Educação para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva

RESUMO

Objetivo:

avaliar a adesão da enfermagem ao bundle de prevenção à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica e a taxa de incidência, antes e após Educação Permanente.

Método:

estudo quase experimental, retrospectivo, com 302 pacientes em ventilação mecânica internados em Unidade de Terapia Intensiva. Dados foram obtidos da aplicação do bundle, de junho de 2017 a junho de 2018. Em dezembro de 2017, realizou-se capacitação com 48 profissionais acerca da infecção.

Resultados:

média de idade dos pacientes 62,39±17,06 anos. Medidas adequadas antes e após capacitação, respectivamente: posição do filtro do ventilador 94,8% e 96,2%, p=0,074; cabeceira elevada 88,4% e 94,5%, p<0,001; higiene oral com clorexidina 89,5% e 98,2%, p<0,001; escovação dos dentes 80,8% e 96,4%, p<0,001; e pressão do cuff 92,7% e 95,6%, p=0,002. A densidade de incidência foi de 7,99 para 4,28 infecções/1000 ventiladores-mecânicos dia.

Conclusão:

a aplicação do bundle e a educação possibilitaram aumento da adesão e diminuição da infecção.

Descritores:
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Unidades de Terapia Intensiva; Educação; Controle de Infecções; Segurança do Paciente

ABSTRACT

Objective:

to evaluate nursing adherence to the Ventilator-Associated Pneumonia Prevention Bundle and the incidence rate, before and after Continuing education.

Methods:

a quasi-experimental, retrospective study with a total of 302 patients on mechanical ventilator admitted to the Intensive Care Unit. Data obtained from the application of the bundle, from June 2017 to June 2018. In December 2017, a training on the infection was carried out with 48 professionals.

Results:

the mean age of patients was 62.39±17.06 years old. Appropriate measures before and after training, respectively: position of the ventilator filter 94.8% and 96.2%, p=0.074; elevated headboard 88.4% and 94.5%, p<0.001; oral hygiene with chlorhexidine 89.5% and 98.2%, p<0.001; teeth brushing 80.8% and 96.4%, p<0.001; and cuff pressure 92.7% and 95.6%, p=0.002. Incidence density was 7.99 for 4.28 infections/1000 ventilators per day.

Conclusion:

the bundle application and education made it possible to increase adherence and decrease infection.

Descriptors:
Pneumonia, Ventilator-Associated; Intensive Care Unit; Education; Infection Control; Patient Safety

RESUMEN

Objetivo:

evaluar la adhesión de la enfermería al bundle (paquete) de prevención de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica y a la tasa de incidencia, antes y después de la Educación Permanente.

Métodos:

se trata de un estudio cuasiexperimental, retrospectivo, de 302 pacientes bajo ventilación mecánica ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Los datos se obtuvieron de la aplicación del bundle, desde junio de 2017 hasta junio de 2018. En diciembre de 2017 se realizó una capacitación de 48 profesionales sobre la infección.

Resultados:

la edad promedio de los pacientes era de 62.39±17.06 años; las medidas adecuadas antes y después de la capacitación eran, respectivamente: posición del filtro del ventilador 94,8% y 96,2%, p=0,074; cabecera elevada 88,4% y 94,5%, p<0,001; higiene bucal con clorhexidina 89,5% y 98,2%, p<0,001; cepillado de dientes 80,8% y 96,4%, p<0,001; y presión del manguito (cuff) 92,7% y 95,6%, p=0,002. La densidad de la incidencia era de 7,99 para 4,28 infecciones/1000 ventiladores-mecánicos día.

Conclusión:

la aplicación del bundle y la educación ayudaron a aumentar la adhesión y disminuir la infección.

Descriptores:
Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica; Unidades de Cuidados Intensivos; Educación; Control de Infecciones; Seguridad del Paciente

INTRODUÇÃO

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma das complicações relacionadas ao atendimento do paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que, segundo autores consultados¹, excede as taxas de mortalidade das outras Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). A PAV é a segunda infecção mais frequente nos pacientes admitidos na UTI, bem como a mais prevalente em pacientes que necessitam de suporte respiratório invasivo². O tempo de internação na UTI de pacientes que desenvolveram a PAV é de 15,7±9,1 dias versus 4,9±4,9 dos que não foram acometidos, com índices de mortalidade de 32% atribuídos a essa infecção³. O impacto da PAV igualmente pode ser observado na duração da ventilação mecânica (VM), com uma diferença de 14,3±15,5 dias de VM para os pacientes que desenvolveram a infecção, comparados a 4,7±7,0 dias de VM daqueles sem a pneumonia⁴.

