COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS ASSOCIADAS A EXENTERAÇÃO PÉLVICA EM MULHERES COM CÂNCER GINECOLÓGICO: REVISÃO INTEGRATIVARESUMO
Objetivo: identificar as principais complicações advindas da cirurgia de exenteração pélvica em câncer ginecológico e o desfecho do óbito hospitalar após o procedimento cirúrgico.
Método: revisão integrativa da literatura considerando 23 artigos publicados de 2012 a 2020 nas bases de dados LILACS e IBECS. Os descritores utilizados foram genital cancer, gynecological cancer, pelvic exenteration, exenteration, postoperative complications, surgical complications, death (idioma inglês), combinados através de conectores booleanos AND ou OR.
Resultados: constatou-se aplicabilidade cirúrgica para câncer do colo uterino, útero, ovário, vaginal e vulvar; idade associada a comorbidades (diabetes e hipertensão); a exenteração pélvica total predominante; tempo médio de cirurgia e de institucionalização elevados em decorrência de infecções.
Considerações finais: a pesquisa possibilita a melhoria da assistência de saúde prestada no pré, peri e pós-operatório de EP enquanto elucida os principais problemas resultantes desta cirurgia, suas estratificações e manejos.
DESCRITORES:
Neoplasias dos Genitais Femininos; Exenteração Pélvica; Complicações Pós-Operatórias; Oncologia; Comorbidade
HIGHLIGHTS
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Exenteração pélvica (EP) é uma onco-cirurgia complexa.
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EP deve ser realizada mediante critérios bem estabelecidos.
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Canceres ginecológicos avançados podem ser abordados por EP.
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Dentre as complicações associadas à EP destaca-se a infecção.
ABSTRACT
Objective: to identify the main complications arising from the pelvic exenteration surgery in gynecological cancer and the in-hospital death outcome after the surgical procedure.
Method: an integrative literature review considering 23 articles published from 2012 to 2020 in the LILACS and IBECS databases. The descriptors used were the following: genital cancer, gynecological cancer, pelvic exenteration, exenteration, postoperative complications, surgical complications and death, combined by means of the AND or OR Boolean connectors.
Results: surgical applicability was verified for cervical, uterine, ovarian, vaginal and vulvar cancer; age was associated with comorbidities (diabetes and hypertension); total pelvic exenteration was predominant; and there were high mean surgical and hospitalization times due to infections.
Contributions to the area: this research enables improvements in the health care provided in the PE pre-, peri- and post-operative periods, as it elucidates the main problems resulting from this surgery, their stratifications and management options.
HIGHLIGHTS
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Pelvic Exenteration (PE) is a complex oncological surgery.
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PE must be performed by means of well-established criteria.
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Advanced-stage gynecological tumors can be approached via PE.
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Infection stands out among the complications associated with PE.
RESUMEN
Objetivo: identificar las principales complicaciones derivadas de la cirugía de exenteración pélvica en tumores ginecológicos y el desenlace de fallecimiento intrahospitalario después del procedimiento quirúrgico.
Método: revisión integradora de la literatura en la que se consideraron 23 artículos publicados en las bases de datos LILACS e IBECS entre 2012 y 2020. Se utilizaron los siguientes descriptores: genital cancer, gynecological cancer, pelvic exenteration, exenteration, postoperative complications, surgical complications y death (idioma inglés), combinados por medio de conectores booleanos AND u OR.
Resultados: se detectó lo siguiente: aplicabilidad quirúrgica para cáncer de cuello uterino, útero, ovario, vagina y vulva; edad asociada a comorbilidades (diabetes e hipertensión); predominio de exenteración pélvica total; elevado tiempo promedio de cirugía; e internación por infecciones.
Aportes al área: este trabajo de investigación permite mejorar la atención de la salud provista en los períodos pre-, peri- y post-operatorios de la EP, puesto que deja en claro los principales problemas derivados de esta cirugía, sus estratificaciones y opciones de manejo.
ASPECTOS DESTACADOS
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La exenteración pélvica (EP) es una cirugía oncológica compleja.
