Sobrevida y Factores Pronósticos en Pacientes con Cáncer de Mama: Estudio de Cohorte

RESUMEN

Introducción:  El cáncer de mama es el más común en el mundo y una importante causa de muerte entre mujeres.

Objetivo:  Analizar la sobrevida y factores pronósticos en una cohorte de pacientes con cáncer de mama.

Método:  Cohorte retrospectiva de 201 pacientes con cáncer de mama tratados entre enero de 2018 y diciembre de 2022 en un hospital de tercer nivel de Caxias (MA), Brasil. La recolección de datos se realizó entre enero y junio de 2023. Los datos fueron analizados en R, versión 4.0.2. Las curvas de sobrevida general (SG) y sobrevida libre de enfermedad (SSE) se construyeron utilizando el modelo de Kaplan-Meier. Se realizó un análisis descriptivo calculando frecuencias absolutas (n) y relativas (%) y evaluando los factores pronósticos mediante regresión de Cox. La significación estadística se evaluó mediante la prueba de Wald, con un nivel del 5%.

Resultados:  Las SG y SSE a cinco años fueron del 91,3% y 72,4%, respectivamente. Hubo predominio de mujeres (98,5%) mayores de 40 años (86,1%) y con tumores carcinomatosos invasivos de tipo no especial (94%), G1 o G2 (79,1%), menores de 5 cm (64,6%), sin invasión linfovascular (52,7%) y neural (77,6%) y subtipo molecular luminal (65,2%). Los hombres tenían un mayor riesgo de muerte. Pacientes con invasión linfovascular y neural y ausencia de receptores de estrógenos (RE) mostraron un mayor riesgo de recurrencia.

Conclusión:  Las SG y SSE a cinco años fueron del 91,3% y 72,4%, respectivamente. Sexo masculino, invasión linfovascular y neural y ausencia de ER fueron factores pronósticos asociados con mayor riesgo de muerte o recurrencia.

Palabras clave:
Pronóstico; Condiciones Patológicas Anatómicas; Evaluación de Resultado en la Atención de Salud/estadística & datos numéricos; Neoplasias de la Mama/diagnóstico

RESUMO

Introdução:  O câncer de mama é o mais frequente no mundo e uma importante causa de óbito entre mulheres.

Objetivo:  Analisar a sobrevida e os fatores prognósticos em uma coorte de pacientes com câncer de mama.

Método:  Coorte retrospectiva de 201 pacientes com câncer de mama atendidos entre janeiro/2018 e dezembro/2022 em um hospital terciário de Caxias (MA), Brasil. A coleta de dados ocorreu entre janeiro e junho/2023. Os dados foram analisados no R, versão 4.0.2. Construíram-se as curvas de sobrevida global (SG) e sobrevida livre de doença (SLD) pelo modelo de Kaplan-Meier. Realizaram-se a análise descritiva por cálculo das frequências absolutas (n) e relativas (%) e a avaliação dos fatores prognósticos por regressão de Cox. Avaliou-se a significância estatística pelo teste de Wald, sendo o nível adotado de 5%.

Resultados:  As SG e SLD em cinco anos foram de 91,3% e 72,4%, respectivamente. Predominaram mulheres (98,5%) acima de 40 anos de idade (86,1%) e com carcinoma invasivo de tipo não especial (94%), G1 ou G2 (79,1%), menores do que 5 cm (64,6%), sem invasão angiolinfática (52,7%) e neural (77,6%) e de subtipo molecular luminal (65,2%). O sexo masculino teve maior risco de óbito. Pacientes com invasão angiolinfática e neural e não expressão de receptores de estrogênio (RE) mostraram maior risco de recidiva.

Conclusão:  As SG e SLD em cinco anos foram de 91,3% e 72,4%, respectivamente. Sexo masculino, invasão angiolinfática e neural e não expressão de RE foram fatores prognósticos associados a maior risco de óbito ou recidiva.

Palavras-chave:
Prognóstico; Condições Patológicas Anatômicas; Avaliação dos Resultados dos Cuidados de Saúde/estatística & dados numéricos; Neoplasias da Mama/diagnóstico

ABSTRACT

Introduction:  Breast cancer is the most common cancer in the world and an important cause of death among women.

Objective:  To analyze survival and prognostic factors in a cohort of patients with breast cancer.

