Resposta da saturação de oxigênio no recém-nascido pré-termo com estabilização do gradil costal por meio da faixa elástica em duas posições corporais: ensaio clínico randomizado

Resumos

CONTEXTUALIZAÇÃO:

Os recém-nascidos pré-termos possuem maior complacência torácica, oferecendo menor estabilidade às diferentes forças de distorção impostas à parede torácica, o que leva à instabilidade da caixa torácica. A posição corporal adequada pode diminuir essa instabilidade, facilitando o trabalho respiratório.

OBJETIVO:

Verificar a resposta da saturação de oxigênio em recém-nascido pré-termo com estabilização do gradil costal com faixa elástica em dois posicionamentos corporais.

MÉTODO:

Estudo com delineamento de ensaio clínico prospectivo, randomizado e tipo crossover. Foram avaliados 16 recém-nascidos com idade gestacional de 31 a 35 semanas (média 32,8 semanas) e sem oxigênio suplementar, em instituição de nível terciário. O grupo foi submetido à sequência de decúbitos posturais ventral e dorsal, alterando-os com e sem estabilização do tórax por meio da faixa elástica. Os indicadores biológicos colhidos foram frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação de oxigênio. Os dados foram coletados de 10 em 10 minutos, totalizando 60 minutos com sete coletas. O critério de interrupção da coleta se deu pela saturação menor que 90%.

RESULTADOS:

O grupo estudado apresentou média de idade gestacional de 32,8±1,5 semanas e peso ao nascimento de 1.789±255g. Encontramos melhores valores das variáveis na supinação com faixa quando comparada com supinação sem faixa. Os valores médios menores da frequência respiratória e da frequência cardíaca foram alcançados no decúbito com faixa, já a saturação de oxigênio respondeu com maior valor

CONCLUSÃO:

O uso da faixa elástica torácica pode favorecer os melhores valores dos indicadores respiratórios, como a saturação de oxigênio.

mecânica respiratória; recém-nascido prematuro; decúbito dorsal; decúbito ventral; movimento

BACKGROUND:

Preterm newborns have higher thoracic compliance, providing less stability to the different forces of distortion imposed on the rib cage, leading to instability of the chest. Adequate body position may reduce this instability and facilitate respiratory work.

OBJECTIVE:

To assess the oxygen saturation response of preterm newborns receiving rib cage stabilization with an elastic band in two body positions.

METHOD:

A clinical, prospective, randomized crossover study was conducted, including sixteen newborns with a gestational age of 31 to 35 weeks (mean 32.8 weeks) at a tertiary care facility, who did not receive supplemental oxygen. The infants were placed in a sequence of prone and supine positions with and without chest stabilization with an elastic band. Respiratory rate, heart rate, and oxygen saturation were measured at 10-minute intervals, corresponding to 7 samplings of 60 minutes. Data collection was interrupted when oxygen saturation was less than 90%.

RESULTS:

The mean gestational age of the infants was 32.8±1.5 weeks and the mean birth weight was 1,789±255g. Better values for the variables studied were observed in the supine position with an elastic chest band compared to the supine position without the band. The positions using an elastic band resulted in lower mean respiratory rate and heart rate and higher oxygen saturation.

CONCLUSION:

The use of an elastic chest band improves respiratory indicators such as oxygen saturation.

respiratory mechanics; preterm newborn; supine position; prone position; movement

Introdução

O comportamento da saturação de oxigênio demonstra ser dependente da posição corporal. Registros científicos têm mostrado que as posições posturais interferem nos recém-nascidos prematuros de forma positiva, contribuindo para melhora na oxigenação, redução de episódios de refluxo gastroesofágico, redução do assincronismo toracoabdominal, entre outros^1-3.

A posição em pronação estabiliza a caixa torácica e ocasiona o melhor comprimento para a fibra muscular diafragma e potencializa o ângulo para sua contração; assim; tem sido relatada com maiores vantagens, como aumento do volume corrente, melhora da função do diafragma, redução da incoordenação toracoabdominal, aumento da oxigenação e também o decréscimo do gás carbônico^4-6.

