PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEM NO CONTEXTO DA INTERIORIZAÇÃO DOS CUIDADOS INTENSIVOS: ESTUDO CONVERGENTE-ASSISTENCIALRESUMO
Objetivo: analisar o processo de trabalho de enfermagem em uma Unidade de Terapia Intensiva Geral recém-implantada em município interiorano no cenário pós COVID-19 e, de forma participativa, promover melhorias nesse processo.
Método: Pesquisa Convergente-Assistencial realizada com 20 trabalhadores de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva recém implantada no interior do Sul do Brasil. Os dados foram produzidos pela observação não participante, entrevistas individuais e grupo de convergência. A análise seguiu os passos do método: apreensão, síntese, teorização e transferência.
Resultados: o processo de trabalho de enfermagem era marcado pelas especificidades da interiorização e fragilizado por barreiras de natureza gerencial, estrutural, interpessoal, educativa e política. Apesar das dificuldades para engajar-se na atividade e compreender seu próprio processo de trabalho, o grupo demonstrou potencial para refletir e propor medidas factíveis para sua melhoria.
Conclusão: apesar das barreiras enfrentadas no contexto da interiorização, é possível promover melhorias no processo de trabalho de enfermagem em Terapia Intensiva a partir do engajamento gerencial, assistencial e coletivo dos trabalhadores no processo de mudança.
DESCRITORES:
Enfermagem; Equipe de enfermagem; Unidades de terapia intensiva; Processo de trabalho em saúde; Hospitais filantrópicos; Pesquisa participativa baseada na comunidade
ABSTRACT
Objective: To analyze the nursing work process in a newly implemented General Intensive Care Unit in an inland municipality in the post-COVID-19 context and, in a participatory manner, promote improvements in this process.
Method: Convergent Care Research conducted with 20 nursing workers from a newly implemented Intensive Care Unit in an inland region of Southern Brazil. Data were produced through non-participant observation, individual interviews, and a convergence group. The analysis followed the steps of the method: apprehension, synthesis, theorization, and transfer.
Results: The nursing work process was marked by the specificities of interiorization and weakened by managerial, structural, interpersonal, educational, and political barriers. Despite difficulties in engaging in the activity and understanding their own work process, the group demonstrated potential to reflect and propose feasible measures for its improvement.
Conclusion: Despite the barriers faced in the context of interiorization, it is possible to promote improvements in the nursing work process in Intensive Care through managerial, care-related, and collective engagement of workers in the change process.
DESCRIPTORS:
Nursing; Nursing staff; Intensive care units; Health work process; Philanthropic hospitals; Community-based participatory research
RESUMEN
Objetivo: analizar el proceso de trabajo de enfermería en una Unidad de Cuidados Intensivos General recién implantada en un municipio del interior en el escenario pos-COVID-19 y, de manera participativa, promover mejoras en dicho proceso.
Método: Investigación Convergente-Asistencial realizada con 20 trabajadores de enfermería de una Unidad de Cuidados Intensivos recién implantada en el interior del sur de Brasil. Los datos fueron producidos mediante observación no participante, entrevistas individuales y un grupo de convergencia. El análisis siguió las etapas del método: aprehensión, síntesis, teorización y transferencia.
Resultados: el proceso de trabajo de enfermería estaba marcado por las especificidades de la interiorización y debilitado por barreras de naturaleza gerencial, estructural, interpersonal, educativa y política. A pesar de las dificultades para involucrarse en la actividad y comprender su propio proceso de trabajo, el grupo demostró potencial para reflexionar y proponer medidas factibles para su mejora.
Conclusión: a pesar de las barreras enfrentadas en el contexto de la interiorización, es posible promover mejoras en el proceso de trabajo de enfermería en Cuidados Intensivos a partir del compromiso gerencial, asistencial y colectivo de los trabajadores en el proceso de cambio.