Method:  Retrospective cohort of 201 patients with breast cancer treated between January 2018 and December 2022 at a tertiary hospital in Caxias, Maranhão, Brazil. Data were collected between January and June 2023 and analyzed with software R, version 4.0.2. Overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) curves were constructed using the Kaplan-Meier model. A descriptive analysis was performed by calculating absolute (n) and relative frequencies (%) and evaluating prognostic factors with Cox regression. Statistical significance was evaluated through the Wald Test, with a level of 5%.

Results:  The 5-year OS and DFS were 91.3% and 72.4%, respectively. Women predominated (98.5%) over 40 years of age (86.1%) and with invasive carcinoma of no-special type (94%), G1 or G2 (79.1%), smaller than 5 cm (64.6%), without angiolymphatic (52.7%) and neural (77.6%) invasion and luminal molecular subtype (65.2%). Males had higher risk of death. Patients with angiolymphatic and neural invasion and non-expression of estrogen receptors (ER) had higher risk of recurrence.

Conclusion:  The 5-year OS and DFS were 91.3% and 72.4%, respectively. Male gender, angiolymphatic and neural invasion and non-expression of ER were prognostic factors associated with higher risk of death or recurrence.

Keywords:
Prognosis; Anatomical Pathological Conditions; Health Care Outcome Assessment/statistics & numerical data; Breast Neoplasms/diagnosis

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el más común entre mujeres en el mundo y es una importante causa de muerte en esta población. El cáncer de mama consiste en una enfermedad multifactorial cuyas incidencia, mortalidad y tasas de sobrevida son dependientes de diversos factores, como estructura poblacional, estilo de vida y factores genéticos y ambientales. El cambio actual del perfil de factores de riesgo para cáncer de mama en la población general ha llevado a un creciente aumento del número de casos de la enfermedad a lo largo de los años¹.

El cáncer de mama es heterogéneo en términos moleculares, pudiendo dividirse en tres grandes subtipos con base en la presencia de receptores hormonales (RH), receptores de estrógeno (RE) y receptores de progesterona (RP), y del receptor tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, del inglés human epidermal growth factor receptor 2): (1) RH+/HER2-; (2) HER2+; y (3) cáncer de mama triple negativo. De modo general, el subtipo RH+/HER2- es el más común, representando cerca del 70% de los casos de cáncer de mama. Ya el subtipo HER2+ (HER2 en alta presencia) corresponde al 15-20% del total de casos, y el cáncer de mama triple negativo (RE-/RP-/HER2-) ocurre en un 15% de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama².

El diagnóstico del cáncer de mama se realiza con base en el examen clínico, métodos de imagen (mamografía, ecografía y resonancia magnética nuclear) y estudio anatomopatológico. El tratamiento se determina con base en la estadificación y estratificación de riesgo, realizándose principalmente con cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapia objetivo molecular³. Actualmente, la inmunoterapia también ha sido ya empleada en algunos escenarios como una quinta modalidad de tratamiento del cáncer de mama⁴.

El estudio del pronóstico en cáncer de mama es importante para entender el curso de la enfermedad y determinar estrategias terapéuticas, además de permitir el conocimiento del perfil de mortalidad y recidiva entre instituciones. El método más comúnmente utilizado en este estudio es el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, pudiéndose analizar diversas variables⁵,⁶. En revisión sistemática, Phung et al.⁶ mostraron que los factores pronósticos más estudiados en el cáncer de mama son edad al momento del diagnóstico, estado ganglionar, tamaño tumoral, grado de diferenciación celular, invasión linfovascular, estadio, estado de los RH y de HER2, tratamiento, índice mitótico, subtipo histológico y estado de la menopausia, entre otros⁶.

El objetivo del estudio es analizar la sobrevida y los factores pronósticos en una cohorte de pacientes con cáncer de mama.

MÉTODO

Estudio observacional, del tipo cohorte retrospectiva. La recopilación de datos se realizó en la Unidad de Asistencia de Alta Complejidad en Oncología (Unacon) de un hospital terciario (Hospital Macrorregional de Caxias Dr. Everaldo Aragão), ubicado en Caxias (MA), Brasil. Con actividades iniciadas en 2018, el servicio presta asistencia integral a pacientes con cáncer a nivel regional, ofreciendo diagnóstico de los casos, asistencia ambulatoria y hospitalaria, atenciones de emergencias oncológicas y cuidados paliativos.