Protocolos podem ser utilizados para prevenção das IRAS, como o bundle de prevenção da PAV, que se constitui por um pequeno agrupamento das principais práticas multidisciplinares baseadas em evidência a serem utilizadas de forma multidisciplinar em Terapia Intensiva^5-6. As medidas preventivas, ao serem aplicadas conjuntamente, resultarão em melhores desfechos do que quando implementadas individualmente⁷. Entretanto, ao existir alguma contraindicação médica de aplicar determinada medida preventiva presente no bundle, deverá ser considerada como realizada e não como falha de aplicação do protocolo, sendo, assim, o bundle considerado como completo⁷. As medidas preventivas estão relacionadas com a queda nos índices de infecção, chegando a uma redução de 8,6 PAV/1000 dias de ventilação para 2,0 PAV/1000 dias de ventilação⁸. A utilização de bundle para prevenção da PAV pode contribuir para a redução dos dias de internação em UTI, de 36 dias para 27 dias de permanência⁹. As ações preventivas são medidas de baixo custo que podem ser facilmente empregadas, tais como: elevação da cabeceira entre 30° e 45°, higiene oral com clorexidina colutória 0,12%, escovação mecânica dos dentes, avaliação da pressão do tubo endotraqueal e posição do filtro do ventilador mecânico².

Para a aplicação do bundle de prevenção ser bem-sucedida, a ponto de levar à redução da PAV no ambiente de terapia intensiva, é fundamental a participação do enfermeiro no treinamento e na educação da equipe frente ao processo de trabalho¹⁰. É necessário repassar aos profissionais como feedback os dados de adesão e as taxas de incidência, a fim de envolver toda a equipe no cuidado, induzindo à reflexão acerca da assistência prestada ao paciente crítico, de modo a identificar o que deve ser melhorado¹¹. O incentivo à equipe, através do processo de educação, em reorganizar a assistência por meio do reconhecimento da necessidade de prevenção e em promover a qualidade no cuidado, reafirma dentro da UTI a cultura de segurança do paciente¹².

Diante dos resultados apresentados na literatura sobre a necessidade de se prevenir a PAV em ambiente de Terapia Intensiva, observados pela relação da infecção com o aumento da permanência do paciente crítico em ventilador mecânico, internação em UTI e mortalidade hospitalar, justifica-se esta pesquisa para avaliar como a equipe de enfermagem está aderindo às medidas preventivas para a PAV, e como a aplicação dessas ações de prevenção influenciam nas taxas de incidência da infecção no ambiente de terapia intensiva.

Além disso, verifica-se a importância de engajar e estimular a equipe de profissionais para aderir às medidas preventivas e aplicá-las a todos os pacientes em suporte ventilatório, incorporando-as na sua assistência diária. Para tanto, denota-se a necessidade da realização de Educação Permanente através da articulação entre ensino e serviço. Assim, propõe-se transformar a realidade da prática em saúde pela problematização do processo de trabalho e necessidades de mudança evidenciadas, com participação e protagonismo dos trabalhadores envolvidos¹³. A partir do envolvimento dos profissionais que prestam o cuidado intensivo ao paciente, possibilita-se analisar quais aspectos da assistência devem ser repensados e aperfeiçoados para realizar uma assistência voltada para a segurança e com qualidade¹².

Portanto, observa-se a importância de avaliar a contribuição da modalidade de Educação Permanente para prevenir a PAV na UTI. Desse modo, a pergunta de pesquisa a investigar foi: como está a adesão às medidas preventivas para PAV e a incidência da infecção no ambiente de terapia intensiva antes e após a Educação Permanente em UTI? A partir desse problema, decidiu-se estudar individualmente cada medida que compõe o bundle da PAV em relação à adesão pela equipe de enfermagem antes e após a modalidade de Educação Permanente. Assim, não se teve a pretensão de estudar o bundle, mas sim cada elemento que o compõe.