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La EP debe realizarse sobre la base de criterios bien establecidos.
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Los tumores ginecológicos en estadio avanzado pueden abordarse por medio de EP.
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Las infecciones se destacan entre las complicaciones asociadas a la EP.
INTRODUÇÃO
As medidas terapêuticas de abordagem ao câncer ginecológico podem variar e se combinarem de diversas formas conforme o estadiamento da doença e a condição clínica da paciente1. A exenteração pélvica (EP) foi descrita por Brunschwig em 1948 como um procedimento paliativo para os sintomas causados por cânceres ginecológicos localmente avançados. Com o avanço das técnicas cirúrgicas, a EP evoluiu de procedimento paliativo para curativo2.
As exenterações exigem reconstrução extensiva e recuperação cirúrgica com significativa morbimortalidade associada, exigindo um cuidado durante o processo de seleção da paciente para equilibrar o objetivo de cura ou paliação de sintomas2-3. Também requerem permanência na unidade de terapia intensiva imediatamente após a cirurgia e monitorização rigorosa. A mortalidade está entre 1-16% e sua causa inclui sepse, tromboembolismo, doença renal e insuficiência cardiopulmonar. Entre as morbidades mais frequentes estão as infecções (19-86%), vazamentos anastomóticos, fístulas (8-36%), obstruções intestinais e uretrais (5-10%)2-4.
A avaliação das complicações pós-operatórias associadas da EP em câncer ginecológico é imprescindível para os profissionais que cuidam das pacientes, assim como favorece uma prática fundamentada em instrumentos validados. O método utilizado por Clavien-Dindo para classificação de complicações pós-cirúrgicas foi formulado em 2004 e tem sido utilizado em estudos para avaliação de complicações em pacientes submetidos a diversos tipos de cirurgias5.
Este estudo teve por objetivo identificar as principais complicações advindas da cirurgia de EP em câncer ginecológico e o desfecho do óbito hospitalar após o procedimento cirúrgico.
MÉTODO
Trata-se de uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL) que reúne, avalia e sintetiza os resultados de pesquisas sobre uma temática específica. As etapas percorridas na elaboração do estudo foram: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; identificação, categorização, análise, interpretação e apresentação dos resultados6.
A questão norteadora de pesquisa (Em mulheres com câncer ginecológico, como a cirurgia de EP influi na ocorrência de complicações pós-cirúrgicas resultando em óbito durante o tempo de internação hospitalar?) foi definida mediante o mnemônico PICOT (Population, Intervention, Control, Outcome, and Time), o que garantiu melhor rastreabilidade das publicações.
A busca dos estudos ocorreu de janeiro a março de 2020 nas bases de dados National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS). Os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) e MeSH Database foram genital cancer, gynecological cancer, pelvic exenteration, exenteration, postoperative complications, surgical complications, death (idioma inglês), combinados através de conectores booleanos AND ou OR.
Adotou-se como critérios de inclusão estudos primários publicados em sua completude nos idiomas inglês, espanhol e português; entre 2012 e 2020, cujo tema abordava a realização de EP para fins curativos ou paliativos, exclusivamente aos diagnósticos de malignidades onco-ginecológicas; avaliando as complicações pós-cirúrgicas e o óbito pós-cirúrgico em ambiente hospitalar.
Os critérios de exclusão foram as produções secundárias e estudos de caso, além de produções que abordam a realização de EP visando apenas a exposição de técnicas cirúrgicas. Desta forma, foram selecionadas 23 pesquisas inéditas para revisão, atendendo aos critérios de inclusão.
Os pressupostos estabelecidos em pesquisas nacionais foram considerados durante a extração dos dados e a avaliação do nível de evidência das produções 6,8. Os artigos foram identificados por título, ano, país de produção, base de dados, nível de evidência, objetivos e principais resultados.
Os resultados e discussão são apresentados na forma descritiva, agrupados em categorias semânticas originadas a partir da saturação das seguintes informações: caracterização clínica; caracterização do procedimento cirúrgico; caracterização das complicações pós-cirúrgicas; e desfecho do óbito hospitalar após EP.