Fueron incluidos en el estudio los pacientes de la unidad con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de mama realizado entre enero de 2018 y diciembre de 2021. Todos tuvieron sus atenciones cubiertas exclusivamente por el Sistema Único de Salud (SUS). En total, 235 pacientes cumplían el criterio de inclusión, conformando la población del estudio. Se excluyeron a 34 pacientes, 17 debido a datos incompletos y/o ausentes en la historia clínica, diez por no haber concluido el tratamiento hasta el fin del seguimiento del estudio (31/12/2022), cinco por abandonar el tratamiento y dos por no ser de carcinoma de mama el examen anatomopatológico con subtipo histológico. Al final, la muestra estuvo conformada por 201 pacientes.

La obtención de datos se realizó entre enero y junio de 2023. Se recolectaron las variables sexo, edad al diagnóstico, subtipo histológico, grado de diferenciación celular, tamaño tumoral, presencia de invasión linfovascular y neural, perfil de los RE, RP y HER2, presencia de Ki-67, subtipo molecular, estadificación clínica TNM de la American Joint Committee on Cancer⁷ (AJCC) y estadificación clínica pronóstica, técnica quirúrgica adoptada, compromiso de ganglios en la linfadenectomía, tratamiento con radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y trastuzumabe, uso de ácido zoledrónico, ocurrencia de recidiva y/o metástasis y desenlace en el último seguimiento.

Los datos fueron analizados con el programa R⁸ (R Core Team), versión 4.0.2. Las curvas de sobrevida global (SG) y sobrevida libre de enfermedad (SSE) se construyeron según el modelo de Kaplan-Meier⁹. En esta investigación, los participantes pueden permanecer en observación por tiempos distintos. Algunos dejan el estudio por la ocurrencia del evento, o por otras razones como, por ejemplo, padecimiento o muerte por otras causas, retiro del consentimiento, cambio de dirección, efectos adversos graves y necesidad de interrupción del tratamiento. O, incluso, por el hecho de cerrarse el estudio. Para contemplar tales situaciones especiales, en este análisis de sobrevivencia, la variable dependiente pasa a ser el tiempo hasta el evento, y los sujetos son computados como personas*tiempo, reflejando la fracción de sujetos que permanecen en observación, es decir, no sufrieron el evento ni fueron "censurados", término usado para la interrupción del seguimiento. De esta forma, se pueden estimar parámetros como el tiempo hasta lograr un porcentaje de desenlaces, y el porcentaje de eventos que sucede en un intervalo de tiempo, o también hacer una comparación de los tiempos para la ocurrencia de los eventos en los diferentes subgrupos¹⁰.

En este estudio, el inicio del tiempo de sobrevida fue la fecha del diagnóstico anatomopatológico. Fueron consideradas fallas los decesos (fecha del fallecimiento para la SG) o las recidivas (fecha de la recidiva para la SSE) ocurridos hasta el final del seguimiento. Se consideraron censuras los pacientes que permanecieron vivos (SG) o sin recidiva (SSE) hasta la fecha final de seguimiento, siendo la censura realizada en esa fecha, respetando el tiempo máximo de 60 meses (entre 01/01/2018 y 31/12/2022). Los casos confirmados como pérdida de seguimiento fueron censurados en la fecha del último seguimiento.

Se realizó análisis descriptivo de las variables mediante cálculo de las frecuencias absolutas (n) y relativas (%). La evaluación de los factores pronósticos asociados a los decesos y a las recidivas se realizó mediante análisis bivariado y multivariado usando el modelo de riesgos proporcionales (regresión de Cox), en las cuales fueron estimadas las razones de riesgo, del inglés hazard ratios (HR), no ajustadas y ajustadas, y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La significación estadística fue evaluada utilizando la prueba de Wald, y los valores de p menores de 0,05 fueron adoptados como significantes. Variables con valores de p menores de 0,2 en el análisis bivariado fueron consideradas para el análisis multivariado. Las variables sexo, edad y aquellas relacionadas a los exámenes anatomopatológico e inmunohistoquímico (subtipo histológico, grado de diferenciación, tamaño tumoral, invasión linfovascular y neural, subtipo molecular, presencia de RE, RP, HER2 y Ki-67) fueron los elegidos para análisis por regresión de Cox. En este análisis, el desempeño adecuado es evaluado usando el diagrama Log-Log, que garantiza el paralelismo (homogeneidad del riesgo en función del tiempo) entre la ocurrencia de eventos de los subgrupos comparados; en caso contrario, las razones de riesgo variarían en función del tiempo de seguimiento¹⁰.

