Indicadores de qualidade para o processamento de produtos para saúde: estudo de método misto^*

Objective:

to analyze the use of quality assessment indicators and their implementation to improve quality in the processing of health products.

Method:

a mixed-methods study with a multiple case approach using Structure, Process and Results indicators and elaboration of a plan using Appreciative Inquiry, carried out in four central sterile supply departments from hospital units.

Results:

the indicators for the Cleaning stage presented 47.8% compliance for Structure and 59.0% for Process: in addition 71.8% of the products were clean. In the Preparation operational stage, 50.0% of the Results indicators were in compliance for Structure and 66.7% for Process. In the Sterilization, Storage and Distribution stage, 43.5% compliance was obtained for Structure, 55.7% for Process and 78.6% for Packaging conservation. Appreciative planning proposed improvements to the physical structure, review of processes and protocols, promotion and appreciation of the work done and strengthening of teaching about processing and service management, highlighting the protagonism of the group and of the leaders.

Conclusion:

using indicators was positive in materializing reality; however, it was verified that the improvements proposed are related to people. The affirmative and constructive view of Appreciative Inquiry presented itself as a path to changes and quality improvements.

Descriptors:
Medical Devices; Quality of Health Care; Quality Indicators; Hospital Units; Hospital Equipment and Supplies; Hospital Departments

Objetivo:

analizar el uso y la implementación de indicadores de evaluación de la calidad para mejorar la calidad del procesamiento de productos para la salud.

Método:

estudio mixto, con enfoque de casos múltiples que usa indicadores de estructura, proceso y resultado y la elaboración de una planificación mediante la investigación apreciativa, realizado en cuatro centros de material y esterilización de unidades hospitalarias.

Resultados:

los indicadores de la etapa de limpieza mostraron un 47,8% de conformidad en estructura, un 59,0% en proceso y el 71,8% de los productos estaban limpios. En la etapa operativa de la preparación, se registró conformidad en el 50,0% de los indicadores de resultados de estructura y en el 66,7% de proceso. En la etapa de esterilización, almacenamiento y distribución se obtuvo un 43,5% de conformidad en estructura, un 55,7% en proceso y un 78,6% en conservación de los envases. La planificación apreciativa propuso mejoras para la estructura física, revisión de procesos y protocolos, promoción y valoración del trabajo, fortalecimiento de la enseñanza sobre procesamiento y gestión de servicios, y destacó el protagonismo del grupo y del liderazgo.

Conclusión:

el uso de indicadores fue positivo para materializar la realidad, sin embargo, se observó que las mejoras propuestas tienen que ver con las personas. La visión afirmativa y constructiva de la investigación apreciativa demostró ser útil para cambiar y mejorar la calidad.

Descriptores:
Dispositivos Médicos; Calidad de la Atención de Salud; Indicadores de Calidad; Unidades Hospitalarias; Suministros y Distribución; Departamentos de Hospitales

Destaques:

(1) Planejamento apreciativo é um recurso para alavancar mudanças e melhorias no serviço.

(2) A abordagem de método misto apresenta uma análise mais completa do problema.

(3) Compreender a visão da equipe sobre os processos é o primeiro passo para as boas práticas.

Introdução

O Centro de Material e Esterilização (CME) é a unidade no hospital responsável pelo processamento de Produtos Para Saúde (PPS). A segurança e qualidade no processamento são importantes medidas de proteção contra infecções relacionadas à assistência à saúde ^{( 1 )} . Diretrizes, recomendações e indicadores de avaliação da qualidade são critérios utilizados nos mais diversos serviços de saúde como ferramenta da gestão para mitigar possíveis desfechos indesejados ^{( 2 - 7 )} . A segurança, o menor risco e a qualidade são potencialidades asseguradas pela implementação das práticas recomendadas orientadas nessas publicações e pelo maior grau de conformidade das etapas operacionais do processamento (limpeza, preparo, esterilização, armazenamento e distribuição). Inversamente, a falta de conformidade instaura insegurança, maior risco e falhas ^{( 2 - 7 )} .

Na prática clínica, os indicadores são utilizados na definição dos processos, no monitoramento e avaliação da assistência, na realização de diagnóstico situacional, na construção e revisão de protocolos, no desenvolvimento de pesquisas e no fortalecimento das atividades práticas dos serviços. São uma opção para melhoria da qualidade e se configuram como uma ferramenta de gestão subdividida em três dimensões: estrutura, processos e resultados. Essas dimensões funcionam como guia para o planejamento, avaliação dos resultados e promoção de mudanças ^{( 8 )} .