OBJETIVO

Este estudo objetiva avaliar a adesão da enfermagem ao bundle de prevenção à PAV e a taxa de incidência, antes e após a realização de Educação Permanente.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Instituição Hospitalar, parecer de número 1.949.488. Para utilização de informações institucionais, aplicaram-se Termo de Compromisso para Utilização de Dados dos Prontuários, assinado pelo pesquisador principal, e Declaração de Autorização da Chefia Responsável, assinada pelo médico líder da UTI. Ambos os documentos foram submetidos ao CEP com posterior aprovação para condução da pesquisa. Foram seguidas e cumpridas todas as normas éticas previstas na Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012, para o desenvolvimento de pesquisas com seres humanos.

Desenho, período e local do estudo

Trata-se de estudo quase experimental de antes e após, retrospectivo, com abordagem quantitativa. Foi conduzido em uma UTI geral adulto de um hospital de grande porte de Porto Alegre/RS, Brasil, durante o período de junho de 2017 a junho de 2018. A UTI atende pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), outros convênios de saúde e particulares, com a capacidade de 20 leitos, sendo destes 5 leitos-box de isolamento destinados para internação de pacientes em precaução respiratória e de contato. Utilizou-se referencial STROBE para estudos observacionais.

População ou amostra; critérios de inclusão e exclusão

Tem como recorte uma amostra intencional, composta pelos registros realizados no bundle de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica dos 302 pacientes submetidos à ventilação mecânica, internados na UTI adulto durante o período de junho de 2017 a junho de 2018. Foram incluídos na pesquisa todos os registros de adesão às medidas preventivas aplicadas pela enfermagem aos pacientes monitorados durante a permanência em suporte respiratório artificial, por tubo endotraqueal ou traqueostomia, bem como registros dos pacientes em ensaio de respiração espontânea.

Protocolo do estudo

Os dados referentes à adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção à PAV foram coletados por meio dos registros da aplicação aos 302 pacientes em ventilação mecânica, internados na UTI, contabilizando ao todo 2.698 coletas. Em junho de 2017, iniciou-se a aplicação do bundle preventivo em UTI aos pacientes em VM, verificando-se como adequadas as medidas preventivas realizadas pela enfermagem de posição do filtro do ventilador mecânico quando: acima da inserção do tubo endotraqueal ou traqueostomia, ausente de sujidades; cabeceira do leito elevada entre 30° e 45° quando a condição clínica do paciente permitisse; realização da higiene oral com clorexidina 0,12% e escovação dos dentes registrados em evolução de enfermagem nos horários das 8h e 20h; e pressão do balonete, entre 20 e 30 mmHg, registrada sua realização em evolução de enfermagem nas 8h e 20h. Nesta pesquisa, buscou-se avaliar a adesão às medidas aplicadas pela enfermagem. Para definição das medidas preventivas a serem contempladas no bundle, realizaram-se, previamente ao início de utilização do protocolo, reuniões interdisciplinares entre os profissionais que trabalham na UTI, elencando-se as medidas mais importantes e que se adequassem à realidade da UTI em estudo.

Obtiveram-se os valores de taxa de densidade de incidência da PAV dos relatórios mensais emitidos pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). A vigilância epidemiológica de PAV se deu através de busca ativa em registros do prontuário eletrônico, como evolução, exames laboratoriais e de imagem. Informações referentes aos dias de permanência em ventilação mecânica, dias de internação em UTI e hospital foram coletadas do sistema EPIMED®. Em dezembro de 2017, como rotina de serviço de Educação Permanente em Saúde da própria UTI, realizou-se capacitação com 48 profissionais de enfermagem. A capacitação surgiu como solicitação da Enfermeira Coordenadora da Unidade, devido aos crescentes índices de PAV, apesar da aplicação das medidas preventivas. Ocorreu in loco, com duração de 20 minutos cada sessão. Abordaram-se através de recurso multimídia os temas de diagnóstico de PAV, fatores de risco e estratégias de prevenção, apresentação do bundle, situação da adesão da equipe às medidas preventivas e importância da segurança do paciente em UTI. A pesquisa deu continuidade em uma segunda etapa através da coleta e avaliação dos registros de adesão da enfermagem às medidas preventivas da PAV, do período de janeiro a junho de 2018. Ao término do período de coleta de dados e análise, demonstraram-se a todos os profissionais de enfermagem da UTI, como feedback, os resultados de adesão e sua influência sobre a infecção nos pacientes. Dessa maneira, foram comparados os dados da aplicação do bundle de prevenção da PAV antes (período de junho a dezembro de 2017) e após (janeiro a junho de 2018) a Educação Permanente.