DESCRIPTORES:
Enfermería; Personal de enfermería; Unidades de cuidados intensivos; Proceso de trabajo en salud; Hospitales filantrópicos; Investigación participativa basada en la comunidad
INTRODUÇÃO
O processo de trabalho é definido como uma atividade que o ser humano opera para transformar determinado objeto, utilizando instrumentos de trabalho e produzindo, como resultado, produtos ou serviços destinados a um fim específico. Os elementos constituintes do processo de trabalho são: atividade, objeto, instrumentos/meios, objetivo/finalidade e força de trabalho1. Na enfermagem, o processo de trabalho inclui assistência, gerência, pesquisa e educação nas práticas de cuidado. É influenciado pelas condições de trabalho e repercute na qualidade da assistência2.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um local importante no sistema de saúde para o cuidado a pacientes com disfunção orgânica aguda3. Os enfermeiros são a espinha dorsal do atendimento em UTI e suas competências são essenciais para o gerenciamento do processo de trabalho4. O processo de trabalho de enfermagem intensiva inclui o atendimento a pessoas em situações críticas de vida em articulação com equipe multidisciplinar por meio de um conjunto de habilidades e competências de dimensão assistencial, gerencial e educativa3.
O processo de trabalho de enfermagem nas UTI foi afetado pela pandemia Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) entre 2020 e 2021. A COVID-19 foi caracterizada como uma emergência sanitária que apresentou nuances regionais associadas a aspectos biopolíticos, econômicos e sociais, impactando profundamente nos sistemas de saúde e se entrelaçando a desigualdades sociais5-6. A COVID-19 impactou especialmente o processo de trabalho de enfermagem em regiões interioranas, pois no Brasil há desigualdades na distribuição de recursos públicos para regiões interioranas, especialmente leitos de UTI, que estão desigualmente distribuídos7.
A desigualdade no acesso aos leitos de UTI foi um dos principais desafios enfrentados na pandemia8. Estudo analisou as tendências e incidências da COVID-19 no Brasil entre 2020 e 2021. Os dados evidenciaram que maiores taxas de mortalidade se concentraram em regiões caracterizadas pelo vazio de recursos em saúde, incluindo leitos de UTI9. No sentido de mitigar essa fragilidade, a implantação das UTI COVID-19 ocorreu especialmente em regiões caracterizadas pela escassez de leitos intensivos, incluindo municípios interioranos, permitindo o acesso aos cuidados intensivos nestas regiões10.
Superados os eventos mais severos da pandemia, houve o fechamento das UTI COVID-19. Contudo, em regiões onde havia um vazio de leitos intensivos, essas unidades foram credenciadas como UTI Gerais. Assim, surgiu o processo de interiorização dos cuidados intensivos, na tentativa de mitigar uma estrutura hospitalar brasileira insuficiente, geograficamente mal distribuída, irregularmente integrada aos sistemas locais e regionais e severamente desgastada pelo subfinanciamento crônico11.
A interiorização dos cuidados intensivos é um evento emergente, mas fundamental no enfrentamento de graves problemas de saúde pública9. Porém, podem-se sustentar hipóteses de que barreiras são enfrentadas devido às especificidades geográficas, como recursos financeiros, infraestrutura hospitalar, gestão e articulação com a Rede de Atenção à Saúde. No entanto, faltam evidências na literatura sobre o processo de trabalho destes setores, especialmente na perspectiva das equipes de enfermagem.
Além disso, sabe-se que há um vazio de evidências referentes ao cenário pós-pandêmico, o que reforça a relevância deste estudo12. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo analisar o processo de trabalho de enfermagem em uma UTI Geral recém-implantada em município interiorano no cenário pós COVID-19 e, de forma participativa, promover melhorias nesse processo.
MÉTODO
Estudo qualitativo, fundamentado na Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA). A PCA propõe a convergência entre as ações de pesquisa e de assistência à saúde. O objetivo consiste em elucidar necessidades de saúde e planejar/concretizar mudanças e inovações na prática assistencial, em especial, da enfermagem13.
O estudo foi desenvolvido em uma UTI Geral de um hospital filantrópico de médio porte, localizado em região interiorana do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. A instituição era referência para uma população de 52.575 habitantes, incluindo pequenos municípios com modo de vida e trabalho rurais.
Em 2021, o hospital encaminhou à Secretaria do Estado do Rio Grande do Sul a solicitação para habilitação da UTI Geral Adulto, a partir da UTI COVID-19. A unidade contava com dez leitos e equipe multiprofissional para o atendimento de pacientes críticos/graves, que eram admitidos na instituição por intermédio da Central Reguladora de Leitos do Estado. A maioria das internações era proveniente dos municípios adjacentes.