Como parte importante deste processo de melhoria da qualidade, um perfil de profissionais valorizados e qualificados para o CME e com capacidade operacional para o processamento de PPS tem importante papel na promoção da segurança, na prevenção e no controle de eventos adversos (EA) ^{( 9 )} . Neste sentido, a Investigação Apreciativa (IA) se apresenta como uma abordagem eficaz para intervenção em organizações, considerando as pessoas e as especificidades locais de uma determinada realidade. Trata-se de um processo de investigação fundamentado na pesquisa-ação, com base na existência social, refletindo não só um método, mas a complexidade de ser, estar e viver em uma organização social ^{( 10 )} . Esta proposta traz a essência dos fatores que geram o comportamento humano, em uma abordagem afirmativa ancorada na reconstrução social visando produzir uma mudança. A partir de seu núcleo positivo, equipes descobrem, sonham, projetam e criam seu destino desejado ^{( 11 )} .

Ponderando o cenário descrito, indagamos: qual o melhor percurso para que os serviços de CME, independentemente da realidade, avaliem seu processamento e vislumbrem possibilidades de ações para melhoria? Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o uso de indicadores de avaliação da qualidade e suas implementações para melhoria da qualidade do processamento de produtos para saúde.

Método

Delineamento do estudo

Estudo de método misto (quan — QUAL), com estratégia explanatória sequencial ^{( 12 - 13 )} , realizado em duas fases: fase I — quantitativa, utilizou-se o estudo de casos múltiplos ^{( 14 )} para compreender o processamento de PPS com base nos indicadores de avaliação da qualidade para estrutura, processos e resultados. Estrutura se refere aos recursos humanos e materiais, processos relacionados à dinâmica aplicada à prática, e resultados mensuram a frequência na qual os eventos acontecem para cada etapa do processamento de PPS ^{( 15 - 16 )} . Na Fase II qualitativa, utilizou-se a IA ^{( 10 - 11 , 17 )} , que traz uma abordagem inovadora fundamentada no construtivismo, focada na avaliação para valorização e proposição de mudanças. A estratégia estabelecida se fundamenta na distribuição de tempo da pesquisa, no peso dos dados, no procedimento de combinação dos dados e na teorização dos resultados ^{( 12 - 13 )} .

A operacionalização prática do modelo de aplicação da IA é denominado ciclo 4-D ( Discovery , Dreaming , Design e Destiny , em tradução livre para o português, Descoberta, Sonho, Planejamento e Destino ) ^{( 10 - 11 , 17 )} . Descoberta busca compreender o que motiva o grupo diante do problema ou desafio posto. Sonho é o chamado para o grupo pensar coletivamente nos seus mais altos propósitos. Planejamento trata de proposições sugeridas pelos sonhos e delineadas pelo grupo, para alcançar os resultados positivos. Destino é o momento de criação do plano de ação afirmativo ^{( 10 - 11 , 17 )} .

Local e período do estudo

A pesquisa foi desenvolvida em quatro unidades hospitalares que compõem o maior complexo hospitalar da rede de referência no estado de Rondônia; com mais de 1000 leitos e 96 profissionais de enfermagem (entre enfermeiros, técnicos e auxiliares), diretamente envolvidos com o processamento de PPS, localizados em município da região Norte do Brasil, no período de março de 2018 a outubro de 2020.

O Caso A é um hospital geral, com 576 leitos e CME Classe II (processa PPS não críticos, semicríticos e críticos de conformação complexa e não complexa), centralizado para o processamento de PPS críticos e com 45 profissionais. O Caso B se trata de um pronto-socorro com 187 leitos e CME classe II, centralizado para o processamento de PPS críticos e com 30 profissionais. O Caso C é um hospital de tratamento de doenças infectocontagiosas com 100 leitos e CME classe II, parcialmente centralizado e com 11 profissionais trabalhando na unidade. E o Caso D se trata de unidade especializada no atendimento pediátrico com 145 leitos e CME classe II, parcialmente centralizado, com 10 profissionais para o processamento de PPS.

Participantes

A amostra foi por conveniência. Na Fase I (quan), foram convidados todos os profissionais da equipe de enfermagem em atividade nos quatro CME, ou seja, os diretamente envolvidos com o processamento; e excluídos aqueles que se encontravam em férias ou licença no período do estudo (96 profissionais faziam parte da equipe de enfermagem diretamente envolvida no CME, destes, 59 participaram do estudo, oito eram enfermeiros responsáveis pelo processamento nas unidades, 41 eram técnicos de enfermagem e dez eram auxiliares). Na Fase II (QUAL), foram convidados a participar, apenas: os responsáveis técnicos de cada CME; profissionais do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP); e do Serviço de Controle de Infecção (SCIH) indicados pelas unidades e envolvidos com a gestão e planejamento do processamento de PPS (dez profissionais participaram, todos enfermeiros, seis do CME, um do NSP e três do SCIH, todos os quatro hospitais foram representados com, pelo menos, dois participantes). No primeiro contato com os participantes, em cada fase, foram esclarecidos os objetivos do estudo e solicitadas a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Coleta de dados

A descrição integrada e sequencial dos procedimentos metodológicos de coletas das Fases I e II são apresentados nas Figuras 1 , 2 e 3 .