Já a posição em supinação demonstra algumas desvantagens, pois ocorre maior ação da gravidade sobre o tórax, dificulta o trabalho da musculatura diafragmática, reduz o diâmetro ântero-posterior do tórax, diminui a capacidade residual funcional, a complacência pulmonar e a eficiência das trocas gasosas, além do aumento do trabalho respiratório^7-9. Na posição de supinação, o músculo diafragma é submetido ao estiramento, provocando a redução da força muscular e da área de aposição do diafragma.

Existem vários estudos em relação à saturação parcial de oxigênio e pressão parcial de oxigênio, realizados em adultos e crianças, demonstrando que ambos melhoram na posição prona comparada à supina, sendo essa melhora mais evidente na presença de patologia pulmonar^7-10. Assim sendo, a posição em supinação ainda é muito utilizada nos setores de atendimento aos recém-nascidos, pois possibilita melhor acesso venoso, acesso aos exames clínicos e aos cuidados de higiene. Entretanto, nenhum estudo até o momento demonstrou algum recurso para minimizar os efeitos indesejáveis, na biomecânica respiratória, da posição de supinação.

Este estudo propõe determinar o comportamento da saturação de oxigênio de recém-nascido prematuro frente à estabilização do gradil costal com faixa elástica em dois posicionamentos corporais.

Método

O delineamento do trabalho foi com ensaio clínico prospectivo, randomizado, sendo cada recém-nascido o seu próprio controle. O estudo foi desenvolvido no setor maternoinfantil da Santa Casa de Franca, no ano de 2008.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Franca (Unifran), Franca, SP, Brasil, protocolo nº0002.0.393.000-08. O consentimento livre e esclarecido foi assinado e autorizado pelos pais dos menores.

Participaram do estudo 16 recém-nascidos pré-termos, de ambos os sexos, com peso mínimo de 1.445g e máximo de 2.270g ao nascimento e idade gestacional de 31 a 35 semanas. A idade gestacional foi determinada pela melhor estimativa obstétrica obtida por ultrassom de primeiro trimestre ou data da última menstruação ou pelo exame físico do recém-nascido por meio do método de New Ballard¹¹. As crianças selecionadas estavam sem suporte ventilatório pressórico e sem oxigênio suplementar, hemograma sem alterações na celularidade vermelha e branca, estando no setor para o ganho de peso.

Já os recém-nascidos excluídos foram os classificados como prematuros extremos, tinham história de apneia, cardiopatias, má-formação congênita, anoxia grave, hidrocefalia, cirurgia abdominal, infecção neonatal, recém-nascido a termo, classificados pequenos para a idade gestacional (PIG), uso de sistema de ventilação com pressão positiva. Eram crianças que ultrapassaram sete dias de vida ou foram encaminhados de outras unidades de assistência.

As crianças que fizeram parte deste estudo foram avaliadas e submetidas à sequência de decúbitos posturais, supinação e pronação. Os recém-nascidos foram submetidos aos dois decúbitos, alterando-os com e sem estabilização do tórax, por meio da faixa elástica.

Foi utilizada a forma randomizada por sorteio para a escolha da sequência. Os critérios de ensaios do tipo crossover foram seguidos. A mesma criança foi exposta aos quatros eventos, assim cada criança foi observada de forma alternada nas seguintes posições:

• A - Supinação sem faixa;

• B - Supinação com faixa;

• C - Pronação sem faixa;

• D - Pronação com faixa.

• Sequências 1, 2, 3 e 4:

• Sequência 1. A, D, C, B

• Sequência 2. C, A, B, D

• Sequência 3. B, C, D, A

• Sequência 4. D, B, A, C

A ficha de coleta de dados foi composta de variáveis não dependentes, como: identificação, peso, sexo, idade gestacional, data e hora de nascimento e de internação, nota de Apgar, medidas antropométricas, tipo de parto, idade materna, uso de corticoide materno, uso de surfactante, complicações maternas, complicações do recém-nascido, diagnóstico clínico, prescrição de medicamentos, frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação e boletim Silverman-Andersen.