Análise dos resultados e estatística

A análise ocorreu através de estatística descritiva com frequências relativa e absoluta, média (ou mediana), desvio-padrão, mínimo e máximo. Para análise estatística, utilizaram-se os testes Qui-quadrado, Teste t Student e Mann-Whitney. Foi adotada uma significância de 5% (p<0,05). Também foram calculadas as medidas de associação Odds Ratio com IC 95% da infecção para o desfecho de óbito e o desfecho de PAV, com os fatores de tempo de internação em UTI, VM e hospital através de análise de regressão logística simples. Os dados foram armazenados em planilha eletrônica, sendo as análises realizadas com auxílio do software estatístico SPSS versão 23.

RESULTADOS

Durante o período, internaram na UTI adulto 662 pacientes. Destes, 302 necessitaram de ventilação mecânica, submetidos a 2.698 aplicações do bundle de prevenção à PAV, contabilizando ao todo 13.490 registros de medidas preventivas. Comparando os pacientes antes e após da capacitação da Educação Permanente, observou-se diferença significativa entre as idades (p<0,010), diferença numérica de pacientes com PAV, além da diminuição de pelo menos um dia de permanência em VM, internação em UTI e hospitalar, conforme apresentado na Tabela 1.

Tabela 1
Perfil dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva adulto submetidos à ventilação mecânica, antes (junho-dezembro 2017) e após (janeiro-junho 2018) a realização de Educação Permanente, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2018

Variável	Antes Educação Permanente	Após Educação Permanente	Todos os pacientes	Valor de p
Sexo
Feminino	80 (47,1%)	64 (48,1%)	144 (47,5%)	p=0,946†
Masculino	89 (52,9%)	69 (51,9%)	158 (52,5%)
Idade	64,63±16,69	59,53±17,16	62,39±17,06	p<0,010‡
Dias de internação com VM*	9±15,6 (1 - 75)	8±20,76 (1 - 182)	9±18,03 (1 - 182)	p=0,739 §
Dias de internação em UTI*	15 ±17,55 (1 - 78)	14±22,17 (1 - 182)	14±19,69 (1 - 182)	p=0,806 §
Dias de internação em Hospital*	28±28,84 (2 - 162)	27±30,67 (2 - 187)	28±29,62 (2 - 187)	p=0,944 §
Desfecho
Alta	72 (42,6%)	56 (42,1%)	128 (42,4%)	p=0,931†
Óbito	97 (57,4%)	77 (57,9%)	174 (57,6%)
Pacientes com PAV	14 (8,2%)	9 (6,8%)	23 (7,6%)	p=0,795†
Total de pacientes	169 (55,9%)	133 (44%)	302 (100%)	-

• Nota:
• ^*
  apresentada em mediana ±desvio-padrão (mín - máx).
• ^†
  Teste Qui-Quadrado,
• ^‡
  Teste t de Student e
• ^§
  Mann-Whitney. Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV); ventilação mecânica (VM); Unidade de Terapia Intensiva (UTI

A adesão geral da equipe de enfermagem aos elementos que compõem o bundle de prevenção foi de 92,7%. Analisando os registros considerados como adequados, houve aumento significativo de adesão após a Educação Permanente, conforme demonstrado na Tabela 2. Antes da realização da capacitação, as medidas preventivas higiene oral e escovação dos dentes apresentavam baixas taxas de adesão (89,5% e 80,8%, respectivamente). Após a atividade, verifica-se aumento significativo (p<0,001) para ambas as medidas.