Figura 1
- Descrição dos procedimentos metodológicos do método misto com estratégia explanatória sequencial — Fase I, Quantitativa. Porto Velho, RO, Brasil, 2020

Fase I – Estudo Quantitativo
Pergunta: Quais são os indicadores de avaliação da qualidade do processamento de PPS para estrutura, processos e resultados dos casos múltiplos?
Fase - Coleta de dados quantitativos - Indicadores de Estrutura, Processos e Resultados
Técnicas/Procedimentos	Produtos
Foram utilizados Estudo de casos múltiplos ( 14 ) , dois instrumentos quanti (todos foram submetidos ao teste-piloto em uma das unidades do estudo em fevereiro de 2018 com três participantes para ajustes das perguntas de pesquisa e estes resultados não foram incluídos no estudo) e um algoritmo para avaliação da limpeza, descritos abaixo:	- Caracterização sociodemográfica dos casos.
1. Roteiro de entrevista estruturado — realizamos a caracterização sociodemográfica dos profissionais da equipe de enfermagem envolvidos no processamento de PPS nas quatro unidades.	- Indicadores de estrutura, processos e resultados por etapa operacional do processamento de PPS e por caso.
2. Indicadores de avaliação da qualidade do processamento de PPS para estrutura, processos e resultados ( 15 - 16 ) e, roteiro estruturado e semiestruturado com indicadores de processos aplicados ao responsável técnico do CME ( 16 ) — foram aplicados por etapa operacional, e as informações foram obtidas por: observação, registro e/ou entrevista ( 15 - 16 ) . Os indicadores de estrutura e processo foram classificados por scores “conforme”, “não conforme” e “inaplicável”
3. Indicador de resultado para etapa operacional da limpeza, foi utilizado o teste de Adenosina Trifosfato (ATP) ® (Marca 3M Clean-Trace para superfície — Swab) associado ao algoritmo de Whiteley ( 18 ) .

⁽12⁾

Figura 2
- Síntese dos indicadores de estrutura, processo e resultado — Fase I, Quantitativa. Porto Velho, RO, Brasil, 2020

Indicadores de Estrutura ( 15 - 16 )

a) Limpeza: sistemas de rodízios; configuração das pias; torneiras; escovas adequadas para todo tipo de PPS; pistolas de água/ar; recipientes para perfurocortantes; recipientes para resíduos de materiais biológicos; dimensões mínimas; área fisicamente isolada; iluminação; climatização; janelas teladas; material de acabamento; barreira física para o preparo; insumos para higienização das mãos.

b) Preparo: área localizada entre limpeza e esterilização; dimensões mínimas; iluminação; lente intensificadora; pistola de ar comprimido; equipamento de selagem; insumos para higienização das mãos.

c) Esterilização, Armazenamento e Distribuição: dimensões; arquitetura; área separada das demais; área localizada entre preparo e guarda e distribuição; janelas teladas; autoclaves pré-vácuo e baixa temperatura; autoclave barreira sanitária; área restrita; climatização; distância das prateleiras do piso, das paredes e do teto; prateleiras utilizadas; local da guarda livre de fontes de água, janelas abertas e tubulações expostas; acúmulo grosseiro de pó, lixo, e presença de roedores ou insetos; insumos para a higienização das mãos.

Indicadores de Processos ( 15 - 16 )

a) Limpeza — uso de detergentes; rótulos dos produtos utilizados com registro, informações sobre diluição, EPI necessários, indicação e contraindicação; diluição, tempo de imersão e prazo de validade após diluição seguem as recomendações do fabricante; trocas da solução do detergente seguindo as recomendações; submersão prévia de materiais sujos em soluções químicas desinfetantes; limpeza manual e/ou automatizada; lavagem manual peça por peça e com escovas de cerdas macias; fricção sob a água corrente e água com solução; ausência de material abrasivo; PPS complexos e canulados limpeza com escovas de diâmetros adequados, complementada com lavadora ultrassônica; enxágue abundante; limpeza automatizada priorizada para os PPS de conformação complexa; qualificações documentadas dos equipamentos; avaliação periódica dos equipamentos; equipamentos de proteção individual (EPI) disponíveis e utilizados; secagem; e higienização das mãos.

b) Preparo — inspeção com lente de aumento quanto às condições e conservação; PPS completamente secos; tipos de embalagens; pacotes na medida máxima recomendada; indicador químico (classe I); fechamento do pacote; identificação; EPI; rotina para descontaminação das bancadas; higienização das mãos.

c) Esterilização, Armazenamento e Distribuição — temperatura, tempo do ciclo, registros dos parâmetros da autoclave; disposição dos pacotes; capacidade utilizada do aparelho; pacotes molhados, transferidos quentes para armazenamento, com datas mais antigas na frente dos mais recentes; prazo de validade considerado na instituição e conferido; sistema de registro do controle de distribuição dos PPS; EPI; higienização das mãos.

d) Entrevista com responsável técnico — enfermeiro exclusivo; manual de normas e rotinas; programa de educação permanente; política acidente com perfurocortante; gerenciamento dos aspectos essenciais das etapas (qualidade da água, manutenção dos equipamentos, qualidade das embalagens, uso racional dos indicadores químicos, etc.); participação nos processos de compra.

