra, a un precio razonable, ofrecer al aprendiz en ambiente seguro la posibilidad del entrenamiento de habilidades e incluso de las competencias, mediante la creación de escenarios de las más diversas complexidades. Además, realísticamente, reproduce un encuentro con el paciente (simulado), que puede contribuir sobremanera a los objetivos de aprendizaje trazados⁷¹. Ofrece además la posibilidad de feedback por el paciente simulado, lo que colabora y enriquece el proceso de enseñanza-aprendizaje⁵⁵.

El objetivo en este estudio fue identificar los beneficios percibidos por los estudiantes y profesionales del área de la salud en la simulación clínica, desarrollado con recursos de la dramatización, aunque no incluyendo la literatura gris, lo que puede ser considerado un factor limitante. Se pudo identificar alto número de investigaciones y observar que el uso de la simulación con recursos de la dramatización ha sido empleado, de manera expresiva y eficaz, en el proceso de enseñanza y capacitación de profesionales del área de la salud, en las más diversas ciencias, y también con objeto de desarrollar competencias interprofesionales (Figura 1 y Figura 2).

Figura 2
Beneficios percibidos por los estudiantes y profesionales con los recursos de dramatización y frecuencia, 2016

La estrategia de dramatización utilizada debe corroborar los objetivos de aprendizaje de la actividad. Diversas estrategias de dramatización fueron empleadas en los estudios evaluados; entre ellas se destacó el uso del paciente simulado y del role play.

El paciente simulado participa activamente de la actividad y, en el proceso de debriefing, posibilita interactividad en la reflexión del aprendiz. Además, debe ser involucrado en el proceso de evaluación de la actividad. El uso de la estrategia de role play posibilita al aprendiz la vivencia de forma empática del papel del paciente, del familiar y/o de otro profesional, de manera activa, atractiva, dinámica, auxiliando el proceso de construcción de competencias clínicas y comunicación eficaz. La competencia clínica es una cualidad fundamental para profesionales aptos y capaces de prestar cuidados con alta cualidad. El uso de la simulación puede ser considerado una herramienta admirable para que, en su desarrollo, el estudiante encuentre su espacio de acción, autonomía, adaptación y flexibilización en diferentes realidades⁷².

Entre los beneficios identificados en los estudios analizados, fue observado el perfeccionamiento del conocimiento, desarrollo de empatía, desarrollo de habilidades de comunicación, satisfacción con el proceso de enseñanza-aprendizaje, autoconfianza, realismo, disminución del nivel de ansiedad, conforto, motivación en aprender, capacidad de reflexión y de pensamiento crítico y habilidades para el trabajo en equipo.

La comunicación fue el beneficio que gañó mayor atención en los estudios analizados. Los educadores del área de salud se han preocupado cada vez más con la inserción de estrategias de enseñanza-aprendizaje para el desarrollo de habilidades de comunicación, ya que la comunicación efectiva es competencia clínica esencial para el ejercicio de profesiones del área de la salud. Puede ser enseñada y perfeccionada efectivamente con el uso de la dramatización en las prácticas simuladas^{20-21,25-27,29,31}. En la muestra seleccionada, las estrategias de dramatización, ampliamente utilizadas para el desarrollo de la comunicación, fueron: role play, o juego de roles, y paciente simulado, principalmente en situaciones de difícil enfrentamiento por los profesionales, tales como dilemas éticos, comunicaciones de malas noticias, conflictos entre el equipo interprofesional, entre otros^{22,25,27,31,65-66}.

La satisfacción con el método de simulación clínica ha sido cada vez más valorada en las instituciones de enseñanza, y está relacionada al proceso de motivación para el aprendizaje³⁰. Es un indicador de buenas prácticas en el proceso de enseñanza-aprendizaje y de buenas condiciones de trabajo para los educadores. Puede ser influenciada por el deseo y la experiencia del cuerpo docente. En los estudios analizados, el uso de pacientes simulados y el realismo de la estrategia fueron los mayores indicadores de ese gaño percibido^45,73.

El realismo trae beneficio y suceso a la actividad, pues lleva los participantes a encarar la estrategia como legítima y auténtica^{32,38,58,63,65,74}. Durante la simulación, el realismo puede ser traducido por la fidelidad de la experiencia simulada en acercarse del ambiente real. La simulación de alta fidelidad es la más cercana posible de la práctica con pacientes⁷⁵. En la muestra, los estudios analizados demostraron que el uso del paciente simulado fue percibido por los aprendices como muy próximo a los pacientes reales. Además, también contribuyeron al realismo: el nivel de acercamiento con la práctica de las instalaciones del ambiente, y también el conocimiento y preparo de los educadores para desencadenar las emociones^{19,58,63,65,76}. Un ambiente próximo de la realidad provoca en el individuo las mismas respuestas psicológicas que tendrían en la práctica, lo que lleva el aprendiz a desarrollar el pensamiento crítico y las habilidades para la toma de decisión requeridas en un escenario clínico real^5,77-78.