Tabela 2
Adesão e registro da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica antes (junho-dezembro 2017) e após (janeiro-junho 2018) a realização de Educação Permanente em uma Unidade de Terapia Intensiva adulto, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2018

Medidas preventivas do bundle n = 13490	Antes Educação Permanente n(%) n = 6735	Após Educação Permanente n(%) n = 6755	Valor de p*	Adesão geral às medidas (%)
Posição do filtro	1277 (94,8)	1300 (96,2)	p=0,074	2577 (95,5)
Cabeceira elevada	1191 (88,4)	1277 (94,5)	p<0,001	2468 (91,5)
Higiene oral	1206 (89,5)	1327 (98,2)	p<0,001	2533 (93,9)
Escovação dos dentes	1088 (80,8)	1303 (96,4)	p<0,001	2391 (88,6)
Pressão do cuff	1249 (92,7)	1292 (95,6)	p=0,002	2541 (94,2)
Total registros adequados (n = 12510)	6011 (89,2)	6499 (96,2)	p<0,001	12510 (100)

• Nota:
• ^*
  teste Qui-Quadrado.

Realizaram-se a verificação da adesão e o registro de adequação às medidas preventivas por paciente, analisando-se o número dias de VM, dias de internação em UTI e hospital, para a porcentagem média de registros considerados abaixo e acima da média de adequação, para todas as medidas preventivas. Consideraram-se como ponto de corte os valores de porcentagem média de adesão às medidas com base nos 2.698 registros por paciente: posição do filtro do ventilador mecânico (95,5%), cabeceira elevada entre 30° e 45° (91,5%), higiene oral com clorexidina 0,12% (93,9%), escovação dos dentes (88,6%) e pressão do cuff do tubo endotraqueal (94,2%). Observa-se que para todas as medidas preventivas o número de dias em VM, dia de internação em UTI e hospital obtiveram valores mais elevados quando a adesão às medidas preventivas foi inferior à porcentagem média de adequação observada nos registros, conforme pode ser visualizado na Tabela 3.

Tabela 3
Associação entre adesão e registro por paciente do bundle de prevenção à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica com as variáveis dias de permanência em ventilação mecânica, dias de internação em Unidade de Terapia Intensiva e hospital, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2018

Adequação medida preventiva
Inferior ao % médio de adesão e registro			X	Superior ao % médio de adesão e registro
Variável	Posição do filtro	Cabeceira elevada		Higiene oral	Escovação dos dentes	Pressão do cuff
Dias de VM	19±25,70	15±16,94		15±16,42	11±16,02	23±18,14
	(1 - 182) x	(2 - 70) x		(1 - 74) x	(1 - 75) x	(1 - 70) x
	7 ± 13,49	7±18,14		8±18,41	8±18,88	7±17,27
	(1 - 75)	(1 - 182)		(1 - 182)	(1 - 182)	(1 - 182)
	p<0,001*	p<0,001*		p=0,002*	p=0,016*	p<0,001*
Dias de internação em UTI	27±26,43	19,5±19,51		18,5±18,45	17±17,76	27±21,29
	(2 - 182) x	(2 - 82) x		(1 - 74) x	(1 - 80) x	(1 - 82) x
	12±15,66	12 ± 19,28		13±19,98	13±20,49	12±18,28
	(1 - 80)	(1 - 182)		(1 - 182)	(1 - 182)	(1 - 182)
	p<0,001*	p<0,001*		p=0,015*	p=0,025*	p<0,001*
Dias de internação Hospital	43±33,52	32,5±27,21		34,5± 30,68	31±29,54	53,7±32,59
	(8 - 187) x	(2 - 124) x		(2 - 162) x	(2 - 162) x	(2 - 137) x
	24 ± 27,17	25,5±30,41		27±29,06	26±29,57	24±27,23
	(2 - 162)	(2 - 187)		(2 - 187)	(2 - 187)	(2 - 187)
	p<0,001*	p=0,010*		p=0,034*	p=0,065*	p<0,001*

• Nota: apresentada em mediana±desvio-padrão (mín - máx), (n=302 pacientes)
• ^*
  Teste Mann-Whitney. Ventilação mecânica (VM); Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

No período de junho de 2017 a junho de 2018, 62,2% dos pacientes-dia acompanhados estavam em uso de VM. A incidência de PAV em um ano concentrou-se em 7,61%, enquanto a média da taxa de densidade de incidência para PAV foi de 5,06 PAV/1000 VM-dia. Comparando-se a densidade de incidência da PAV, no primeiro semestre de 2017 - antes do início de aplicação do bundle de prevenção aos pacientes críticos em VM -, esta se concentrava em 7,99 PAV/1000 VM-dia, enquanto no segundo semestre de 2017 diminuiu para 4,28 PAV/1000 VM-dia. Observa-se diminuição da taxa de densidade de incidência da infecção para os meses subsequentes à aplicação das medidas preventivas, bem como após a realização da capacitação (Figura 1).