A produção de dados ocorreu em maio (observações e entrevistas) e setembro (grupo de convergência) de 2023. Durante o período, 28 trabalhadores de enfermagem estavam lotados na UTI. Os critérios de inclusão foram: ser trabalhador de enfermagem de nível médio e superior e estar lotado na UTI Adulto. Foram excluídos os que se encontravam em férias, licença ou qualquer tipo de afastamento funcional durante o período destinado à observação e entrevistas (maio/2023).
Um trabalhador foi excluído por estar em férias e outro por estar em afastamento funcional. Além disso, houve seis recusas (cinco no início da pesquisa e uma durante a etapa de entrevistas). Portanto, 20 trabalhadores participaram do estudo.
Os dados foram coletados por um enfermeiro, estudante de mestrado, orientado por uma enfermeira com doutorado na área de enfermagem. Foram realizadas: observação estruturada participante; entrevistas semiestruturadas; e grupo de convergência.
A observação estruturada participante tem como objetivo documentar fenômenos importantes que não podem ser registrados por meio de perguntas ou documentos, mas devem ser observados em sua realidade14. As observações ocorreram no posto de enfermagem, espaços privativos dos pacientes, salas de reunião, de medicação, de guarda de materiais/equipamentos e expurgo. Foi utilizado um roteiro elaborado pelo pesquisador com foco nos seguintes elementos: ambiente; dinâmica da equipe; execução das tarefas; interações profissionais; resolução de problemas; e instrumentos de trabalho. As observações foram realizadas nos turnos manhã, tarde e noite, totalizando 32 horas, obedecendo ao critério de saturação teórica. As informações obtidas foram compiladas em um diário de campo, posteriormente integrado ao corpus analítico.
As entrevistas semiestruturadas foram conduzidas mediante convite realizado no local de trabalho e agendamento com cada participante. Foram realizadas individualmente, no turno de trabalho, em um escritório localizado nas dependências do hospital, e conduzidas com auxílio de um roteiro construído pelo pesquisador. Primeiramente, foram levantados dados sociolaborais (gênero; idade; categoria profissional; formação acadêmica; tempo de atuação no setor; experiência prévia em Terapia Intensiva). Na sequência, a entrevista foi orientada pelos tópicos: percepções sobre seu trabalho na UTI; cotidiano e rotina no setor; concepções sobre a atuação da enfermagem na UTI; fragilidades identificadas no processo de trabalho de enfermagem na UTI.
A duração média das entrevistas foi de 30 minutos. Foi realizada uma entrevista piloto para ajustes do roteiro semiestruturado, a qual não foi incluída para análise. As entrevistas foram audiogravadas, mediante autorização dos participantes e transcritas na íntegra. As transcrições foram oferecidas a cada participante em formato de texto por meio de aplicativo de mensagens. Estes tiveram sete dias para leituras e sugestões. Uma entrevista e dados da observação foram excluídos dos registros a pedido de um participante.
Após a transcrição e validação das entrevistas, foi sistematizado o grupo de convergência (GC), compreendido como uma técnica grupal que possibilita deflagrar a prática assistencial na PCA13. As chefias da instituição e do setor sugeriram a organização de três encontros, em dias e turnos distintos, para possibilitar uma maior adesão dos participantes. Os encontros foram amplamente divulgados na UTI, por meio de convites por aplicativos de troca de mensagens e cartazes na sala de lanches; além disso, foi entregue convite individual a cada trabalhador. Os encontros ocorreram em uma sala de reuniões do hospital. Na primeira e na última data, nenhum participante compareceu, enquanto na segunda, quatro pessoas estiveram presentes.
O encontro de GC foi mediado pelo pesquisador principal, auxiliado por dois assistentes (estudantes do Curso de Graduação em Enfermagem previamente treinados em um grupo de pesquisa que estuda as relações entre trabalho e enfermagem em uma universidade pública). A mediação foi facilitada por um roteiro elaborado para este estudo. Inicialmente, houve a acolhida e uma dinâmica para apresentação e integração. Em seguida, deflagrou-se um debate em que os participantes foram estimulados a identificar os elementos constituintes de seu processo de trabalho. No momento seguinte, uma atividade com uso de cartolinas e canetas foi conduzida para a construção de um plano de melhorias para o processo de trabalho de enfermagem na UTI Geral por meio de infográficos. Por fim, o plano de melhorias foi discutido.