Respecto al proceso de enseñanza-aprendizaje, conocimiento y pensamiento crítico, la simulación con uso de la dramatización se mostró como una herramienta de enseñanza-aprendizaje innovadora y diversificada, que promueve en los aprendices la oportunidad de reflejar sobre la práctica³⁷, fortalecer el conocimiento previo^{22,35,41,50,54,56}, comprender los puntos fuertes y débiles de su aprendizaje⁶⁰, desarrollar el pensamiento crítico^37,62, la oportunidad de usar conocimiento y habilidades previamente adquiridos⁶² y, por eso, proporciona mayor conciencia de las reales capacidades del aprendiz. En los estudios observados, el role play demostró ser una herramienta interesante en el proceso de enseñanza-aprendizaje²⁵, debido al alto nivel de aceptación de los aprendices³², por hacer significativo, integrar y transformar, de forma individual y colectiva, el conocimiento teórico y práctico^21,28. Además, es importante destacar que las prácticas simuladas posibilitan mensurar y evaluar los resultados alcanzados, mediante instrumentos y/o grabaciones en videos para clarificaciones futuras⁵⁸.

Los estudios demostraron también que las simulaciones hicieron los aprendices más seguros, minimizando el miedo en la práctica de procedimientos con los pacientes^20,26,30_, principalmente en la ejecución del examen físico y en los procesos de comunicación^{33,36,41,49,54}. La autoconfianza llevó todavía a la reducción del nivel de ansiedad^26,44,47,63 y aumento del conforto^44,47.

La ansiedad es una reacción natural, producida ante determinadas situaciones en las cuales la persona necesita de recursos adaptativos. Al encontrarse con actividades críticas para las cuales no se sienten preparados, los aprendices relatan ansiedad, tensión, principalmente cuando el cuidado es dirigido a niños, enfermos en estado grave y/o terminal⁷⁹. El estrés y la ansiedad pueden contribuir de forma negativa e interferir en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Las dos principales fuentes de ansiedad durante la práctica clínica son la falta de conocimiento y la falta de habilidades⁷⁹.

En los beneficios percibidos por los aprendices, se pudo observar el desarrollo de la empatía, que involucra sentimiento de sensibilización por los cambios sentidos y reflejados momento a momento por la otra persona⁸⁰. La empatía fue un gaño percibido en algunos estudios analizados^{29,59,66-67,69}, y mensurada durante la estrategia de role play⁶⁹.

Es importante destacar que, en el desarrollo de las competencias técnicas, la dramatización tiene algunas limitaciones, ya que ni todos los procedimientos pueden ser practicados en los pacientes simulados. Para solventar tal dificultad, a veces son utilizados pacientes mixtos, como por ejemplo cuando se acopla una pelvis al paciente simulado durante la ejecución del cateterismo vesical. En la muestra de esta revisión, se pudo identificar que el uso de la simulación con recurso de la dramatización fue empleado en habilidades de anamnesis⁴⁶, examen físico^19,38, exámenes pélvicos^23,33,47,49 y evaluación del dolor postoperatorio³⁶. Se observó además que fueron puntuales^30,35,62,68) los estudios que utilizaron la dramatización para el desarrollo del pensamiento crítico, quizá debido al hecho de la imposibilidad de controlar los resultados fisiológicos en los pacientes simulados.

Conclusión

El gran número de investigaciones encontradas en este estudio demuestra que la simulación con recursos de la dramatización es una herramienta del proceso de enseñanza-aprendizaje, ampliamente utilizada en la formación y el perfeccionamiento de profesionales del área de salud.

En ese proceso, en las más diversas áreas de la salud, y también con profesionales diversos, los beneficios alcanzados son variados, entre los cuales se destacan la satisfacción, autoconfianza, conocimiento, empatía, realismo, disminución del nivel de ansiedad, conforto, comunicación, motivación, capacidad de reflexión y de pensamiento crítico, además del trabajo en equipo. Las evidencias demuestran la gran posibilidad de uso de la dramatización en el contexto de simulación clínica.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  11 Set 2016
• Acepto
  02 Mayo 2017