Mixoma Atrial Como Causa Rara de Acidente Vascular Cerebral: Relato de CasoPalavras-chave
Mixoma; Neoplasias Cardíacas; Acidente Vascular Cerebral
Keywords
Myxoma; Heart Neoplasms; Stroke
Palavras-chave
Mixoma; Neoplasias Cardíacas; Acidente Vascular Cerebral
Keywords
Myxoma; Heart Neoplasms; Stroke
Introdução
O mixoma atrial (MA) é o tumor benigno primário que mais comumente afeta o coração. Tem prevalência rara, estimada em 0,03% na população geral, devendo levar a intervenção cirúrgica assim que diagnosticado por apresentar risco aumentado de complicações cardíacas, como obstruções intracardíacas ou embolizações sistêmicas.1
Mixomas cardíacos são observados no átrio esquerdo em >75% dos casos, predominantemente fixados com um pedúnculo à fossa oval (>90%). No entanto, podem ser vistos em outros locais (ventrículo esquerdo, átrio direito e muito raramente o ventrículo direito).2
Aproximadamente 7% de todos os mixomas do coração estão associados ao complexo de Carney, uma doença autossômica dominante caracterizada pela presença de lesões cardíacas e cutâneas, mixomas, hiperpigmentação da pele e nódulos pigmentados primários, com doença adrenocortical levando à síndrome de Cushing.2
Em até um terço dos casos de mixomas, há evidência de embolia sistêmica , inclusive para o cérebro, que pode ser silenciosa ou causar sintomas neurológicos. Os déficits neurológicos podem muitas vezes ser o primeiro sinal de apresentação de um mixoma cardíaco.3
Depois da remoção cirúrgica, os mixomas podem recorrer, sendo necessária a ampla excisão do tumor com tecido cardíaco adjacente para prevenir a recorrência. A cirurgia é geralmente indicada quando o diagnóstico de mixoma cardíaco é feito e independentemente de a embolia sistêmica já ter ocorrido ou não.4
O relato de caso relatado demonstra um caso de MA em paciente idoso, tendo o acidente vascular cerebral como seu primeiro sintoma, tendo sido diagnosticado com ecocacardiograma transtorácico (ETT) e ecocardiograma transesofágico (ETE), e com desfecho clínico favorável após remoção cirúrgica de tumor benigno.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 72 anos, com histórico prévio de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dá entrada em emergência há 3 meses com quadro de vertigem, hemiparesia à esquerda, desvio de rima, desorientação espacial e ataxia, sendo encaminhado para avaliação neurológica com hipótese diagnóstica de acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) , confirmado com ressonância magnética de crânio, de provável origem cardioembólica. Os achados no exame de imagem referido que descrevem tal hipótese de origem cardioembólica foram descritos como pequena lesão hiperintensa na ponderação T2 e com restrição no estudo de difusão no tálamo direito, sugerindo lesão vascular isquêmica aguda e pequenas lesões com as mesmas características na região dorsal do mesencéfalo e no pedúnculo cerebral direito.
Na investigação de quadro neurológico, evidenciou-se eletrocardiograma em ritmo sinusal e alteração de repolarização ventricular inespecífica e, em ETT ( Figura 1 ), evidenciou-se, imagem ecogênica móvel de 1.4 x 1.6 cm próximo a abertura da valva mitral em região de folheto anterior e septo interatrial. Prosseguindo a investigação com ETE ( Figura 2 e 3 ), confirmou-se imagem ecogênica aderida à porção septal do anel mitral, septo interatrial e folheto anterior da valva mitral medindo 22x13mm, com realce de contraste em interior de lesão compatível com vascularização, sugerindo MA.
ETE em esôfago médio a 0 graus. (visibilizado mixoma interatrial esquerdo – com maiores diâmetros de 2,5 cm x 1,5 cm).
ETE tridimensional (3D zoom do átrio esquerdo com visibilização de mixoma aderido a membrana na fossa oval).