O encontro teve duração de uma hora e trinta minutos. Para validação dos dados, uma síntese textual foi construída por um assistente e lida ao final do encontro. O conteúdo foi validado pelos participantes. As interlocuções foram gravadas com dispositivos digitais, transcritas na íntegra e incorporadas ao corpus do estudo.
O banco qualitativo foi submetido aos procedimentos de análise recomendados pela PCA: apreensão, síntese, teorização e transferência13. Na apreensão, houve a organização do material que respondia aos objetivos do estudo, seguida por uma leitura aprofundada. O material foi decomposto em unidades temáticas com auxílio do software NVivo. Na síntese, as unidades temáticas foram aproximadas conforme afinidade semântica, dando origem a categorias e subcategorias analíticas, com o auxílio de mapas conceituais elaborados no software CmapTools versão 6.04.
Na teorização, os resultados foram interpretados à luz dos conceitos fundamentais do processo de trabalho enquanto marco teórico-conceitual. Na última fase, transferência, em posse de resultados consolidados, realizou-se a interlocução com estudos similares para a proposição de implicações para a prática13.
Trechos do diário de campo estão apresentados nos resultados com a sigla NO (notas de observação), seguida da data em que ocorreram. Trechos de depoimentos também estão presentes, identificados pelas siglas ENF (enfermeiro), TE (técnico em enfermagem), um número cardinal de acordo com a sequência de participação no estudo e a identificação se o depoimento é proveniente de entrevista ou GC. O estudo foi realizado em conformidade com as Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016. O projeto foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa local. Não foram usadas ferramentas de Inteligência Artificial para a produção deste estudo.
RESULTADOS
Ao todo, 20 trabalhadores de enfermagem participaram deste estudo. A maioria era mulheres (n=19), com idade variando entre 22 e 55 anos. Seis participantes estavam na faixa etária entre 22 e 28 anos; nove entre 29 e 42 anos; e cinco entre 49 e 55 anos.
Dentre os 20 participantes, 15 eram de nível técnico e cinco, enfermeiros. Três possuíam especialização/aperfeiçoamento em Terapia Intensiva. Três profissionais tinham experiência prévia em UTI antes de ingressarem na instituição. A maioria (n=13) possuía mais de um ano de atuação no setor; 12 haviam atuado na UTI COVID-19.
Processo de trabalho de enfermagem em UTI geral: fragilizadores identificados após a implementação
A Figura 1 ilustra a síntese dos aspectos fragilizadores do processo de trabalho de enfermagem na UTI Geral após a implementação:
Mapa conceitual ilustrativo da síntese dos ou aspectos fragilizadores do processo de trabalho de enfermagem em UTI Geral interiorana. Rio Grande do Sul, Brasil, 2023.
Os fragilizadores incluíram a ausência de referências gerenciais para as equipes da noite, que, por vezes, sentiam-se desamparadas durante os plantões. Além disso, a elevada rotatividade no setor era marcante devido à dificuldade em encontrar trabalhadores no município com perfil adequado para atuar em terapia intensiva.
À noite [...] eu acho que falta muito a presença do chefe [...] tem muitas coisas que eu mesmo assumo [...] porque eu não tenho chefia [...] (ENF03-Entrevista).
[...] muita rotatividade de funcionário. Alguns não queriam ficar, não gostaram do ambiente. Outros não deram certo, não se adaptaram [...] (ENF01-Entrevista).
Destacam-se desafios relacionados à central reguladora de leitos de UTI e à admissão de pacientes na região interiorana. Frequentemente os pacientes chegavam em condições clínicas e assistenciais diferentes das registradas no sistema de regulação.
Os trabalhadores sentem que, algumas vezes, os hospitais potencializam o relato sobre a gravidade dos pacientes ou omitem detalhes. Observo também o manejo inadequado do paciente até a chegada na UTI: sem acesso, com saturação baixa, acompanhados apenas pelo técnico de enfermagem, que algumas vezes não tem informações do caso para passar à equipe da UTI [...] (NO, 05/05/2023).
[...] dizem que vai chegar um paciente mal, precisando de ventilação. O paciente chega em ar ambiente, tranquilo. [...] Às vezes acho que querem mandar por não ter recursos no municipio [...] Às vezes dizem que o paciente está bem, chega o paciente aqui quase morto, chocado, em parada, sem nada o que fazer [...] (TE08-Entrevista).