Este estudio fue aceptado y aprobado por el Comité de Ética en Pesquisa (CEP) de la Universidad Estatal de Piauí (Uespi), Teresina (PI), Brasil, con número de parecer 5.213.278 (CAAE: 54937322.4.0000.5209), con base en la Resolución n.º 466¹¹ del 12 de diciembre de 2012 del Consejo Nacional de Salud, y fue dispensado del Término de Consentimiento/Asentimiento Libre e Informado (TCLE/Tale).

RESULTADOS

Las curvas de sobrevida de los pacientes analizados (Figura 1) mostraron una SG a cinco años del 91,3% y una SSE a cinco años del 72,4%. La curva de SG se estabilizó tras un período de 728 días de seguimiento y la curva de SSE se estabilizó tras un período de 1285 días de seguimiento.

Figura 1
Curvas de sobrevida de los pacientes analizados. (A) = sobrevida global. (B) = sobrevida libre de enfermedad. Abscisa (eje x) = tiempo de seguimiento en días. Ordenada (eje y) = probabilidad de sobrevivencia.

En la Tabla 1 se pueden visualizar los datos de base de los pacientes analizados. De los 201 pacientes incluidos, 198 (98,5%) eran de sexo femenino y tres (1,5%) de sexo masculino, y 28 (13,9%) fueron diagnosticados en edad joven (menos de 40 años). El subtipo histológico más prevalente fue el carcinoma invasivo de tipo no especial (CINE) (94%), seguido del carcinoma ductal in situ (CDIS) (2,5%). Otros tipos de carcinoma que ocurrieron fueron: mucinoso (1%), papilar (1%), lobular invasivo (1%) y neuroendocrino (0,5%); el 7% tenía carcinoma bien diferenciado (G1); el 72,1% moderadamente diferenciado (G2); y el 20,9% poco diferenciado (G3). La mayoría (64,6%) presentó tumor menor de 5 cm al diagnóstico, sin invasión linfovascular (52,7%) y neural (77,6%). Respecto al perfil inmunohistoquímico, 122 (60,7%) expresaron RE, 105 (52,2%) RP y 53 (26,4%) HER2. La mayor parte (63,2%) presentó valores de Ki-67 considerados bajos, menores o iguales al 30%¹²; el 65,2% de los tumores fue del subtipo molecular luminal, el 21,4% fue triple negativo y el 13,4% HER2+. En cuanto a la estadificación clínica TNM, T2 (45,3%), N0 (43,8%) y M0 (85,1%) fueron los más frecuentes; el 58,2% presentó estadificación clínica pronóstica entre 0 y IIB; y el 41,8% entre IIIA y IV.

Tabla 1
Datos de base de los pacientes analizados

Variables		n	%
Sexo
	Femenino	198	98,5
	Masculino	3	1,5
Edad (diagnóstico)
	<40 años	28	13,9
	40–49 años	60	29,9
	50–59 años	52	25,9
	≥60 años	61	30,3
Subtipo histológico
	Carcinoma invasivo de tipo no especial	189	94,0
	Carcinoma ductal in situ	5	2,5
	Carcinoma mucinoso	2	1,0
	Carcinoma papilar invasivo	2	1,0
	Carcinoma lobular invasivo	2	1,0
	Carcinoma neuroendocrino de mama	1	0,5
Grado
	G1 (bien diferenciado)	14	7,0
	G2 (moderadamente diferenciado)	145	72,1
	G3 (poco diferenciado)	42	20,9
Tamaño tumoral
	<2 cm	22	10,9
	2–5 cm	108	53,7
	>5 cm	71	35,4
Invasión linfovascular
	No	106	52,7
	Sí	95	47,3
Invasión neural
	No	156	77,6
	Sí	45	22,4
Receptores de estrógeno
	Negativos	79	39,3
	Positivos	122	60,7
Receptores de progesterona
	Negativos	96	47,8
	Positivos	105	52,2
HER2
	Negativos	148	73,6
	Positivos	53	26,4
Ki-67
	≤30%	127	63,2
	>30%	74	36,8
Subtipo molecular
	HER2 abundante	27	13,4
	Luminal A	47	23,4
	Luminal B	58	28,9
	Luminal B híbrido	26	12,9
	Triple negativo	43	21,4
Estadificación clínica (T)
	Tis	5	2,5
	T1	24	11,9
	T2	91	45,3
	T3	49	24,4
	T4	32	15,9
Estadificación clínica (N)
	N0	88	43,8
	N1	48	23,9
	N2	24	11,9
	N3	11	5,5
	Nx	30	14,9
Estadificación clínica (M)
	M0	171	85,1
	M1	30	14,9
Estadificación clínica pronóstica
	0	5	2,5
	IA	38	18,9
	IB	30	14,9
	IIA	28	13,9
	IIB	16	8,0
	IIIA	26	12,9
	IIIB	17	8,5
	IIIC	11	5,5
	IV	30	14,9