A primeira coleta foi após 30 minutos no posicionamento selecionado, a anotação de dados no período de 60 minutos deu-se de 10 em 10 minutos, e o período de intervalo de um decúbito para outro com uso e sem uso da faixa foi de uma hora. Todas as crianças foram avaliadas por um único avaliador, no período da noite, com início às 19 horas. Nesse momento, as crianças não sofreram interferência de outros procedimentos ocorridos durante o dia. A higiene pessoal e a dieta foram mantidas durante o intervalo entre as posições corporais. O critério de interrupção da coleta de dados se deu pela saturação menor que 90%.

Para a estabilização do gradil costal dos recém-nascidos, foi utilizada a faixa elástica torácica (38% algodão, 34% poliamida e 28% elastodieno), com marcação em centímetros no sentido horizontal. O tórax foi envolvido pela faixa no final do movimento do ciclo inspiratório a partir desse ponto, o fechamento da faixa ocorreu no segundo centímetro de marcação. A faixa foi posicionada abaixo da linha inframamilar até a cicatriz onfálica.

Os dados foram expostos na forma descritiva de média, desvio-padrão, mediana, intervalo de confiança de 95% e variação mínimo e máximo. Para a análise comparativa, foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA) com teste post hoc de Tukey (p<0,05), por meio do programa estatístico Instat 3.

Resultados

O presente estudo teve a participação de 16 recém-nascidos prematuros, 62,5% do sexo feminino e 37,5% do masculino, com média da idade gestacional de 32,8±1,5 semanas, peso ao nascimento de 1.789±255g e peso no período de estudo de 1.669±245g, representando uma perda de peso de 120g em 4,1 dias de vida. Todos estavam em condições clínicas estáveis, com respiração espontânea em ar ambiente. A média da nota de Apgar do grupo foi acima de sete, entretanto quatro crianças obtiveram nota abaixo de sete no primeiro minuto, recuperando o valor no quinto minuto (Tabela 1). O grupo estudado foi submetido à sequência postural, sendo selecionada por sorteio, e a sequência número quatro iniciou o estudo. Cada sequência foi repetida quatro vezes. Durante o estudo, não foi excluída nenhuma criança.

Tabela 1
Características gerais dos recém-nascidos prematuros estudados.

Criança	DV (dias)	IG (sem)	Peso nasc. (g)	Peso atual (g)	Sexo	Apgar 1’–5’
1	6	35	1.530	1.470	M	6–8
2	4	32	1.970	1.840	F	7–8
3	5	33	1.445	1.415	M	6–8
4	2	34	1.785	1.750	F	9–10
5	3	34	1.880	1.620	F	9–10
6	3	33	1.720	1.620	F	8–9
7	2	35	2.200	2.045	F	9–10
8	6	34	2.270	2.120	M	4–7
9	6	32	1.475	1.340	M	7–9
10	6	31	1.850	1.800	M	9–9
11	4	31	1.530	1.380	F	9–10
12	6	33	1.525	1.340	F	9–10
13	4	34	1.950	1.870	M	8–8
14	2	34	1.615	1.515	F	7–8
15	3	31	1.890	1.770	F	9–9
16	4	31	1.990	1.815	F	6–9
Média±DP	4,1±1,5	32,8±1,5	1.789±255	1.669±245		7,6±1,5 8,8±1,0

• DV: dias de vida; IG: idade gestacional; Seq: sequência; sem:semana; g: gramas; DP:desvio-padrão.

Obtivemos a análise de três variáveis, frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação de oxigênio. Foram observadas as médias e valores alcançados das variáveis nos decúbitos estudados; dessa forma, o melhor valor foi obtido nos decúbitos posturais quando a faixa estabilizadora do tórax foi utilizada. Entretanto, encontramos, no grupo estudado, valores médios dentro do esperado para a normalidade em todas as variáveis analisadas (Tabela 2).