De natureza estrutural, destacaram-se dificuldades na alta dos pacientes da UTI Geral para as unidades de internação do próprio hospital, pela inexistência de recursos humanos e infraestrutura capazes de atender à demandas de cuidados semi-intensivos.
[...] os pacientes ficam muito tempo aqui [UTI], são de longa permanência. Os hospitais têm alas semi-intensiva, nós não temos. Temos o posto 1 [unidade de internação]. Para mandar para lá, o paciente tem que estar 100%. Se estiver com acesso central, já é um “bicho de sete cabeças” para eles [...] (ENF01-Entrevista).
As limitações físicas do ambiente também comprometiam o processo de trabalho, desgastavam os trabalhadores e dificultavam a assistência prestada.
[...] Paciente estava no leito 1, tinha uma lesão e precisava de curativos diários. No leito 1 o espaço é pequeno. Tínhamos que ir em várias pessoas, saíamos de lá mal, era muito abafado (TE01-Entrevista).
[...] quando ela [paciente] estava em outro leito, o tempo do banho durava meia hora, depois que foi para o leito 1, o tempo dobrou (TE09-Entrevista).
Na dimensão interpessoal, os ruídos de comunicação e problemas interpessoais se destacaram. Havia desentendimentos durante a divisão do trabalho, nas passagens de plantão e no cumprimento das demandas.
Percebo que existem inúmeros conflitos entre colegas de plantão e colegas de setor. Alguns profissionais que possuem menos demandas não colaboram com o restante da equipe. Há conflitos acerca de intervalos e saída para auxiliar em outros setores. Há reclamações das enfermeiras acerca de colegas que não entregam o plantão de acordo com o esperado (NO, 05/05/2023).
Na dimensão educativa, os trabalhadores reconheceram-se pouco capacitados para atuar na Terapia Intensiva e, por isso, mencionaram a importância de mais ações educativas para o trabalho, tanto tecnicamente quanto no âmbito da saúde mental.
Nosso problema são os respiradores. A gente não consegue manusear [...] Cuidados com as sondas: vejo muita coisa errada nas sonda gástricas. [...] treinamentos de ventilação mecânica, cuidados com traqueostomia [...] (TE04-Entrevista).
[...] algo que é muito importante trabalhar: o psicológico de quem trabalha aqui [UTI] [...] acho que há muitas pessoas que não têm psicológico para trabalhar na UTI [...] (TE08-Entrevista).
Por fim, evidenciou-se a interferência de dinâmicas políticas e econômicas no processo de trabalho de enfermagem da UTI. Durante o período de coleta de dados, se multiplicaram rumores sobre um possível fechamento da UTI por razões econômicas, o que gerou preocupação entre os trabalhadores de enfermagem. Os participantes se mostravam revoltados, lamentavam a perda de todo trabalho construído até então e temiam as repercussões para instituição, município e região.
Um dos profissionais manifesta preocupação em relação a questões políticas que cercam o custo mensal de manutenção da UTI. Representantes municipais consideram que a unidade é insustentável [...] (NO, 03/05/2023).
[...] eu vi em rede social que a prefeitura diz que a UTI não dá lucro. Que só dá prejuízo, por isso deveria fechar (TE04-Entrevista).
Politicagem [...] foi uma luta para a UTI Geral funcionar. [...] Acham desnecessária enquanto não houver um familiar deles aqui dentro. Enquanto isso, é só gasto! [...] (TE06-Entrevista).
Proposta convergente-assistencial para melhoria do processo de trabalho de enfermagem em UTI geral
Foram organizados três encontros do GC, em turnos diferentes, com convite estendido a todos os trabalhadores de enfermagem. Em um encontro compareceram quatro participantes (uma enfermeira e três técnicos em enfermagem).
Compreendendo o processo de trabalho de enfermagem para construir o plano de melhorias
Para construir o plano de melhorias, inicialmente os participantes foram incentivados a identificar os elementos constituintes do seu processo de trabalho. Para alguns, o termo não estava claro e eles associaram-no ao processo de enfermagem. Outros participantes descreveram atributos como carinho e compaixão, comparando seu fazer profissional ao do psicólogo.
A anamnese, exame físico, evolução de enfermagem. Os registros que toda a equipe faz. (ENF05-GC).
[…] às vezes fazemos o papel de psicólogo. Quando eles [pacientes] estão se recuperando, quando saem do tubo, ficam meio alucinados, então tem que entrar na conversa deles para irem se adaptando […] Eu tenho mania de dar apelidos para os pacientes […]. (TE01-GC).