• Leyenda:HER2 = human epidermal growth factor receptor 2.

Con relación al tratamiento y a la evolución de los pacientes (Tabla 2), el 85,1% (171) realizó cirugía con intención curativa, tres (1,5%) realizaron mastectomía bilateral higiénica y a 27 (13,4%) no se les indicó cirugía por tener la enfermedad muy avanzada. De estos, 83 (41,3%) presentaron ganglios comprometidos en la linfadenectomía. La mayoría tuvo indicación de radioterapia (79,1%), quimioterapia (98%) y hormonoterapia (57,7%). En cuanto al trastuzumabe, de los 53 pacientes HER2+, 29 (14,4%) tuvieron indicación de uso; 20 pacientes (10%) tuvieron indicación de uso de ácido zoledrónico; 27 pacientes (13,4%) presentaron recidiva, siendo 18 (9%) sistémicas, ocho (4%) locales y uno (0,5%) regional; 48 pacientes (23,9%) tuvieron metástasis, 30 (14,9%) ya al momento del diagnóstico y 18 (9%) por recidiva del tumor primario. Los sitios de metástasis ocurridas fueron huesos (23 pacientes), pulmones (23 pacientes), hígado (11 pacientes), sistema nervioso central (9 pacientes) y piel (5 pacientes). Al final del seguimiento, 147 pacientes (73,1%) estaban vivos sin evidencias de neoplasia, 45 (22,4%) vivos con cáncer y hubo nueve fallecidos (4,5%) por el cáncer de mama.

Tabla 2
Tratamiento y evolución de los pacientes analizados

Variables		n	%
Cirugía
	Mastectomía y linfadenectomía	68	33,8
	Cuadrantectomía y linfadenectomía	6	3,0
	Segmentectomía y linfadenectomía	57	28,4
	Mastectomía y ganglio centinela	10	5,0
	Segmentectomía y ganglio centinela	30	14,9
	Mastectomía bilateral higiénica	3	1,5
	No indicada	27	13,4
Ganglios comprometidos
	No	88	43,8
	Sí	83	41,3
	No evaluados	30	14,9
Radioterapia
	No indicada	42	20,9
	Sí	159	79,1
Quimioterapia
	No indicada	4	2,0
	Sí	197	98,0
Hormonoterapia
	No indicada	85	42,3
	Sí	116	57,7
Trastuzumabe
	No indicado	24	11,9
	Sí	29	14,4
	No se aplica	148	73,6
Uso de ácido zoledrónico
	No indicado	181	90,0
	Sí	20	10,0
Recidiva
	No	174	86,6
	Sí	27	13,4
Extensión de la recidiva
	Local	8	4,0
	Regional	1	0,5
	Sistémica	18	9,0
Metástasis
	No	153	76,1
	Sí	48	23,9
Lugar de metástasis
	Hígado	11	22,9
	Pulmones	23	47,9
	Huesos	23	47,9
	Piel	5	10,4
	Sistema nervioso central	9	18,8
Desenlace (último seguimiento)
	Deceso por enfermedad	9	4,5
	Vivo con enfermedad	45	22,4
	Vivo sin enfermedad	147	73,1

Conforme con la Tabla 3, el sexo masculino tuvo peor pronóstico, presentando un mayor riesgo de muerte tanto en el análisis bivariado como en el multivariado. El análisis bivariado también mostró mayor riesgo de fallecer para pacientes con tumores mayores de 5 cm y con invasión linfovascular y neural presentes, habiendo mostrado el análisis multivariado de estas variables valores no significantes.