Indicadores de Resultados ( 15 - 16 , 18 )

Número de componentes em conformidade e aplicáveis no CME sob avaliação x100

__________________________________________________________

Total de componentes aplicáveis

⁽15^-16⁾

Figura 3
- Descrição dos procedimentos metodológicos do método misto com estratégia explanatória sequencial — Fase II, Qualitativa. Porto Velho, RO, Brasil, 2020

Fase II – Estudo Qualitativo
Pergunta: Como os profissionais vivenciaram a construção de um planejamento apreciativo partindo do conhecimento de seus indicadores de avaliação do processamento de PPS?
Fase - Coleta de dados qualitativos - Oficina de planejamento
Técnicas/Procedimentos	Produtos
1. Apresentação dos indicadores por unidade (Casos) resultados da Fase I.	Construção de um Planejamento nos Moldes da IA para as Unidades com proposta de ampliação para demais serviços do estado.
2. Construção do Planejamento: Nesta Fase utilizaram-se para coleta e análise dos dados os referenciais da IA ( 10 - 11 , 17 , 19 ) . Nas quatro fases do ciclo da IA iniciamos com uma pergunta, e seguidamente aplicamos a estratégia para construção do produto proposto.
1º D: Descoberta — Pergunta — “Com base em sua vivência no CME, quais pontos positivos você identifica para o processamento de PPS em suas unidades?” Estratégia — Os profissionais foram divididos em dois subgrupos com cinco integrantes. Cada um recebeu cinco filipetas (quantidade definida apenas para facilitar a estratégia, considerando o número de participantes e o espaço) para apontar pontos positivos que acreditava existir em seu CME. Todas as filipetas foram coladas no quadro branco.
2º D: Sonho — Pergunta — “Quais são seus sonhos para um futuro ideal do processamento de PPS em sua unidade?” Estratégia — Considerando os pontos positivos, foram distribuídas folhas A4 para que individualmente representassem seus sonhos de melhoria para o CME (produção livre: desenhos, figuras, palavras, etc.). Após cada um apresentar sua produção individual, dividimos em dois subgrupos para transcreverem os sonhos para proposições escritas. Todas as proposições foram coladas no quadro branco.
3º D: Planejamento — Pergunta — “Quais sonhos, na opinião de vocês e conforme a vivência que cada um tem do trabalho no CME, são sonhos possíveis de serem realizados? Quais metas poderão ser traçadas para atingir esses sonhos? Qual o tempo para alcançá-las?” Estratégia — Com os sonhos do grupo descritos e expostos no quadro, foi solicitado a escolha daqueles considerados possíveis de execução. A partir daí, então, elaborou-se um quadro, com visualização de todos, para registro das metas e prazos.
4º D: Destino - Pergunta - “O que precisa ser feito para alcançar as metas? Quais ações precisam ser feitas para as metas serem alcançadas? De quem é a responsabilidade por realizar essas ações?” Estratégia — Concretizando o planejamento, foi elencado as ações necessárias para cada meta proposta e os responsáveis pela execução.
Duração total da oficina: 16 horas.

⁽12⁾

Análise e tratamento dos dados

Os resultados quantitativos foram organizados e apresentados em tabelas com frequência absoluta e relativa por meio de porcentagens dos indicadores avaliados como “conforme” utilizando o pacote estatístico Stata ^® versão 13.0. Os resultados qualitativos foram analisados descritivamente, ancorados pelos princípios: construcionista (une as construções pessoais ao destino organizacional); de simultaneidade (une a investigação e a mudança); poético (salienta a maneira como as pessoas conferem autoria ao seu mundo); antecipatório (compreende que a mudança construtiva organizacional será informada pela maneira como as pessoas pensam o futuro); e positivo (pensamento e conhecimento positivo se associam diretamente com o envolvimento das pessoas no processo de investigação), agrupados e apresentados conforme as etapas do ciclo 4-D da IA. A partir dos registros, fotografias, notas do processo grupal e diário de campo ^{( 10 - 11 , 17 , 19 )} .

Os resultados qualitativos foram integrados e mixados pela estratégia de triangulação (caracterização dos participantes + indicadores + princípios da IA), objetivando convergência, divergências e/ou combinações. Para assegurar a credibilidade, transferibilidade, confiabilidade e confirmabilidade dos resultados, nas duas fases, contou-se com um pesquisador expert na metodologia empregada para validar a coleta e análise dos dados, seguindo o seguinte procedimento: 1) leitura exaustiva do material; 2) separação dos resultados quali e quanti; 3) análise das convergências/divergências e suas combinações; 4) construção do texto base dos resultados, construído pelo pesquisador e depois analisado e convalidado pelo pesquisador expert. Mas vale ressaltar que, no caso da IA, a vivência e interação do pesquisador com o grupo constitui parte da reflexividade encontrada na construção da discussão do Planejamento Apreciativo.