Para avançar sobre estes aspectos, o mediador auxiliou os participantes a identificarem que o processo de trabalho é constituído por cinco elementos: atividade; objeto/sujeito; instrumentos; objetivos/finalidades; e força de trabalho. A partir disso, foram estimulados a identificar as características constituintes destes elementos na prática da enfermagem. O Quadro 1 sintetiza o que os participantes construíram mediante o debate:
Posteriormente, os participantes foram divididos em duplas e, em com auxílio de cartolinas e canetas, construíram propostas para o plano de melhorias. Posteriormente, apresentaram suas propostas, as quais estão sintetizadas no Quadro 2:
Não adesão ao grupo de convergência: análise para além das limitações
A baixa participação dos trabalhadores no GC será discutida no âmbito das limitações do estudo, entretanto, pode ser analisado à luz dos resultados de pesquisa. Durante as entrevistas, os participantes mencionaram baixo reconhecimento e desvalorização. O movimento político para o fechamento da UTI, citado na categoria anterior, foi interpretado por alguns como reflexo da pressão financeira causada pela eminência da aprovação da Lei do Piso Nacional da Enfermagem.
Cansaço. A falta de reconhecimento, de remuneração digna. Ter que arrumar “bico” para pagar as contas [...] nossa classe é desunida. Antes era palminha e bateção de panela e agora parece que está todo mundo com nariz de palhaço fazendo papel de trouxa! [...] passou a pandemia e nós aqui, limpando paciente (TE10-Entrevista).
[em relação ao fechamento da UTI] eu acho que isso é para pressionar, por causa do piso salarial. Eles querem colocar medo. “Se vir um piso salarial, nós vamos fechar a UTI, vamos ter que colocar funcionários na rua” (TE14-Entrevista).
Por fim, durante o GC, um dos participantes sinalizou que, apesar da ausência das equipes nos encontros e treinamentos, houve intensa participação em um evento relacionado à Lei do Piso Salarial, sugerindo que as demandas profissionais eram consideradas mais urgentes naquele momento.
[...] É pouca a participação. Naquele dia em que houve a reunião para falar do piso [salarial], não tinha mais espaço nessa sala para entrar gente [...] (TE14-NC).
DISCUSSÃO
As análises partiram de um olhar para os novos desafios do processo de trabalho de enfermagem em UTI interiorana credenciada após a COVID-19, revelando aspectos macroestruturais que influenciam o processo de trabalho de enfermagem, com destaque para aspectos políticos, econômicos e gerenciais. Também se confirmaram dimensões estrutural, interpessoal e educativa como fragilizadoras do processo de trabalho. No grupo de convergência, evidenciou que, para a promoção de melhorias neste espaço, são necessárias profundas transformações que envolvem fortalecimento ético, engajamento profissional, sentimento de pertencimento e valorização da categoria.
A falta de referências administrativas para as equipes da noite está em consonância com a dimensão gerencial, e pode estar relacionada às particularidades do trabalho de enfermagem realizado no turno da noite, que inclui a menor presença de gerentes e de estruturas administrativas15. Nem sempre a presença da gestão é percebida como eficiente. Todavia, essa percepção de apoio é fundamental para que trabalhadores de enfermagem encontrem satisfação e motivação no trabalho12.
A rotatividade também foi mencionada, podendo estar relacionada ao próprio contexto de interiorização, dado o desafio de selecionar recursos humanos com perfil para UTI em um município que, até então, não possuía essa estrutura. Porém, a escassez de recursos humanos de enfermagem para a terapia intensiva tem sido descrita na literatura e associada também a outros fatores, como carga de trabalho excessiva, sofrimento moral e esgotamento16.
A dimensão gerencial também era marcada pelas dificuldades nas internações, especialmente no contexto da regulação estadual dos leitos intensivos, quando a UTI Geral costumava receber pacientes de pequenos municípios com condições clínicas diferentes das esperadas. Essa dificuldade pode estar relacionada ao fato de a UTI interiorana ser referência para municípios de pequeno porte, com recursos limitados em saúde para cuidados mais complexos.