Tabla 3
Análisis bivariado y multivariado por regresión de Cox de factores pronósticos asociados al deceso y a la recidiva entre los pacientes analizados

Variables		Deceso				Recidiva
		No ajustado HR	IC 95%	Ajustado HR	IC 95%	No ajustado HR	IC 95%	Ajustado HR	IC 95%
Sexo
	Femenino	1		1		–		–
	Masculino	16,44	1,96–138,17	14,92	1,22–182,99	–	–	–	–
Edad (diagnóstico)
	≤40 años	1,86	0,46–7,43	–	–	1,89	0,85–4,20	2,33	0,88–6,17
	>40 años	1		–		1		1
Subtipo histológico
	CINE	1		–		–		–
	Otros	1,46	0,18–11,77	–	–	–	–	–	–
	Grado
	G1 y G2	1		–		1		1
	G3	1,90	0,47–7,62	–	–	2,02	0,91–4,49	0,77	0,28–2,12
Tamaño tumoral
	≤5 cm	1		1		1		1
	>5 cm	4,13	1,03–16,55	2,56	0,56–11,63	1,84	0,86–3,94	1,17	0,51–2,64
	IAL
	No	1		1		1		1
	Sí	11,31	1,41–90,82	3,86	0,33–44,40	2,81	1,26–6,29	4,96	1,96–12,58
Invasión neural
	No	1		1		3,14	0,74–13,25	5,71	1,24–26,30
	Sí	9,14	2,28–36,08	4,82	0,82–28,12	1		1
Subtipo molecular
	HER2+	3,26	0,20–52,82	–	–	1		1
	LA	1		–		20,51	2,51–167,91	6,15	0,24–157,06
	LB	1,76	0,16–19,47	–	–	7,32	0,91–58,69	4,45	0,52–37,98
	LB híbrido	9,27	0,96–89,85	–	–	6,41	0,58–70,94	4,80	0,34–66,94
	TN	3,26	0,29–36,21	–	–	14,91	1,88–118,07	4,29	0,16–113,96
RE
	Negativos	1		–		4,67	2,04–10,73	5,26	0,15–23,94
	Positivos	1,02	0,25–4,08	–	–	1		1
RP
	Negativos	1		–		2,50	1,14–5,49	0,71	0,08–6,06
	Positivos	1,28	0,34–4,79	–	–	1		1
	HER2
	Negativos	1		1		1		1
	Positivos	3,48	0,92–13,10	3,66	0,88–15,23	2,03	0,90–4,56	1,42	0,57–3,53
Ki-67
	≤30%	1		1		1		1
	>30%	2,45	0,66–9,15	3,34	0,71–15,63	1,84	0,86–3,94	0,69	0,29–1,62

• Leyendas: HR = hazard ratio; IC 95% = intervalo de confianza del 95%; CINE = carcinoma invasivo de tipo no especial; G1 = bien diferenciado; G2 = moderadamente diferenciado; G3 = poco diferenciado; IAL = invasión linfovascular; HER2+ = HER2 abundante; LA = luminal A; LB = luminal B; TN = triple negativo; RE = receptores de estrógeno; RP = receptores de progesterona; HER2 = receptores tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano.

Tumores con invasión linfovascular y sin presencia de RE presentaron peor pronóstico y mayor riesgo de recidiva tanto en el análisis bivariado como en el multivariado. El análisis de los subtipos moleculares mostró mayor riesgo de recidiva para tumores triple negativos, lo que no fue ratificado por el análisis multivariado. Lo mismo sucedió con la variable no presencia de RP, que tuvo significación estadística solo en el análisis bivariado. Ya la variable presencia de invasión neural no presentó significación estadística en el análisis bivariado, pero mostró estar relacionada a un mayor riesgo de recidiva por el análisis multivariado. Las variables edad al diagnóstico, grado de diferenciación, tamaño tumoral, HER2 y Ki-67 no mostraron asociación con un mayor riesgo de recidiva en los análisis bivariado y multivariado. En lo que atañe a las variables sexo y subtipo histológico, no fue posible realizar ningún análisis respecto al riesgo de recidiva, puesto que uno de los subgrupos de estas dos variables no presentó recidivas durante el período de seguimiento adoptado.