RESULTADOS
Os estudos selecionados são apresentados no Quadro 1.
As pesquisas demonstram a inexistência de publicações em periódicos brasileiros, apesar de duas pesquisas (9%) terem sido produzidas nacionalmente; seis (26%) publicadas no periódico International Journal of Gynecological Cancer e cinco (22%) na revista Gynecologic Oncology (Quadro 1).
Quanto ao local, cinco (22%) são dos Estados Unidos; duas (9%) de Berlin e Jena (Alemanha), Bologna e Campobasso (Itália), duas (9%) no Brasil e duas (9%) no Japão. Quanto aos anos de publicação, sete (30%) ocorram em 2012; seis (26%) em 2014; três (13%) em 2019; duas (9%) em 2013 e duas (9%) em 2017. Os anos de 2015, 2016 e 2018 registraram uma (4%) publicação cada.
Quanto ao desenho das pesquisas, 23 (100%) eram estudos retrospectivos, sendo apenas dois (9%) destes estudos de coortes. Com relação ao tempo de realização, quatro (17%) exigiram nove anos para conclusão; outros quatro (17%), três anos; três (13%) levaram 11 anos; dois (9%) realizaram um corte temporal de 17 anos e outros dois (9%), utilizaram 13 anos.
Com relação a amostra, o maior número foi de 282 mulheres8 e a menor amostra foi de 10 participantes9. A soma total dos participantes foi 1.552, com uma média de 67,47 em cada pesquisa.
DISCUSSÃO
Os estudos foram categorizados em quatro áreas, salientando os principais resultados encontrados para sintetizá-los, direcionando os resultados ao conhecimento do perfil das principais complicações provenientes da cirurgia de exenteração pélvica em câncer ginecológico para uma prática fundamentada em conhecimentos científicos.
Caracterização clínica
As publicações possuem variáveis comuns tais como idade, características tumorais, classificação do tipo de procedimento operatório utilizado e complicações advindas da cirurgia de EP. A média da idade foi de 56±10 anos, não devendo ser considerada individualmente como determinante para a seleção. No entanto, o envelhecimento está associado a comorbidades que, quando não controladas, podem contraindicar a cirurgia11.
Em estudo realizado com 161 mulheres, apesar da idade ser determinante na incidência de comorbidades, como diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, esse fator não implica em maiores frequências de complicações pós-operatórias em mulheres idosas11.
Quanto às características tumorais de 1.545 participantes, observou-se que a maior frequência de diagnósticos recai sobre o câncer cervical 963 (62%), seguido por câncer do útero 179 (12%), ovário 141 (9%), vagina 139 (9%) e vulva 105 (7%). Os tipos histopatológicos foram avaliados em 744 mulheres, com prevalência do tipo carcinoma de células escamosas em 358 (48%).
Diversos tipos de afecções oncológicas ginecológicas podem ser tratadas mediante a cirurgia exenterativa, a depender do estadiamento evidenciado, da condição clínica da paciente e da anuência pregressa para a realização da cirurgia8,12,21.
Para pacientes com câncer primário avançado ou recorrente que não têm a opção de tratamento com radioterapia, a EP pode ser apropriada. A ressecção completa e sem evidência de doença residual tem sido associada a melhores resultados com taxas de sobrevivência em cinco anos de 74%, contra 21% quando não há possibilidade de ressecabilidade total2,18.
A ocorrência de câncer vulvar 105 (7%) foi bem limitada, comparada aos diagnósticos de câncer cervical e do útero, sendo mais frequente em pacientes com idade elevada. O desfecho para uma conduta exenterativa provém da falta de acompanhamento ginecológico ambulatorial rotineiro. Enquanto as mulheres do grupo jovem apresentam predominantemente diagnósticos de câncer de colo do útero11.