No SUS, o aumento da oferta de leitos de UTI é fundamental para potencializar o acesso a cuidados de alta densidade tecnológica. Para isso, porém, deve haver adequada regulação destes leitos. Leitos hospitalares são recursos de alto custo, portanto, a gestão eficiente impacta diretamente na sustentabilidade financeira dos hospitais e na otimização de sua capacidade de atendimento. Gerenciar leitos com critérios de admissão e alta apropriados resulta na diminuição do tempo de espera, garante acessibilidade ao usuário e reflete em melhorias na rede de atenção à saúde. No entanto, a gestão de leitos é desafiadora, pois o processo de hospitalização e desospitalização é complexo, envolvendo diversos fatores, incluindo a fragmentação entre equipes17.
Também foram identificadas fragilidades de natureza estrutural, como a ausência de uma unidade semi-intensiva (USI), o que comprometia a linha de cuidado do paciente. Estudo realizado em 12 USI intalinas evidenciou; menores taxas de mortalidade quando comparadas às unidades de internação; apenas 3,9% retornara à UTI; 31% receberam alta direto para cada. O estudo sugere que que a existência dessas unidades favorece a linha de cuidado do paciente crítico18. Porém, deve-se resgatar a realidade dos hospitais de pequeno porte, que enfrentam desafios orçamentários e estruturais os quais dificultam a concretização destas estruturas.
Esta reflexão pode ser estendida à problemática da infraestrutura de UTI. Sabe-se que o fortalecimento do processo de trabalho em enfermagem depende de adequadas condições de trabalho, incluindo ambientes laborais confortáveis e seguros2. A disponibilidade de UTI com bons recursos está associada à redução da morbidade e mortalidade3. Estudo transversal realizado em 30 UTIs norte-americanas evidenciou que apenas 30% delas atendiam a diretrizes referentes ao espaço físico19.
Evidenciaram-se, ainda, ruídos de comunicação e problemas interpessoais como fragilizadores do processo de trabalho. Estudos transversais iranianos com equipes de enfermagem de UTI evidenciaram que melhores níveis de trabalho em equipe (incluindo liderança, apoio mútuo e comunicação) estavam associados a menores níveis de omissão de cuidados, sugerindo, portanto, sua importância na qualidade do cuidado20-21.
Fragilizadores de natureza educativa incluíram a necessidade de capacitações e formações em serviço. Dentre as competências do processo de trabalho em enfermagem, tem-se o ensinar, que envolve as ações educativas voltadas à formação de profissionais de enfermagem preparados para o cuidado integral2.
Trabalhadores de enfermagem de UTI devem receber educação para o trabalho ao longo de suas carreiras. Para além de fortalecer a qualidade do cuidado prestado nestes setores, a educação consolida a identidade profissional da enfermagem intensiva. O estabelecimento de critérios mínimos de formação e capacitação constitui um vínculo capaz de diminuir a rotatividade e assegurar uma massa profissional crítica apta para enfrentar os desafios futuros da saúde22.
Demandas por ações de promoção à saúde mental no trabalho também foram mencionadas pelos participantes. Os riscos laborais estão presentes no processo de trabalho de enfermagem, com destaque para os psicossociais2. Trabalhadores de enfermagem de UTI herdaram a memória de experiências de sofrimento da COVID-19, devido ao cotidiano de mortes e à necessidade de enfrentamento emocional23. Superada esta fase, persistem experiências estressoras relacionadas à morbimortalidade dos pacientes, às exigências técnicas do setor, condições de trabalho precárias e estresse24, o que reforça necessidade de um olhar sensível sobre esses trabalhadores.
Também foi evidenciada a dimensão política como fragilizadora do processo de trabalho, em razão da interferência de questões políticas e financeiras do município no funcionamento da UTI. Estima-se que mais da metade da população mundial não confie na governança de instituições estatais para a resolução das demandas em saúde. Corroborando essa realidade, estudo realizado em um país africano revelou que interferências políticas influenciavam nas práticas de governança em saúde25.
É possível que, no contexto da interiorização dos cuidados intensivos em municípios de pequeno porte, os tensionamentos políticos e econômicos ganhem proporções singulares e sejam potencializados pela diminuição dos recursos públicos destinados à saúde. Porém, na área da saúde é importante que sejam somados esforços para o fortalecimento da governança, incluindo o aprimoramento dos sistemas de gestão por meio da corresponsabilidade de governos locais e centrais25.