DISCUSIÓN

El programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)¹³ proyectó para el período 2013-2019 una sobrevida relativa a cinco años del 90,8% en pacientes con cáncer de mama. Dependiendo de la extensión del tumor al momento del diagnóstico, este valor puede variar, según los datos del SEER para 2013-2019, mostrando un valor del 99,3% para enfermedad localizada, 86,3% para enfermedad regional (en ganglios) y 31% para enfermedad a distancia (metastásica)¹³. Es válido destacar que ya se mostró un aumento de la SG a cinco años del cáncer de mama en el Brasil, pasando del 78% entre 1995-1999 al 87% entre 2005-2009, por ejemplo¹⁴. Como ya fue citado, la SG a cinco años, para los pacientes de este estudio, fue del 91,3%, valor que se condice con la literatura y que también tiene relación con las características de extensión del tumor al diagnóstico de los pacientes de la muestra¹³.

Las metástasis a distancia son la forma más común de recidiva en el cáncer de mama y la principal causa de muerte por esta enfermedad¹⁵. Entre los pacientes analizados, predominaron también las recidivas a distancia (66,7%). Yazdani y Haghighat analizaron la SSE de 2056 pacientes con cáncer de mama, mostrando un valor próximo al 75% (un poco menos) para un período de cinco años¹⁵. Diniz et al., a su vez, analizaron la SSE a cinco años de 459 pacientes con cáncer de mama no metastásico, encontrando un valor del 72%¹⁶. Para los pacientes de este estudio, la SSE a cinco años fue del 72,4%. Por lo tanto, es un valor que está en conformidad con datos de la literatura.

En la casuística de este estudio, había tres pacientes (1,5%) de sexo masculino. Además, los análisis bivariado y multivariado por regresión de Cox mostraron que individuos de sexo masculino presentaron un riesgo mayor de fallecer con relación a las pacientes femeninas de forma estadísticamente significante. Por lo tanto, los datos para la población masculina de la muestra fueron bastante semejantes a aquellos descritos en la literatura¹⁷-²⁰.

La incidencia del cáncer de mama en mujeres jóvenes (menos de 40 años) viene aumentando, siendo la edad joven un fuerte predictor de peor pronóstico²¹,²². Los resultados mostraron incidencia de cáncer de mama notoriamente mayor en las pacientes mayores de 40 años, y los análisis bivariado y multivariado por regresión de Cox no mostraron impacto de la variable edad en el pronóstico de los pacientes analizados.

Ocurrieron 196 casos de las variantes más comunes de los carcinomas de mama en la muestra analizada, las variantes ductal y lobular²³, entre las cuales 189 (94%) fueron CINE, 5 (2,5%) CDIS y 2 (1,0%) carcinoma lobular invasivo (CLI). Además, hubo cinco casos de carcinomas raros de la mama: dos casos de carcinoma papilar invasivo (CPI), dos casos de carcinoma mucinoso y un caso de carcinoma neuroendocrino de mama (CNM)²⁴-²⁶. El análisis bivariado por regresión de Cox realizado no mostró un mayor riesgo de muerte para pacientes con CINE u otros subtipos histológicos, debiéndose tener en consideración también la característica muestral de alta prevalencia del CINE (94%), limitando la comparación.

Se analizaron los factores del tumor clásicamente involucrados en peor pronóstico del cáncer de mama: mayor grado de diferenciación, mayor tamaño tumoral, presencia de invasión linfovascular y/o neural, subtipo molecular triple negativo, no presencia de RE y RP, presencia de HER2 y alta presencia de Ki-67 (mayor del 30%)²⁷-³⁰. La mayoría de los pacientes analizados tuvo factores pronósticos del tumor favorables, presentando grado de diferenciación G1 o G2 (79,1%), tumores menores de 5 cm (64,6%), ausencia de invasión linfovascular (52,7%) y neural (77,6%), RE (60,7%) y RP (52,2%) positivos, HER2 negativos (73,6%) y Ki-67≤30% (63,2%), siendo una minoría del subtipo triple negativo (21,4%). Cuando se realizaron los análisis bivariado y multivariado por regresión de Cox, el tamaño tumoral mayor de 5 cm y la presencia de invasión linfovascular y neural se mostraron asociados a un mayor riesgo de fallecer en estos pacientes en el análisis bivariado. Además, la presencia de invasión linfovascular y neural se mostró también asociada a un mayor riesgo de recidiva en el análisis multivariado. El subtipo molecular triple negativo aumentó el riesgo de recidiva, siendo asociada la ausencia de RE a un mayor riesgo de recidiva en los análisis bivariado y multivariado, y la ausencia de RP, solo en el análisis bivariado.