Figura 1
Taxa de Densidade de Incidência da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica durante o período de aplicação do bundle preventivo, antes (junho-dezembro 2017) e após (janeiro-junho 2018) a realização de Educação Permanente na Unidade de Terapia Intensiva adulto, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2018

Analisando o comportamento para dias de permanência em VM, dias de internação em UTI e hospital, verifica-se: cada dia no VM aumenta em 6% (OR=1,060; IC 95%: 1,03 - 1,08; p<0,001) a chance de ter PAV; cada dia na UTI aumenta em 4,7% (OR=1,047; IC 95%: 1,02 -1,07; p<0,001) a chance de ter PAV; e cada dia no hospital aumenta em 1,7% (OR=1,017; IC 95%: 1,01 - 1,03; p=0,004) a chance de ter PAV. Observou-se que ter a PAV aumentou 41,5% a chance de óbito em relação aos pacientes sem a infecção (OR=1,41; IC95%: 0,58 - 3,47; p=0,445), embora este último não tenha significância estatística.

DISCUSSÃO

No período de junho de 2017 a junho de 2018, a taxa média de densidade de incidência foi de 5,06 PAV/1000 VM-dia, com incidência de 7,61% de casos novos, e média de utilização de ventilação mecânica em 62,2% por paciente dia, semelhante ao encontrado em outros estudos¹⁴. A PAV é a infecção mais prevalente em UTI, quando comparada às demais IRAS^2,8. A mortalidade e os dias de internação em UTI para PAV mostram-se superiores à infecção relacionada ao cateter sanguíneo e à sonda vesical de demora¹⁴. Dias de VM, internação em UTI e hospital apresentaram-se como riscos para o desenvolvimento da infecção. Pesquisas destacam em seus estudos o impacto da PAV sobre o aumento dos dias de permanência em UTI, VM, com a relação direta sobre os índices de mortalidade na terapia intensiva^3-4.

Diante do impacto da PAV sobre a recuperação do paciente, as instituições de saúde preocupam-se intensamente nos últimos anos em se apropriar de medidas que possam ser utilizadas de maneira eficaz para a diminuição dos índices na UTI¹⁵. Os bundles, contendo medidas preventivas multidisciplinares a serem aplicadas de forma conjunta, são um excelente método de garantia de assistência segura^16-18. O sucesso da sua implementação para a redução da infecção em UTI é descrito em relevância na literatura internacional^6,15,17-21. Metanálise publicada em 2018 demonstrou a redução de mortalidade relacionada à PAV após a implementação de bundle preventivo¹⁸.

Na UTI adulto, imediatamente à implantação do bundle, a taxa de densidade de incidência de PAV na UTI era 13,11 infecções/1000 VM-dia. Após a aplicação, a taxa da pneumonia diminuiu, em agosto de 2017, para 5,24 infecções/1000 VM-dia. O valor de densidade de incidência em julho de 2017 foi considerado como não condizente com a realidade, inferindo-se que, devido à ausência de enfermeira no Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), nesse mês tenha ocorrido falha de monitorização. O mesmo não deve ser considerado para os demais meses, quando houve observação realística mensal dos pacientes para o desenvolvimento da PAV na UTI pelo SCIH. A incidência de PAV em junho de 2017 ultrapassava o que preconiza a Coordenação Municipal de Controle de Infecção Hospitalar de Porto Alegre (CMCIH), cuja orientação para as UTIs era manter a PAV ao máximo em 9,6 infecções/1000 VM-dia²². A National Healthcare Safety Network recomenda que os hospitais mantenham a densidade de incidência de PAV em 1,60/1000 VM-dia²³. Para os meses subsequentes, observou-se diminuição acentuada da densidade de incidência da infecção na UTI adulto.