Aspectos éticos

O projeto de origem do estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Rondônia, no ano de 2018, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética número 58757316.6.0000.5300, parecer número 2.829.233.

Resultados

Participaram da primeira fase 59 profissionais da equipe de enfermagem, deste oito eram enfermeiros responsáveis pelo processamento no CME. Caso A — contava com 45 profissionais, nove estavam de atestado ou licença e 10 recusaram. Participaram 26 profissionais, representando 57,8%, quatro eram enfermeiros. Caso B — possuía 30 profissionais, dois estavam de atestado ou licença e 11 recusaram. Participaram 17 profissionais, representando 56,7%, três eram enfermeiros. Caso C — dispunha de 11 profissionais, dois estavam de atestado ou licença e nove participaram, um enfermeiro, representando 81,8%. Caso D — possuía dez profissionais, dois encontravam-se de atestado ou licença e um se recusou. Sete participaram, representando 70,0%, todos eram técnicos de enfermagem.

Em relação ao perfil dos 59 profissionais da equipe de enfermagem entrevistados: 13,6% eram enfermeiros, 69,5% eram técnicos de enfermagem, predominantemente do sexo feminino (96,6%), com o ensino superior (57,6%), idade superior a 55 anos (34%), com tempo de exercício da enfermagem igual ou acima de 21 anos (39,0%) e com tempo de atuação na unidade hospitalar e no CME igual ou inferior a cinco anos (32,2%; 55,9%), respectivamente.

Considerando os scores de conformidade: o melhor cenário de estrutura atendendo a todas as etapas do processamento foi o Caso A. Por sua vez, para os indicadores de processo, a maior frequência de conformidades foi do Caso C. O Caso B apresenta em todas as etapas estrutura e processos com menor conformidade.

Em relação aos indicadores de resultados, em todas as etapas a dimensão de estrutura apresentou menos itens avaliados como “conforme” quando comparado à dimensão de processo, apesar do Caso A apresentar a maior conformidade na dimensão estrutura para todas as etapas avaliadas ( Tabela 1 ). O teste de ATP indicou que 71,8% dos PPS estavam limpos, sendo que o Caso A apresentou o pior resultado (54,9%).

A dimensão de processo apresentou a maior porcentagem de conformidade nos indicadores de resultados da etapa de preparo (66,7% do total avaliado). Em relação aos indicadores de resultados da esterilização, armazenamento e distribuição, a estrutura foi avaliada com menos de 50% dos itens ″conforme‶ e o Caso A apresentou a menor porcentagem de embalagens avaliadas como ″conforme‶ (50,0%).

Tabela 1
- Distribuição da frequência de conformidades dos indicadores de avaliação da qualidade para resultado das etapas operacionais do processamento de produtos para saúde em Centros de Material e Esterilização de hospitais de Porto Velho (n=596). Porto Velho, RO, Brasil, 2020

Dimensão	Indicadores de resultados da etapa limpeza
	Caso A		Caso B		Caso C		Caso D		Todos
	Conf. * (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (%)
Estrutura	12 (17)	70,6	05 (17)	29,4	07 (17)	41,2	08 (16)	50,0	32 (47,8)
Processo	17 (29)	58,6	11 (27)	40,7	19 (25)	76,0	12 (20)	60,0	59 (58,4)
Produtos limpos (Teste de ATP)	28 (51)	54,9	34 (39)	87,1	23 (37)	62,1	32 (36)	88,8	117 (71,8)
Dimensão	Indicadores de resultados da etapa preparo
	Caso A		Caso B		Caso C		Caso D		Todos
	Conf. * (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (%)
Estrutura	06 (07)	85,7	01 (07)	14,3	02 (07)	28,6	05 (07)	71,4	14 (50,0)
Processo	06 (11)	54,5	05 (10)	50,0	09 (11)	81,8	08 (10)	80,0	28 (66,7)
Dimensão	Indicadores de resultados da esterilização armazenamento e distribuição
	Caso A		Caso B		Caso C		Caso D		Todos
	Conf. * (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (Total)	%	Conf. (%)
Estrutura	08 (16)	50,0	05 (15)	33,3	07 (15)	46,7	07 (16)	43,8	27 (43,5)
Processo	10 (21)	47,6	08 (20)	40,0	13 (17)	76,5	13 (21)	61,9	44 (55,7)
Conservação das embalagens	50 (100)	50,0	95 (100)	95,0	100 (100)	100,0	30 (50)	60,0	275 (78,6)

• ^*
  Conf. (total) = Número absoluto de itens avaliados como “conforme” do número total de itens avaliados — informação apresentada entre parênteses