Tabela 2
Dados da frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação de oxigênio nos diferentes decúbitos dos recém-nascidos prematuros estudados.

Variáveis	S	SF	P	PF
	Média±DP	Média±DP	Média±DP	Média±DP
	Min-Máx	Min-Máx	Min-Máx	Min-Máx
Saturação oxigênio (%)	94,0±3,1	95,3±2,2	95,4±1,6	96,2±1,7
	86–99	88–99	90–99	91–99
Frequência respiratória (ipm)	51,5±12,7	48,2±10,9	48,7±11,0	48,4±10,7
	25–78	23–80	31–80	25–75
Frequência cardíaca (bpm)	138,3±10,6	135,5±10,2	136,8±11,6	137,0±8,8
	112–166	109–160	115–167	117–156

• S: supinação; SF: supinação com faixa; P: pronação; PF: pronação com faixa; %: porcentagem; ipm: inspiração por minuto; bpm: batimentos por minuto; DP: desvio-padrão.

A saturação de oxigênio manteve-se em todos os decúbitos com valores médios desejados para uma adequada oxigenação durante o estudo. O menor valor de saturação foi na supinação sem faixa, e o melhor foi na pronação com faixa (94,0±0,5% - 96,2±0,2%), e a supinação com faixa foi semelhante à pronação sem faixa. O menor valor e variabilidade da frequência respiratória foram na supinação com faixa elástica, e o maior valor foi na supinação sem faixa torácica (48,2±1,1 ipm - 51,5±3,2 ipm). Já a pronação com faixa e sem faixa e a supinação com faixa responderam com valores equivalentes. Na frequência cardíaca, o menor valor médio foi na posição de supinação com faixa, no entanto todos os valores estavam dentro da normalidade nos decúbitos posturais avaliados (Tabela 2).

Foi aplicada uma análise estatística para a comparação entre os decúbitos posturais. A variável saturação de oxigênio comportou-se de forma diferente entre os decúbitos. A posição de supinação sem faixa mostrou ser diferente da posição de pronação sem faixa (p<0,001), Quando comparadas as posições prona e supina com faixa, a diferença apresentou-se menor (p<0,01), entretanto a supinação com faixa não diferiu da pronação sem faixa, não se encontrando diferença estatisticamente significante. A prona com faixa e a sem faixa obtive menor diferença entre as posições (p<0,05); já a supina com faixa e a sem faixa mostraram-se com maior diferença (p<0,001). A comparação entre as posições corporais e a variável saturação de oxigênio demonstrou uma tendência a melhores valores, mesmo estando em valores alvos desejados.

A frequência respiratória comportou-se de forma diferente entre as posições de supina com faixa com supina com faixa e a prona com a faixa torácica (p<0,05), contudo, no decúbito com faixa estabilizadora torácica, as posições de supina e prona não diferiram. A posição supina sem faixa apresentou maior valor médio nessa variável; quando se comparou a supina sem faixa com a supina com faixa, o valor médio reduziu 3,3 ipm. A prona sem e com faixa torácica não responderam com diferença; da mesma forma, a supina com a prona sem faixa responderam semelhantemente (Tabela 3).

Tabela 3
Resultados do teste estatístico ANOVA para a comparação das posições de S, SF, P e PF com as variáveis saturação de oxigênio, frequência respiratória, frequência cardíaca nos recém-nascidos prematuros estudados.

Variáveis	S vs SF	P vs PF	S vs P	SF vs PF	SF vs P	PF vs S
	p	p	p	p	p	p
Saturação oxigênio (%)	< 0.001	< 0.05	< 0.001	< 0.01	NS	< 0.001
Frequência respiratória (ipm)	< 0.05	NS	NS	NS	NS	< 0.05
Frequência cardíaca (bpm)	NS	NS	NS	NS	NS	NS

• S: supinação; SF: supinação com faixa; P: pronação; PF: pronação com faixa; %: porcentagem; ipm: inspiração por minuto; bpm: batimento por minuto; NS: não significativo.