Pesquisa realizada entre 2013 e 2015 no Egito demonstrou o impacto das medidas preventivas para a diminuição das taxas de PAV, com queda de 25/1000 VM-dia em 2013 para 6/1000 VM-dia em 2015, relatando a efetiva influência do bundle para queda da incidência da infecção entre os pacientes²⁰. Outras pesquisas internacionais relatam sucesso com a aplicação de pacote de medidas para a diminuição da PAV^15,17. Todavia, ao adotar um protocolo de medidas, as instituições de saúde devem manter a vigilância e os registros, pois somente aplicá-lo, sem auditoria da adesão, impossibilita conhecer o desempenho da equipe para adesão das medidas preventivas a todos os pacientes críticos⁹. Igualmente, frente a um cenário de aumento das taxas de PAV na UTI simultaneamente à falta de registros de adesão dos profissionais, impossibilita avaliar em qual aspecto se observa carência para a correta aplicação das ações práticas e de que forma pode pensar em maneiras para corrigi-la⁵. Na presente pesquisa, a adesão geral aos elementos do bundle foi muito satisfatória, atingindo 92,7% de adequação para todas as medidas preventivas, semelhante ao de outra pesquisa que aponta adesão de 95% a todas as ações preventivas²⁴.

Este resultado também vai ao encontro de pesquisa conduzida na Arábia Saudita, que atingiu 94,2% de adesão após a formação de uma equipe estruturada para a prevenção da PAV na UTI, com queda entre os anos de 2011 e 2013 de 8,6/1000 VM-dia para 2,0/1000 VM-dia¹⁹. Na UTI adulto, a equipe melhor aderiu à posição do filtro (95,5%) e pressão do cuff (94,2%), com menor adequação para escovação dos dentes (88,6%). Ao contrário, em outro estudo registrou-se menor adesão para manter a cabeceira elevada (94%), porém, após a efetiva implementação do bundle, aumentou para 99% ao término do projeto²⁴.

Alguns autores trazem a necessidade de avaliação diária do bundle e não somente mensal, com auditorias e feedback à equipe acerca do seu comportamento frente à adesão, podendo-se observar os motivos da não adequação das ações práticas^1,25. Dessa forma, ao construir o pacote de medidas e realizar a sua implementação na UTI, necessita-se apresentá-lo a todos os membros da equipe, bem como esclarecer a sua importância para efetiva participação de todos os profissionais, para o sucesso das medidas preventivas e consequente queda dos índices de infecção^1,25.

A educação ao profissional, baseada nas necessidades de mudança observada durante a assistência, pode ser uma grande aliada para o sucesso da implementação de um bundle preventivo, conhecimento e sensibilização da equipe, e a consequente diminuição dos índices de infecção na UTI^16,26. Na pesquisa, apesar da diminuição da densidade de incidência de PAV comparada ao semestre anterior à adoção do bundle em UTI, nos meses subsequentes à aplicação aos pacientes em ventilação mecânica, constataram-se dois indicadores alarmantes: simultaneamente ao aumento da densidade de incidência da PAV em novembro de 2017 com 9,49/1000 VM-dia, observou-se baixa adesão à escovação dos dentes e higiene oral, quando comparados às demais medidas preventivas.

Dessa forma, evidenciou-se a relevância de alteração desse cenário, partindo do princípio de que deveriam ser reforçadas a todos os profissionais de Enfermagem a necessidade e a importância da correta aplicação das medidas de prevenção e sobre o seu impacto para diminuir os indicadores de PAV na UTI. Ressalta-se a importância da Educação Permanente para a prevenção: momento de avaliar quais são as lacunas da assistência e o que deve ser aperfeiçoado, para garantir o cuidado seguro e isento de riscos ao paciente¹¹.

