EDITORIAL
Desafios no manejo da hiperplasia adrenal congênita causada pela deficiência da 21-hidroxilase
Challenges in the management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency
Crésio Alves
Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e coordenador da Residência em Endocrinologia Pediátrica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Faculdade de Medicina da UFBA
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Rua Plínio Moscoso, 222, apto. 601 CEP 40157-190 Salvador/BA E-mail: cresio.alves@uol.com.br
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) causada pela deficiência da enzima 21-hidroxilase é responsável por mais de 90% dos casos desse distúrbio hereditário da síntese de esteróides adrenais.
São vários os desafios enfrentados no manejo da HAC causada pela deficiência da enzima 21-hidroxilase na faixa etária pediátrica. O diagnóstico e o tratamento pré-natal, apesar de implementados há mais de 20 anos, ainda são considerados métodos experimentais para reduzir a virilização de fetos femininos(1). O diagnóstico da elevação transitória da 17-hidroxiprogesterona neonatal é dificultado pela falta de padronização dos seus valores de referência no Teste do Pezinho, com base na idade gestacional e peso ao nascimento(2). Mesmo com o abandono da clitorectomia, ainda existem muitas dúvidas em relação à melhor técnica cirúrgica para reduzir o tamanho do clitóris, criar um orifício vaginal que permita intercurso sexual e corrigir o seio urogenital para prevenir a incontinência urinária(3). O consenso atual recomenda que a genitoplastia tenha inicio entre 2 e 6 meses de idade, em centros médicos com experiência comprovada(4). Em relação ao crescimento, indivíduos com HAC causada pela deficiência da enzima 21-hidroxilase são, em média, 10 cm mais baixos do que população normal(5). As elevadas concentrações de esteróides sexuais induzem ao fechamento precoce das epífises e o excesso de corticóides suprime o crescimento. Como o fechamento das epífises é mediado pele ação dos estrógenos, tem-se estudado a utilização de inibidores da enzima aromatase, que converte os andrógenos C19 para estrógenos C18, em associação com menores doses de corticóides, como uma opção terapêutica para melhorar o crescimento linear desses pacientes(6,7). Outras possibilidades, ainda em estudo, são: uso combinado de baixas doses de hidrocortisona, fludrocortisona, flutamida (antagonista do receptor androgênico) e testolactona (inibidor da aromatase)(8), além do uso de hormônio do crescimento com ou sem análogos do GnRH (fator hipotalâmico liberador das gonadotrofinas)(9). O desenvolvimento de puberdade precoce central é uma complicação comum em pacientes com controle insuficiente da produção de andrógenos, a qual, se não prevenida ou tratada adequadamente, limita ainda mais o potencial de altura final(10).
Na adolescência e vida adulta, surgem novos desafios no manejo da HAC causada pela deficiência da enzima 21-hidroxilase. Existe maior incidência de síndrome metabólica caracterizada por obesidade, hiperinsulinismo, hiperleptinemia, hipertensão e possível aumento de risco cardiovascular(11). A diminuição da fertilidade, principalmente nas formas perdedoras de sal, é comum tanto em homens, devido a restos adrenais testiculares, quanto em mulheres, como resultado do hiperandrogenismo, hiperprogestenismo (progesterona e 17-hidroxiprogesterona), insucesso das cirurgias genitais e fatores psicológicos(12). Outras complicações desta faixa etária são: maior incidência de síndrome do ovário policistico, osteoporose e insuficiência adrenomedular(13).
Neste número da revista, Bento et al(14) publicam importante estudo sobre a freqüência da HAC causada pela deficiência da enzima 21-hidroxilase em 58 famílias brasileiras. Suas conclusões confirmam dados da literatura de que a forma clássica desta doença apresenta padrão de herança monogênica autossômica recessiva (freqüência de aproximadamente 25%, proporção semelhante entre os gêneros) e predomínio da forma perdedora de sal. A elevada taxa de consangüinidade também está de acordo com outras doenças autossômicas de caráter autossômico recessivo. Embora sem significância estatística, percebe-se discreta tendência para maior prevalência no gênero feminino (F: 55,6% versus M: 44,4%) e maior mortalidade da forma perdedora de sal no gênero masculino (M: 31,5% versus 24%), talvez refletindo a contribuição de pacientes mais velhos na amostra e, possivelmente, anteriores ao teste de triagem neonatal. Trabalhos como esse contribuem para um melhor entendimento da doença.
Para o futuro, espera-se que terapia gênica, transplante de células adrenais ou de células tronco e uso de antagonistas do CRH (fator hipotalâmico liberador do hormônio adrenocorticotrófico ACTH) venham a contribuir para terapias mais eficazes para esse problema(15).
Referências bibliográficas
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14. Bento LR, Ramos CCA, Gonçalves EM, Mello MP, Baptista MTM, Lemos-Marini SHV et al. Hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase, forma clássica: estudo da freqüência em famílias de indivíduos afetados. Rev Paul Pediatr 2007;25:202-6.
15. Merke DP, Bornstein SR, Avila NA, Chrousos GP. NIH Conference: future directions in the study of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Ann Intern Med 2002;136:320-34.
Recebido em: 10/7/2007
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
19 Nov 2007 -
Data do Fascículo
Set 2007