Na segunda categoria analítica, apresentou-se o desenvolvimento da proposta convergente-assistencial voltada à melhoria do processo de trabalho de enfermagem na UTI. Os participantes do GC tiveram dificuldades em identificar os elementos constituintes de seu processo de trabalho, tendendo a associar atributos de carinho e compaixão à natureza de sua profissão.
Compaixão, afeto e vínculo são elementos importantes na relação que o trabalhador de enfermagem estabelece com seu paciente26. No entanto, quando esses qualificadores do cuidado ocupam o centro da identidade profissional, isso pode indicar a influência de estereótipos de gênero, os quais atribuem às mulheres essas qualidades e reduzem a enfermagem a estes atributos. Isso ocorre porque as diferenças entre sexos geram uma ordem simbólica inconsciente, porém coletiva, que influenciam os papeis e a carreira dos trabalhadores de enfermagem. Influenciam comportamentos que se incorporam à rotina de trabalho e institucionalizam processos organizacionais. Portanto, devem ser problematizadas e ressignificadas no coletivo27.
Apesar destas dificuldades, a problematização mostrou-se eficaz para provocar os trabalhadores em direção a uma nova reflexão sobre o processo de trabalho. Isso vai ao encontro de estudo realizado com enfermeiros angolanos, o qual demonstrou que existe potencial de engajamento da categoria em relação ao seu processo de trabalho28.
Com base nessa experiência, foi possível provocar os participantes para a construção de um plano de melhorias que resumiu seus anseios por mudanças, bem como sua percepção de compromisso com o processo de trabalho. É necessário fortalecer o perfil profissional da enfermagem em terapia intensiva, estimulando o trabalho em equipe e o desenvolvimento de habilidades para a resolução de problemas29.
Por último, a baixa participação dos trabalhadores no GC projetou-se para além de uma importante limitação, podendo ser discutida também como reflexo do momento vivido pela equipe: o desgaste provocado pela política municipal de gestão da UTI e o anseio pela aprovação da Lei do Piso Nacional. É fundamental compreender o comportamento de silêncio da enfermagem no ambiente de trabalho, pois a incapacidade ou indisposição para se expressar e participar de processos coletivos pode ser um indicador de insatisfação laboral ou baixa produtividade. O comportamento de silêncio na enfermagem pode ser influenciado por aspectos culturais, práticas organizacionais e questões econômicas, o que corrobora com os achados deste estudo. Quando os trabalhadores de enfermagem se sentem incapazes de expressar suas ideias ou de participar do processo de tomada de decisão, seu senso de propósito e motivação pode ser comprometido, fragilizando o engajamento e comprometimento com a profissão30.
Por fim, o processo de trabalho de enfermagem na UTI foi marcado pelos aspectos da interiorização, os quais influenciaram a dinâmica financeira, organizacional e hospitalar. A prática assistencial possibilitou a construção de um momento produtivo que se mostrou importante para promover melhorias a partir do engajamento gerencial, assistencial e coletivo no processo de mudança. Sugere-se a realização de novos estudos direcionados ao processo de trabalho de enfermagem em UTI interioranas, no sentido de dar luz a evidências científicas sobre as particularidades vivenciadas nestas regiões.
Recomenda-se a realização de novos estudos direcionados ao processo de trabalho de enfermagem em UTI interioranas, iluminando evidências científicas sobre suas particularidades. A análise do processo de trabalho, dos desafios na formação e retenção de profissionais qualificados e dos efeitos da gestão local e infraestrutura da rede de atenção à saúde sobre o atendimento em terapia intensiva nessas regiões pode fornecer subsídios valiosos para a formulação de políticas públicas mais eficazes, adaptadas às especificidades dessas localidades.
CONCLUSÃO
A análise do processo de trabalho de enfermagem na UTI interiorana recém-implantada evidenciou barreiras profissionais, gerenciais e políticas enfrentadas no contexto da interiorização. Os achados somam aspectos econômicos e políticos à discussão sobre processo de trabalho, revelando barreiras profundas na abertura de leitos intensivos nos municípios interioranos.
No entanto, a ação participative mostrou que é possível promover melhorias no processo de trabalho de enfermagem em UTI a partir do engajamento gerencial, assistencial e coletivo dos trabalhadores no processo de mudança. Sugere-se, porém, que melhorias devem ser acompanhadas por remuneração justa, reconhecimento, segurança e valorização da categoria.
Referências bibliográficas
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