Em relação aos indicadores coletados com os responsáveis técnicos dos CME, ao considerar aspectos gerenciais, as conformidades relatadas foram maiores que as inconformidades. Em todas as unidades o responsável técnico era enfermeiro, em apenas uma ele era exclusivo do CME, nas demais executavam outras funções na unidade. A unidade que possuía o responsável técnico exclusivo apresentou o melhor desempenho nesses indicadores. Componentes conformes em todos os casos foram: políticas de acompanhamento para perfurocortantes, participação dos enfermeiros na decisão de compra, rotina de descontaminação das bancadas, manutenção dos equipamentos de selagem, manutenção preventiva dos equipamentos de esterilização, rotina para uso racional de integradores, controle da esterilização e registro dos controles químicos, físicos e biológicos. Componentes não conformes em todos os casos foram: ausência de programas de educação permanente; tratamento da água para enxágue dos produtos para saúde; controle do número de reutilizações do tecido de algodão; controle de esterilização por indicador biológico para material de implante e/ou prótese; e liberação dos produtos para saúde de implante e/ou prótese esterilizados mediante resultado do indicador biológico.

O planejamento apreciativo para avaliação da qualidade

Esta fase iniciou com a apresentação, aos dez participantes, dos resultados dos indicadores de estrutura, processo e resultados da Fase I, caso por caso. A seguir, estão apresentados os dados relacionados ao ciclo 4-D descritos pelo pesquisador e convalidados por pesquisador expert, considerando os registros realizados durante a oficina. A Etapa da Descoberta — 1D , evocou nos participantes sentimentos de motivação, esperança e confiança. O movimento do grupo indicou protagonismo no processo de mudança, presença do tema indicadores de avaliação do processamento, centralidade na vivência, positividade, forte interação entre os membros e grande envolvimento das lideranças. Os pontos positivos identificados pelos profissionais para o processamento de PPS foram: parcerias para atualizações e capacitações; acessibilidade a produtos e cartazes; comprometimento das médias lideranças; CME centralizado; autonomia dos enfermeiros; invólucros e técnicas adequadas para embalagem; comprometimento da equipe; mão de obra qualificada e produtos de ponta; rotinas estabelecidas; e acesso à tecnologia e insumos, bem como a operacionalização de fluxo unidirecional dos PPS.

A Etapa dos Sonhos — 2D , manteve os sentimentos da etapa 1D. O movimento do grupo indicou convergência com os indicadores de avaliação do processamento; melhoria da qualidade para a avaliação, gestão e para equipe; figura do líder central no direcionamento dos sonhos; o processo histórico materializado nos sonhos. Os sonhos individuais foram agrupados nos sonhos coletivos e traduzidos nas proposições: 1. Visibilidade do CME e do trabalho do enfermeiro; 2. Ensino nas universidades em processamento de PPS; 3. Valorização do trabalho; 4. Melhor estrutura. Destaca-se que a questão de infraestrutura foi a mais citada entre os participantes.

Na Etapa do Planejamento — 3D , o grupo demonstrou certa resistência em pensar qual sonho seria factível. Ocorreram discussões, pois alguns não acreditavam que algo pudesse ser feito. Um dos integrantes, perceptível líder dentre os participantes, pertencente ao grupo profissional do Caso um, relatou sua experiência no gerenciamento do planejamento no CME, usando coisas negativas para conquistar coisas positivas, gerando a aceitação de alguns por meio de expressões de validação deste pensamento. A experiência dos membros do grupo guiada pelo líder foi superior e protagonista na construção do processo. Buscando resgatar a positividade, o pesquisador convidou o grupo a retomar os indicadores de avaliação da qualidade para o CME, ressaltando sua utilização como ferramenta facilitadora para a construção do planejamento. O comportamento do grupo foi de ignorar essa proposta e continuar firmemente com suas experiências que carregavam todos os significados que lhes pertenciam e que lhes eram importantes para pensar e construir o futuro. Apesar da relação colaborativa entre grupo e pesquisador, a prática deles sobressaiu frente às evidências apresentadas pelo pesquisador. O fator postura e comprometimento entre ambos não foi suficiente para mudança: o ponto central foi “fazer parte da construção”. Assim, o grupo passou à construção de um fluxograma dos sonhos coletivos selecionados, buscando ainda algumas referências nos sonhos individuais que deram origem aos do grupo, relacionando-os com suas respectivas metas e aprazamentos.

Na Etapa do Destino — 4D , o sentimento presente foi a ansiedade. Cada uma das metas demandou que fossem desenvolvidas ações, sendo designados os responsáveis para executá-los. Para a meta ″melhorias na estrutura física‶, as ações propostas foram: elaborar diagnóstico da estrutura física baseado na legislação e apresentar relatório situacional com proposta de melhorias baseadas na legislação (prazo: um mês). Para ″melhoria na organização do trabalho‶ propôs-se: revisar os processos já existentes e reformular os que forem necessários; realizar auditorias, revisar e atualizar os Procedimentos Operacionais Padrão (POP); divulgar o POP por meio de reuniões, treinamentos, palestras e educação continuada (prazo: três meses).