Ao verificar a não adesão a uma determinada medida preventiva, a educação entra como aliada, pela oportunidade de iniciar o diálogo e a conscientização dos profissionais para a necessidade de prevenção no ambiente de terapia intensiva¹⁰. Estudo realizado em Taiwan demonstrou o impacto de ações educativas com os profissionais, onde após uma série de programas educativos os valores de PAV diminuíram de 2,84/1000 VM-dia para 1,31/1000 VM-dia, com 98% de adesão para higienização das mãos para os enfermeiros (superior aos médicos 97% e fisioterapeutas 95%) e adesão geral para todas as medidas em 87%. Os valores de adequação para as medidas de pressão do cuff, higiene oral, cabeceira elevada e posição do filtro do ventilador mecânico foram semelhante aos encontrados na presente pesquisa²⁶.

Para que a educação realmente tenha impacto, torna-se necessária a supervisão contínua do bundle para implementação apropriada^9,27. Fornecer o feedback acerca do comportamento e influência dos valores de PAV à equipe faz com que os profissionais se sintam parte do processo de mudança, responsáveis pelo sucesso dos indicadores e pela promoção de um cuidado seguro. Para monitorização contínua, a educação, a participação efetiva da enfermagem e SCIH devem trabalhar juntos, por meio do fornecimento de dados quanto ao desempenho da equipe na aplicabilidade das ações aos pacientes, a influência sobre os índices de PAV fornecidos pelo controle de infecção e a constante capacitação dos profissionais para adequação da assistência⁹.

A administração hospitalar deve estar constantemente envolvida e apoiando a utilização de protocolos e educação da equipe para evitar a infecção, melhorar os indicadores hospitalares e assegurar uma assistência de qualidade aos pacientes¹⁶. Da mesma forma, denota-se a importância de organizar um time de PAV: multidisciplinar, com a participação de todos os profissionais que prestam assistência, para juntos delimitar as medidas preventivas que cabem à realidade da sua UTI, criar um protocolo suficientemente abrangível aos pacientes assistidos e repassá-lo para conhecimento da equipe de técnicos e demais profissionais, para o sucesso das medidas e impacto na redução das IRAS^9,26.

Limitações do estudo

Esta pesquisa possui algumas limitações. A impossibilidade de coleta dos dados do Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II ocorreu devido às informações incompletas sobre o perfil do paciente no sistema EPIMED®. Esse dado possibilitaria verificar a existência de alguma correlação entre os dias de internação em UTI, os dias de permanência em uso de ventilação mecânica ou dias de internação hospitalar para os pacientes, com o escore APACHE II. Pode-se citar também o Efeito Hawthorne: devido à aplicação do bundle preventivo, os profissionais, ao se perceberem observados, podem ter sido instigados a realizar determinada medida, como elevação da cabeceira que não estava adequadamente posicionada no momento, por exemplo. A realização de capacitação com os profissionais foi de apenas um dia, embora tenha sido em todos os turnos, o que poderia se estender para outros períodos e utilizar de demais formas metodológicas de educação.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

Verificou-se a importância de engajar a equipe de enfermagem para a conscientização das medidas preventivas, a fim de diminuir os índices de infecção e promover a segurança do paciente crítico. Acredita-se que esta pesquisa abre a oportunidade de realização de outros estudos subsequentes para a PAV, como avaliação completa do bundle com auditorias para as medidas preventivas de todos os profissionais, utilização de outras modalidades de aprendizado, bem como levantamento dos custos econômicos entre gastos para aplicação do protocolo de prevenção e despesas para tratamento da infecção, reforçando a importância da ferramenta.

CONCLUSÃO

Através da vigilância contínua das medidas de prevenção à PAV e realização de Educação Permanente com todos os profissionais de Enfermagem na UTI, observou-se o aumento de adesão às medidas preventivas logo após a capacitação, com a concomitante diminuição numérica da incidência da PAV e redução da taxa de densidade de incidência/1000 VM-dia.

Por meio da Educação Permanente, permite-se associar o ensino à saúde com o local de trabalho como cenário e os profissionais como participantes ativos das ações de mudança. Em associação, observa-se a importância do feedback diário com a equipe sobre o comportamento para a adesão às medidas preventivas, possibilitando a reflexão diária da assistência prestada pelos profissionais, para mudanças na prática em prol da segurança do paciente assistido. O bundle mostrou-se como uma importante ferramenta que deve ser incorporada diariamente na assistência para a promoção da segurança do paciente crítico em UTI.

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Editado por

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Fátima Helena Espírito Santo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2019
• Aceito
  03 Mar 2020