Já a frequência cardíaca na comparação entre as posições não apresentou diferença significativa. O comportamento da frequência cardíaca foi semelhante entre as posições, atingindo valores desejáveis clinicamente (Tabela 3).

Discussão

Os recém-nascidos pré-termos possuem algumas peculiaridades que levam a maior instabilidade da caixa torácica. A posição corporal adequada pode diminuir tal desvantagem torácica, facilitando, dessa forma, o trabalho respiratório.

A literatura científica aponta a posição de pronação sendo vantajosa para a biomecânica toracoabdominal, pois aumenta a área de aposição do diafragma, estabiliza o gradil costal e reduz o gasto energético. A literatura não retrata as respostas dos indicadores cardiorrespiratórios na posição supina com recurso que promova a estabilização do gradil costal.

Entretanto, neste estudo, verificamos o comportamento dos indicadores respiratórios, como a saturação de oxigênio no posicionamento postural associado à estabilização do gradil costal, por meio da faixa torácica. Tanto a posição de supinação quanto a posição de pronação foram observadas.

No presente estudo, encontramos resultados positivos entre o posicionamento postural e o apoio do gradil costal por meio da faixa elástica. Estudos anteriores descrevem somente a correlação do posicionamento postural e o sincronismo toracoabdominal, obtendo, como resposta, a potencialização da função diafragmática, saturação de oxigênio e da pressão arterial de oxigênio, redução da frequência cardíaca e dos episódios de refluxo gastroesofágicos^3,5,12-14.

A frequência respiratória em nossos achados se comportou com o menor valor médio na posição de supinação com faixa elástica, com redução de 3,3 ipm, comparada com o valor médio maior que apresentou na supinação sem faixa, entretanto a posição de pronação com e sem faixa elástica ficou com valor médio muito próximo ao da supinação com faixa torácica.

No entanto, na frequência respiratória observada na comparação das posições, houve valor com significância estatística entre a supinação sem faixa e a supinação e pronação com faixa, demonstrando evidência positiva da faixa torácica, porém não encontramos diferença entre as posições prona, prona e supina com faixa. Os valores médios da frequência respiratória estavam próximos entre essas posições.

Assim, o posicionamento vs frequência respiratória são descritos na literatura como menor frequência respiratória na posição prona³. Dessa forma, o estudo de Leipälä et al.¹⁵ destacou a prona como posição corporal com menor valor médio da frequência respiratória para o grupo de recém-nascidos prematuros dependentes de oxigenoterapia. Já o estudo de Oliveira et al.¹⁶ mostrou, em recém-nascidos pós-síndrome do desconforto respiratório em respiração espontânea e clinicamente estáveis, que a variável frequência respiratória comportou-se com valor médio maior na posição supina do que na prona (74,22 vs 68,67 irpm). Em nosso estudo, encontramos o valor médio maior na supinação sem faixa do que na pronação sem faixa (51,5 vs 48,7 irpm); assim, quando se utilizava a faixa torácica elástica, a supinação com faixa e a pronação com faixa (48,2 ipm vs 48,4 ipm) foram muito semelhantes ao valor da pronação sem faixa. Dessa forma, o grupo acompanhado foi classificado como eupneico. Outro ponto que pode justificar a diferença do valor médio da frequência respiratória em nosso estudo em relação ao de Oliveira et al.¹⁶ é que, apesar da prematuridade, os nossos recém-nascidos não sofreram da síndrome do desconforto respiratório.