Para a meta “incentivo ao ensino sobre CME” as ações propostas foram: divulgar CME como campo de estágio, para as instituições de ensino e acolher docentes por meio de visita técnica (prazo: seis meses). Para “promoção da valorização do trabalho em CME” propôs-se levantar dados juntamente com Núcleo de Segurança do Paciente (CSP) e Setor de Controle de Infeção Hospitalar (SCIH), elaborar relatórios e reunir com a gestão para apresentar dados, indicadores, relatórios e reforçar impacto na assistência (prazo: um ano).

Por fim, para a meta “fortalecimento do CME no nível gerencial” foram propostos: formação de um comitê entre os CME do estado, promoção de reuniões trimestrais entre CME, NSP e SCIH para fortalecimento das ações e, formular organograma, plano de trabalho, regimento e cronograma da comissão (prazo: seis meses). Ao final desta etapa, o planejamento do processamento de PPS foi ampliado para demais unidades públicas de CME do estado.

Discussão

A predominância da equipe de enfermagem como força de trabalho no CME, como ocorre em outros estudos ^{( 20 - 22 )} e a ocorrência do processamento dos produtos, centralizada na maioria das vezes em uma única unidade no hospital (CME), revelaram-se como fio condutor de uma trajetória histórica indissociável entre enfermagem e CME. O passado sobre a ótica da IA pode indicar tanto uma perspectiva positiva de mudança organizacional, como as potencialidades dos sonhos, quanto um processo cheio de aprendizagem ^{( 9 , 11 , 23 )} .

O perfil com profissionais experientes, idade avançada e pouco tempo de atuação no CME foi semelhante em alguns estudos e divergente em outro ^{( 16 , 21 - 23 )} , ressaltando a importância de se discutir o perfil do profissional para o processamento de PPS. As evidências indicam a necessidade de habilidades que garantam qualidade e segurança, visto que esses profissionais são parte central e essencial em todos os aspectos que envolvem o processamento ^{( 24 - 27 )} . Essas informações coadunam com a percepção do grupo apresentada na intervenção com a IA, expressas pelo desejo de visibilidade, valorização e incentivo na formação ^{( 10 - 11 , 20 )} .

A baixa conformidade do indicador de estrutura, na maioria das unidades, em todas as etapas operacionais e o anseio revelado no planejamento apreciativo, demonstram que mesmo sem uma ferramenta específica, o grupo aponta o que precisa. Os resultados retratam a dificuldade para compatibilidade da estrutura física recomendada, com boas condições ambientais e fluxos estabelecidos. Neste ponto é importante salientar que as condições de infraestrutura poderão contribuir para o insucesso dos processos.

O grupo reflete a realidade contextualizada com base em suas construções pessoais, caracterizando potencialidade de mudança segundo os princípios da IA, demonstrado pela meta proposta “melhoria da estrutura física” ^{( 27 - 28 )} . Estudo realizado em uma unidade de saúde com alto nível de satisfação entre profissionais e usuários, aplicou essa metodologia entre a equipe de enfermeiros assistenciais e gerentes para explorar suas percepções e alavancar ainda mais a satisfação e promover melhorias ^{( 29 )} . Levando-se em conta que os componentes de estrutura são menos acionáveis para um processo de melhoria efetiva, o uso da IA, pode apontar um percurso mais adequado.

As melhores frequências de conformidades dos indicadores de processo nas etapas operacionais avaliadas e a quantidade de ações propostas para implementação no planejamento apreciativo refletem que os componentes da dimensão processo são mais factíveis e acessíveis para mudança. A essência da constituição da dimensão processo é acessibilidade e ações realizadas para o serviço ^{( 30 - 31 )} . Possui mais potencial para o sucesso e indica o melhor a ser construído, tais como: revisar processos existentes, apresentar relatório situacional, dentre outros ^{( 31 )} . A discussão dos indicadores de resultado para limpeza em associação com o algoritmo de ATP demandou desdobramentos em outro estudo ^{( 32 )} .

Os melhores indicadores de avaliação para estrutura e processo de PPS foram evidenciados nos Casos A e C, respectivamente. Na IA os enfermeiros responsáveis dessas unidades se apresentaram como líderes durante a oficina, todo o processo de construção do planejamento foi liderado por eles. A liderança representa o fundamento da mudança e das melhorias que fortalecem o indivíduo e o sistema. O líder é provido de competência, criatividade e relacionamentos que ajustam as diversas partes para o funcionamento do sistema de uma maneira completa. Os líderes das unidades de saúde estão cotidianamente trabalhando em prol de melhorias e qualidade ^{( 26 , 33 )} .