O paciente foi encaminhado ambulatorialmente à cirurgia cardiovascular, sendo indicada a resseção de tumor. Durante o pré-operatório, foi evidenciada lesão multiarterial em cateterismo cardíaco e, portanto, indicado procedimento combinado de resseção de tumor intracardíaco e cirurgia de revascularização miocárdica, que foi realizada sem intercorrências. Foi enviado material para exame anatomopatológico, com confirmação de MA.
Após a realização de abordagem cirúrgica, o paciente evoluiu com melhora clínica, sem novos eventos cardioembólicos. Quando recebeu alta, estava assintomático, sendo encaminhado para seguimento ambulatorial com cardiologia clínica.
Discussão
O MA é responsável por menos de 0,5% dos casos de AVEi .5Estudos recentes referem que de 9 a 22% dos pacientes com MA sofrem AVC por cardioembolismo. Sua incidência é maior no sexo feminino, na razão 2:1, e, normalmente, ele surge entre a terceira e a sexta décadas de vida.6
O MA é cada vez mais diagnosticado em idosos e seu predomínio no sexo feminino desaparece após os 65 anos. Sua localização mais frequente é no átrio esquerdo (75 a 80%), inserido no septo interatrial em torno da fossa oval.7
A principal etiologia do MA é desconhecida, com cerca de 10% dos casos apresentando componente genético autossômico dominante. A tríade clínica clássica do MA inclui sintomas obstrutivos, como obstrução valvar e insuficiência ventricular, manifestações embólicas em qualquer território arterial, sendo o cerebral o mais frequentemente envolvido, e sintomas constitucionais, como febre, astenia, mialgias, artralgias e perda de peso. Cerca de 20% dos casos são assintomáticos, sendo o diagnóstico realizado de forma incidental em exames de imagem. Os sintomas cardíacos obstrutivos (40 a 60%) e constitucionais (30 a 90%) são os mais frequentes na apresentação clínica, e as manifestações embólicas podem ocorrer em 30 a 40% dos pacientes.6
Os doentes com MA que apresentam complicações neurológicas são habitualmente jovens, e o AVEi ou o acidente isquêmico transitório são as manifestações neurológicas mais comuns (82%), ocorrendo por embolização de fragmentos do tumor, formação de trombos ou ambos.8
Habitualmente, os MA são solitários, com tamanho variando entre 0,4 e 6,5 cm. Morfologicamente, dividem-se em dois tipos: tipo 1, com superfície irregular ou vilosa e pedículo longo, que estão associados a maior risco de embolização, e tipo 2, com superfície lisa e consistência mole.7
O ETT é o exame inicial para detecção de massas cardíacas, com sensibilidade de 90% e especificidade de 95%. O ETE permite uma visualização mais detalhada das estruturas anatômicas, sendo útil na determinação do tamanho, localização, aderência, relação com estruturas adjacentes e mobilidade do tumor.9
Os diagnósticos diferenciais do MA incluem as vegetações, trombos intracardíacos ou artefatos.10
A resseção cirúrgica é considerada curativa e está indicada sempre que o MA for diagnosticado, independentemente de embolização prévia. Deve ser realizada o mais precocemente possível, pelos riscos de recorrência do embolismo ou obstrução valvar. O prognóstico pós-operatório é variável e depende da idade do doente, comorbidades, situação clínica pré-operatória e eventual necessidade de efetuar outros procedimentos cirúrgicos associados à resseção do MA.7
A maioria das recorrências de MA ocorre nos primeiros 4 anos após a resseção tumoral, apesar de seu risco ser baixo. Por esse motivo, deve-se realizar seguimento regular com ecocardiografia.7
Conclusão
O MA é uma causa rara de AVEi , que, embora apresente uma baixa prevalência populacional, tem importante relevância clínica para a realização de intervenção cirúrgica precoce, a fim de reduzir a morbimortalidade causada por embolizações sistêmicas pelo tumor.
Referências bibliográficas
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Editor responsável pela revisão:
Marcelo Tavares