En el cáncer de mama, la estadificación se realiza de forma progresiva, yendo de la etapa más temprana de la enfermedad, estadio 0 (carcinoma in situ), hasta la etapa más avanzada, estadio IV (presencia de metástasis a distancia). Anteriormente, el cáncer de mama se estadificaba con base en el sistema TNM. Actualmente, en la revisión de 2018, la AJCC utiliza dos sistemas, el clínico y el patológico. El sistema patológico (más preciso) es determinado utilizándose tejido tumoral procedente de la cirugía. Cuando no es posible realizar la cirugía, se usa el sistema clínico, que se realiza con base en el examen físico, exámenes de imagen y biopsia, el cual auxilia en el planeamiento del tratamiento. En estos dos sistemas de estadificación, se evalúan siete factores: extensión del tumor (estadio T), diseminación hacia ganglios cercanos (estadio N), presencia de metástasis a distancia (estadio M), perfil de los RE, RP y HER2, y grado de diferenciación (G)³¹.

Los pacientes analizados presentaron, predominantemente, estadios TNM menos avanzados; el 59,7% fue Tis (carcinoma in situ), T1 (tumor menor de 2 cm) o T2 (tumor entre 2 y 5 cm); el 67,7% fue N0 (sin ganglios cercanos atacados) o N1 (acometimiento de 1 a 3 ganglios axilares y/o de ganglios mamarios internos en la biopsia del ganglio centinela); el 85,1% no presentó metástasis a distancia al momento del diagnóstico (M0). Respecto al estadio clínico pronóstico, el 58,2% presentó estadio en los estratos 0, I o II.

El tratamiento del cáncer de mama es complejo y basado principalmente en cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y terapia objetivo molecular. Otra posibilidad de tratamiento es el uso de ácido zoledrónico, reduciendo el riesgo de diseminación del tumor hacia los huesos y otros lugares. Cabe destacar que también hay la necesidad de soporte psicológico profesional como parte del tratamiento. Además, se puede discutir la posibilidad de realizar algunas terapias complementarias, como la acupuntura, por ejemplo³². La distribución de las variables relativas al tratamiento (cirugía, intervención quirúrgica de ganglios, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y uso de trastuzumabe y ácido zoledrónico) mostraron que la atención de los pacientes ocurrió en consonancia con las directrices internacionales para el tratamiento del cáncer de mama y de acuerdo con las políticas del SUS vigentes.

Este estudio presenta limitaciones propias de su naturaleza metodológica y muestral, como el carácter retrospectivo de su análisis, el tamaño de la muestra y el hecho de haber sido realizado en un único centro. Además, el sexo fue considerado en el análisis pronóstico realizado, volviendo menos evidente el conocimiento de la sobrevida y los factores pronósticos para pacientes de sexo femenino.

CONCLUSIÓN

Las curvas de sobrevida del estudio mostraron un valor para la SG a cinco años del 91,3% y, para la SSE a cinco años, del 72,4%. Los resultados del análisis bivariado por regresión de Cox mostraron que el sexo masculino, el mayor tamaño tumoral y la presencia de invasión linfovascular y neural fueron asociados a un mayor riesgo de fallecer de forma significante, y apenas la variable sexo masculino mostró peor pronóstico y mayor riesgo de muerte usando el análisis multivariado. La presencia de invasión linfovascular, el subtipo molecular triple negativo y la negatividad para presencia de RE y RP fueron asociados a un mayor riesgo de recidiva de forma significante mediante el análisis bivariado por regresión de Cox. Ya en el análisis multivariado, la presencia de invasión linfovascular y neural y la negatividad para RE mostraron un peor pronóstico y un mayor riesgo de recidiva.

AGRADECIMENTOS

A la Uespi y al Hospital Macrorregional de Caxias Dr. Everaldo Aragão por el apoyo institucional.

• FUENTES DE FINANCIAMIENTO
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Editado por

• Editora-científica:
  Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  10 Feb 2025
• Fecha del número
  2024

Histórico

• Recibido
  05 Ago 2024
• Acepto
  21 Nov 2024