O protagonismo do enfermeiro, neste contexto, remete a um profissional adaptável e autônomo. Sua liderança eficaz, associada a um modelo de gestão adequado, delineia implementações bem-sucedidas; sobre o enfermeiro, recai a responsabilidade de encontrar a melhor maneira de operar o processo ^{( 34 )} . Essa realidade se refletiu pela positividade e o protagonismo encontrado no grupo, ou seja, o núcleo do processo e o alinhamento do propósito indicam boas perspectivas para a mudança.

Em qualquer realidade, a prática clínica centrada nos profissionais tende a gerar impacto de melhoria dos indicadores, mas, em condições adversas, a participação da equipe na elaboração dos processos de mudança poderá gerar impacto ainda maior. Estudos evidenciam mudanças geradas pelas pessoas dos serviços que impactaram na melhoria das práticas ^{( 19 , 35 - 40 )} . Essa visão para o processamento de PPS é desenvolvida, partindo-se do “que poderia ser” para o “que pode ser e o que é possível fazer” ^{( 41 - 42 )} .

Trabalhar melhorias, considerando em primeiro lugar a cooperação das pessoas inseridas na organização, também é relatado em outro estudo ^{( 19 )} . Essas experiências exitosas reforçam a mudança necessária às abordagens realizadas na prática clínica, passando de abordagens protocolizadas, universais para abordagens centradas no grupo de profissionais.

O planejamento previu melhorias no ensino do processamento de PPS e na valorização profissional, que parece estar diretamente ligado às questões de visibilidade do CME. Resultado semelhante foi encontrado por um estudo que indicou que o papel e a visibilidade são fatores que afetam o trabalho do processamento de PPS. Os profissionais relataram a sensação de subestimação, invisibilidade ou incompreensão ^{( 26 )} . Outro estudo, também com a equipe de enfermagem do CME, identificou discursos semelhantes sobre importância e valorização do trabalho, valorização do profissional, carga de trabalho, sobrecarga, déficit de recursos humanos e condições inadequadas de trabalho ^{( 22 )} .

Os resultados deste estudo se relacionam com as tendências de melhorias para o processamento de PPS. Entretanto, o que parece central para qualquer realidade que vislumbre melhorias, é valorizar a participação dos profissionais no delineamento do planejamento para assim alcançar seu melhor desempenho e comprometimento, assim como outros exemplos o fizeram ^{( 19 , 30 , 36 - 39 )} .

São contribuições do estudo para o avanço do conhecimento científico: as proposições de melhoria, instrumentos de avaliação e planejamentos de gestão do CME centradas e iniciando com o time de colaboradores; e o enfermeiro responsável técnico como uma liderança que influencia diretamente a equipe e todos os processos.

Limitações do estudo: a IA é uma metodologia qualitativa que envolve a participação do pesquisador ativamente, o que pode fornecer um viés na interpretação dos dados; a análise descritiva dos dados, considerando os princípios da IA, limitou o aprofundamento na atividade grupal.

Conclusão

A avaliação em quatro CME identificou unidades organizacionalmente diferentes compondo o mesmo cenário da região. O perfil encontrado foi de trabalhadores em final de carreira e com tempo de atuação no CME de um a cinco anos. Os indicadores de processo e resultados para PPS limpos e conservação das embalagens obtiveram melhores índices de conformidades comparados aos de estrutura. O uso dos indicadores mostrou-se substancialmente uma importante ferramenta, por conseguir materializar o processamento na realidade avaliada. Por meio deles, as potencialidades e as fragilidades técnicas foram evidenciadas.

Para alavancar mudanças e melhorias para o serviço, o protagonismo do grupo foi essencial, sobretudo, na apreciação das vivências e ação dos líderes que se destacaram em todas as fases da IA e estiveram associados ao processo histórico dos profissionais de enfermagem, principalmente, do enfermeiro. Trabalhar em uma perspectiva de positividade e potencialidade, também, apresenta-se como uma oportunidade para uma prática clínica diversificada e, às vezes, adversa, onde os recursos são escassos. As implementações construídas no planejamento apreciativo para o processamento de PPS sinalizaram que o processo de mudança e melhoria da qualidade será proporcional a relevância dada as pessoas que realizam este trabalho. Pretende-se, a partir desta etapa, desenvolver instrumentos de avaliação do processamento e planejamentos para o CME, construídos com base na equipe, a fim de desenvolvermos maior eficácia e efetividade nas mudanças e melhorias contínuas da qualidade.

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• Como citar este artigo

  Pontes D, Munari DB, Costa DM, Pereira PPS, Sousa ET, Tipple AFV. Quality indicators for the processing of health products: A mixed-methods study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4134 [cited ano mês dia]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6766.4135
• Todos os autores aprovaram a versão final do texto.

Editado por

Editora Associada:

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Abr 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  24 Abr 2023
• Aceito
  30 Nov 2023