Já a frequência cardíaca é demonstrada em alguns trabalhos com a redução¹⁴ e, em outros, com o aumento¹ do valor médio na posição prona. Sobre o indicador frequência cardíaca, não encontramos, em nosso estudo, valor de significância estatística na comparação entre as posições, assim achamos ausência de evidência de associação entre as comparações. O valor médio da frequência cardíaca comportou-se, neste estudo, com o menor valor na posição de supinação com faixa (135,5 bpm), já o maior valor apresentou-se na posição de supinação sem faixa (138,3 bpm), e na pronação com e sem faixa foram próximas (137,0 bpm vs 136,9 bpm). Observamos que o valor da frequência cardíaca manteve, no período do estudo, valores de normalidade. O comportamento da frequência cardíaca também foi demonstrado por meio de um estudo prospectivo, tipo crossover experimental, randomizado, respeitando a sequência do posicionamento, supino-prono-supino e prono-supino-prono em dez recém-nascidos prematuros sem suporte ventilatório e com idade gestacional de 24 32 semanas. O resultado mostrou significantemente o aumento da frequência cardíaca na posição supina e a variabilidade menor na prona¹⁷. Outro trabalho demonstra níveis mais baixos e estáveis da frequência cardíaca em lateral direita e pronação em 16 recém-nascidos prematuros de 32 semanas de gestação, com peso médio de 1.722g, submetidos ao aumento do volume gástrico¹⁸.

Em outros estudos, o indicador que demonstra ter maior influência do posicionamento na oxigenação, saturação de oxigênio e menores episódios de hipoxia, demonstrados com melhor resultado, é a posição de pronação, sendo um fator de estímulo para manter os recém-nascidos na posição prona^6,18-21. Nossos resultados relatam que a faixa elástica de fixação torácica mostrou grande influência na variável saturação de oxigênio. Ao comparar a posição de supinação com faixa e a pronação, não encontramos diferença estatística com valores médios semelhantes, já na comparação da supinação com a pronação, houve diferença estatística com valor médio menor na supinação; assim sendo, todas as comparações entre as posições supina e prona destacaram-se com melhores valores médios e com significância estatística quando se utilizava a faixa torácica.

No entanto, o efeito da faixa torácica elástica como fator de estabilização do gradil costal obtém suas vantagens pela resposta da biomecânica torácica, pois os arcos torácicos dos recém-nascidos se encontram horizontalizados, o que altera a relação comprimento-tensão dos músculos inseridos no gradil costal²², contudo as posições posturais influenciam a área de apoio para os músculos produzirem força de contração; sendo assim, as posições posturais que geram maior apoio torácico possuem vantagens para os indicadores respiratórios.

Na posição prona, o gradil costal encontra o apoio do leito, no qual o músculo diafragma ganha maior área de aposição na parede torácica anterior, já na posição supina, encontramos a diminuição da zona de aposição diafragmática, ocasionando maior trabalho respiratório com distorções toracoabdominais¹³. Dessa forma, nosso estudo demonstrou que, quando se utiliza a faixa torácica na posição supina, o gradil costal estabiliza e facilita a respiração para pequena amplitude com centro frênico móvel, costelas fixas e região lombar fixa, o que gera uma contração mais forte do diafragma, ocasionando maior distensibilidade alveolar²³, gerando maior valor de saturação com menores valores da frequência respiratória.

A posição prona tem destaque em trabalhos, demonstrando melhores valores da saturação de oxigênio; assim sendo, estudo com 21 recém-nascidos prematuros, com peso médio de 884 g, com 26 semanas de idade gestacional e na dependência de oxigenoterapia, demonstrou evidência de vantagem da variável SatO₂ com p=0,02 na posição prona em relação à supina². Outro estudo avaliou 12 recém-nascidos prematuros, com peso menor que 1.000 g, pós-síndrome do desconforto respiratório, em respiração espontânea e clinicamente estáveis. A variável SatO₂ obteve valores médios melhores na prona em relação à supina (95,1% vs 93,4%)¹⁶.

Com os achados encontrados neste estudo, concluímos que o uso da faixa estabilizadora do tórax pode favorecer melhores valores dos indicadores respiratórios, com destaque para a saturação de oxigênio, a qual, na posição de supinação, a faixa poderia amenizar os efeitos indesejáveis da posição.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  11 Nov 2011
• Revisado
  01 Maio 2012
• Aceito
  29 Ago 2012