Nos casos de câncer do colo do útero, a EP tem sido utilizada em carcinoma centralmente recorrente, bem como em adenocarcinoma, com potencial de cura bem documentado, taxas de sobrevivência variando de 16-60%. Está diretamente correlacionada com ressecção tumoral completa, evidenciando o estabelecimento da ressecabilidade como um aspecto chave do planejamento pré-operatório2.
A maioria dos cânceres recorrentes de útero se espalham para além da pelve, tornando a EP uma intervenção adequada apenas para um grupo selecionado de pacientes com malignidades uterinas recorrentes2,9-10,19. As mulheres com câncer de ovário estão suscetíveis a disseminação de células malignas no interior do abdome, sendo raramente candidatas a EP1-2,20.
Um estudo retrospectivo analisou 35 casos de pacientes com câncer ovariano que foram submetidas à EP posterior modificada com objetivo curativo. A análise da sobrevivência em relação à doença residual confirmou um prognóstico otimista em pacientes com ressecção ótima, com um período médio de sobrevida livre de doença de 33,6 meses em pacientes com R0, 19,6 meses em pacientes com R1 e 14,3 meses em pacientes com R2. As complicações pós-cirúrgicas ocorreram em 83% das pacientes, sendo mais frequentes as complicações precoces (65,7%). Complicações mais graves (grau III e IV) foram evidenciadas em 37,7% das pacientes. Não ocorreram casos de mortalidade associada à cirurgia23.
As indicações de EP são recorrentes em casos de necrose secundária a tratamento radioterápico, incluindo hemorragias por invasão tumoral e fístulas12,22,29-31
Caracterização do procedimento cirúrgico
O perfil dos procedimentos cirúrgicos foi bem caracterizado, destacando-se seis técnicas cirúrgicas: EP total (EPT), EP posterior (EPP), EP anterior (EPA), EP anterior com vaginectomia total (EPAVT), EP posterior modificada (EPPM) e ressecção lateral extensa endopélvica (RLEE).
Destaca-se prevalência para a realização de EPT, realizada em 877 (57%) pacientes, com uma média de 38 por estudo9; seguida da EPA, em 346 (22%) mulheres, com média de 15 por estudo; e a EPP, em média nove vezes por estudo, com 198 (13%) cirurgias.
A confecção de derivações urinárias e/ou intestinais se fazem prementes para manutenção da sobrevida de pacientes portadoras de câncer ginecológico. Nos 23 estudos, 411 (51%) correspondiam ao tipo incontinente, subtipo conduíte ileal, com grande incidência de confecção de bolsas continentes destinadas ao desvio urinário, pelas técnicas Indiana, Miami e Mainz, com 71 (9%). Os desvios intestinais foram observados em 419 citações, pelas técnicas Colostomia à Harttman, com frequência de 235 (56%), seguida de anastomose colorretal 129 (31%).
Em 20 (87%) publicações abordaram o tempo de cirurgia como parâmetro útil para análise das pacientes, 18 (78%) abordaram o tempo de permanência hospitalar após realização de EP por cânceres ginecológicos. O tempo médio necessário para realização do procedimento cirúrgico foi de 485 minutos, com menor intercurso cirúrgico de 269 minutos23 e o maior de 648 minutos12. Tempos cirúrgicos estendidos estão associados às capacidades técnicas cirúrgicas dos profissionais envolvidos eao comprometimento neoplásico local12.
O tempo de permanência hospitalar foi em média de 24 dias24, com maior tempo de 65 dias25, justificado pelas complicações pós-operatórias de íleo paralítico e perdas de anastomose intestinal, desenvolvidas em três pacientes.
Caracterização das complicações pós-cirúrgicas
Os instrumentos de classificação utilizados foram a escala de avaliação Clavien-Dindo 10 (43%), Sistema de MSKCC dois (9%), o CTCAE um (4%) e Accordion complication grade um (4%)8.
Cerca de 1.233 episódios de complicações foram classificados mediante critério temporal. Destes, 818 (66%) ocorreram precocemente, 390 (32%) tardiamente e foram notificados 25 (2%) complicações no período transoperatório. Foram observadas 693 (63%) notificações de agravos compreendidos entre os graus G1 e G2, 240 (35%) entre G3 e G4, e as complicações mais severas G5, ocorreram em 13 (2%) notificações.
As infecções foram as complicações mais incidentes observadas após realização da cirurgia de EP secundária a câncer ginecológico, com destaque para abcessos abdominais e pélvicos. As complicações urinárias podem ser relacionadas desde problemas com a confecção de derivação urinária até a ocorrência de insuficiência renal. Complicações intestinais se relacionaram com a construção de derivações, no entanto, ainda foram notificados agravos com relação a permanência das anastomoses.
A deiscência de sutura foi notificada 176 vezes (10%), o que pode explicar o elevado número de reabordagens cirúrgicas. As fístulas (7%) foram decorrentes do próprio processo de adoecimento e comprometimento de múltiplos órgãos pélvicos, assim como a complicação secundária à cirurgia. Complicações respiratórias, cardíacas e sanguíneas puderam ser observadas em participantes com muitos dias em ambiente hospitalar. A reospitalização (complicação pós-cirúrgica) ocorreu em 34 (2%) casos.
O tempo médio de cirurgia foi de 446 (95-970) minutos, 39 minutos abaixo da média esperada e a internação mediana foi de 24 (7-210) dias. A taxa de complicações foi de 49 (21,3%) casos. Registrou-se sete (3%) mortes perioperatórias em 30 dias. A operação foi realizada em margens limpas (R0) em 166 (72,2%) pacientes. A taxa de mortalidade geral foi de 75% para o câncer vulvar, 57,6% para o câncer cervical, 55,6% para o câncer vaginal e 53,6% para o câncer de endométrio8.
Desfecho do óbito hospitalar após EP
Foram detectados 27 óbitos nesta série investigativa8, fator que pode ser analisado mediante a amostra elevada de pacientes (n=282), bem como ao perfil patológico destas, possuidoras de câncer cervical avançado ou recorrente, tendo sido abordadas cirurgicamente em 212 oportunidades anteriores.
Morbidades pós-cirúrgicas são determinantes no desfecho do óbito hospitalar. Os autores comprovam este fato ao detectarem em sua amostra uma elevada ocorrência de episódios de infecção pós-cirúrgica (n=20), fístulas (n=42), perda de anastomoses (n=21) e trombose (n=10)8. Os demais desfechos ao óbito hospitalar (n=13) foram registrados em quatro produções diferentes com 379 complicações pós-cirúrgicas, com destaque às infecções (n=109)4,10,22,29.
Desta forma, uma equipe multiprofissional integrada tem importância fundamental para o sucesso do procedimento, contribuindo para a diminuição dos eventos adversos e óbitos.
CONCLUSÃO
A técnica de EP configura um desafio ao manejo assistencial por parte da equipe multiprofissional devido à complexidade das patologias elegíveis ao ato cirúrgico. Portanto, esta revisão atingiu os objetivos traçados ao destacar as principais complicações advindas do procedimento e o desfecho do óbito precoce em ambiente hospitalar. Ficou evidente que as complicações infecciosas ainda são as mais incidentes, apesar dos avanços farmacoterapêuticos, fato que pode ser explicado pela radicabilidade do procedimento. Destaca-se a necessidade de novos estudos para discutir a mortalidade após EP, considerando a sua associação com o somatório de complicações pós-cirúrgicas evidenciadas.
A observação e o manejo das complicações pós-cirúrgicas após EP, devem ser prioridades da equipe assistencial, objetivando-se a rápida reversão dos efeitos danosos. Para tanto, a utilização de ferramentas de classificação deve ser uma prática comum no ambiente hospitalar, aplicadas e repensadas dentro das particularidades institucionais e da clientela atendida, visando uma melhor propagação e exequibilidade no âmbito profissional.
O estudo traz contribuições para a enfermagem, no sentido de melhoria da assistência de saúde prestada no pré, peri e pós-operatório de EP.
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Fonte: Silva IA; Carneiro ICRS; Santana ME; Ferreira IP. 2020